Passo a passo para utilização do Padrão TISS
INDICE Configurações Iniciais Necessárias... 3 Parametrizando o Sistema... 4 Cadastros... 5 Cadastro do Prestador de Saúde... 5 Cadastro do Beneficiário... 7 Tipo da Guia... 11 Cabeçalho da Guia:... 11 Dados do Beneficiário... 12 Dados do Contratado Executante/Profissional Executante... 14 Dados do Atendimento... 16 Dados do Tratamento... 17 Observação/Justificativa... 17 Cadastra Itens da Guia:... 18 Procedimento:... 18 Quadro de Valores:... 19 Quadro Status:... 21 Quadro Informações (parte informativa):... 22 Validação da Guia de Tratamento Odontológica... 24 Anexo Odontológico- Situação Inicial... 26 Validar Anexo Odontológico- Situação Inicial... 28 Exportar Guias ANS... 30 Página 2
Configurações Iniciais Necessárias O TISS nada mais é do que a comunicação/troca de arquivos XML entre o sistema do Prestador com o da Operadora no padrão definido pela ANS e também com as tabelas definidas por ela (Tabela 18 a 87). Digitar a guia no site da operadora não é TISS por não haver nenhuma troca, pois o usuário apenas esta digitando a guia direto no sistema da Operadora. Peça aos seus prestadores que atualizem e envie a operadora todos os dados cadastrais, inclusive os obrigatórios (CBOS, Registro profissional, CPF/CNPJ, CNES, Endereço, entre outros). Qualquer duvida sobre os campos obrigatórios verifique junto a ANS. Antes de tudo é preciso que a operadora tenha os dados cadastrais completo do Contratado Executante e padronize as tabelas de acordo com as exigidas pela ANS. Tabelas a serem incluídas e/ou parametrizadas pela Operadora: 22 - Terminologias de Procedimentos e eventos em saúde Com o intuito de ajudar as operadoras na implantação destas tabelas, criamos o aplicativo Importa Tabelas TUSS, que incluirá no sistema todas essas tabelas, de acordo com as opções selecionadas pelo usuário. OBS: A ANS definiu Tabela, Código e Descrição apenas, os preços são por conta da Operadora. Para as Operadoras que já trabalhavam com a TUSS (17) pode utilizar outro aplicativo chamado ATT Adaptação de Tabelas TUSS 3.02, que irá mover todos os procedimentos, restrições, preços, enfim, tudo que estava com tabela 17(por exemplo) para a 22. Mas cabe a operadora identificar se os códigos são os mesmos e se a tabela TUSS 17 contempla todos os procedimentos descritos na tabela 22 - Procedimentos e eventos em saúde definida pela ANS. Estes dois aplicativos podem ser baixados pelo site da Oazez > Acesso Cliente, ou solicitado ao suporte caso o usuário não encontre estes aplicativos no local mencionado. Ambos têm manuais que devem ser lido com atenção e feito um backup do sistema antes de executa-los. Página 3
Parametrizando o Sistema Oazez Software e Tecnologia Ltda. Antes de iniciar todo o processo de ordenação das informações para o TISS devemos primeiramente parametrizar o GPS para que sempre utilize determinada versão do TISS. Vá ao GEN>Especiais>Manutenções>Parâmetros do Sistema e nos parâmetros do GPS procure o Versão Atual do TISS e informe a versão a ser utilizada, como por exemplo, a versão 320 representando a ultima exigência da ANS - Padrão TISS - 03.02.00. Desta forma basta informar a versão na coluna resposta e gravar conforme imagem a baixo. Página 4
Cadastros O cadastro do Prestador de Saúde e do Beneficiário do plano terá que está devidamente preenchido com todas as informações obrigatórias para a comunicação do TISS 3.02. Cadastro do Prestador de Saúde No cadastro Do Prestador de Saúde (PS) deve estar com os campos obrigatórios preenchidos para validação da GUIA e do envio do monitoramento ANS (envio guias TISS): GPS > Cadastro > Pessoas Campo Obrigatorio: Nome do Prestador de Serviço (contratado executante). Cadastro entidade (8005) > Aba Geral > Endereço Campo Obrigatório: Este campo ele é enviado no Monitoramento TISS (Envio de guias para ANS) Deve ser um código de município válido no IBGE. Tipo, Lograd, Nro.: O primeiro campo se refere ao logradouro conforme tabela definida pelos correios. Tecle <F4> para selecionar o tipo de endereço que será digitado. Este campo é necessário para atender as exigências do padrão TISS, caso não seja este o seu caso, despreze este campo e digite o endereço no campo correspondente. Página 5
Comp, Bairro, CEP: Nesta ordem os campos são Complemento, bairro e CEP. Cidade: O campo cidade está vinculado à tabela de municípios do IBGE. Não é possível digitar o nome e a UF de uma cidade. Tecle <F4> para selecionar a cidade. Cadastro entidade (8005) > Aba Geral > Documentos Campo CNPJ /CPF [Obrigatório. Dígito verificador deve ser válido, conforme indicador da identificação do prestador executante (CNPJ ou CPF).] Para o envio da guia monitoramento TISS, este campo Indicador da identificação prestador executante, sendo: 1- CNPJ e 2-CPF. Cadastro de Pessoa Física ou Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica do prestador executante dependendo da natureza da entidade Campo Obrigatório: Conselho do Prestador de Serviço (contratado executante). Número: de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado executante. Conselho: Conselho Regional de Odontologia (CRO) conforme tabela de domínio nº 26. UF: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do prestador contratado executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Cadastro Entidade (8005) > Aba Prestador de Serviço > Dados Página 6
Campo Obrigatório: CNES- Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante. C.N.E.S = [Obrigatório. O código informado deve ser existente no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde. Caso o prestador executante não tenha ainda o código do CNES, deve ser informado "9999999".] Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS). OBS: campo obrigatório no envio das guias para ANS Monitoramento TISS Cadastro Entidade (8005) > Aba Tabela Campo Obrigatório CBO - Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. No caso das especialidades médicas (003), este recurso permite que um prestador de serviço, tenha um número ilimitado de especialidades, figurando assim em diversos relatórios, e, principalmente na internet (SGI), quando for consultada a relação de PS por especialidade. Tabela: Informe o código da Tabela de Especialidades Médicas (003) ou a tabela que deseja. Tecle <F4> para consultar as diversas tabelas disponíveis no sistema. Sequencia: Informe o Elemento da Tabela selecionada. Tecle <F4> para consultar os elementos da tabela selecionada, e logo em seguida tecle <enter>. Cadastro do Beneficiário Página 7
Campo Obrigatório Código do beneficiário e Nome do Beneficiário Código do beneficiário: Como operadora é usado como código da carteira [obrigatório]. Campo Master: Este campo define uma entidade a qual o cadastro que esta sendo preenchido, está vinculada. É o Código Máster. Usado por exemplo para definir: O Código de uma Patrocinadora (PA) a qual o beneficiário (AS) que está sendo cadastrado é um funcionário; Campo preenchido para vincular o beneficiário a um patrocinadora (empresa) para a guia odontológica este campo é Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de um plano empresarial Cadastro Entidade (8005) > Geral> Dados Campo Condicionado Número do telefone do beneficiário. Campo Data Nascimento Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Cartão Nacional de Saúde não seja preenchido. Data de nascimento do beneficiário. Para o envio do monitoramento TISS (envio guia TISS) Campo Sexo Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Cartão Nacional de Saúde não seja preenchido. Para o envio do monitoramento TISS (envio guia TISS) Cadastro entidade (8005) > Aba Geral > Endereço Página 8
Campo Condicionado. Deve ser preenchido caso o campo Cartão Nacional de Saúde não seja preenchido. Caso esteja preenchido, deve ser um código de município válido no IBGE. Este campo ele é enviado no Monitoramento TISS (Envio de guias para ANS) Deve ser um código de município válido no IBGE. Tipo, Lograd, Nro.: O primeiro campo se refere ao logradouro conforme tabela definida pelos correios. Tecle <F4> para selecionar o tipo de endereço que será digitado. Este campo é necessário para atender as exigências do padrão TISS, caso não seja este o seu caso, despreze este campo e digite o endereço no campo correspondente. Comp, Bairro, CEP: Nesta ordem os campos são Complemento, bairro e CEP. Cidade: O campo cidade está vinculado à tabela de municípios do IBGE. Não é possível digitar o nome e a UF de uma cidade. Tecle <F4> para selecionar a cidade. Cadastro Entidade (8005) > Geral> Documentos Campo Condicionado CNS- cartão nacional saúde deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. Cadastro Entidade (8005) > Plano de Saúde> Dados Página 9
Campo Obrigatório Plano Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme informado na ANS. Campo Condicionado Data da validade da carteira do beneficiário.deve ser preenchido se a carteira do beneficiário tiver data de validade. Página 10
GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLOGICO A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Tipo da Guia Tipo: O sistema dispõe de diversos tipos já formatados, os quais possibilitam a criação de numeração de guias independente. <F4> permite a seleção do tipo da guia cadastrado na tabela. Na guia do cadastro TISS esse campo é travado, pois a seleção do tipo de guia é feita automaticamente pelo menu de seleção. Código Interno: É o número da guia internamente, ao teclar <enter> com este campo vazio, o sistema atribuirá um novo número na ordem sequencial definida pelo Tipo. Pressionandose <F4> o sistema abrirá uma tela para permitir a localização de uma guia já cadastrada. Cabeçalho da Guia: Registro ANS: [Obrigatório] é o número na ANS da Operadora. Em clínicas e Cooperativas, esse campo é preenchido com o código da Operadora do paciente. Nas Operadoras este campo é preenchido com o registro da ANS no cadastro de empresas. Guia Operadora: [Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número que identifica a guia atribuída pela operadora.] É o número da guia impressa na guia de papel no formulário da Operadora. Algumas operadoras deixaram este número em branco na guia de papel, para ser preenchido pelo número fornecido pelo sistema da operadora na autorização, como também algumas operadoras que exigem autorização para a consulta, não tendo um campo específico para a senha de autorização, estão utilizando este número Página 11
como Senha, onde o prestador anota a senha fornecida pela operadora neste campo, para ser enviada como numero da guia na Operadora do arquivo.xml do TISS. OBS: Campo Obrigatório para o envio do monitoramento TISS (envio guia para ANS). Guia Prestador: [Obrigatório] Número que identifica a guia no prestador de serviços. Para as operadoras, este campo apresenta o conteúdo do campo Numero da Guia Prestador, do arquivo XML. Não deve de ser alterado sob nenhum aspecto, pois este é o número que o Prestador receberá de volta, para localizar seus pagamentos nos documentos XML enviados pela Operadora ao Prestador. OBS: Campo Obrigatório para o envio do monitoramento TISS (envio guia para ANS). Lote: é administrado pelo Cadastra lote e vinculado ao TISS. Também oferece recurso para que seja informada previamente no Cadastro de Lotes, a quantidade de guias a serem digitadas e o valor para posterior conferência. Atenção: Uma guia que possua o número do lote, não será mais exportada para o TISS, para exportar novamente uma guia, o número do lote deverá ser apagado. Muito cuidado ao realizar estas operações pois pode interferir na lógica de todo o processo TISS TISS: Campo que identifica a versão da estrutura padrão TISS. Data Emissão: [Data de solicitação- Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora] Data em que a guia foi emitida, semelhante à Data do Pedido da guia normal OAZEZ. Data Referencia: [Administrativo do sistema] Data contábil do sistema que informa que a guia esta fechada e pertence ao mês contábil desta data. Existem algumas proteções no sistema que impedem que uma guia fechada seja alterada exceto por usuários definidos como Super Usuários GPS no Cadastro de Usuários. Guia Principal: [Condicionado. Deve ser preenchido quando se referenciar a outra guia de tratamento odontológico.] Número da guia principal à qual essa guia está relacionada. Define que esta guia está ligada à outra guia no modelo TISS. Internamente no sistema OAZEZ esta ligação é controlada pelo SENHAPLANO Data de Autorização: [Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora.] Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Data em que foi autorizada a execução do procedimento. Senha: [ Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha.] Senha de autorização emitida pela operadora Validade: [Condicionado. Deve ser preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade.] Data de validade da senha de autorização do procedimento. Dados do Beneficiário Página 12
Código Cliente e sequencia: [Este campo como operadora é usado como numero de carteira, Obrigatório número da carteira do beneficiário na operadora] É o código e a sequencia do beneficiário cadastrado no sistema. Todos deverão ser cadastrados, mesmo nas cooperativas de faturamento, pois o sistema utiliza a relação paciente plano na apuração e controle dos valores dos procedimentos. Caso o paciente não esteja cadastrado, ou o digitador não tenha em mãos o código do paciente da guia, pressione <F4>. Ao selecionar o beneficiários os campos Planos, Cartão Nacional de Saúde, Numero Carteira, Validade da Carteira, Telefone [vai na estrutura e aparece na impressão da guia], Nome do Titular [vai na estrutura e aparece na impressão da guia],receber esta guia de (Empresa) serão automaticamente preenchidos conforme esta no cadastro do beneficiário. Plano: [Obrigatório] Nome do plano de saúde do beneficiário, conforme informado na ANS. Cart. Nasc. De Saude: [Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.] Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Numero Carteira: [Para operadora este campo é preenchido com o código e sequencia do beneficiário] Obrigatório número da carteira do beneficiário na operadora Validade da carteira: [Condicionado. Deve ser preenchido se a carteira do beneficiário tiver data de validade.] Data da validade da carteira do beneficiário Telefone: [Condicionado. Deve ser preenchido caso o beneficiário possua telefone de contato.] Número do telefone do beneficiário Nome Plano Titular: [Condicionado. Deve ser preenchido quando for diferente do beneficiário.] Nome do titular do plano. Campo Atendimento Recém-Nato: [ Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.] Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998. Receber esta guia de: [Empresa. Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de um plano empresarial] Este campo também é automaticamente preenchido. Se o campo Agrupa Máster do cadastro do paciente estiver marcado, este campo é preenchido Página 13
com conteúdo do código máster do paciente. Se o campo Agrupa Máster do cadastro do paciente não estiver marcado, este campo é preenchido com o código do cadastro titular do paciente. Este campo indica de quem a guia será recebida na geração das contas a receber. Razão Social ou nome fantasia da empresa a qual pertence o beneficiário Dados do Contratado Executante/Profissional Executante Contrato Executante: [Obrigatório] Código identificador do prestador contratado executante junto à operadora, conforme contrato estabelecido. Código do Contratado Executante. É o que mantém contrato com a Operadora. No caso de clínicas e cooperativas é a própria clínica/cooperativa do profissional executante. O Contratado Executante é quem irá receber o valor pelo serviço executado em toda a guia. O Contratado Executante deverá estar corretamente cadastrado. No caso de pessoa física o contratado executante é o próprio profissional executante. Ao selecionar o Contratado Executante os campos códigos CNES, Tipo Logradouro, Logradouro, Município, UF, cod IBGE, CEP serão automaticamente preenchidos conforme esta no cadastro do beneficiário. Código CNES: [Obrigatório. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com 9999999.] Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Tipo Logradouro, Logradouro, Município, UF, Código. IBGE, CEP:[ este campo deve ser preenchido corretamente no cadastro, pois o campo Municipio é Obrigatório deve ser um código de município válido no IBGE.] Código IBGE do município de localização do prestador executante. Página 14
Prof. Executante (ou médico principal da guia de internação): [Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica.] Nome do profissional que executou o procedimento. Como nas operadoras, obrigatoriamente, o contratado executante tem de estar previamente cadastrado, mas o profissional executante não precisa, o sistema ao importar um arquivo XML fará a checagem do profissional executante e o cadastrará automaticamente como profissional não credenciado. A checagem para verificar se o profissional executante está ou não cadastrado é através dos campos Conselho Prof. Número do Conselho e UF do Conselho. Se estes campos não estiverem corretamente preenchidos, o sistema ira incluir um novo cadastro. Conselho profissional: [Conselho Regional de Odontologia (CRO)] Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Nro Cons: [Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante.] Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante. Uf do Conselho: [Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica.] Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. CBOS.[ Obrigatório. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24.] É a especialidade médica a qual o prestador esta incluído. Como também, no caso do prestador estar cadastrado em mais de uma especialidade médica. Este campo pode ser alterado para definir qual especialidade médica efetuou o atendimento na clínica. Campo Contratado Solicitante aparece na guia SO- Solicitação Odontologica Contratado Solicitante: Código do Contratado Solicitante. É o que mantém contrato com a Operadora ou Empresa do Paciente e que solicitou o atendimento. O Contratado Solicitante deverá estar corretamente cadastrado. No caso de pessoa física o contratado solicitante é o próprio profissional solicitante. Página 15
Ao selecionar o Contratado Executante os campos códigos CNES, Tipo Logradouro, Logradouro, Município, UF, cod IBGE, CEP serão automaticamente preenchidos conforme esta no cadastro do beneficiário. Campo Profissional Solicitante: [Condicionado. Deve ser preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante.] É o prestador pessoa física que solicitou o procedimento. Conselho profissional: [Conselho Regional de Odontologia (CRO)] Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Nro Cons: [Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica. Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do profissional executante.] Número de registro no Conselho Regional de Odontologia do contratado solicitante. Uf do Conselho: [Condicionado. Deve ser preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado Executante for pessoa jurídica.] Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. CBOS: [Condicionado. Deve ser preenchido caso seja um profissional diferente do executante ou não seja informado o executante.] É a especialidade médica a qual o prestador esta incluído. Como também, no caso do prestador estar cadastrado em mais de uma especialidade médica. Este campo pode ser alterado para definir qual especialidade médica efetuou o atendimento na clínica. Dados do Atendimento Tipo Atendimento: [Obrigatório.] Código do tipo de atendimento em odontologia, conforme tabela de domínio nº 51. Tipo Faturamento: [Campo Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. na guia SO- Solicitação Odontológica. Na Página 16
guia OD- Odontológica este campo é obrigatório] Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. OBS: No envio do monitoramento TISS este campo é condicionado. Dados do Tratamento Data de Término do Tratamento: [ Condicionado. Deve ser preenchido no caso de término do tratamento quando não há autorização prévia da operadora.] Data prevista de término do tratamento odontológico Observação/Justificativa Observação / Justificativa:[ Opcional.] Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Página 17
Cadastra Itens da Guia: Oazez Software e Tecnologia Ltda. Para inserir os procedimentos, medicamentos, e demais itens da guia, pressione <F9> ou no cadastro de guias para acessar a tela de inclusão de Itens de Guia. Procedimento: Item: tecle <enter> para inserir um novo item ou digite o número do item para ser alterado. <F4> apresenta uma tela com todos os itens já inseridos na guia para seleção e consulta. Data de Execução/Realizado: [ Campo Condicionado. Deve ser preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado na guia SO- Solicitação Odontológica. Campo Obrigatório na guia OD- Odontológica] Data em que o procedimento foi de fato executado. OBS: No envio do monitoramento TISS este campo é obrigatório. Data de Pedido/Emissão: Data em que a guia foi emitida. Data de Referencia: Data contábil do sistema que informa que o item da guia está fechado e pertence ao mês contábil desta data. Existem algumas proteções no sistema que impedem que um item da guia fechada seja alterado exceto por usuários definidos como Super Usuários GPS no Cadastro de Usuários. Médico: Este campo indica o prestador que executou o procedimento. Procedimento: [Obrigatório] Informe a Tabela e o Código do procedimento. Para facilitar a digitação, o sistema traz automaticamente para esse campo a tabela e o código informado na guia como procedimento principal. Outra facilidade é que no campo tabela, o sistema traz automaticamente a tabela de procedimento cadastrada para o prestador de serviço no seu cadastro. Código do Fabricante: No caso de medicamentos, OPM, e demais itens que possuem o fabricante, será mostrado nesse campo. Grupo de Despesa: Este é resultado do parâmetro informado em cada procedimento/material através do programa Cadastro de Procedimentos. Através deste grupo é que o sistema identifica a distribuição dos itens entre: Procedimentos, OPM, taxas, gases medicinais, etc.. Página 18
Data da Tabela: o sistema preenche com a mesma data de execução. Este campo controla o calculo do preço do procedimento, pois ele faz a verificação da data vigente e calcula o preço. Dente/Região: [Deve ser preenchido sempre que o procedimento for associado a um dente ou a uma região. Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. no sistema OAZEZ é obrigatório] Para as guias odontológicas, informar a região/dente em que o procedimento será realizado. Este recurso permite a alocação do procedimento dentro do odontograma. O-I, M, D, V, P-L, C: [Oclusal - Incisal, Mesial, Distal, Palatino - Lingual, Cervical. No sistema OAZEZ é obrigatório]são as faces onde serão realizados os procedimentos, marque as faces para que seja apresentada no odontograma Estado: [No sistema OAZEZ é obrigatório] Estado do Dente conforme tabela. Campo Informativo. Condição: [No sistema OAZEZ é obrigatório] Condição do Dente conforme tabela. Campo Informativo. Quadro de Valores: Este quadro apresenta os dados referentes à composição dos valores, quantidade de procedimento, percentuais de desconto e acréscimo, valores de descontos, dos procedimentos e de responsabilidade do usuário, etc. A coluna Autorizado contém o registro que foi inserido por digitadores, cujo cadastro de usuário (8012) foi definido como de autorização. Esta coluna reflete a Autorização efetuada. Os valores ali lançados não têm efeito sobre o contas a pagar e receber. A coluna Solicitado contém o registro do que foi solicitado pelos prestadores de serviços. Esta coluna em relação à coluna A Pagar resulta na glosa do procedimento a qual pode estar representada pela quantidade ou pelo valor. Atenção: Caso o valor solicitado seja inferior ao valor pago, a glosa será informada como negativa e afetará os totais dos relatórios de glosa. Página 19
A coluna A Pagar contém a combinação de valores utilizados para o cálculo do valor a pagar e a receber. Quantidade: [Obrigatório. Quantidade solicitada / executada do procedimento] É a quantidade de procedimento autorizada, solicitada ou paga conforme coluna. Calculado: É o valor calculado automaticamente pelo sistema com base na tabela de valores de procedimento, índices aplicados, Percentual Adicional, Acomodação, PGP, PTU, PVA e % Calculado. Valor Base: Valor efetivamente utilizado para cálculo dos demais valores. Atenção: O digitador poderá definir o valor que desejar neste campo interferindo assim no cálculo do procedimento. No cadastro de Parâmetros esta prática poderá ser impedida. Franquia: [Condicionado. Deve ser preenchido quando houver participação do beneficiário no pagamento ao profissional.] Valor total da franquia correspondendo ao somatório do valor da franquia dos procedimentos executados Total Bruto: É o valor pago multiplicado pela quantidade. Do Assoc: Valor de responsabilidade do Associado. O % CH é calculado sobre o valor pago deduzido do valor de responsabilidade do Associado. Por exemplo, se o valor do procedimento é R$1.000,00, a coparticipação é de 50% e o valor do associado é R$100,00 o sistema ira cobrar do associado R$550,00, pois obedecerá a seguinte fórmula: Descontos: Valor a Receber = (Valor do procedimento valor do Associado ) * % CH + valor do Associado Nas colunas de descontos temos quatro campos que interferem diretamente no valor a pagar e a receber, onde tanto o percentual quanto o valor dos descontos são aplicados independentemente. Com Associado: O percentual e/ou valor informado serão aplicados no valor a pagar ao prestador de serviço e do resultado desse valor é que será efetuado o cálculo do valor a receber do associado/paciente. Ou seja, os percentuais de co-participação ou custo operacional serão calculados sobre o valor efetivamente pago ao prestador de serviço. Sem Associado: O percentual e/ou valor informado serão aplicados no valor a pagar ao prestador de serviço. Estes campos só interferem no valor a pagar e o resultado não é utilizado para efetuar o cálculo do valor a receber do associado/paciente. Ou seja, os percentuais de coparticipação ou custo operacional serão calculados pelo valor do procedimento calculado e não sobre o valor efetivamente pago. Obs: Os campos de desconto Com Associado e Sem Associado podem ser definidos no cadastro do prestador ou no programa de cadastro de descontos de procedimentos. A pagar: Valor final, apurado pelo sistema que será lançado no contas a pagar como valor bruto para efeito de cálculos de impostos. Página 20
Pg pelo Associado: Valor a ser acrescido ao valor apurado pelo sistema como valor a receber do associado/paciente. O valor digitado nesse campo será simplesmente somado ao valor a receber apurado até esse campo. A Receber: [ Obrigatório. Valor total de todos os procedimentos realizados.] Valor final, apurado pelo sistema que será lançado no contas a receber como valor bruto. Quadro Status: Este quadro apresenta o resultado das críticas de elegibilidade efetuada pelo sistema, conforme cadastrados no programa de Cadastro de Restrições Técnicas e outros elementos. Caso no cadastro de Status tenha alguma orientação de como proceder em cada crítica, um duplo clique no status apresentará esta informação O botão ou a tecla <F10> permitem o acesso a estes registros de forma mais completa, permitindo até que os mesmos sejam apagados, para uma nova checagem. Página 21
A existência de status marcados como erro crítico impede a continuidade da digitação do item da guia. A existência de status marcados como Custo Operacional, faz com que o % CH seja preenchido com o percentual de custo operacional informado no programa de cadastro de restrições. Quadro Informações (parte informativa): Observação/Justificativa: [Opcional] Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. campo informativo impresso em alguns relatórios de extrato. Lote: É o número do lote em que o item da guia esta relacionado. Relacionamento: É a filial, tipo, código e sequencia do item de outra guia, podendo se referir no caso do TISS, a guia de pagamento com a guia de autorização, e no caso de cooperativas e clínicas o item da guia glosado com o item da guia pago. Se o parâmetro USA TISS no cadastro de parâmetros estiver marcado com S e o sistema estiver sendo utilizado por uma operadora de planos de saúde, o sistema fará a ligação entre as guias do TISS e as guias tipo SO referente à autorização. Atenção: Somente será feita a ligação entre guias para os procedimentos marcados como Requer Autorização no Cadastro de Restrições Técnicas. Caso seja autorizado um procedimento que não esteja marcado como requer autorização, o sistema não fará a ligação entre as duas guias, o que poderá resultar em uma contagem de utilização duplicada. Ou seja, o sistema ira somar a quantidade utilizada na guia de autorização com a quantidade utilizada na guia modelo TISS. Se o item da guia (modelo TISS) possuir um procedimento que requer autorização, o sistema tentará achar a guia de autorização (Tipo SO ), conforme a senha informada, para relacionar as duas guias entre si, através do campo Relacionamento do Item da Guia. Se o item da guia (modelo TISS) possuir um procedimento que não requer autorização, o sistema não irá procurar a guia tipo SO mencionada na senha, não irá relacionar os dois Página 22
itens de guia e nem irá alterar a guia de autorização (Tipo SO ). Os campos de Relacionamento do Item da Guia ficarão vazios. Para as operadoras, o sistema não permite que seja alterado um item de guia tipo SO que esteja com o campo de relacionamento preenchido. Quando uma guia (modelo TISS) for alterada e o campo de relacionamento estiver preenchido, o sistema irá automaticamente alterar os dados da guia tipo SO relacionada caso a alteração seja na qtde paga. Caso seja zerada a quantidade paga do item da guia (modelo TISS), que possua um relacionamento a uma guia Tipo SO, o sistema ira apagar o código de relacionamento dos dois itens de guia e atualizar na guia tipo SO a quantidade paga, igualando novamente com a quantidade autorizada. Caso seja digitada uma guia (modelo TISS) com um procedimento que requer autorização o sistema irá buscar na guia tipo SO informada na senha, um procedimento igual, cuja qtde paga seja maior que zero. Ao encontrar fará a ligação das duas guias e zerará a qtde paga da guia de autorização Senha: Algumas operadoras autorizam o procedimento de forma individualizada, para isso o sistema coloca nesse campo o número da senha do item. Para atribuir uma senha ao procedimento pode-se pressionar o botão ou <F11>. Data: Data em que a senha foi fornecida. Operador Autoriza: Nome do Operador, cadastrado como autorizador no cadastro de usuários que fez a digitação da guia. Operador Fatura: Nome do Operador, cadastrado como manutenção no cadastro de usuários que fez a digitação ou alteração da guia. GCR PAG: número do registro da fatura a pagar na qual o item da guia está sendo pago ao prestador de serviço. Este campo é atualizado pelo Gera contas a pagar. GCR REC: número do registro da fatura a receber na qual o item da guia está sendo cobrado do paciente/associado. Este campo é atualizado pelo Gera contas a receber. GCR ADM: número do registro da fatura a receber na qual o item da guia está sendo cobrado da Operadora quando o sistema esta sendo utilizado por uma Administradora de Planos de Saúde e tem de cobrar dos associados da operadora o valor devido por eles (GCR REC) e cobrar da Operadora os valores devido por ela (GCR ADM). GUIA PAG: Número da guia de parcelamento a pagar. GUIA REC: Número da guia de parcelamento a receber. Mens. Nro: Para efeito de cálculo de comissões, esse campo é atualizado sempre que uma mensalidade é gerada. Página 23
Acmd: Acomodação em que foi realizado o procedimento para efeito de cálculo do valor do produto e elegibilidade da acomodação. Se o % apartamento do cadastro de valores dos procedimentos (10003) estiver informado e o campo Acmd do item da guia estiver com A Apartamento, o % Apartamento será aplicado ao valor do procedimento. Data de Envio ANS: data em que a guia foi enviada no monitoramento TISS. Cadastro: Data que o item da guia foi cadastrado no sistema. Alteração: Data que o item da guia foi alterado no sistema. Autorização: Esta opção deve ser marcado quando a guia de solicitação foi autorizada. Atenção: Para Operadoras que usa a guia SO e recebe como guia SO e faz o envio do monitoramento TISS esta opção deve esta marcada para que a guia SO vá como OD. Validação da Guia de Tratamento Odontológica Após completar o cadastro da guia e dos itens da guia, clique no botão Validar o esquema da guia TISS. Se estiver tudo certo o sistema mostrará a seguinte mensagem: Não foram encontrados erros nesta guia. Caso haja algum erro crítico na guia o sistema irá avisar conforme imagem abaixo. Para identifica-los clique sobre um dos avisos na lista de erros e logo será apontado onde está o problema. Nesta imagem, o erro esta no CBOS, basta corrigir e fazer a verificação novamente. Página 24
Onde irá apontar algum erro de campos obrigatórios que deverá ser preenchidos conforme o esquema da guia TISS determinado pela ANS. Página 25
Anexo Odontológico- Situação Inicial O anexo de guia situação inicial tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Sua utilização é opcional Página 26
Barra de ferramenta da guia clica no botão Anexo Odontológico, irá abrir a tela Situação Odontológica Inicial. Guia Odontológica: [Obrigatório. Numero da guia referenciada] Número da guia principal Nome Beneficiário: [Obrigatório] Nome do beneficiário Numero Anexo: [Obrigatório.] Número que identifica o anexo no prestador de serviços. Observação / Justificativa: [Opcional] Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário. Página 27
Doença Periodontal: [Obrigatório] Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais Alteração Tecido Mole: [Obrigatório] Indicador de alteração dos tecidos moles Situação Dentaria: [Obrigatório] Situação dentária inicial do paciente, referente a cada elemento dentário de acordo com a tabela de domínio nº 44. Ao clicar no dente irá abri a tela com as opções da situação: Validar Anexo Odontológico- Situação Inicial Clica no botão VTISS Validar o Esquema Anexo TISS, caso ocorra tudo bem irá mostra a mensagem: Não foram encontrados erros nesta guia. Página 28
Caso venha dar erro então irá mostra a tela: Onde irá apontar algum erro de campos obrigatórios que deverá ser preenchidos conforme o esquema do anexo TISS determinado pela ANS. Página 29
Exportar Guias ANS Oazez Software e Tecnologia Ltda. GPS > TISS > Exportar Guias ANS Campo Competência: [Obrigatório.A competência deve estar liberada pela ANS para ser recebida. Caso a operadora já esteja cancelada na base de dados da ANS, a competência dos dados enviados deve ser menor ou igual ao mês/ano de cancelamento.] Mês/ano a que se referem os dados que estão contidos no lote. Versão ANS: [Obrigatório] Versão do padrão TISS para o envio de dados para ANS. Envio Guias SO como OD: Marcar esta opção quando for enviar as SO- solicitação Odontológica como OD- odontológica. Selecionar Guias: Selecionas as guias que serão enviadas para ANS. Sem Movimento: Permite que gerar um lote de guias sem movimento. Ao clicar neste botão para gerar um arquivo sem movimento irá mostrar a mensagem: Arquivo Salvo com Sucesso! Este arquivo será salvo no local padrão do sistema diretório local C pasta OAZEZ, dentro da pasta OAZEZ subpasta Transmissão (Local padrão: C:\OAZEZ\TRANSMISSAO\ANS). Página 30
Arquivo terá a seguinte nomenclatura: REGANSAAAAMM9999.XTE onde: REGANS número do registro da operadora na ANS com 6 posições; AAAA ano da competência dos dados; MM mês da competência dos dados; 9999 número sequencial do arquivo no ano/mês de competência dos dados; XTE extensão do arquivo, onde: XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; Botão Validar: (Arquivo com Movimento) Será validada a estrutura do esquema XML ANS da ANS. Caso a validação esteja correta, então irá mostra a mensagem: XML Validado com Sucesso. Caso venha dar erro, então irá mostra a tela: Página 31