ESTUDO SOBRE A EXCLUSÃO SOCIAL EM SAÚDE - BRASIL

ESTUDO SOBRE A EXCLUSÃO SOCIAL EM SAÚDE - BRASIL BERNARD F. COUTTOLENC Universidade de São Paulo 2002

Objetivos do Estudo Quantificar a exclusão social em saúde no Brasil PNAD 1998 STEP (Strategies & Tools against Exclusion and Poverty) Identificar os limites da PNAD para a operacionalização do STEP Explorar outras fontes de dados Analisar as limitacões do STEP

Estrutura do Trabalho Resumo do marco conceitual STEP O sistema de proteção social no Brasil Análise da exclusão social: PNAD 98 Extensão da análise empírica Discussão e limitações do marco conceitual

Marco Conceitual STEP - 1 Objetivos da proteção social em saúde: Manter e melhorar a saúde dos trabalhadores e suas famílias Assegurar contribuição solidária a seu financiamento Assegurar o respeito à dignidade humana e às aspirações na relação trabalhador-sistema

Marco Conceitual STEP - 2 Mecanismos de inclusão social Garantia de acesso a um conjunto de serviços Plano Garantido de Saúde Contribuição financeira compatível com a capacidade de pagar Qualidade técnica e oportunidade, dignidade e satisfação na utilização dos serviços

Marco Conceitual STEP - 3 Principais causas da exclusão social em saúde Inexistência de cobertura de um conjunto adequado de serviços (Plano Garantido) Defasagem entre plano e acesso efetivo Problemas de oferta ou demanda que impedem a utilizaçao efetiva em caso de necessidade Contribuição financeira que representa um ônus excessivo

Proteção Social em Saúde - 1 Dois sistemas completamente separados Sistema Único de Saúde Público, resultado da reforma sanitária Definido como Seguridade Social, acesso gratuito e universal a todos os serviços Rede ampla e diversificada, com serviços de qualidade variável Financiado desde 1993 por cesta de impostos e contribuições, tido como insuficiente

Proteção Social em Saúde - 2 Sistema privado: várias modalidades Medicina de Grupo (plano de pré-pagamento) Cooperativas Médicas Seguros saúde Planos próprios de empresas Pagamento direto (out-of-pocket) Diversidade de benefícios e arranjos organizacionais e financeiros Em expansão continuada há 20 anos Regulamentação recente (1998)

Composição do Gasto em Saúde Privado Direto 24,6% Federal 24,9% Autogestão 8,7% Estadual 8,3% Seguro Saúde 7,6% Cooperativas Médicas 6.6% Medicina de Grupo 7,5% Municipal 11,8% Total: 54 Bilhões US$, 320 per capita (1998)

Análise da Exclusão Social Estado de saúde Cobertura por sistemas de seguros Acesso e utilização de serviços Qualidade dos serviços Contribuição financeira Conclusões e discussão

Exclusão por Estado de Saúde Auto-avaliação do estado de saúde 79% Muito Bom e Bom Pouca variação, a não ser por idade Interrupção de atividades por saúde 6,5%, maior para Mulheres e Idosos Prevalência de problemas crônicos 31,9%, aumenta com a renda, a idade, a informalidade e o desemprego

Auto-avaliação do Estado de Saúde (% MB e B) Por gênero/ idade Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Média Geral 78,69 78,52 75,92 74,86 79,21 84,90 Por gênero Masculino 81,50 80,34 78,55 78,89 82,52 87,18 Feminino 76,03 76,82 73,40 71,02 76,03 82,75 Por idade 0 a 4 anos 90,47 88,74 88,87 90,54 92,82 95,79 5 a 14 anos 91,91 89,97 90,26 92,11 93,78 96,78 15 a 29 anos 87,48 83,13 84,53 86,50 89,33 93,68 30 a 59 anos 69,96 59,85 61,77 65,99 72,49 82,21 60 e + anos 38,33 31,32 29,50 29,40 38,28 54,80

Auto-avaliação do Estado de Saúde Por área residência Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Metropolitana 79,95 76,42 76,54 77,19 80,12 85,16 Urbana 78,38 77,48 75,44 74,77 79,53 85,12 Rural Densa 76,65 78,68 75,35 70,97 77,73 84,82 Rural Isolada 76,93 81,15 76,16 69,49 72,04 78,02 Por situação de trabalho Setor Formal 83,37 75,81 76,72 79,57 83,15 88.42 Setor Informal 74,40 72,72 71,58 72,37 75,06 82,47 Desocupados 80,35 74,94 79,23 80,81 83,68 89,37 Não Econ Ativos 71,86 74,25 69,35 65,16 72,16 78,52

Prevalência de Problemas Crônicos Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql % prob crônicos 31,89 25,83 30,67 34,78 33,67 34,33 Por gênero Masculino 27,86 23,56 26,80 29,76 28,94 30,26 Feminino 35,62 27,97 34,36 39,55 38,23 38,18 Por idade 0 a 4 anos 9,84 9,08 10,64 10,64 10,68 9,66 5 a 14 anos 9,58 8,10 9,41 10,65 10,66 10,49 15 a 29 anos 20,55 21,53 21,16 20,96 20,08 19,07 30 a 59 anos 49,38 54,86 53,25 51,07 47,64 43,75 60 e + anos 79,29 78,35 81,61 82,44 79,36 74,86

Exclusão por Cobertura Sistema público: universal Mas só 50% usam (78% no Q1 a 15% no Q5) Sistema pré-pagamento ( privado ) 24,2% (71% privado, 29% público) Varia muito com a renda (3% a 62%), Área de residência (Metro 35%, Rural I 5%), Situação de trabalho (44% a 13%) e ocupação, Estado de saúde (28,8% a 13,7%) Pagamento direto: 16%, aumentando com a renda (4,8% a 27,3%)

Cobertura Efetiva por Modalidade de Financiamento Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Utilização SUS Utilização Plano Pagamento Direto do de 49,80 78,30 74,00 62,50 43,60 15,00 26,93 3,00 6,70 15,10 32,00 57,70 15,88 4,80 8,30 13,40 17,70 27,30

Cobertura Efetiva COBERTURA EFETIVA POR MODALIDADE DE PAGAMENTO E QUINTIL DE RENDA PER CAPITA 100% 80% 60% 40% 20% 0% Brasil 1o Quintil 2o Quintil 3o Quintil 4o Quintil 5o Quintil Pagamento Direto Utilização de Plano Utilização do SUS

Cobertura por Planos Privados Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Cobertura Geral 24,19 2,99 7,67 16,16 31,75 62,43 Por tipo de plano % Planos Públicos 28,69 35,51 35,93 30,60 29,89 26,62 % Planos Privados 71,29 64,30 64,03 69,40 70,09 73,36 Por gênero Masculino 22,81 2,77 7,30 15,30 29,53 59,23 Feminino 25,49 3,20 8,03 16,98 33,89 65,45 Por idade Idade < 5 anos 20,04 2,53 8,45 20,49 41,16 68,53 Idade 5 a 14 anos 20,67 2,72 8,30 19,35 37,31 66,01 Idade 15 a 29 anos 21,81 2,86 6,66 14,20 28,00 56,75 Idade 30 a 59 anos 28,93 3,65 8,24 16,85 32,02 64,08 Idade 60 anos e + 26,52 3,49 5,99 10,29 25,89 62,53

% de Cobertura Cobertura por Planos Privados COBERTURA POR PLANOS DE SAÚDE 70 60 50 40 30 20 10 0 Brasil 1o Quintil 2o Quintil 3o Quintil 4o Quintil 5o Quintil Quintil de Renda Domiciliar per Capita

Exclusão por Utilização - 1 Proporção de consultas médicas 55,8% no ano, maior com Renda (46% a 67%), Instrução Mulheres (63% x 48%), idade (2 extremos) Residência (61% a 45%), Setor formal (59%) Cobertura Plano (72% x 50%) Estado de saúde (46% MB a 83% MR) 64% pagas SUS, 24% Plano, 14% Direto Número de Consultas no ano: 3,9 Padrão semelhante (4,2 no Q% x 3,4 no Q1), Mulheres

Exclusão por Utilização - 2 Internação Hospitalar 7%, diminui com a Renda (7,3% para 6,5%) Mulheres (8,7% x 5,1%), Idosos (13,7%) Cobertos por Plano (8 x 6,6%), Não ativos (9,2%), < 1 ano instrução (9,9%) Má saúde (30% MR e 24% R) 64% pago SUS, 24% Plano, 14% Direto Procura de serviços em geral 13,2%, segue padrão semelhante

Utilização de Serviços em Geral Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql % Utilização Geral 13,19 9,92 11,75 13,18 13,98 17,15 Por gênero Masculino 10,27 7,90 9,36 10,26 10,50 13,33 Feminino 15,97 11,81 14,04 15,95 17,33 20,76 Por idade Idade < 5 anos 17,64 13,76 17,67 18,08 21,15 23,79 Idade 5 a 14 anos 8,57 6,23 7,60 8,51 10,78 13,09 Idade 15 a 29 anos 10,72 8,67 9,54 10,61 10,81 13,90 Idade 30 a 59 anos 14,72 12,52 13,34 14,15 14,55 17,52 Idade 60 anos e + 21,55 15,36 18,56 20,94 22,02 25,34 Por área residência Área Metropolit 14,91 11,42 12,65 13,32 14,85 18,83 Área Urbana 13,22 11,26 12,32 13,51 13,54 15,33 Área Rural 10,62 8,94 9,10 14,29 12,49 12,75 Área Rural Isolada 9,39 7,50 9,57 11,33 11,93 14,70

Utilização por Motivo (%) Utilização p/ quintil Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Exames/ Prevenção 34,29 27,77 30,95 34,82 36,18 38,41 Acidente ou lesão 4,44 3,77 4,38 4,47 4,77 4,58 Prob. Odontológico 11,37 8,81 9,06 8,81 11,56 16,23 Tratamto/Reabilit. 10,55 7,86 8,74 11,06 11,34 12,31 Pré-Natal 2,65 3,08 2,70 2,70 2,74 2,27 Parto 0,45 0,82 0,48 0,33 0,49 0,25 Vacinação 2,90 6,39 4,24 2,38 1,81 1,22 Doença 32,87 41,11 38,96 34,91 30,53 24,27 Atestado Médico 0,46 0,35 0,48 0,46 0,55 0,42

Utilização por Motivo e Modalidade de Uso Por modalidade uso SUS Plano Pago Exames/Prevenção 47,68 34,43 12,25 Acidente ou lesão 57,15 25,77 9,85 Prob Odontológico 24,70 19,22 45,13 Tratam /Reabilit. 47,28 32,84 15,70 Pré-Natal 61,62 23,40 11,57 Parto 73,00 16,00 11,00 Vacinação 75,75 3,77 2,08 Doença 57,18 22,57 12,09 Atestado Médico 42,23 21,84 12,14 Geral 49,80 26,90 15,90

Utilização por Prestador Por quintil Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Farmácia 1,65 1,56 2,17 2,29 1,84 0,76 Posto/Ctro de Saúde 31,77 49,12 46,67 39,30 28,09 8,77 Consult Méd Part 18,89 3,40 5,08 11,06 20,47 42,00 Consult Odontológ 8,84 4,74 5,30 6,27 8,98 15,47 Consult Outros Prof 0,53 0,16 0,26 0,41 0,60 0,96 Ambul. Empresa 1,77 0,87 1,27 2,02 2,65 1,75 Ambul. Clínica 10,32 6,80 8,67 10,42 12,44 11,69 Pronto Socorro 4,61 4,90 4,87 5,30 4,64 3,70 Hospital 19,91 26,69 24,19 21,25 18,72 12,99 Labor./Centro Diag 0,68 0,37 0,45 0,69 0,65 1,02 Atendimto Domicil. 0,44 0,77 0,26 0,48 0,36 0,39 Outro 0,57 0,59 0,78 0,85 0,57 0,44

Utilização por Prestador 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Outro Atend.Domiciliar Lab/Centro Diag Hospital Pronto Socorro Ambul. Clínica Ambul. Empresa Consult. Outros Profiss Consult. Odontológico Consultório Médico Part Posto/Centro de Saúde Farmácia Brasil 1o Quintil 2o Quintil 3o Quintil 4o Quintil 5o Quintil

Motivos de Não Atendimento Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Proporção geral 3,96 5,53 5,89 4,67 3,64 1,46 Por gênero Masculino 3,35 4,57 5,33 3,75 2,75 1,42 Feminino 4,33 6,14 6,24 5,22 4,16 1,48 Por motivo Não conseguiu vaga 44,17 46,15 44,27 42,23 46,63 39,31 Não tinha médico 29,31 29,18 31,06 31,55 27,27 23,70 Não tinha especialist 6,60 6,37 6,61 7,77 5,57 6,36 Serv não funcionava 4,10 5,31 4,19 4,37 2,93 2,89 Não podia pagar 0,85 1,33 1,54 0,00 0,59 0,58 Esperou e desistiu 5,29 4,51 4,85 6,07 5,57 5,78 Outro motivo 9,11 6,61 7,27 7,52 11,44 18,50

Motivos de Não Procura Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Não necessidade 95,87 93,78 94,93 95,65 97,09 98,12 Não tinha dinheiro 1,28 2,44 1,56 1,19 0,72 0,36 Local distante 0,44 0,96 0,54 0,38 0,17 0,08 Dificuldade transporte 0,20 0,36 0,27 0,21 0,10 0,04 Horário incompatível 0,51 0,43 0,52 0,57 0,51 0,53 Atendimto demorado 0,57 0,70 0,79 0,69 0,46 0,21 Não tinha especialista 0,16 0,20 0,27 0,15 0,12 0,07 Achou não direito 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 Não tinha acompanh. 0,10 0,10 0,14 0,16 0,07 0,04 Outro motivo 0,84 1,01 0,97 0,95 0,73 0,53

Exclusão por Qualidade e Dignidade Qualidade (MB+B) é alta (86%) e crescente com a Renda (83% a 92%) Pouca diferença por gênero, área de residência, ou raça/cor Aumenta com o grau de instrução, principalmente nos quintis extremos Qualidade das modalidades privadas melhor que do SUS (93% x 80%)

Qualidade dos Serviços Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Avaliação geral 86,05 83,35 82,00 82,66 85,95 92,45 Por gênero Masculino 86,02 83,09 81,87 82,93 86,25 92,69 Feminino 85,90 83,51 82,10 82,49 85,78 92,30 Por modalidade uso Uso SUS 80,21 82,23 80,41 78,64 79,22 80,81 Uso Plano 93,84 92,31 90,30 92,00 93,41 94,71 Uso Pago 92,86 88,14 90,70 90,24 90,85 95,77 Por anos de instrução Sem Instrução e <1 82,49 81,69 82,29 83,18 82,41 83,44 a 1 a 3 anos Estudos 84,14 84,55 81,36 83,18 84,22 90,39 4 a 7 anos Estudos 84,21 82,03 80,78 82,48 84,56 90,33 8 a 10 anos Estudos 85,54 81,81 80,51 78,93 86,65 91,43 11a 14 anos Estudos 89,69 83,75 79,34 84,02 88,17 92,62 15 e + anos Estudos 94,18 94,44 77,78 81,81 88,89 94,82

Exclusão por Financiamento Gasto em saúde de R$ 19,00 ou 8,2% da Renda Domiciliar per capita Valor aumenta bastante com Renda (R$ 2,63 para 58,85), Idade, Setor formal, Área metropolitana, Homens Comprometimento da Renda segue mesmo padrão, menos por área de residência, e aumenta com a piora do estado de saúde

Gasto Mensal em Saúde - 1 Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Gasto Médio 18.87 2.63 5.26 9.94 17.91 58.85 Por gênero Masculino 22.16 3.04 6.03 11.17 20.45 70.54 Feminino 15.75 2.25 4.53 8.78 15.47 47.82 Por idade Idade < 5 anos 1.17 0.41 0.26 2.18 6.20 11.35 Idade 5 a 14 anos 0.82 0.57 0.38 3.37 10.09 17.43 Idade 15a 29 anos 8.13 1.24 0.68 5.31 16.48 25.38 Idade 30a 59 anos 34.31 2.06 1.30 9.54 28.24 44.45 Idade 60 anos e + 57.98 3.45 2.47 20.22 86.01 140.85

Gasto Mensal em Saúde - 2 Por área de Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql residência Área Metropolit. 26.19 3.67 4.97 9.14 17.39 67.04 Área Urbana 17.65 2.91 5.84 10.74 18.88 50.36 Área Rural 6.72 1.72 3.17 7.82 13.79 32.77 Área Rural Isol. 6.91 1.74 4.79 9.70 15.77 43.08 Por situação de trabalho Setor Formal 46,29 9,82 12,60 18,64 29,56 88,71 Setor Informal 17,27 3,37 6,59 11,22 18,82 57,64 Desocupados 7,64 4,85 3,95 4,51 9,25 23,85 Não Econ Ativos 17,30 2,75 5,38 10,05 16,62 51,44

Gasto per capita em R$ % da Renda Domiciliar Gasto Mensal em Saúde GASTO EM SAÚDE POR QUINTIL 70 12 60 10 50 40 30 20 8 6 4 10 2 0 Brasil 1o Quintil 2o Quintil 3o Quintil 4o Quintil 5o Quintil 0 Gasto % da Renda pc

Comprometimento da Renda com o Gasto em Saúde - 1 Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Gasto % Renda pc 8,21 9,62 7,33 8,03 8,08 8,07 Por gênero Masculino 9,74 12,61 8,46 9,07 9,24 9,50 Feminino 6,75 6,73 6,26 7,04 6,97 6,73 Por idade Idade < 5 anos 1,05 1,43 0,82 1,03 0,98 0,58 Idade 5 a 14 anos 0,75 1,26 0,54 0,56 0,60 0,43 Idade 15 a 29 anos 4,39 5,52 4,65 4,31 4,34 3,30 Idade 30 a 59 anos 14,84 26,83 14,05 13,37 12,68 11,77 Idade 60 anos e + 20,81 27,76 24,46 20,19 20,10 18,01

Comprometimento da Renda com Gasto em Saúde - 2 Por área de Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql residência Área Metropolit. 8,66 16,89 6,84 7,29 7,80 8,36 Área Urbana 8,48 9,38 8,12 8,69 8,50 7,84 Área Rural 5,63 6,09 4,42 6,46 6,31 4,92 Área Rural Isol. 6,83 6,17 6,87 7,98 7,45 7,38 Por situação de trabalho Setor Formal 13,88 22,98 17,14 15,01 13,22 11,76 Setor Informal 9,50 11,77 9,33 9,18 8,55 8,23 Desocupados 8,69 23,45 5,50 3,70 4,33 3,75 Não Econ Ativos 8,39 12,26 7,51 8,03 7,51 7,21

Comprometimento da Renda com Gasto em Saúde - 3 Por cobertura plano Brasil 1 o Ql 2 o Ql 3 o Ql 4 o Ql 5 o Ql Coberto Plano 13.74 90,89 18,37 15,02 13,22 10,16 Não coberto 6,44 7,49 6,42 6,70 5,72 4,65 Por estado de saúde Saúde Muito Boa 4,73 5,90 3,05 3,90 4,90 5,43 Saúde Boa 5,98 5,43 4,77 5,76 6,46 7,54 Saúde Regular 15,86 20,84 14,88 14,50 14,60 14,91 Saúde Ruim 27,11 38,14 24,27 23,99 26,18 21,47 Saúde Muito Ruim 34,96 51,40 36,96 29,64 26,83 32,12

% Renda Domiciliar /Capita Comprometimento da Renda com Saúde por Estado de Saúde GASTO EM SAÚDE EM % DA RENDA POR ESTADO DE SAÚDE 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Saúde Muito Boa Saúde Boa Saúde Regular Saúde Ruim Saúde Muito Ruim

Conclusões - 1 Exclusão por cobertura Não, pela existência do SUS Cobertura privada muito desigual Pagamento direto ainda importante (14%, mas < para grupos de baixa renda) Cobertura ampla, mas gasto concentrado em serviços individuais curativos

Conclusões - 2 Exclusão por Utilização Oferta de serviços suficiente, embora desequilibrada por tipo de serviço Taxas de utilização (3,9 CM e 7% Internação) aceitáveis, com taxas maiores entre os idosos e os de pior estado de saúde Falhas na oferta ou demanda são baixas (4%), maiores no Q1, devidas a inadequação dos serviços, capacidade de pagar e acesso físico

Conclusões 3 Exclusão por financiamento Sistema universal e gratuito, mais justo que outros serviços sociais, mas com evidência de financiamento regressivo Pagamento direto ainda importante (14%) que onera principalmente os grupos de baixa renda Gasto per capita 8% da Renda Domiciliar, decrescente com a Renda

Conclusões - 4 Exclusão por qualidade ou dignidade Qualidade melhora para os quintis mais altos, mas permanece boa em todos os quintis Melhor no sistema privado, utilizado pelas pessoas de renda média e alta Diferenças não sistemáticas por raça/cor

Conclusões - 5 Marco conceitual STEP útil para classificar e sistematizar tipos de exclusão Mas não permite mensuração da exclusão por falta de critérios núméricos (níveis min/max) PNAD não captura vários aspectos da exclusão, e leva à sua subestimação