2º Curso Teórico-Prático de Doenças Médicas e Gravidez Caso clínico Infeções urinárias e urossépsis SMMF/URCI- MAC-CHLC C. Medicina Interna-MAC- CHLC UCI- HSC-CHLO Sofia Aguilar 7 de Março de 2015
Não é possível apresentar a imagem. O computador pode não ter memória suficiente para abrir a imagem ou a imagem pode ter sido danificada. Reinicie o computador e, em seguida, abra o ficheiro novamente. Se o x vermelho continuar a aparecer, poderá ter de eliminar a imagem e inseri-la novamente. Caso clínico Antecedentes pessoais: Enxaqueca Litíase renal com 1 episódio anterior de cólica renal Cirurgias anteriores: conização há 6 anos(hpv+); cirurgia para correção de miopia N. B. A. 35 anos IO: 0.0.0.0 GS: ArH+ Leucodérmica Administrativa Antecedentes familiares: Mãe: HTA Avómaterna: DM e Asma
Caso clínico Históriada gravidez atual Bacteriúria assintomática 12 semanas E. coli Amoxicilina + ácido clavulânico 14 semanas Cistite aguda SU porqueixasurinárias UrinaII sugestivade ITU Vigiada I.U. de repetição Cefradina 1gr 8/8h durante 8 dias Bacteriúria assintomática 26 semanas TSA R amoxicilina; S- amoxicilina + ac. clavulânico Amoxicilina + ácido clavulânico E. coli
Caso clínico História da gravidez atual Serviçode Urgência 38 semanas+ 4 dias - Mal estargeral, cefaleias, nauseas e vómitos, lombalgiadireita 3 dias de evolução - Contractilidade esporádica - MFA+ Observação: - Normotensa - (36,4ºC) - Murphy renal positivo à direita - TV: coloposterior, p 2 cm, 1,5 cm de trajeto, bolsatufada - CTG: taquicardia fetal 36 semanas Não tratada! TSA R amoxicilina; S-amoxicilina+ ác. clavulânico, gentamicina, nitrofurantoína e cotrimoxazol E. coli
Parto Internada na sala de partos 1 2 3 4 5 6 7 P2cmP3cm RABA LC CST emtp porefnt taquicardia fetal + desacelerações tardias, sob anestesia locoregional, sem intercorrências RNNV, F, 3540gr, IA: 9/10 GSA cordãoumbilical: ph=7.102, EB=12.2 GB=23200, N=90%, PCR=0,9 UrinaII: 500 GB Ampicilina+ gentamicina Sub-febril Ampicilina+ gentamicina
Apósparto Assintomática horas TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: Parto Semdor, sensaçãode astenia, tonturas, vertigens, nauseas, dispneia, alterações visuais ou auditivas. Consciente, lúcida, orientadate, calmae colaborante 102 91 73 72 76 55 Hipotensão 48 41 37 47 117 128 125 130 110 Taquicardia 99 99 Sem oxigenoterapia 99 96 97 500cc Utero bem contraído, lóquios hemáticos em quantidade N Cavidadeuterinaregular, sem evidência de sangue intracavitário Hb12,6 (pré-cst) para9,2 g/dl Ampicilina + gentamicina Lactatode ringer 1000 ml + Gelafundina500 cc
Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: 102 91 73 72 76 55 Hipotensão 48 41 37 47 117 128 125 110 Taquicardia 130 99 99 99 96 Sem oxigenoterapia 97 600cc Utero bemcontraído, lóquioshemáticosemquantidaden Cavidadeuterinaregular, sem evidência de sangue intracavitário Hb: 9,2 Ampicilina + gentamicina Lactatode ringer 1000 ml + Gelafundina500 cc Iniciou Dopamina
Não é possível apresentar a imagem. O computador pode não ter memória suficiente para abrir a imagem ou a imagem pode ter sido danificada. Reinicie o computador e, em seguida, abra o ficheiro novamente. Se o x vermelho continuar a aparecer, poderá ter de eliminar a imagem e inseri-la novamente. Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Medicina Diurese: Interna 102 Consciente 91 Hidratada, sem prega cutânea, 73sem sudorese 72 76 55 Eupneica sem 48 tiragem 41 37 47 ACP: sem 117 128 alterações 125 130 110 99 Murphy renal 99 + àdireita 99 Dordiscretaàpalpaçãodos 96 quadrantesinferioresabdominais, 97 sem defesa ou reação peritoneal, RHA+ Utero bemcontraído, lóquioshemáticosemquantidaden 600cc 400cc Minfs sem edema, extremidades bem perfundidas Hipotensão Taquicardia Sem oxigenoterapia Ecografia abdominal: sem imagens compatíveis com coleções liquidas na cavidade abdominal ou hemoperitoneu Hb Leuc N Plaq PCR Coag. 12,5 9,2 8,6 23200 F 24400 90 F 92 F F F 0,9 <0.1 4,7 N N N Ampicilina + gentamicina Gelafundina500 cc + SF 500 cc + 1 UCE + O 2 Cr Ureia AST ALT LDH Bilir UII 1,2 0,7 18 40 12 Hb: 8,6 618 405 1.0 GB +++ Iniciou Dopamina Dopamina Parto
Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: 102 91 73 72 76 55 48 41 37 47 117 128 125 130 110 99 99 99 96 97 600cc 400cc Hipotensão Taquicardia O 2 2L/min Taquicardia sinusal(130 bpm) GSA (O 2 2L/min):ph=7,45, PO 2 =127, PCO 2 =28, HCO 3 =19, Lact=2,6 mmol/l,sato 2 =99% Alcaloserespiratória Ampicilina + gentamicina Gelafundina500 cc + SF 500 cc + 1 UCE+O 2 + Dopamina
Apósparto Hipóteses diagnosticas? UC+ E. coli Lombalgia e Murphy renal+ Sintomas sistémicos Parâmetros inflamatórios Pielonefrite aguda Taquicardia(FC>110bpm) Leucocitose(>15000/mm 3 ) Urossépsis Transferênciaparaa Unidadede CuidadosIntensivosdo Hospital de Santa Cruz
Nauseas U.C. Intensivos H.S.Cruz Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. TAS: 94 mmhg TAD: 55 mmhg 126 bpm Taquicardia sinusal Exame objetivo sobreponível SatO 2 : 93% com O2 a 3-4L/min Polipneia 43 cpm GSA (O2 4L/min): ph=7,43, PO 2 =77, pco 2 =30,SatO 2 =96%, Lact2,2 Pielonefrite aguda a E.coli complicada de sépsis e insuficiência respiratória parcial CVC terapêutico JID+ Cateter arterial radial esq Dopamina9mcg/kg/min Ampicilina Amox+ ac. clavulânico(segundotsa de UC das 36s) + gentamicina Bromocriptina + Enoxaparina + Esomeprazol
U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril Debito urinário normal sem diurético Hb GB N PC R Pré- CST 12,5 23200 93 0,9 Desmame de Dopamina 4H 8H D1 9,2 23500 90 <0,1 8,6 24400 92 4,7 11,1 28300 93 - = Funçaorenal, hepáticae ionograman; UrinaII: GB ++++ Nit. ++++ Hematuria Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril Debito urinário normal sem diurético Hipotransparênciaintersticialdifusabilateral sobrecarga hídrica vs ARDS ligeiro Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril antes de toma de antipiréticos Debito urinário normal sem diurético Abdominal, renal e pélvica: dilatação da arvore pielocalicial dta; sem dilatação à esq, Rim dto contornos discretamente bosselados, Rim esq globoso com diminuição da ecogenicidade do parênquima Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril antes de toma de antipiréticos Debito urinário normal sem diurético Renograma: função renal normal, dilatação importante das cavidades excretoras e ureteres bilaterais com atraso bilateral na excreção (mais à dta), sem obstáculo significativo à drenagem Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 D2 A tolerar nutrição oral e levante. TA=90-95/40-50mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 3300cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível GSA (O2 3L/min): ph=7,3, PO 2 =87, pco 2 =42,SatO 2 =96%, Lact2,2 Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 D2 D3 Sem queixas. TA=100-112/55-60mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 98% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 2105cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível Hb GB N PC R Desmame de Dopamina (<5mcg/kg/min) Pré- CST 12,5 23200 93 0,9 4H 8H D1 D2 D3 9,2 23500 90 <0,1 8,6 24400 92 4,7 11,1 28300 93-9,4 20400 89 11,9 9,7 13900 83 8,7 Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
U.C. Intensivos D1 D2 D3 Sem queixas. TA=100-112/55-60mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 98% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 2105cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível TAC toraco-abdominal: alt de densidade do parênquima do rim direito <> pielonefrite; sem massas, abcessos ou coleções perinéfricas ou sinais de TV Transferência para a Unidade de Recobro e Cuidados Intermédios da MAC Desmame Bromocriptina de Dopamina (<5mcg/kg/min) Cateter arterial radial esq Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia
D4 U.R.C.I. MAC Sem queixas de relevo. TA=116/68-mmHg FC=72 bpm SatO 2 : 97% com O2 a 2 2,5L/min Eupneica em repouso Debitourinário: 1500cc/24h Normal Dopamina+ D4 AB (Amox+ ac. Clavulânico+ gentamicina) + Enoxaparina+ Esomeprazol + Oxigenoterapia
D4 U.R.C.I. MAC D5 D6 Hb GB N PC R 117/63 63 Sem queixas de relevo. 120/68 67 95% com 97% O2 SEM a 2,5L/min OXIGENOTERAPIA 87-89% sem oxigenoterapia Eupneica Eupneica em repouso em repouso Debitourinário: 1500cc/24h 4400cc/24h Pré- CST 12,5 23200 93 0,9 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 9,2 23500 90 <0,1 8,6 24400 92 4,7 11,1 28300 93-9,4 20400 89 11,9 9,7 13900 83 8,7 10,6 13300 77 - Fxrenal, fxhepatica e Ionograma N 10,3 13800 78 4,3 D6 D5 AB (Amox+ ac. Clavulânico+ gentamicina) + Enoxaparina+ Esomeprazol+ Oxigenoterapia =
D4 U.R.C.I. MAC D5 D6 D7 D8 Sem queixas de relevo 120/7mmHg 67bpm Sem oxigenoterapia Hb GB N PC R Pré- CST 12,5 23200 93 0,9 Eupneica em repouso Bom débito urinário DESALGALIADA Normal 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 D8 9,2 23500 90 <0,1 8,6 24400 92 4,7 11,1 28300 93-9,4 20400 89 11,9 9,7 13900 83 8,7 10,6 13300 77-10,3 13800 78 4,3 D8 AB (Amox + ac. Clavulânico + gentamicina) + Enoxaparina + Esomeprazol TRANSFERÊNCIA PARA CVC VJID ENFERMARIA DE PUERPERAS 10,4 13000 72 <0,1 =
D9 Enfermaria D10 D11 Sem queixas de relevo Consulta Medicina Interna em 2 semanas Semqueixas. Normotensa FC Normal Sem oxigenoterapia Eupneica em repouso Observação normal. Hb GB N PC R Pré- CST 12,5 23200 93 0,9 Normal 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 dd8 D10 9,2 23500 90 <0,1 8,6 24400 92 4,7 Urocultura. 11,1 28300 93-9,4 20400 89 11,9 9,7 13900 83 8,7 10,6 13300 77-10,3 13800 78 4,3 10,4 13000 72 <0,1 UC D10 -NEGATIVA Alta 12,5 13000 72 1,0 D11 ALTAAB (Amox + ac. Clavulânico + gentamicina) + Enoxaparina + Esomeprazol Amox +ac clavulânico oral mais 5d = = =
FIM OBRIGADA PELA ATENÇÃO!