Gestão da Segurança Gestão por Times Nova Visão
Gestão da Segurança Nova Visão A qualidade do cuidado em saúde é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como: o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual A segurança é uma importante dimensão da qualidade que se refere ao direito das pessoas de terem o risco de um dano desnecessário associado com o cuidado de saúde reduzido a um mínimo aceitável Erros, violações e falhas no processo de cuidado aumentam o risco de incidentes que causam danos aos pacientes.
Gestão da Segurança 99,9% é um padrão de segurança? 0,1% de erro significa: 20 mil prescrições erradas de remédios/ano 15 mil quedas acidentais de recém nascidos em hospitais/ano 500 cirurgias incorretas/semana 2 mil documentos perdidos/hora PARA O PACIENTE = 100% Medical Error. What do we know? What do we do? EUA: Jossey Bass; 2002. p. 3-34.
Gestão da Segurança Nova Visão Todos os incidentes na assistência a saúde Todos os erros Todos os Eventos Sentinelas Quase Erros Eventos Evitáveis Eventos não Evitáveis Eventos por Negligência Diagrama de Venn Terminologia da Segurança do Paciente
Gestão da Segurança Nova Visão Segurança do Paciente x Prevenção de Eventos Se limitarmos a Segurança do Paciente a redução de eventos sem abordar os danos, corremos o risco de mais uma vez perder o foco no paciente. Muitos erros pequenos não provocam danos, entretanto é necessário identificar para reforçar o aprendizado e garantir a manutenção da Segurança do Paciente.
Gestão da Segurança Nova Visão Organização e Cultura Fatores Contribuintes Problemas na Prestação do Atendimento Defesas e Barreiras Decisões Administrativas e Processos organizacionais Fatores ambientais do trabalho Fatores da Equipe Fatores Individuais Fatores da Tarefa Fatores do Paciente Atos Inseguros Erros Violações Dano Falhas Latentes Condições que produzem erros e violações Falhas Ativas Reason 2001
Tipos de Fatores Fatores do Paciente Fatores Tecnológicos e da Tarefa Fatores Individuais ( dos profissionais) Fatores da Equipe Fatores do Ambiente de Trabalho Fatores Organizacionais e Administrativos Fatores do Contexto Institucional Fatores Contribuintes Condições Clínicas ( complexidade e Gravidade) Linguagem e comunicação Fatores Sociais Estrutura da tarefa e sua transparência Disponibilidade e uso de protocolos Disponibilidade e precisão dos resultados dos testes Auxílios a tomada de decisão Conhecimentos e habilidades Competência Saúde física e mental Comunicação verbal Comunicação escrita Supervisão e solicitação de ajuda Liderança da equipe Disponibilidade de profissionais qualificados Carga de trabalho e características do plantão Disponibilidade e manutenção de equipamentos Apoio administrativo e gerencial Ambiente físico Recursos e restrições financeiras Estrutura organizacional Políticas, padrões e objetivos Prioridades e cultura da segurança Contexto regulatório e econômico Executivo do serviços de saúde nacional Ligações com organizações externas
- Envolvimento do paciente e de toda a equipe é fundamental; - Processo e Registro Sistematizado; - Soluções simples; - Alertas/ Lembretes/ Quadros; - Divulgação; - Mudança de Cultura Organizacional; - Comprometimento da Alta Direção
Entender a importância; Não encarar como uma obrigação; Estabelecer metas a serem alcançadas; Definir estratégias; Monitorar e acompanhar; Avaliar os resultados; Agir
Cultura da Segurança Times de Trabalho OBJETIVOS: Melhora dos índices de produtividade, custos, flexibilidade, tempo, redução e simplificação das categorias funcionais, aumento da habilidade para atrair e reter as melhores pessoas, integração das equipes, inovação e qualidade Atuações Preponderante : 1. Análise e solução de problemas Tomada imediata de ações 2. Implementação de novos serviços Melhor Comunicação 3. Programas de melhorias Melhor conhecimento dos serviços equipe Transdisciplinar
Junte-se a nós para transformar a cultura da culpa e da acusação, que esconde informações sobre os riscos e os erros, em uma Cultura da Segurança, que divulgue plenamente as informações e nos capacite a evitar ou rapidamente nos recuperar das falhas cometidas antes que elas se transformem em danos aos pacientes.
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