Diferenças na exacerbação infecciosa na DPOC vs. DPOC com pneumonia Mara Figueiredo Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, palestrante em simpósios ou pesquisa clínica. Ache, Bayer, AZ, Pfizer vacinas, BI Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Conselho Cientifico da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Presidente da Sociedade Cearense de Pneumologia e Cirurgia Toracica. Data da última modificação 20 de março, 2016 2 Top 10 As 10 principais causas de morte no mundo (OMS) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html 1
Prevalência de condições comórbidas (%) 27/04/2016 A= sem exac / ano B= 1-2 exac / ano C= 3 ou > exac / ano Grande exacerbador C = (OR 4.13, 95% CI 1.80 to 9.41) mortalidade. Doenças crônicas são significativamente mais frequentes em pacientes internados com PAC pneumocócica Análise retrospectiva Mortalidade e multicêntrica semelhante? de Não adultos ha concordância ( 18 anos) hospitalizados em estudos com PAC Parece Barcelona, aumentar Espanha, tempo 2008-2009 de internação (N = 241) 1... 45 40 35 42,7 33,3 PAC pneumocócica Outros tipos de PAC Streptococcus pneumoniae foi o agente etiológico detectado com maior frequência. A PAC pneumocócica foi identificada em 34% dos pacientes internados. 37,8 30 25 20 25,8 18,3 15 10 9,4 5 0 Doença pulmonar obstrutiva crônica Diabetes mellitus Asma Grupo de risco de comorbidades PAC = Pneumonia adquirida na comunidade / 1. Sicras-Mainar A, et al. BMC Infect Dis. 2012;12:283. Diagnóstico diferencial - Conflito! Mulher, 60 anos, ex-tabagista ( 30 a.m ), diagnóstico de DPOC ( Dist obstrutivo, sem resposta ao BD com VEF1=57%), mmrc =1-2 ; usa formoterol + budesonida e ipatrópio; no último ano apresentou 2 episódios semelhantes ao atual melhorou com aumento do uso de broncodilatadores, prednisona e antibióticos. Há 3 dias com piora do quadro de falta de ar ( mmrc 3 ) associado a piora da tosse agora expectoração amarelada, apresentou picos febris e falta de ar, leucocitose 14.000. Consciente, fr: 26, tiragem intercostais. Ap: roncos e sibilos difusos e discutivel creptacão 1/3 inf a D. Sat 02 95%, PA: 130x70mmhg. Pneumonia? Exacerbação do DPOC? 2
Classificação de doença : Gold C / D Desafio diagnóstico - ferramenta adicional Radiografia tórax? TCAR? PCR? Procalcitonina? Qual das ferramentas vc utilizaria? a)radiografia de tórax e PCR b)tcar c) Radiografia tórax e procalcitonina d)radiografia de tórax Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs Pneumonia no DPOC Diferenças 1. Apresentação clínica e microbiológica 2. Suporte para diagnóstico diferencial - Marcadores da Inflamação - Imagem 3. Conclusões: 3
Desafio diagnóstico ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315 PAC vs Exacerbação Aguda da DPOC Ausencia de Sibilância Pensar PAC? Presença de Sibilância pensar exacerbação? Entretanto DPOC com PNM podem apresentar sibilância Febre : sempre em PAC... Idade fator de confusão adicional Quint Jk et al ; Eur Resp J 2011; 37: 501-507 Diferentes de PAC em DPOC x Não DPOC Expectoração mais acentuada FR mais elevada Temperatura menor Admissão em UTI igual Rebaixamento consciencia igual Mortalidade igual Maior tempo de internação Mais leucocitose-neutrofilia Choque séptico menos presente Mais hipoxemia e alterações gasométricas Alteração radiológica de consolidação semelhante Respiratory Medicine (2007) 101, 2139 2144 4
Pneumonia Mortalidade em DPOC x Não DPOC = Achados conflitantes! O racional para limitação dos estudos... Limitação para estudos : Gravidade e Espirometria não sao bem definidas nos estudos Quem tem DPOC e sabe acaba intervindo mais rapidamente com o uso do antibiótico Estados vacinais são diferentes Alteração de defesa por uso de corticóide EV e Oral Maiores estudos prospectivos com essas avaliações são necessários... Corticóide e pneumonia = duplo efeito Aumenta risco Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 162 166, 2007 Melhora desfecho JAMA. 2015;313(7):677-686. doi:10.1001/jama.2015.88 ** * * Doenças pulmonares cronicas e tabagismo - Conduta de Imunocompetente com condição especial Avaliar entretanto fator de imunocomprometimento ** ( Corticoide... ) Antinfluenza anual, plenamente recomendada! www.cdc.gov adaptado e acessado em 20.02.2016 5
Exacerbação da DPOC :Bactéria e Vírus? Desafio diagnóstico... Provável infecção bacteriana VEF1 <35% predito) Várias exacerbações ou hospitalização prévia DPOC Presença de doenças associadas Anthonisen tipo I Escarro purulento Crescimento de bactéria patogênica Nova cepa bacteriana na cultura Admissão hospitalar Admissão em UTI ou Ventilação mecânica Elevação da Proteína C Reativa Nível de procalcitonina(>0.25ng/ml) Provável infecção viral Persistência de sintomas de exacerbação Anthonisen tipo II e tipo III Escarro mucóide Cultura de escarro negativa Eosinofilia do escarro Exacerbação leve Nível baixo de Proteína C-reativa Nível de procalcitonina (<0.1 ng/ml) Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126 132 Lacuna saber a quem combater... A informação microbiológica imediata do patógeno envolvido é improvável? Unyvero EABC: Bactérias mais encontradas Davies 1986 (127) Basran 1990 (60) H. influenzae Chodosh 1990 (134) Aldons 1991 (53) M. catarrhalis S.pneumoniae Bachand 1991 (84) Lindsay 1992 (398) Ball 1994 (85) 0 20 40 60 80 100 120 (%) % 6
Patógenos mais comuns em PAC Virus influenza Corrêa AC, et al. Diretrizes brasileiras para PAC 2009. J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601 Comorbidades poderao ter ou não patógenos específicos implicados. Pneumopatas = Pseudomonas X Bronquiectasias : VEF1 < 60 Avaliar colonização previa Avaliar uso de ATB recente ou internações Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1 E59 Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs Pneumonia no DPOC Diferenças 1. Apresentação clínica e microbiológica 2. Suporte para diagnóstico diferencial - Laboratorial ( Marcadores de Inflamação ) - Imagem 3. Conclusões 7
Prospectivo 249 Pacientes hospitalizados Preditores clinicos encontrados : 113 AECOPD ( Dispneia ) 116 CAP+COPD ( Demais ) PAC : Diferenciando de outras ITRInferior ESCMID/ERS - 2011 oct Sint. Infec Resp Aguda 1 Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias PCR < 20 mg/l afasta pneumonia > 100 mg/ L Sugere pneumonia Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Adaptado por MFigueiredo Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1 E59 Fenótipos Importância -> Redução do uso de antibióticos ( < resistência antimicrobiana ) Uso de procalcitonina reduz uso de antibiótico em pacientes com sintomas respiratórios agudos ( Incluindo os com DPOC ) Biomarcadores promissores na diferenciação! Badadhef M et al. Chest 2011:139: 1410-1418 Huerta A et al. Chest 2013: 144:1134-1142 Gutierrez P et al. Eur Respi J 2010;36:283-291 Lacoma A et al. Int I Cron Obstrut Pulmon Dis 2011: 6: 157-169 Saetta M et al. Am J Resp Crit Care Med 1994; 150:1646-1652 Qiu Y et al.am J Resp Crit Care Med 2003: 168: 968-975 ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315 8
Desafio diagnóstico PCR = elevada 12,5 mg/l Radiografia de tórax : Indicada para diagnótico de PNM (Infiltrado novo ) Entretanto achados podem ser obscurecidos por condições preexistentes. Especialistas estão mais treinados a interpretá-la corretamente J Bras Pneumol 2009; 35:574-601 Pneumonia Radiografia de tórax e erro diagnóstico! Metade dos casos diagnosticados como PAC em nosso meio inexistem. A maior dificuldade diagnóstica reside na interpretação da radiografia por não-especialistas. Morrone N et al. J Pneumol.1987;13(1):1-6. Caso clínico : DPOC / Bronquiectasias 9
Hipótese de relação causal ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315 Presença de microoganismo potencialmente patogênico DPOC com Bqt x DPOC sem bqt (OR, 3.59; 95% CI, 1.3-9.9; P 5.014) CHEST 2011; 140(5):1130 1137 Tratar bronquiectasias + DPOC 10
Diagnóstico PNEUMONIA OU EXACERBAÇAO EM DPOC ERS monograph 2015 ; 69 : vii-viii. DOI:10.1183/2312508x.10008315 Exacerbação Aguda Infecciosa DPOC vs Pneumonia no DPOC Diferenças 1. Apresentação clínica e microbiológica 2. Suporte para diagnóstico diferencial - Marcadores de Inflamação - Imagem 3. Conclusões: Presumir gravidade e agentes envolvidos é importante, pois ocorre diferenças. 11
Conclusões para hoje! EADPOC vc PAC-DPOC Distincão a partir de dados clínicos pode ser um desafio Radiografia de tórax pode auxiliar na distinção e diagnosticar PAC no DPOC, entretanto outras condições coexistentes podem afetar a sensibilidade e especificidade deste teste. Tomografia computadorizada pode de forma mais confiável diferenciar entre essas condições, mas o seu custo, maior exposição a radiação e disponibilidade podem ser proibitivos; devendo ser reservado para casos especificos. Diferenças fenotipicas devem ser observadas Biomarcadores mostram-se promissores ambos PCR e Procalcitonina podem confiavelmente diferenciar EADPOC e PAC-DPOC devendo utilizar-mos em algoritimos de atendimento, outros estudos serão necessários diante de Inflamação diferenciada ( Citocinas ) Confusão diagnóstica existe! 12