Desmame da Ventilação Mecânica em Adultos: Métodos mais Utilizados na Atualidade. Daniele Matos Mascarenhas 1 daniele_mascarenhas@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva Faculdade Ávila RESUMO Durante a ventilação mecânica o fisioterapeuta tem importante participação no auxílio na condução da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo a interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. Existem vários métodos de desmame na atualidade. Esta pesquisa vem com o objetivo de identificar os três métodos mais utilizados no processo de desmame no dia a dia nas unidades de terapia intensiva (UTI) e descrever como deve ser os procedimentos para obtermos sucesso neste processo. Para tal finalidade foram usados artigos obtidos por meio de busca em bancos de dados eletrônicos e revisões bibliográficas. Palavras-chave: UTI; Ventilação Mecânica; Desmame. 1 INTRODUÇÃO Nos tratamentos de insuficiência respiratória grave que não tenham indicação de ventilação não-invasiva (VNI) ou que não obtiveram bons resultados quando tratada com VNI a ventilação mecânica possui um papel indispensável. Apesar de ser muito importante no tratamento desses pacientes, é um tratamento invasivo, que pode gerar complicações a curto ou a longo prazo, essas complicações são: barotrauma, lesão causada pela cânula traqueal no momento da intubação, pneumonia associada à ventilação mecânica, necessidade de sedação e, as vezes, drogas bloqueadoras neuromusculares, maior tempo de internação e permanência no leito, atrofia muscular por desuso, desenvolvimento de polineuropatia do paciente critico, repercussões hemodinâmicas como diminuição de retorno venoso, do debito cardíaco e hipotensão. Então quanto maior o tempo de intubação, maiores os riscos de complicações. Portanto, assim que a causa que levou à intubação apresente melhora, precisamos começar a planejar como deverá ser a estratégia para a descontinuação da ventilação mecânica ou desmame. No final do processo, assim que o estado clínico estiver controlado e o paciente com parâmetros mínimos de suporte ventilatório, chega ao fim à fase de desmame e poderá ser realizada a extubação (retirada da cânula traqueal). Com este trabalho, busca-se analisar os métodos mais utilizados no desmame ventilatório em pacientes adultos, visando a diminuição do tempo de intubação e a possibilidade de menores complicações. Metodologicamente, trata-se de uma revisão bibliográfica, que foi constituída através de artigos científicos buscados nos bancos de dados eletrônicos SCIELO, além de livros, jornais e revistas que abordassem o assunto. 1 Fisioterapeuta pós-graduanda em Terapia Intensiva 2 Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direto em Saúde.
2 2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI Jerre, Beraldo e cols (2007) enfatizam a atuação da fisioterapia em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como: o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias motoras e assistência a paciente graves que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo a interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. Segundo Azeredo (2002), o fisioterapeuta que atua em UTI promove a assistência ao paciente baseado em diretrizes medicas, devendo ser capaz de avalia-lo adequadamente e aplicar o melhor procedimento, pesando os benefícios e os riscos em potenciais, sempre presentes em pacientes críticos. Deve entender a condição clinica do paciente, os objetivos médicos traçados, a competência e as limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico. Quando esta for a situação, o fisioterapeuta deve contatar a equipe medica e negociar um plano de assistência que seja melhor para o paciente. O fisioterapeuta respiratório deve ser capaz de reunir e interpretar os dados fisiológicos pertinentes à avaliação da oxigenação, ventilação mecânica respiratória do paciente, relacionados com o controle de insuficiência respiratória, especialmente a monitorização hemodinâmica (GREGG; MATHEW, 2000). É fundamental que o fisioterapeuta tenha bom conhecimento em fisiologia, ventilação mecânica e técnicas fisioterapeutas apropriadas para prevenção e tratamento de afecções no paciente grave tanto na área respiratória como motora. Pois em uma UTI, todo paciente admitido deve receber visita do fisioterapeuta duas vezes por dia, assim, estará sendo reavaliada a necessidade de intervenção precoce, caso surjam complicações respiratórias e ou motoras. (RONCATI; PORTIOLI, 1998). 3 VENTILAÇÃO MECÂNICA Segundo Carvalho, França e Toufen (2007) a ventilação mecânica se faz através da utilização de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar. O movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva). O ventilador mecânico ou prótese ventilatória é um dispositivo que objetiva substituir a função de ventilação do sistema respiratório, para proporcionar, além de um repouso muscular respiratório, uma adequada ventilação alveolar e oxigenação arterial, de acordo com as necessidades do paciente (SOUZA; FIGUEIREDO; GUEDES E COL., 2007). Azeredo (2000) afirma que o principal objetivo da ventilação é restaurar as duas funções mais importantes do sistema respiratório, ou seja, garantir a ventilação alveolar e possibilitar a troca gasosa que seja adequada as necessidades do organismo. Além disso, deve aliviar a dispneia e facilitar o repouso e o recondicionamento dos músculos respiratórios. Os critérios para aplicação da ventilação mecânica variam de acordo com os objetivos que se quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite
3 boa avaliação da função respiratória, a impressão clinica é o ponto mais importante na sua indicação auxiliado por alguns parâmetros de laboratório (CARVALHO; FRNÇA; TOUFEN, 2007). O suporte ventilatório pode manter a vida, mas não a cura da doença. O objetivo da ventilação mecânica é o suporte do paciente ate que haja melhoria ou a resolução da condição patológica que suscitou a necessidade do suporte ventilatório. Além disso, existem muitas complicações e riscos associados à ventilação mecânica. Consequente a isto o suporte ventilatório deve ser retirado o mais breve possível quando o paciente for capaz de reassumir adequadamente a sua ventilação espontânea (SHELLEDY, 2000). Os pacientes podem necessitar de ventilação mecânica em virtude de apnéia. As causas comuns de apnéia ou de insuficiência ventilatória aguda incluem a overdose de drogas, os traumatismo cranianos, a parada cardíaca, a pneumonia grave, a exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome da angustia respiratória aguda, as doenças neuromusculares e as lesões medulares. A insuficiência ventilatória iminente e os problemas graves de oxigenação também podem requerer suporte ventilatório mecânico (DIAS; SOUZA; 2007). 4 DESMAME VENTILATÓRIO Segundo Gambaroto (2006) desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Refere-se de um termo semelhante ao desmame materno-infantil, que é gradual e, às vezes, pode ser difícil. O III consenso de Ventilação Mecânica (2007) relata a definição dos termos a seguir: desmame que se refere ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas e sucesso do desmame que é a ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o retorno à ventilação artificial for necessário neste período. De acordo com Gambaroto (2006) desmame da ventilação mecânica habitualmente dar a entender dois separados, porem, íntimos aspectos do cuidado: descontinuação da ventilação mecânica e remoção da via aérea artificial. Pode ser interpretado como um processo de retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório. Relatos de alguns estudos demostram que em 75% dos pacientes, a ventilação mecânica pode ser retirada rapidamente e o restante dos pacientes precisam de um desmame mais gradual (GAMBAROTO, 2006). Gambaroto (2006) define os três tipos de desmame que são: desmame rápido que implica em uma rápida transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Por exemplo, pacientes em pós-operatório de cirurgias eletivas; desmame gradual pacientes com reserva funcional cardiorrespiratória prejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares, ventilação mecânica prolongada; e o desmame difícil pacientes que não conseguem se manter em ventilação espontânea ou que não admitem baixos níveis de suporte ventilatório. 5 CRITÉRIOS PARA O DESMAME Autores afirmam que a principal causa do insucesso do desmame está associada ao desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória.
4 Vallverdú (2002) ressalta que o desequilíbrio entre a demanda de ventilação e a capacidade ventilatória prolongam o desmame no ventilador, constituindo os motivos mais frequentes no fracasso da interrupção da ventilação mecânica. 5.1 DEMANDA VENTILATÓRIA Gambaroto (2006) define a demanda ventilatória como sendo o trabalhado a ser realizado pelo sistema musculoesquelético respiratório, sendo produzida por quatro fatores principais: que são a produção de CO, fração inefetiva da ventilação (espaço moto), controle do drive respiratório e mecânica do sistema respiratório. A demanda ventilatória pode ser considerada como o resultado da ventilação-minuto pelo trabalho mecânico, ou definido como tarefa ou o trabalho a ser executado pelo sistema musculoesquelético respiratório (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). Segundo Carvalho (2000) a demanda ventilatória é especificada pelo volume minuto (VE) necessário para manter uma apropriada PaCO2. Como VE tem uma relação quadrática como o trabalho respiratório, pequenas variações no VE resultam em alterações exponenciais no trabalho respiratório. A demanda ventilatória é determinada primariamente pela produção de CO2 (V CO2), pela relação entre espaço morto e volume corrente (VD/VT) e pelo drive respiratório. O aumento na V CO2 reproduz um acréscimo do metabolismo, como visto na presença de dor, agitação, febre, calafrios, hiperalimentação, aumento do trabalho dos músculos respiratórios ou outros estados hipermetabolicos como: sepse, queimaduras, trauma e hipertireoidismo (CARVALHO, 2000). Essas sobrecargas no sistema aumentam o trabalho respiratório, dificultando, assim, a retirada da ventilação mecânica. A demanda respiratória aumenta quando o paciente passa da ventilação assistida para a espontânea, levando ao aumento do retorno venoso e do esforço muscular respiratório, que aumenta o fluxo sanguíneo para a região torácica e abdominal, também elevando a pós-carga cardíaca imposta pela pressão pleural negativa (DAMASCENO; LANZA, 2007). 5.2 CAPACIDADE VENTILATORIA Segundo Gambaroto (2006) é a reserva ventilatória imprescindível para satisfazer a demanda. Essa capacidade é limitada pela insuficiência do drive respiratório ou pela incapacidade do sistema musculoesquelético em gerar um trabalho mecânico suficiente para vencer a demanda. Na maioria dos casos, o insucesso do desmame é devido a fatores relacionados a contração ou eficiência da musculatura respiratória, já que o centro respiratório está hiperestimulado (avaliação através da medida de P0,1 que é a pressão de oclusão aos 100 milissegundos do inicio da respiração). A diminuição da capacidade de gerar pressão inspiratória suficiente pode estar relacionada a dois aspectos principais que são: diminuição da força/endurance e diminuição da eficiência/coordenação (GAMBAROTO, 2006). 5.3 DRIVE RESPIRATÓRIO De acordo com Tarantino (2008) o drive respiratório esta incluso a fatores neurológicos, metabólicos e psicogênicos, e sendo assim diversas situações devem ser controladas ou otimizadas para o desmame. Febre, sepse, hipertiroidismo, hipotensão, oferta excessiva de
5 aminoácidos, lesões do sistema nervoso central, ansiedade, edema pulmonar e hipoxemia podem estimular excessivamente o centro respiratório. Medidas para redução do espaço morto também devem ser tomadas e, para tanto o tratamento de broncoespasmo, edema pulmonar e redução dos circuitos dos ventiladores pode reduzir a demanda ventilatória. Autores ressaltam também que o aumento do drive respiratório consequente a estímulos neurogênicos, psicogênicos ou metabólicos pode ser causa do aumento da demanda ventilatória, precipitando a falência em pacientes com a reserva respiratória diminuída. Lesões no sistema nervoso central, reflexos pulmonares exarcebados pela existência de edema pulmonar ou ainda patologias da caixa torácica podem mudar o set-point do drive respiratório para CO2, aumentando desnecessariamente a ventilação-minuto (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). Damasceno e Lanza (2007) relatam que na pratica diária, o que se percebe rotineiramente é que o aumento do consumo de oxigênio relacionado ao hipermetabolismo, como na septicemia, é bastante comum. A alteração da complacência e da resistência do sistema respiratório é desencadeada por inúmeras condições patológicas, algumas mais comuns, como a DPOC, a asma e o edema agudo de pulmão, ou situações não tão rotineiras, como fibrose pulmonar e alterações de deformidades da caixa torácica. 6 FASES DO DESMAME OU DESCONTINUAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA Conforme Gambaroto (2006), o desmame pode ser dividido em três fases que são : inicio do processo de desmame; evolução do processo de desmame e final do processo de desmame e extubação. 6.1 INICIO DO PROCESSO DE DESMAME Os pré-requisitos para iniciar o desmame são: resolução ou melhoria da causa da IRpA; interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável (GAMBAROTO, 2006). FATORES Evento agudo que motivou a VM Troca gasosa Avaliação hemodinâmica Capacidade de iniciar esforço inspiratório Nível de consciência CONDIÇÃO REQUERIDA Revertido ou controlado PaO2 60 mmhg com FiO2 0,40 e PEEP 5 a 8 cmh2o Sinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (dose baixas e estáveis são toleráveis), ausência de insuficiência coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica. Sim Paciente desperta ao estimulo sonoro, sem agitação psicomotora. Eficaz Tosse Equilíbrio ácido-básico ph 7,30 Pré-requisito para iniciar o desmame 6.2 EVOLUÇÃO DO PROCESSO DE DESMAME De acordo com Gambaroto (2006) com a melhora e estabilização do quadro clinico, se o paciente apresentar adequado esforço inspiratório, ritmo, frequência e padrão respiratórios satisfatórios, pode-se pensar em começar o processo de desmame.
6 Tarantino (2008) afirma que se o estimulo neural, a força muscular e a capacidade de manter o trabalho muscular ao longo do tempo (endurance) estejam resguardados o desmame do ventilador se dará com sucesso. Contudo, 5 a 30% dos pacientes submetidos a ventilação mecânica não conseguem ser removidos do ventilador com sucesso nas primeiras tentativas. Essa população é composta de pacientes idosos, com pneumopatias ou cardiopatias prévias, graves lesões neurológicas, pacientes submetidos a cirurgias abdominais extensas ou cardiotorácicas ou aqueles desnutridos ou debilitados por enfermidades crônicas. Portanto, nesses casos o desmame será mais difícil e o conhecimento da fisiologia respiratória e a otimização da função neuromuscular serão essenciais. Devem ser preenchidos alguns critérios básicos para que o processo de liberação da ventilação mecânica seja iniciado; assim, a mecânica respiratória deve ser o mais estável possível com broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secreções traqueobrônquicas minimizadas. Admite-se que uma troca gasosa normal não é primordial para o sucesso do desmame, contudo parâmetros mínimos são exigidos. Dessa maneira, a saturação arterial de oxigênio deve ser superior a 90% a quantidade de fração inspirada de O 2 menor ou igual a 40% e a PCO 2 deve ser individualizada para cada paciente. Valores normais são desejáveis, entretanto naqueles pacientes com DPOC, nos quais o perfil de retenção crônica de CO 2 é identificado, níveis próximos do seu habitual devem ser mantidos (TARANTINO, 2008). Conforme Tarantino (2008) o suporte nutricional é de fundamental importância, visto que a maioria dos pacientes em ventilação mecânica passam por situações de hipercatabolismo intenso nas quais o consumo calórico leva a redução da massa muscular incluindo a musculatura respiratória (especialmente diafragmática). Contudo, a nutrição em excesso (overfeeding) por sua vez deve ser evitada, pois aumenta a produção CO2. A estabilidade cardiovascular é desejável já que a musculatura diafragmática necessita de uma boa perfusão para seu bom funcionamento. O uso de dobutamina e/ou vasodilatadores deve ser mantido em pacientes com insuficiência cardíaca para obtenção da melhor função ventricular em um período de grande demanda metabólica como o desmame. Da mesma forma pacientes com cardiopatia isquêmica devem receber vasodilatadores; cuidados com balanços hídricos negativos são de fundamental importância e o desmame será gradual com auxilio de pressão positiva. A correção de eletrolíticos se faz essencial à boa função neuromuscular, dando-se especial atenção a cálcio, magnésio, potássio, fosforo e sódio. Níveis de hemoglobina devem ser superiores a 8 g/dl para que a oferta tecidual de oxigênio seja adequada. Do ponto de vista metabólico o paciente tem de encontrar-se estável sem infecção ou com quadro infeccioso controlado. Depois que todos esses itens forem cumpridos passamos a avaliação da função neuromuscular, sendo enfocadas especialmente a demanda ventilatória, a capacidade ventilatória e a eficiência muscular. Segundo Gambaroto (2006) nesse momento, devem-se levar em consideração as condições necessárias para programar a extubação e os índices preditivos do sucesso do desmame. Tais condições devem ser rigorosamente observadas, analisadas e corrigidas quando necessário, sem o qual poderá ocorrer falha do desmame com consequentes complicações para o paciente. 6.3 INDICES PREDITIVOS DO SUCESSO DO DESMAME Os parâmetros fisiológicos podem ser úteis na tomada de decisões sobre a evolução do processo de desmame da ventilação mecânica, pois auxiliam a predizer se o paciente conseguira respirar sem a ajuda do suporte ventilatório (GAMBAROTO, 2006). Conforme Gambaroto (2006) a Pimax mede a força de contração da musculatura inspiratória, mas não a endurance que é a capacidade de mantê-la após longo período.
7 A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resultam na integridade entre o centro respiratório e a atividade neuromuscular. Para medir a Pimax em paciente que utilizam prótese ventilatória e que são poucos colaborativo, deve-se realizar conexão do manovacuometro na via área com uma válvula unidirecional e oclui-la por aproximadamente 20 segundos, permitindo somente a inspiração do paciente, quando será medido a Pimax (< que -30 cm H 2 O) bom índice para desmame (DAMASCENO; LANZA, 2007). O volume/minuto (VM) é o produto do volume-corrente x frequência respiratória, valores de volume-minuto abaixo de 10L/min são recomendados para tentativas do desmame. Considera-se que um VM > 10-15 L/min, associa-se ao fracasso do desmame, porem valores de 10 L/min podem ser suficientes com 100kg e inadequados para outros com 50kg de peso (DAMASCENO; LANZA, 2007). Conforme Tarantino (2008) a Relação P 0,1/P1max. Que é a pressão de oclusão respiratória aos 100 milissegundos (P 0,1) significa a intensidade do estímulo do centro respiratório. Esta, quando dividida pela pressão inspiratória máxima, indica um índice que conjuga drive e força muscular. Valores superiores a 8% predizem o insucesso do desmame. Tarantino (2008) define CROP. Como sendo o acrônimo que indica os parâmetros utilizados nesse método de avaliação de desmame que leva em consideração Complacência, Rate (frequência respiratória), Oxigenação e Pressão inspiratória máxima. A fórmula utilizada é a seguinte: Cdin X 1/fr X PaO 2 /PAO 2 X Pimax. Valores menores que 13 predizem o insucesso do desmame. De acordo com Gambaroto (2006) CROP é um acordo de dados fisiológicos. Onde a melhor complacência, a maior força inspiratória, a melhor oxigenação e a menor frequência respiratória resultam em maiores chances de o paciente permanecer em respiração espontânea. Índice de respiração rápida e superficial/tobin - Denominado também índice de Tobin, é identificado como preditor que obtém mais sucesso na descontinuação da ventilação. A literatura específica descreve que valores entre 60 e 100rpm/L podem predizer o sucesso. Essa ampla variação é bastante discutida, provavelmente pela aplicação em diferentes tipos de pacientes com patologias especificas (DAMASCENO; LANZA, 2007). 6.4 METODOS UTILIZADOS NO DESMAME Enquanto a causa da fadiga muscular não e determinada, não é iniciada o desmame da ventilação mecânica, e quando iniciar é necessário determinar qual modo pode ser utilizado para minimizar a fadiga. Mesmo assim, o fisioterapeuta deve ter um amplo conhecimento sobre os diferentes modos ventilatórios que podem determinar um benefício ao paciente (SOUZA; DIAS; 2007). 6.4.1 TUBO T Gambaroto (2006) relata que o desmame gradual com tubo T trata-se de sessões de respiração espontânea de duração crescente, intercaladas com períodos de ventilação mecânica. Diversas técnicas podem ser utilizadas, tais como permitir que o paciente respire espontaneamente por 5 minutos a cada 30 a 180 minutos, aumentando gradualmente a duração destas tentativas até que seja alcançado um período de respiração espontânea de 30 minutos, momento em que é realizada uma determinação dos gases sanguíneos arteriais. Se a situação clinica do paciente for satisfatória, o período de respiração espontânea pode ser estendido até por duas horas, após esse período se realiza nova determinação dos gases sanguíneos arteriais e avalia-se a
8 possibilidade de extubação. Se o paciente for incapaz de manter uma respiração espontânea satisfatória, a ventilação mecânica é restituída. É o mais difundido dos métodos de desmame, devido a sua simplicidade. Inicia-se por período de respiração espontânea de 5 a 10 minutos, que são aumentados progressivamente (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). De acordo com a tolerância do paciente, os períodos de respiração são aumentados não existindo padronização sobre o tempo ideal e a progressão da respiração espontânea, bem como sobre o período necessário para o repouso muscular (MACHADO; ZIN, 2008). O paciente inicia a respiração espontânea sem auxilio de nenhum tipo de pressão positiva, utilizando uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida de O 2 e a outra em um conector com três saídas (em T), que é acoplado à prótese ventilatória (DAMASCENO; LANZA, 2007). 6.4.2 SIMV Os principais problemas associados a essa técnica são: o colapso alveolar pela ausência de uma pressão respiratória residual, a sobrecarga de trabalho imposta pelo tubo, à mudança brusca do grau de assistência ventilatória (tudo ou nada), especialmente danosa em pacientes cardiopatas, a falta de controle sobre a FIO 2 e a falta de monitorização adequada, uma vez que o paciente é desconectado dos alarmes do ventilador. Atualmente, recomenda-se colocar o paciente em período de prova em tubo T, pelo menos uma vez por dia, se houver tolerância. (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998). A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) admite ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Nas frequências programadas, se o paciente não apresentar esforço inspiratório, os ciclos serão controlados e, se o aparelho detectar esforço os ciclos serão assistidos. Nas frequências acima das programadas, o aparelho permite ciclos espontâneos, ou seja, o paciente respira sem ajuda do ventilador. Ciclos espontâneos são iniciados pelo paciente, controlados e finalizados ou pelo paciente ou pelo ventilador, se houver associação de pressão suporte (GAMBAROTO, 2006). Gambaroto (2006) relata que quando a SIMV é usada como método de desmame primeiramente inicia-se a ventilação com frequência respiratória normal como utilizado em ventilação assistido-controlada, encurtando gradativamente com o passar do tempo, até que chegue a duas a quatro respirações por minuto, desde que não haja sinais de intolerância. Se um ou mais sinais de intolerância estiverem presente, a frequência respiratória é aumentada até os níveis anteriores. Quando o paciente estiver apto a tolerar quatro ou menos respirações por minuto durante um dia, é então determinada a extubação. Este método é mais lento e caro quando comparado ao tubo T, pois o paciente está sempre conectado ao respirador e é retirado da ventilação mecânica em períodos geralmente de dias e não de horas. Também dependem da atividade muscular respiratória do paciente, contribuindo consequentemente para a prevenção da atrofia e descoordenação da musculatura respiratória. Contudo pode propiciar a fadiga muscular respiratória, aumentando o tempo de permanência da ventilação mecânica. (POLYCARPO; SOUZA, 2007). Há controvérsias quanto ao fato do desmame ser abreviado ou prolongado pelo SIMV. Possivelmente a resposta não seja técnica, e sim numa adequada avaliação das possibilidades
9 do paciente em assumir a sua respiração espontânea e consequentemente agilização no desmame (NOZAWA; SILVA, 1990). De acordo com Machado e Zin (2008), as vantagens da SIMV são: menor assistência do terapeuta devido à presença de alarmes, possibilidades de incorporações da PSV e CPAP, suporte psicológico para o paciente (manutenção do ventilador); As principais desvantagens desse método são: aumento do trabalho respiratório devido à resistência imposta pelo tubo traqueal, circuito e válvulas do ventilador, ausência de acoplamento do esforço respiratório do paciente e o ciclo respiratório do ventilador. O III Consenso de Ventilação Mecânica (VM) enfatiza que se deve evitar esta técnica (SIMV) como método de desmame sem a pressão de suporte (PSV) devido resultar em maior tempo de ventilação. 6.4.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) De acordo com Rothmam, Barbas e Bueno (2002) a pressão de suporte é uma técnica que pode ser usada no desmame do ventilador, apesar de não demonstrar superioridade de técnica em relação ao uso do tubo T. Há varias vantagens incluindo uma transição muito mais gradual da ventilação assistida para espontânea. Muito útil no desmame de cardiopatas que não podem suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao IMV. Habitualmente, inicia-se o desmame com uma pressão de suporte máxima (suficiente para gerar um volume corrente de 10 a 12 ml/kg), reduzindo-a gradativamente de acordo com a tolerância do paciente. A técnica oferece suporte assistido por pressão, limitado o fluxo, em que são predeterminados níveis de pressão positiva na fase inspiratória. Mantem-se um platô de pressão inspiratória pelo fornecimento de fluxo inspiratório variando de 1 a 100 cmh 2 O (Costa, 1999). A desaceleração do fluxo dá fim à fase inspiratória quando este alcança um valor igual a 25% do fluxo máximo (usualmente), atingindo no ciclo respiratório corrente (David, 1996). Existem respiradores microprocessados que dão a possibilidade de escolher em que fluxo a inspiração ira terminar proporcionando maior conforto e suporte ao paciente (POLYCARPO; SOUZA, 2007). O desmame em PSV tem como vantagem a manutenção, o conhecimento real da oferta de FIO 2, a monitorização constante do volume corrente espontâneo e a manutenção da PEEP profiláticz\a (SOUZA; SCORALICK, 2007). Conforme Gambaroto (2006) a ciclagem é por fluxo e acontece quando diminui 75% do pico (25% do fluxo máximo) na maioria dos ventiladores e, em alguns, esses valores mudam e em outros pode-se planejar o tempo de ciclagem. Mesmo não havendo consenso, os valores mínimos de PS são ajustados entre 5 e 8 cmh2o para ajudar o paciente a vencer as forças de resistência oferecidas pela cânula traqueal, circuito e válvula de demanda do ventilador. Outras vantagens da PSV são: aumento do sincronismo paciente-ventilador e diminuição da predisposição à fadiga diafragmática. Gambaroto (2006) relata que se inicia o desmame com PS suficiente para garantir adequada mecânica respiratória, frequência e volume corrente, diminuindo-a gradualmente de acordo com a tolerância do paciente, dando sempre máxima atenção a esses três parâmetros e sempre associar a PEEP (no mínimo 5 cm H2O). Várias técnicas têm sido indicadas para o desmame, porém até o momento não existe consenso a respeito da superioridade de uma no resultado final do desmame, embora se
10 observe que o emprego da pressão de suporte propicia maior conforto. Para o êxito dessa fase é importante a ação conjunta da equipe multiprofissional, bem como o estimulo à autoestima e atenção continua (NOZAWA; SILVA, 1995). Carvalho (2000) relata que o desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-adia em que a ventilação com pressão de suporte (VPS) é mais utilizada. O desmame com a VPS possibilita uma maior sincronia paciente-ventilador e um recondicionamento muscular mais gradual. Dois estudos multicêntricos prospectivos e randomizados compararam diferentes métodos de desmame: VPS, tubo T e IMV. No estudo de Brochard e cols. A VPS foi superior em relação ao tubo T e IMV, com maior índice de sucesso de desmame e uma menor duração de desmame. Enquanto Estebán e cols. utilizando metodologia semelhante evidenciaram que o desmame com IMV teve o pior desempenho, enquanto o uso de tubo T com uma ou múltiplas tentativas por dia, foi superior a VPS, abreviando o desmame que foi duas vezes mais rápido. Ambos os estudos demonstraram que o desmame com IMV sem PS foi o pior dos métodos de desmame e que o ritmo ou o tempo de desmame é determinado mais pela maneira como são empregadas do que pela técnica em si. Gambaroto (2006) demonstra que nos estudos de Matic e Majeric-Kogler concluíram que em pacientes com dificuldades de desmame, a PSV com 8 cm H 2 O teve mais sucesso como método de desmame que o tubo T. 6.5 FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO Quando os índices preditivos do sucesso do desmame estiverem sob controle e o paciente conseguir manter-se estável com PSV = 5 a 8 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 < 0,4 ou 40%, SatO2 > 90%, podemos dizer que o paciente está desmamado, ou seja, está com parâmetros mínimos de suporte ventilatório. Neste instante, se as condições necessárias para programar a extubação, forem satisfatórias, pode-se planejar, com segurança, a retirada da cânula traqueal (GAMBAROTO, 2006). Com a estabilização da frequência respiratória e frequência cardíaca dentro dos critérios de normalidades, o paciente será extubado, permanecendo em oxigênio sob máscara, ou retirado do ventilador, se traqueostomizado. Este processo necessita de atenção da equipe de fisioterapia na realização dos períodos de treinamento, além da implementação de técnicas para a manutenção e melhora da ventilação e de cinesioterapia para os segmentos, como a profilaxia de outras complicações oriundas da restrição ao leito e maior conforto e interação para o paciente (SCORALICK; SOUZA, 2007). Segundo Gambaroto (2006) tanto no desmame gradual e quanto no desmame difícil é aconselhável o teste de duas horas com PSV de 5 a 8 com H2O (dependendo do paciente) com acompanhamento e monitorização contínua. Havendo sucesso no teste, pode-se programar a extubação, no entanto, se houver sinais de intolerância, devem-se elevar os parâmetros ventilatórios e, se necessário, sedar o paciente, para proporcionar-lhe conforto. Reavaliar e tratar as causas da intolerância 7 RAZÕES DE FALHA DO DESMAME Conforme Gambaroto (2006) a falha no desmame da ventilação mecânica seria resultado de varias desordens. A razão fundamental para o paciente não tolerar a descontinuação da ventilação mecânica é a incapacidade dos músculos respiratórios competirem com a sobrecarga imposta. A fraqueza dos músculos respiratórios está sempre presente na desnutrição aguda ou crônica e consequentemente prolonga a ventilação mecânica. Má
11 adaptação dos músculos é provavelmente a causa de respirações rápidas e superficiais, que significa um bom indicador de falência no desmame. Damasceno e Lanza (2007), ressaltam fatores que possam contribuir negativamente para evolução do desmame: relacionados ao sistema nervoso que são lesão estrutural primaria (hemorragias, isquemias, edema, inflamação e neoplasia) ou secundaria (hipotireoidismo); privação do sono; alcalose metabólica; sedativos e narcóticos; alterações na complacência e a resistência pulmonar (sobrecarga na capacidade respiratória promove desequilíbrio entre a demanda e a capacidade para respirar, levando ao desgaste das funções musculares); inatividade muscular (miopatia, fadiga, drogas, bloqueadores neuromusculares); hiperinsuflação pulmonar (desvantagem da mecânica respiratória, consequente à sobrecarga de trabalho e incapacidade de manter a respiração). Segundo o III Congresso de Ventilação Mecânica (2007), retirar o paciente da ventilação mecânica, pode ser mais difícil que mantê-lo e o processo de retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a área da penumbra da terapia intensiva e que, mesmo em mãos especializadas pode ser considerada uma mistura de arte e ciência. Na maior parte dos casos, o insucesso dos desmame é devido a problema ligado à própria contração ou eficiência muscular insuficiente para atender a demanda exigida, porem todos esses fatores devem ser considerados quando se deseja diminuir a demanda ventilatória e facilitar o desmame (SHELLDY, 2000). Rothman, Barbas e Bueno (1998) afirmam que o sucesso do desmame ventilatório esta relacionado com a situação de quatro áreas principais do paciente: a carga de trabalho ventilatória versus a capacidade ventilatória, a condição de oxigenação, a função cardiovascular e aos fatores psicológicos. A descontinuação ou retirada precoce da ventilação mecânica passa a ser interessante para prevenir as complicações relacionadas a ela, como toxicidades ao oxigênio, lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, barotrauma, alterações hemodinâmicas, lesões orotraqueais, sinusites, pneumonias, aumento do custo de internação e da mortalidade (DAMASCENO; LANZA, 2007). O desempenho da musculatura respiratória é o fator primordial para o sucesso do desmame, o insucesso acontece quando os métodos empregados não alcançam as respostas esperadas pelo programa traçado de recondicionamento muscular respiratório (POLYCARPO; SOUZA, 2007). 8 SITUAÇÕES DE REINTUBAÇÃO De acordo com Gambaroto (2006) mesmo satisfeitos todos os critérios clínicos e com os índices preditivos do sucesso do desmame dentro da normalidade, pode haver uma situação inesperada e o paciente acaba não tolerando a retirada da cânula traqueal. Muitas vezes, alguns índices ou condições clinicas são satisfatórios e outros não, e a equipe tem de decidir entre manter o paciente entubado e aumentar os riscos de complicações da ventilação mecânica ou tentar extubá-lo e correr o risco de insucesso na extubação. Gambaroto (2006) afirma que em alguns casos, a equipe opta por uma extubação de risco, ciente da situação. Neste momento, é fundamental o empenho do fisioterapeuta no intuito de suprir as necessidades do paciente, podendo-se utilizar VNI (se não tiver contraindicações), manobras de higiene brônquica, aspiração nasotraqueal de secreção pulmonar, auxilio a tosse,
12 posicionamento adequado. Para isso, deve haver monitorização contínua do paciente, disponibilidade de equipamentos, de materiais e de tempo do profissional para acompanhamento desse paciente 24horas por dia. Todo esforço deve ser feito no sentido de se evitar que o paciente seja reintubado. Pacientes reintubados apresentam maior índice de mortalidade quando comparados aos que tiveram sucesso no desmame. 9 METODOLOGIA O presente artigo consiste de uma revisão bibliográfica, tendo como proposta levantar os estudos sobre desmame ventilatório em adultos, assim como os métodos de desmame mais utilizados no dia a dia. Para a realização do mesmo, foram analisados artigos de periódicos, capítulos de livros e sites da internet. O levantamento bibliográfico compreendeu o período de 1998 a 2008. Foram utilizadas as palavras-chaves: uti, ventilação mecânica e desmame. 10 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram utilizadas 20 referências que abordassem o assunto, entre livros, artigos, jornais e revistas. Todas as pesquisas enfatizaram que a ventilação mecânica quando utilizada por um longo período, pode acarretar vários danos à saúde. E que para evitar tais danos, quanto mais cedo for o processo de desmame, mais benefícios o paciente terá. Neste estudo foi relatado que o desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória é a principal causa do insucesso do desmame. Este estudo também mostra que o desmame é dividido em três fases, que são: início do processo de desmame, evolução do processo de desmame e final do processo de desmame e extubação. Onde o início do processo de desmame precisa de alguns pré-requisitos que são: resolução ou melhoria da causa da IRpA; interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável. Já na evolução do processo de desmame são verificados os índices preditivos do sucesso do desmame até chegar ao final do processo de desmame, onde ocorre a extubação. Foram comparados os três métodos de desmame mais utilizados na atualidade que são: SIMV, Tubo T e PS. Onde PS foi considerada superior ao Tubo T e SIMV. CONCLUSÃO Dentro de uma unidade de terapia intensiva, o fisioterapeuta tem papel importante junto à equipe multidisciplinar contribuído desde o pós-operatório até o desmame ventilatório. Em virtude das complicações da ventilação mecânica, logo que a causa que levou a intubação for resolvida, deve-se começar a planejar como deverá ser o desmame do suporte ventilatório. Nesta pesquisa verificou-se que atualmente não existem recomendações aplicáveis universalmente sobre um melhor método de desmame ventilatório. Verificou-se também que cada método (SIMV, PS e Tubo T) utilizado para o desmame ventilatório tem suas vantagens assim como suas desvantagens. Nos estudos analisados e comparados podemos considerar que o método de desmame com pressão de suporte foi superior ao tubo T e ao SIMV, pois a pressão de suporte é sempre mais confortável que outras modalidades para os pacientes, porque diminui o trabalho muscular respiratório, podendo seu uso estar associado à redução da hiperinsuflação dinâmica. Na PS o ajuste dos níveis e pressão de suporte baseados na frequências e no padrão respiratório do
13 paciente são de fácil manuseio e provavelmente evitam níveis excessivos de sobrecarga de trabalho. Já o SIMV teve o pior resultado, em comparação com os outros métodos utilizados, por ser um método mais lento. Foram relatados alguns índices preditivos do sucesso do desmame (Pi max, volume/minuto, relação P0,1/Pi max, CROP e Tobim) que são essenciais na tomada de decisões sobre a extubação. É muito importante que não se use os índices preditivos isoladamente, pois todos eles são aliados e não fundamentais para o desmame. O presente artigo de revisão bibliográfica teve o proposito de demonstrar os três tipos de desmame mais utilizados na atualidade e assim esclarecer aos profissionais de saúde sobre o assunto abordado para que o profissional possa escolher qual método será mais apropriado para cada paciente. E de fundamental importância que se estimule sempre mais pesquisas sobre o assunto em questão, para que os profissionais possam desenvolver suas praticas baseadas em evidências. REFERÊNCIAS AZEREDO, Carlos. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª edição, SP: Manole, 2000. AZEREDO, Carlos. Técnicas para o Desmame no Ventilador Mecânico. 1º Edição, SP, Manole, 2002. CARVALHO, Carlos. Ventilação mecânica. Vol. II Avançado. Vol. 9, SP, Atheneu, 2000. CARVALHO, TOUFEN, FRANÇA. Ventilação Mecanica: princípios, anlise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 33, 2007, pg. 54-70. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Vol. 33, Supl. 2, pg 54-70, 20007. DAMASCENO, Marta; LANZA, Fernanda; Desmame da Ventilação Mecânica, In: SARMENTO, George; Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico: Rotinas Clínicas, 2º Edição, SP, Manole, 2007. DIAS, Alexandre, Treinamento Muscular Respiratório, In SOUZA, Leonardo Cordeiro. Fisioterapia Intensiva, 1º Edição, SP, Atheneu, 2007. JERRE, BERALDO, SILVA E COL. Fisioterapia no Paciente sob Ventilação Mecanica III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecanica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol 19 nº 3, julho-setembro, 2007, pg. 399-407. MACHADO, Maria da Gloria; ZIN, Walter, Desmame do Suporte ventilatório, In: MACHADO, Maria da Gloria Rodrigues. Bases da fisioterapia respiratória, 1ª Edição, SP, Guanabara Koogan, 2008. MATHEWS, Paul; GREGG, Berthene, Monitorização e Controle do Paciente na UTI, In: KESTER, Lucy, STOLLER, James. Fundamentos da terapia respiratória de Egan, 7ª Edição, SP, Manole, 2000.
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