1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA III CURSO DE MEDICINA Prof. Antonio Augusto Pereira Martins Especialista em Docência do Ensino Superior INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR Aula Prática administrada aos alunos do 4º e 5º períodos do curso de graduação em medicina no Ambulatório de Ginecologia do UH-UMI. PALAVRAS-CHAVE: Infecção urinária. Cistite. Bacteriúria assintomática. Cistite. Uretrite. Pielonefrite. Diagnóstico. Tratamento. CONSIDERAÇÕES INICIAIS A infecção urinária pode ser assintomática, quando refere algum tipo de queixa, como ardência uretral miccional, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica ou febre, ou assintomática, quando ocorre bacteriúria significativa crescimento de mais de 100.000 unidades formadoras de colônias (UFC) / ml) na ausência de qualquer tipo de sintoma. Esta situação em geral ocorre em mulheres idosas e com freqüência está associada a relaxamento pélvico, anormalidades do trato urinário ou cateterização crônica da bexiga. DEFINIÇÕES A infecção urinária é uma síndrome que engloba várias situações clínicas, como bacteriúria assintomática, uretrite, cistite, pielonefrite, abcesso renal e perirrenal. Ela ocorre quando há a colonização bacteriana da bexiga e / ou da uretra acompanhada de resposta inflamatória e é um dos problemas mais encontrados na clínica ginecológica e obstétrica, sendo particularmente comum nas mulheres jovens, sexualmente ativas. TERMOS USADOS a) Recidiva infecção que retorna duas semanas após o tratamento e é causado pelo mesmo agente;
2 b) Reinfecção novo episódio de infecção urinária causada por um agente diferente do episódio anterior, num prazo superior a duas semanas do término do tratamento; c) Persistência manutenção da infecção após o tratamento; d) Recorrência dois ou mais episódios de infecção no período de seis meses, ou três ou mais episódios de infecção no período de um ano. AGENTES ETIOLÓGICOS Escherichia coli (90% dos casos); Klebsiella pneumoniae: Proteus mirabilis; Staphylococcus saprophyticus. Infecções hospitalares: Enterobacter cloacae; Serratia marcescens; Psudomonas aeruginosa. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Principais sintomas: disúria, polaciúeria, urgência, dor supra-púbica e hematúria. Excluir outras condições causadoras de disúria: a) Processos inflamatórios genitais: vulvites, colpites, cervicites. A disúria é conseqüente ao gotejamento da urina ao final da micção nas áreas da vulva com irritação; b) Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs): ardor durante todo o ato da micção disúria de início gradual, secreção vaginal, em pacientes com novos ou múltiplos parceiros sexuais; c) Infecção genital: disúria, início abrupto, outros sintomas urinários, uso de diafragma. 1. Bacteriúria assintomática: duas uroculturas com valores iguais ou superiores a 10 5 UFC / ml, realizadas com intervalo de duas semanas, em pacientes assintomáticos. 2. Uretrite e Cistite: é acometimento da uretra e / ou bexiga. O principal sintoma é disúria, presente em 50 a 70% dos casos. No diagnóstico de cistite deve-se excluir:
3 a) Processos infecciosos por vírus, fungos e parasitas; b) Tumores; c) Corpos estranhos; d) Radiação; e) Imunológicos; f) Cistite intersticial 3. Pielonefrite aguda: é a inflamação do parênquima renal resultante de invasão bacteriana. Na presença de febre elevada acompanhada de calafrios, vômitos, mal estar generalizado e dor lombar, o diagnóstico de pielonefrite aguda é o mais provável. No exame clínico, é freqüente a presença de dor à percussão lombar (punho percussão lombar positiva ou PPL +). EXAMES COMPLEMENTARES a) Urina tipo I: b) Urocultura e antibiograma Urina tipo I (sedimento urinário) O paciente deve permanecer duas horas sem urinar e sem ingerir líquidos em excesso previamente à colheita. Se estiver sob antibioticoterapia, fazer a coleta com intervalo de cinco dias após seu término. Fazer a antissepsia vulvovaginal com água e sabão sem enxugar. De preferência, colher o meiojato de urina, em frasco estéril. Urocultura: é o que define a infecção urinária, ou seja, padrão ouro para diagnóstico. Considera-se positiva nas seguintes condições: a) 10 2 UFC / ml micção espontânea jato médio paciente sintomática; b) 10 2 UFC / ml cateterismo vesical; c) 10 5 UFC / ml micção espontânea jato médio paciente assintomática; d) Cultura positiva com qualquer número de bactérias colheita por punção suprapúbica.
4 TRATAMENTO Bacteriúria asintomática: não há consenso na indicação de tratamento dessa condição com a idade, a prevalência e a incidência aumentam. Déficit de estrogênio na pós-menopausa, e diminuição da colonização vaginal por lactobacilos favorecem a colonização vaginal por bactérias patogênicas. Infecção do trato urinário não complicada Situação 1 Mulheres com episódio isolado, caracterizado por disúria, urgência miccional, freqüência sensação de esvaziamento vesical incompleto, acompanhado ou não de hematúria e / ou dor vesical. Exceções: pacientes com mais de 65 anos, diabéticas, gestantes ou com problema urológico cálculo renal. Diagnóstico: clínico. Não é necessário colher urocultura ou urina tipo I Tratamento: empírico, de curta duração ou dose única.
5 TRATAMENTO DE CURTA DURAÇÃO OPÇÃO Droga Apresentação Macrodantina 1 Nitrofurantoína 100mg 2 SMT/TMP 800/160mg 3 Norfloxacina Urogen Nitrofen Bactrim Espectrim Infectrim Norf Floxacin Respexil Cipro 1cáp VO, 8/8hs, por 3 dias. 1 cp VO, 12/12hs, por 3 dias 1 cp. VO, 12/12hs, por 3 dias Ciprofloxacina 250mg Ciflox Procin 1 cp. VO, 12/12hs, por 3 dias 4 Ciprofloxacina TRATAMENTO DE CURTA DURAÇÃO Droga Droga Apresentação Maxaquim 5 Lomefloxacina 1co VO, 1 x dia, por 3 dias
6 Levofloxacina 250mg Tamiram Levaquim 1co VO, 1 x dia, por 3 dias 6 Tavanic Levofloxacino compr. Revest. 250 e 500mg TRATAMENTO DE DOSE ÚNICA 1 SMT/TMP 800/160mg Bactrim Espectrim Infectrim 2 cpds. VO dose única 2 Norfloxacina Norf Floxacin Respexil 2 cpds. VO dose única TRATAMENTO DE DOSE ÚNICA 3 Ciprofloxacina 250mg Cipro Ciflox Procin 2 cpds. VO dose única
7 4 Ciprofloxacina 500mg Cipro Ciflox Procin 1 cp VO, dose única 5 Pefloxacin Peflacin Floxinon 1 cp VO, dose única 6 Fosfomicina trometamol 3mg Monuril 1 envelope em ½ copo d água antes do deitar, após esvaziar a bexiga Situação 2 Pacientes sintomáticos com um ou mais dos fatores de exceção acima: a) Diabetes; b) Idade acima de 65 anos; c) Problema urológico (cirurgia no trato urinário, cálculo); d) Antes de instrumentação (sondagem vesical, cistoscopia); e) Gestantes; f) Recidivas. Diagnóstico: clínico. Colher obrigatoriamente urina I e urocultura antes e após o tratamento. Não é necessário esperar o resultado para iniciar o tratamento, exceto em caso de mudança de fármaco (nos casos de persistência dos sintomas após 72 horas de tratamento empírico). Observação: a critério clínico, utilizar os esquemas abaixo por 7 a 14 dias.
8 1 SMT/TMP 800/160mg 2 Nitrofurantoína 100mg Bactrim Espectrim Infectrim Macrodantina Urogen Nitrofen 1 cp VO a cada 12 hs, por 7 dias 1 cp VO a cada 78 hs, por 7 dias 3 Norfloxacina 4 Ciprofloxacina 250mg Norf Floxacin Respexil Cipro Ciflox Procin 1 cp VO a cada 12 hs, por 7 dias 1 cp VO a cada 12 hs, por 7 dias 5 Lomefloxacina Maxaquim 1 cp 1 vez ao dia, por 7 dias 6 Levofloxacina Tamiram Levaquim Tavanic 1 cp 1 vez ao dia, por 7 dias
9 7 8 Cefalexina 250 mg Cefalexina 500 mg Keflex Cefalem Cefalexin 1 cp VO a cada 6 hs, por 7 dias 9 Ampicilina 500 mg Amplacilina Binotal Ampifar 1 cp. VO a cada 6 hs, por 7 dias 10 Amoxicilina 500 mg Amoxil Hiconcil, Novocilin 1 cp. VO a cada 8 hs, por 7 dias Situação 3 Paciente com ITU de repetição (mais de três episódios num ano ou dois em um semestre). Diagnóstico: urocultura no início e após tratamento de cada episódio. Tratamento: quimioprofilaxia com subdose à noite, após esvaziar a bexiga, por no mínimo 6 meses. Colher urocultura durante o tratamento profifático para assegurar cobertura microbiana adequada.
10 Macrodantina 1 Nitrofurantoína 100mg Urogen Nitrofen 1 cp. VO, ao deitar, após esvaziar a bexiga,diariamente 2 SMT/TMP 400/80mg Bactrim Espectrim Infectrim 1 cp. VO, ao deitar, após esvaziar a bexiga,diariamente 3 Norfloxacina 4 Ciprofloxacina 250mg Norf Floxacin Respexil Cipro Ciflox Procin 1 cp. VO, ao deitar, após esvaziar a bexiga,diariamente 1 cp. VO, ao deitar, após esvaziar a bexiga,diariamente 5 Cefalexina 250 mg Keflex Cefalem Cefalexin 1 cp. VO, ao deitar, após esvaziar a bexiga,diariamente O tratamento da ITU pode ser complementado por medicamentos sintomáticos como analgésicos (Pyrisept cl. fenazopiridina 200 mg), antiinflamatórios ou anti-sépticos do trato urinário, conforme a necessidade da paciente e para aliviar mais rapidamente a disúria e a dor vesical