ROTEIRO DE ESTÁGIO NUTRIÇÃO CLÍNICA AMBULATORIAL

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1 FACULDADE ASSIS GURGACZ Avenida das Torres, 500 Fone: (45) ramal 3852 Fax: (045) CEP: Cascavel Paraná ROTEIRO DE ESTÁGIO NUTRIÇÃO CLÍNICA AMBULATORIAL

2 ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA FAG 1º CONSULTA: - Montar um prontuário para o paciente com a ficha de acompanhamento da evolução nutricional e ficha de primeira consulta (anamnese); - Chamar o paciente previamente agendado; - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição; - Conduzir o paciente à sala de avaliação nutricional e realizar as medidas antropométricas e exame físico pertinentes à faixa etária explicando ao paciente o que será realizado; - Levar o paciente até o consultório para o atendimento; - Explicar ao paciente como é o funcionamento do atendimento da Nutrição na Clínica FAG (próxima página) e entregar o folder específico; - Realizar os cálculos antropométricos, diagnosticar o estado nutricional e informá-lo; - Realizar o exame físico; - Realizar anamanese alimentar; - Ao acabar a anamnese, pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso com o prontuário completo; - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e colocá-las na ficha, com letra legível e seqüência lógica; - Voltar ao paciente e tomar as condutas necessárias, de acordo com a discussão prévia com o supervisor; - Acompanhar o paciente até a porta de saída; - Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente e agenda; - Anotar na agenda da nutrição (à lápis) e no cartão do paciente ( à caneta) e encaminhá-lo para a recepção onde será agendado também no sistema; - Não esquecer de anotar na agenda se o paciente é do centro de reabilitação ( CR) ou da clínica ( CL) com as respectivas siglas; - Anotar preferencialmente o telefone fixo. 2

3 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O PACIENTE Os pacientes deverão apresentar-se na recepção da Clínica Escola com (10) dez minutos de antecedência ao horário marcado para o atendimento, dirigir-se à recepção munido do seu cartão de atendimento; Paciente com mais de 15 minutos de atraso sem justificativa não será mais atendido, salvo em situações especiais; A cada atendimento, o paciente e/ou responsável, deverá assinar a ficha de controle de freqüência, na recepção da clínica com as recepcionistas; O paciente deverá aguardar seu atendimento na sala de espera; Menor de 12 anos não poderá permanecer na sala de espera sem a companhia de um responsável; O paciente deverá avisar a recepção através telefone , quando precisar faltar ou chegar atrasado ao atendimento; O paciente deverá comunicar à recepção quando houver mudança de seu endereço ou telefone para contato; O paciente perderá o direito ao atendimento mediante 02 (duas) faltas consecutivas sem justificativa ou 03 (três) intercaladas. Caso o paciente desejar ou necessitar dar continuidade ao atendimento deverá novamente dar entrada com solicitação junto à secretaria da clínica FAG, e aguardar a convocação para retomada do tratamento; No atendimento da nutrição, caso haja 3 retornos sem aderência ao tratamento o paciente perderá sua vaga; Somente poderá ter um acompanhante na sala de atendimento; O atendimento sempre será realizado por um acadêmico de nutrição com supervisão de docente nutricionista. OBS.: Se o paciente se sentir lesado ou diante de qualquer dúvida com relação ao seu atendimento, procurar o supervisor de estágio presente para esclarecimentos gerais. 3

4 RETORNO: - Ler o prontuário do paciente (se possível no dia anterior) antes de chamá-lo, observando as condutas já tomadas, quadro clínico e diagnóstico nutricional; - Discutir com o professor-supervisor antes de chamar o paciente; - Chamar o paciente previamente agendado; - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição, caso nunca tenha atendido o paciente; - Sempre que possível, atender o mesmo paciente; - Não fazer permuta de horários com os colegas sem solicitar ao supervisor; - Realizar a avaliação antropométrica condizente com o caso ( pregas 1x mês; circunferências e peso em todas as consultas); - Realizar o exame físico. - Levar o paciente até o consultório para o atendimento; - Realizar os cálculos antropométricos e comparar mudanças; - Deixar o paciente relatar as mudanças na alimentação( Conduzir sem Induzir); - ANOTAR MUDANÇAS conforme exemplo (pág.6) - Rever se as condutas propostas foram seguidas ; - Não orientar o paciente antes de discutir com o supervisor; - Pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso e as condutas; - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e colocá-las na ficha, com letra legível e seqüência lógica; - Voltar ao paciente e tomar a conduta necessária, de acordo com a discussão prévia com o supervisor; - Acompanhar o paciente até a porta de saída; - Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente. 4

5 EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DO RETORNO: - Colocar a data - Colocar o PIC: Período inter consulta tempo da última consulta até hoje - Avaliar a evolução nutricional se houve perda de peso ou não e o que está envolvido neste contexto; - Avaliar as intercorrências que houveram no período, relativo ou não à nutrição. - Anotar o que foi observado no exame físico. - Questionar se está ou não em uso de medicamentos; - Verificar se trouxe exames bioquímicos anotar atrás da ficha de evolução nutricional; - Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar: o que mudou na alimentação da última consulta até hoje? - Sempre que necessário, realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h. - Anotar a conduta na ficha de evolução* - Nunca deixar à critério do paciente um novo Plano alimentar; - Anotar a programação para a próxima consulta, incluir o cálculo da TMB, VET e peso utilizado para fazer os cálculos. - Colocar nome legível do acadêmico que atendeu. - Conferência e assinatura do supervisor DATA 25/05/05 PIC: 30 dias FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA EVOLUÇÃO RELATO DO PACIENTE: Evolução nutricional: Não perdeu peso manteve Intercorrências no PIC: não teve Sem uso de medicamentos. Trouxe exames solicitados: alteração no triglicérides. - Não está comendo frutas - Não conseguiu introduzir café da manhã - Foi realizado a BIA (se houver necessidade, realizar um recordatório de 24h ou dia alimentar habitual para entender a alimentação do paciente) CONDUTA: - Entrega do cardápio de 1800 Kcal, ressaltando evitar açúcares e carboidratos refinados preferindo os alimentos ricos em fibras.ex... - Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750Kcal peso ideal utilizado para o Cálculo: IMC de 24,5: 68Kg PROGRAMAÇÃO PARA PRÓXIMA CONSULTA: - Conferir a aceitação do cardápio proposto e orientações trabalhadas. Acadêmico : Nome completo Supervisora :Carimbo e assinatura 5

6 CONDUTA NA CLÍNICA É PROIBIDO: 1. A entrada no balcão da recepção 2. O uso de celular 3. Entrar fora do horário sem autorização 4. Comercialização de qualquer material 5. Realização de lanches nas dependências da clínica 6. A presença de pessoas que fizeram uso de álcool ou outra droga ilícita bem como fumar dentro das dependências 7. Estacionar nas vagas em frente à clinica (reservadas pacientes) 8. Permanecer com pertences de pacientes na Clínica 9. É NECESSÁRIO: 1. Usar epi s quando necessário 2. Obrigatório uso de lençol descartável 3. Comunicar qualquer incidente com o paciente ao professor 4. Não comentar os casos fora da clínica 5. Observar o silêncio 6. Postura profissional (obrigatório uso de jaleco e calçao fechado) 7. Evitar envolvimeto com o paciente (código de ética) 8. Manter organizado o setor é de responsabilidade de quem estiver utilizando 9. Desligar, organizar e retirar todos os equipamentos das tomadas após o uso 10. Orientar os pacientes que os banheiros que são disponibilizados para eles são os da recepção 11. Orientar que a FAG não se responsabiliza, por nenhum objeto pessoal que seja perdido dentro da Instituição. ORIENTAÇÕES SOBRE OS PRONTUÁRIOS SUS 1. Primeira consulta Avaliação Inicial no prontuário 2. É proibido fazer evoluções nas folhas e espaços anteriores à data atual; quando tiver o nome e a data para alguém escrever deixar no máximo 5 linhas para a evolução anterior; 3. É proibido usar folha de evolução quando ainda tiver espaço na anterior 4. Somente poderá assinar as evoluções o profissional responsável pelo setor e devidamente cadastrado pelo Centro de Reabilitação 5. As evoluções têm de ser feitas na seqüência, não pode colocar folhas com apenas uma evolução e sem nome. 6. Observar a forma de escrita de evolução no prontuário, tem que ter fundamento, ou seja, de forma sucinta o que foi realizado no atendimento, não rabiscar, não usar corretivo. 7. Os nomes dos pacientes deverão estar completos, não apenas o primeiro, ou a folha de evolução em branco. 6

7 ROTEIRO PARA ESTUDOS DE CASO 1. Identificação do paciente - Nome (iniciais) - Idade - Sexo - Profissão 2. Como e porque procurou atendimento na clinica ambulatorial. - Descrever a História Clinica Pregressa (HCP) 3. Diagnóstico Nutricional - Dados antropométricos - Exame físico 4. Diagnóstico clinico - Colocar as patologias associadas e a fisiopatologia. 5. Exames laboratoriais (se tiver) - Citar e explicar o que significa cada um. 6. Medicamentos em uso - Medicamento - Principio ativo - Indicação - Interação droga x nutriente 7. Antecedentes familiares. - Fazer correlação entre as doenças da família e as orientações nutricionais necessárias para a prevenção. 8. TGI - Comentar os dados da ficha e as orientações pertinentes. 9. Comentar a motivação para o tratamento dietético 10. Comentar, se for pertinente, a historia de ganho e perda de peso. 11. À partir dos inquéritos alimentares( recordatório 24 hs e/ou registro de 4 dias) comentar sobre os hábitos alimentares e a adequação de cálculos nutricionais. 12. Conduta nutricional. a) Pesquisar 2 referências sobre a conduta à ser seguida. b) Propor a conduta mais adequada. 13. Colocar os cálculos necessários para a recomendação nutricional (TMB, NET...) 14. Anexar o cardápio proposto c/ grupos de substitutos e orientações pertinentes 15. Avaliar e se tiver evolução comentar todos os retornos. 16. Conduta para a próxima consulta. 7

8 Apresentar um caso por semana: - Escrito - seguir o roteiro Folha de Almaço -. - Oral mais resumido. - Ao final do estagio entregar relatório contendo: RELATÓRIO FINAL - INTRODUÇÃO Descrever o período de estágio, o nº de pacientes atendidos e o nº de retornos. Explicar o objetivo do atendimento nutricional ambulatorial: - individual - grupo* DESENVOLVIMENTO - Anexar todos os 04 estudos de casos. - Anexar plano de ensino (grupos)com comentários*. CONCLUSÃO Finalizar com criticas e sugestões para melhoria do atendimento na clínica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Todas as utilizadas nos estudos de casos 8