Eficiência e Bem-Estar na Economia da Saúde Prof. Giácomo Balbinotto Neto Economia da Saúde/PPGE

Eficiência e Bem-Estar na Economia da Saúde Prof. Giácomo Balbinotto Neto Economia da Saúde/PPGE

Declaração de Conflitos de Interesses Prof. Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) Professor de Economia da Saúde da UFRGS. Nenhum conflito de interesse com a Indústria Farmacêutica Internacional ou Indústria de Equipamentos Médicos ou Plano de Saúde ou outra empresa prestadora de serviços na área de saúde. Na Universidade realizo projetos de pesquisa na área de economia da saúde, farmacoeconomia e avaliação de tecnologias em saúde e participo do Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde da UFRGS (IATS). Membro do Conselho Consultivo do BRATS e da BVS-Ecos. Membro do Conselho Editorial do Brazilian Journal of Health Economics. 2

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Escassez de recursos em saúde A análise econômica é baseada na premissa de que os indivíduos têm que abrir mão de uma parte de um recurso para conseguir parte de um outro. Em nível nacional, isto significa que o destino de crescentes parcelas do PIB à assistência à saúde, em última análise, implica o destino de decrescentes parcelas a outros usos. O custo de oportunidade da assistência a saúde pode ser substancial. 5

Economia Insumos Custos Cuidados de Saúde Resultados Desfechos (Outcomes) 6

A necessidade de avaliação dos sistemas de saúde De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o objetivo de melhorar e proteger a saúde das pessoas é uma das destinações que definem um sistema de saúde (OMS, 2000). Outros objetivos também importantes seriam: promover a eqüidade no financiamento da atenção à saúde; e atender às expectativas da população no que se refere às condições de atendimento (responsiveness). Adicionalmente, a OMS também ressalta o papel dos sistemas de saúde na redução das desigualdades, de modo a incrementar a posição dos indivíduos em pior situação (the worst-off). Assim, enfatiza a OMS, é inequívoca a grande relevância dos sistemas de saúde dos países para a elevação do nível de bem-estar de suas populações. Tal reconhecimento torna a avaliação desses sistemas uma obrigação dos governos, gestores, pesquisadores e usuários. 7

Eficiência Eficiência técnica ocorre quando a empresa produz a máxima quantidade sustentável possível com um determinado conjunto de insumos, dado o conhecimento técnico e as restrições institucionais. Eficiência de Pareto uma situação em que é impossível melhorar o nível de bem-estar de uma parte sem prejudicar o bem-estar de uma outra parte. Situações em que o nível de bem estar de uma ou mais partes pode ser melhorado sem prejudicar qualquer outra parte são melhorias de Pareto. 8

Eficiência Social Uma sociedade pode ser percebida como eficiente quando ela age e estrutura suas instituições (de modo a lidar com os problemas de fracasso de mercado e de governo) como se estivesse escolhendo entre as suas variáveis para maximizar a função de bem-estar social. 9

Os Aspectos Econômicos em Saúde Os aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente. A preocupação com a saúde e os benefícios das terapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual. Daltio, Mari, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2) 10

A Relevância da Economia da Saúde O estudo da economia da saúde é importante e interessante por três razões: (i) Pelas dimensões da contribuição do setor saúde para o total da economia; (ii) Pelas preocupações com as políticas nacionais; (iii) Pelo número de problemas da saúde dotados de um elemento econômico substancial. 11

Contexto de Saúde NECESSIDADES ILIMITADAS CUSTOS CRESCENTES RECURSOS FINITOS IMPORTÂNCIA DE OBTER A MÁXIMA M EFICIÊNCIA NO USO DOS RECURSOS MATERIAIS, HUMANOS E FINANCEIROS 12

Agentes no Mercado de Saúde Judiciário Pacientes Anvisa Gestores Indústria /laboratórios Planos de Saúde Médicos e profissionais da saúde 13

Agentes da Incorporação de Novas Tecnologias em Saúde Indústria /laboratórios Médicos e profissionais da saúde Pacientes Judiciário Gestores Planos de Saúde Anvisa 14

Agentes da Incorporação de Novas Tecnologias em Saúde Indústria /laboratórios Lucra Médicos e profissionais da saúde Prescreve Pede/Usa Pacientes Manda Judiciário Gestores Planos de Saúde Paga Paga Regula Anvisa 15

Recursos e gastos em saúde em diferentes países: Brasil e OECD País Gastos totais (% PIB) Gastos públicos (% gasto total) Taxa anual de crescimento (%) Gastos em saúde (dólar per capita ppp) Gastos farmacêuticos (% gasto total) 2006 1995 2006 1995 2000-2006 2006 1995 2006 1995 Austrália 8,8 7,4 67,0 95,8 4,5 2229 1611 14,2 12,1 Áustria 10,1 9,7 76,2 72,6 2,0 3606 2259 12,4 9,2 Bélgica 10,4 8,2 69,1 71,1 5,0 3488 1854 16,8 16,7 Canadá 10,0 9,0 70,4 71,4 4,7 3678 2057 17,4 13,8 Finlândia 8,2 7,7 76,0 74,1 5,6 2668 1440 14,6 13,0 França 11,1 9,9 79,7 78,6 4,2 3449 1997 16,4 16,0 Alemanha 10,6 10,1 76,9 81,6 1,4 3371 2275 14,8 12,9 Itália 9,0 7,3 77,2 71,9 2,8 2614 1538 20,0 20,7 Japão 8,2 6,9 82,7 70,8 2,5 2474 1551 19,8 22,3 México 6,6 5,6 44,2 42,1 5,2 794 386 22,9... Nova Zelândia 9,3 7,2 77,8 77,2 6,7 2448 1244 12,4 14,8 Noruega 8,7 7,9 83,6 84,2 2,8 4520 1863 8,5 9,0 Portugal 10,2 7,8 70,6 62,6 3,3 2120 1036 21,3 23,6 Espanha 8,4 7,4 71,2 72,2 6,0 2458 1193 21,7 19,2 Suécia 9,2 8,0 81,7 86,6 4,7 3202 1746 13,3 12,3 Reino Unido 8,4 6,9 87,3 83,9 5,1 2760 1350... 15,3 Estados Unidos 15,3 13,3 45,8 46,3 5,0 6714 3656 12,6 8,9 Média da OECD 8,9 7,6 73,0 72,9 5,2 2824 1494 17,6 16,3 Brasil * 7.2 8.4..................... 16

Ineficiência Técnica A ineficiência técnica implica que o produtor não está obtendo o produto máximo de uma dada combinação de insumos. É como os trabalhadores ou máquinas fossem mal utilizados, não funcionando na sua capacidade plena ou não cooperando adequadamente. A eficiência técnica se aplica conceitualmente à produção numa determinada empresa. 17

DEA (Data Envelopment Analysis) O método de envelopamento de dados encontra a isoquanta de fronteira para um nível selecionado de produto, formando um envelope de dados. Utiliza-se o método de programação linear para construir-se este casco externo eficiente dos pontos de dados. Dada a fronteira estimada, a ineficiência técnica é então medida como uma distância relativa a partir da fronteira. 18

DEA (Data Envelopment Analysis) A DEA busca avaliar o desempenho de organizações e atividades, essencialmente por meio de medidas de eficiência técnica. 19

Fronteiras de Produção 20

Uso de Metodologia DEA no Brasil na análise do Sistema de Saúde Marinho e Façanha (2000), e Marinho (2002), onde são realizados exercícios de análise de eficiência dos hospitais universitários federais brasileiros; Marinho (2003), que avalia a eficiência técnica da assistência à saúde prestada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nos municípios do Estado do Rio de Janeiro; Proite e Sampaio de Souza (2004), que aplicam esta à DEA aos hospitais do SUS em geral; Calvo (2005), que avalia a eficiência de hospitais gerais do Estado de Mato Grosso do Sul; Gonçalves (2007) hospitais públicos nas capitais dos estados La Forgia e Couttolenc (2008), que avaliam a performance dos hospitais brasileiros em geral. Souza, Nishririma e Rocha (2010) - Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas 21

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) Período: 1998 a 2003 Amostra: somente os municípios de São Paulo (366 municípios o que corresponde a 89% do total de municípios que possuem rede hospitalar pública ou privada contratada). Além disso, em 2003 a população desses 366 municípios representava 94% da população total do Estado. 22

Partidos 23

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) Os resultados das estimativas do termo ineficiência mostram que quanto maior a população do município maior é a ineficiência do setor hospitalar. Esse resultado pode refletir um efeito congestionamento. As indivisibilidades características da produção de certos serviços de saúde (por exemplo, serviços de alta complexidade) restringiriam a provisão desses serviços aos grandes centros urbanos, implicando um custo de congestionamento. Já com relação ao número de internações realizadas por um município quanto maior é este número menor é a ineficiência hospitalar, sugerindo que municípios que possuem maior escala de produção são mais eficientes. 24

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) Os coeficientes negativos das variáveis internações em leitos privados e internações em leitos universitários significam que municípios onde predominam hospitais com estas formas de gestão são mais eficientes (o sinal negativo implica que a variável tem um impacto de reduzir a ineficiência). Em relação à significância dos leitos em hospitais privados contratados pelo SUS, pode-se pensar que a provisão dos bens de saúde pelo setor privado tende a ser mais eficiente do que a oferta direta pelo setor público. 25

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) A justificativa para a inclusão de dummies de partido está no fato da saúde, atualmente, ser um serviço público descentralizado. Dessa forma, as prefeituras administram boa parte dos recursos repassados pelo SUS. Acredita-se que prefeituras administradas por um mesmo partido partilhem de práticas comuns de gestão resultantes, entre outras coisas, de programas partidários de Governo. Adicionalmente, para uma melhor inferência sobre gestão é necessário considerar se a gestão é municipal plena ou estadual. A insignificância estatística de todas estas variáveis para explicar o termo de ineficiência sugere que os resultados eleitorais não alteram o padrão de eficiência produtiva do setor hospitalar para o período estudado. Além disso, para o caso particular da variável de gestão municipal plena, parece não existirem ganhos de eficiência decorrente da descentralização da provisão de bens de saúde. 26

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) O termo de tendência nos coeficientes de ineficiência indica que os municípios ao longo do tempo vão melhorando sua eficiência, isto é, vão convergindo para a fronteira. 27

Eficiência do setor hospitalar nos municípios paulistas - Souza, Nishririma e Rocha (2010) Por fim, a variável gasto médio por internação não se mostra estatisticamente significante para explicar o termo de ineficiência e a variável tempo médio de internação sugere que quanto maior o tempo de internação mais ineficiente é o município. Este último resultado, num primeiro momento poderia sugerir que uma redução no tempo de internação poderia ser ideal, entretanto, deve ser tomado com cautela, pois se deve ter em conta que um tempo maior de internação pode indicar um estoque de saúde muito baixo, de modo que o risco de morte durante a internação é alto. 28

Marinho (2009) Foi avaliada a eficiência na provisão de serviços de saúde no Brasil, em comparação com os países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). Estimou-se em em que medida variáveis como esperança de vida ao nascer para homens; esperança de vida ao nascer para mulheres; índice de sobrevivência infantil; anos de vida recuperados para doenças transmissíveis; anos de vida recuperados para doenças não-transmissíveis; anos de vida recuperados para causas externas; tamanho da população; e área geográfica podem servir de representação para um serviço de saúde eficiente, dado o gasto per capita com saúde. As principais metodologias de avaliação utilizadas são as fronteiras de eficiência, calculadas em modelos de Análise Envoltória de Dados Data Envelopment Analysis (DEA) e de fronteiras estocásticas (stochastic frontiers). 29

Marinho (2009) No presente trabalho foram realizadas avaliações de eficiência que procuram inferir em que medida o investimento em termos monetários, no sistema de saúde do Brasil, comparado com os sistemas de saúde dos países da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), seria eficiente em maximizar indicadores relacionados ao desempenho desses sistemas. 30

Variáveis para Análise Recursos (inputs): gasto com saúde per capita em US$ Paridade do Poder de Compra (PPP). Resultados (outputs): esperança de vida ao nascer para homens; esperança de vida ao nascer para mulheres; Índice de Mortalidade Infantil (IMR4); Índice de Sobrevivência Infantil (ISR); anos de vida perdidos por doenças transmissíveis; anos de vida perdidos por doenças não-transmissíveis; anos de vida perdidos por causas externas; anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis; e anos de vida recuperados por causas externas. Variáveis não-controladas diretamente pelos gestores dos sistemas de saúde (variáveis não-discricionárias): população, área territorial, densidade demográfica. 31

Modelo 1: modelo de maximização de outputs com retorno constantes de escala; Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP);Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres e índice de sobrevivência infantil. 32

Modelo 2: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala: Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP) Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, índice de sobrevivência infantil, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis e anos de vida recuperados por causas externas. 33

Modelo 3: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP);Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, índice de sobrevivência infantil, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis e anos de vida recuperados por causas externas. 34

Modelo 3: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP);Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, índice de sobrevivência infantil, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis e anos de vida recuperados por causas externas. 35

Modelo 4: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR e população (variável não-discricionária). 36

Modelo 5 : modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR e área geográfica (variável não-discricionária). 37

Modelo 6 : modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala: Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR e densidade demográfica (variável não-discricionária). 38

Modelo 7: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala: Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP);Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis, anos de vida recuperados por causas externas e população (variável não-discricionária). 39

Modelo 8: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP);Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis, anos de vida recuperados por causas externas e área geográfica (variável não-discricionária). 40

Modelo 9: modelo de maximização de outputs com retornos constantes de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, esperança de vida ao nascer para mulheres, ISR, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não-transmissíveis, anos de vida recuperados por causas externas e densidade demográfica (variável não-discricionária). 41

Modelo 10: modelo de maximização de outputs com retornos variáveis de escala: Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens e ISR. 42

Modelo 11: modelo de maximização de outputs com retornos variáveis de escala: Inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens, ISR, anos de vida recuperados por doenças transmissíveis; anos de vida recuperados por doenças não transmissíveis. 43

Modelo 12: modelo de maximização de outputs com retornos variáveis de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens e ISR e população (variável não-discricionária). 44

Modelo 12: modelo de maximização de outputs com retornos variáveis de escala:inputs: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Outputs: esperança de vida ao nascer para homens e ISR e população (variávelnão-discricionária). 45

Marinho (2009) A despeito do baixo volume de gastos per capita em saúde, o país apresentou, em quase todos os casos, uma das piores colocações da amostra Contudo, partindo do princípio de que, em países muito populosos e/ou extensos, a provisão dos serviços de saúde pode ser dificultada por características não controláveis, buscou-se incluir variáveis e opções metodológicas que pudessem contornar ou absorver este problema. Assim, como esperado, com a inclusão de variáveis que refletissem o tamanho da população e área geográfica, os países com maiores valores em pelo menos um desses indicadores apresentaram melhora substancial de sua eficiência, como é o caso do Brasil e dos Estados Unidos. Todavia, mesmo que a existência de uma população numerosa e/ou um território extenso possam refletir a demanda de uma sociedade com relação aos serviços de saúde em estudo, uma análise mais profunda de como esses serviços são disponibilizados às pessoas torna-se necessário. 46

Marinho (2009) Uma conclusão preliminar do trabalho poderia ser o fato de que, mesmo países que gastam consideravelmente com saúde em termos per capita (como os Estados Unidos), podem não ser eficientes. Ou, ainda, se o objetivo é maximizar os resultados em saúde, pode ser mais relevante gastar melhor do que gastar mais. Como o Brasil é um dos países que menos gasta per capita em saúde na amostra considerada, o país poderia ser considerado ruim tanto na otimização quanto no volume de recursos destinados à saúde. Entretanto, conforme vimos, a complexidade da avaliação da eficiência de serviços de saúde passa, também, por considerações a respeito de variáveis (e de indicadores) relevantes sobre os quais os gestores (e as autoridades) da saúde podem não ter muita influência (por exemplo, o tamanho da população), ou mesmo nenhuma influência (por exemplo, a área territorial). 47

Modelo 15: modelo estocástico, função custo, com distribuição exponencial: Variável dependente: gasto com saúde per capita (US$ PPP); Variáveis independentes: esperança de vida ao nascer para homens e ISR. 48

Marinho (2009) O nível de gastos per capita também é muito baixo. O estudo revela, de modo aparentemente consistente, que existe um amplo espaço para investimentos no aprimoramento do sistema de saúde brasileiro. Essa afirmativa pode ser posta em outros termos. Aumentos dos gastos per capita em saúde no Brasil devem proporcionar, para a saúde de nossa população, nos aspectos melhor representados pelos indicadores que utilizamos, resultados bem mais auspiciosos do que os observados em muitos países da OCDE. 49

Grato pela Atenção! giacomo.balbinotto@ufrgs.br www.ppge.ufrgs.br/giacomo 50

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