Estratégia Epidemiológica Gestão de Pacientes Crônicos. Diretor Médico do Hospital Quinta D Or

Guilherme Villa Novembro de 2013

Estratégia Epidemiológica Gestão de Pacientes Crônicos Diretor Médico do Hospital Quinta D Or

A Importância Social do Tema Long-term care services are needed by individuals with long-standing physical or mental disability, who have become dependent on assistance with basic activities of daily living, many of whom are in the highest age groups of the population LONG-TERM CARE FOR OLDER PEOPLE ISBN 92-64-00848-9 OECD 2005

Tendência de idoso morarem sozinhos LONG-TERM CARE FOR OLDER PEOPLE ISBN 92-64-00848-9 OECD 2005

Figure A.1. Prevalence of disability by age and gender LONG-TERM CARE FOR OLDER PEOPLE ISBN 92-64-00848-9 OECD 2005

- 90 milhões de americanos são portadores de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, artrite e demência. - 1/3 dos adultos jovens (18-34 anos), 2/3 dos adultos de meia idade (45-64 anos) e 88% dos idos apresentam ao menos uma doença crônica. - ¾ dos gastos de saúde são decorrentes destas cinco doenças.

Clinicas de apoio Seguradora Empresas de Home Care Família & Paciente Hospital

O Ponto de Vista do Hospital Privado Terciário - Hospitais estruturados para tratar a doença aguda grave. - Pacientes de longa permanência indisponibilizam leitos de alta complexidade para quem mais precisa deles. - Reduzem o giro e consequentemente impactam na rentabilidade. - Ficam expostos a riscos adicionais (microbiota, iatrogenias, etc).

É bom para o hospital? É bom para a operadora? Tempo de Internação UTI CUSTO / DIA (R$) QUARTO CUSTO / DIA (R$) HOME CARE 0 a 15 dias 15 a 30 dias 30 a 60 dias Acima de 60 dias 4.930 4.348 4.503 4.012 1.254 1.485 1.454 1.271 Pequena 300 Média 400 Alta 700 22,87% 1,34% Carlos Rachman Cassi

Dificuldades em Desospitalizar Paciente/familia Exige reestruturação familiar Aspectos culturais (entendimento do papel de cada um) Gastos familiares Operadoras Encarece as carteiras das operadoras Hospitais Prejudica o giro hospitalar

Paciente no Centro Exames Complementares Fisioterapia Nutrição Enfermagem Médico Paciente Serviço Social Psicologia Fonoaudiologia Farmácia

Dificuldades em Desospitalizar - Clínicas - Prognóstico ajustado pela faixa etária - Aumento da incidência de eventos adversos (medicação, queda, úlcera...) - Dependência para a continuidade do tratamento - Financeiras - Acréscimo de custos nos cuidados diários - Percepção de que o paciente pode ser mais barato em um quarto ou enfermaria do que custear a estrutura para suporte domiciliar - Sociais - Estruturação das famílias - Ausência de familiares e/ou cuidadores capazes

Cenário no HQD no Início do Projeto Painel de Internação dia 4-2-2013 Planos/ tempo 8 dias 30 dias 60 dias 90 dias Cassi 34 16 8 7 Unimed 20 11 7 4 Sul America 15 10 6 5 Bradesco 14 9 7 5 Golden AIS 11 8 7 6 Número de pacientes com TP maior ou igual a 90 dias: 35 Caberj 6 4 0 0 Petrobras AMS 11 4 3 1 Caixa Economica 9 2 0 0 Amil 5 2 2 1 Mediservice 4 2 1 1 Taxa de Pacientes Residentes: 3,6 outros 31 12 8 5 Total 160 80 49 35 Cerca de 60% dos pacientes (20 pacientes )residentes em unidades de internação

O Grupo de Cuidados Especiais Objetivos: - Reduzir a taxa de doentes residentes sem elevar a incidência de readmissões precoces - Conter o aumento do TMP relacionado às mudanças demográficas e epidemiológicas - Proporcionar atendimento multidisciplinar ao paciente e familiar/cuidador objetivando a desospitalização segura - Conter a ocorrência dos eventos adversos frequentes - Alocar os pacientes no local adequado às suas necessidades de cuidados

Fases de Desenvolvimento do Projeto Conceitual (Janeiro de 2012) - Grupo de estudo Time multidisciplinar - Estudo do cenário no HQD (epidemiologia) - Atuação do grupo como consultoria (reativa) Perfilização e desospitalização (Janeiro de 2013) - Concentrar os pacientes elegíveis em uma unidade específica - Construir time multidisciplinar dedicado - Iniciar rastreamento - Iniciar treinamento de cuidadores e familiares para o plano avançado de alta - Iniciar interface com outros players envolvidos (Operadoras, Home Care, Clínicas de apoio) Definição dos protocolos a serem gerenciados (julho de 2013) - Protocolo de glicemia - Protocolo de TEV - Prevenção de ulcera por pressão - Risco de queda - Delirium e dor

Os Itens do Projeto - Perfilização de Unidade de Internação - Equipe multidisciplinar dedicada - Rastreamento e busca ativa dos pacientes elegíveis ao grupo (risco de LP) - Identificação e treinamento com os cuidadores capazes (familiares ou cuidadores profissionais) 2x por semana - Envolvimento de outros players na discussão dos casos - Round com a equipe multidisciplinar com a discussão das metas diárias - Desenvolvimento e acompanhamento dos planos terapêuticos

Perfilização de Unidades de Internação - Quinto e sexto andares - 49 leitos - Andares das USI - Integração do o processo de Gerenciamento de Leitos. Identificação dos pacientes elegíveis. Rastreio diário pela enfermeira de GL para realocação dos pacientes elegíveis

Processo Gerenciamento de Leitos 1- Previsões de altas nas 24 horas 2- Reunião de GL às 15h 3- Definição da porta de entrada 2- E mail na véspera e SMS no dia da alta prevista 3- Link assistencial/administrativo 4- Perfilização (avaliação de todas as internações da Emergência e transferência de unidades fechadas para Unidades de Internação) 5- Pacientes que excedem o TMP do hospital E mail para a equipe médica responsável, solicitando relatório

Equipe Multidisciplinar Dedicada Médico : 03 clínicos com formação em clínica médica e/ou geriatria Enfermagem: 01 enfermeira com tempo protegido dedicado a equipe de desospitalização e gestão de leitos Assitente Social: 01 assitente dedicada a equipe Farmacêutico Clínico dedicado Fisioterapeutas dedicadas (03) Nutricionista compartilhada Fonoaudióloga compartilhada Psicologa compartilhada Admistrativo : 01 pessoa dedicada as demandas da equipe de desospitalização

Fluxo Operacional para a Elegibilidade D1 Críterios presentes no momento da internação D9 Paciente de longa permanência ou de risco de virar Internação Críterios presentes de risco de longa permanência intrahospitalar Críterios ausentes no momento da internação Críterios ausentes durante toda a internação

Fatores preditores de longa permanência Critério de elegibilidade na internação - Idade superior a 80 anos - Sinais de fragilidade social (viuvez, ausência de filhos, baixa proximidade do responsável) - Hospitalizações prévias >10 dias ou >4 dias em unidade de cuidados intensivos - Depleção nutricional - Múltiplas comorbidades - Fatores de dependência - Flagelos cognitivos - Fratura de colo do fêmur - Outras causas de imobilidade

Fatores intranosocomiais preditores de longa permanência Elegibilidade Tardia - SAPS 3 acima de 50 pontos nas primeiras 24hs - Classificação de risco para úlceras de pressão (Braden) - Evento sentinela - Rarefação de visitas - Traqueostomia / Gastrostomia - Dieta enteral - Restrição ao leito - Infecção nosocomial - Hemodiálise - Classificação na escala de Glasgow <13 - Alterações psiquiátricas - Outros sinais de perda da autonomia

Identificação do Grau de Dependência e Fragilidades Sociais Identificação e Treinamento do Cuidador Capaz

MÉDICO ENFERMAGEM NUTRIÇÃO FISIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA ACADÊMICOS ROUND OPERACIONAL

Orientações a familiares e cuidadores

Interação com Outros Players - Operadoras - Revisão de fluxos de solicitação de HC - Análise conjunta do custo do paciente no longo prazo - Autorizações de HC e para transferência para clínicas de apoio - Empresas de Home Care - Antecipação do Contato - Clínicas de apoio - Participação de Round identificando possíveis pacientes elegíveis - Comunicação com paciente/familia

Alguns Resultados Objetivo principal Principais complicações Sustentabilidade do Status Clínico

RISCO / PROBLEMA INDICADOR FÓRMULA DE CÁLCULO FORMA DE COLETA Pacientes com Longa Permanência Número absoluto de pacientes com permanência > 90 dias Número absoluto WPD Nº de pacientes com permanência maior ou igual a 90 dias no HQD em 2013 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Fonte: WPD Dados Organizados Enviados para ANAHP: Melhores Práticas - HQD

RISCO / PROBLEMA INDICADOR FÓRMULA DE CÁLCULO FORMA DE COLETA Pacientes com Longa Permanência Tx de pacientes residentes no hospital HQD Nº de pacientes com permanência maior ou igual a 90 dias / Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos) *100 WPD Taxa de pacientes residentes no hospital (> 90 dias) no HQD em 2013 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Fonte: WPD Dados Organizados Enviados para ANAHP: Melhores Práticas - HQD

Tempo Médio de Permanência

Alguns Resultados da Atuação do Grupo 2138 pacientes oriundos da Emergência abriram o check list de triagem nas primeiras 24h 248 pacientes elegíveis 182 destes obtiveram alta para casa (com ou sem HM ou para clínicas de apoio) 32 foram a óbito 34 estão internados em acompanhamento pelo Grupo 14 (10%) dos pacientes que foram desospitalizados de julho a novembro ( 138 ) reinternaram no primeiro mês apos alta

Entrevista Telefônica 6 meses após alta 38,46% 61,54% Vivo Óbito Reinternação em 6 meses 37,50% 62,50% Não Sim

Alimentação 20,83% 29,17% Banho Independente 31,58% 25,00% 25,00% Ajuda Gtt Incapacitado 68,42% Dependente Independente Vestir-se 37,50% 62,50% Dependente Independente

Intestino Sistema Urinário 29,17% 37,50% 17,39% 33,33% Continente Acidente Ocasional Incontinente 17,39% 65,22% Incontinente Continente Acidente Ocasional Uso do Toilet Cadeira - Cama 12,50% 13,05% 8,69% 29,17% 58,33% Dependende Independente Alguma Ajuda 26,09% 52,17% Incapacitado Independente Muita ajuda Pouca ajuda Mobilidade 4,17% 26,10% imovel Possui cuidador 8,69% 8,69% 56,52% cadeira rodas caminha com ajuda independente Sim Não 95,83%

Pontos de Maior Relevância Abordagem precoce da família - Desvincular do momento da alta Time Multidisciplinar dedicado - Curva de aprendizado - Criação de identidade Interação com outros players Rastreamento contínuo

1- Aprimorar o gerenciamento dos protocolos clínicos Próximos passos/desafios 2- Acessar as internações eletivas nas primeiras 24h 3- Garantir a continuidade da assistência (sustentabilidade do status clínico) 4- Estudar os custos da assistência x resultados de desfecho 5- Aprimorar a atuação do grupo de cuidados paliativos para estes pacientes 6- Intensificar a ação coordenada com operadoras para o segmentos pós-alta

Obrigado! Guilherme Villa Diretor Médico H. Quinta D OR Guilherme.villa@rededor.com.br (21) 3461-3600