Potencialidades e fragilidades do prontuário eletrônico de paciente: uma revisão integrativa Thiago Braga 1, Gisele Grinevicius Garbe 2 1. Bacharel em Odontologia (UNIFESO), Especialista em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública ENSP, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2. Professor Doutor. Universidade Aberta do Brasil, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Resumo Objetivos: Este trabalho objetivou identificar as evidências disponíveis na literatura sobre as potencialidades e fragilidades de prontuário eletrônico de paciente. Método: através de um estudo de revisão integrativa de caráter descritivo, sobre publicações nacionais em periódicos indexados ao banco de dados da BVS, com artigos publicados entre 2011 e 2016. Resultados: Após a leitura e analise dos artigos, chegou-se ao total de 9 artigos que fazem parte do acervo desta pesquisa e que resultou na subsequente análise de dados. As potencialidades e fragilidades do PEP têm sido apontadas por diversos autores, em comparação ao prontuário de papel. Conclusões Observa-se que o sucesso ou fracasso está intimamente ligado ao planejamento e nas diversas fases de implantação do sistema. O processo de capacitação deve ser visto como etapa indispensável e precisa ser acolhedor. Este deve ser pensado não apenas na fase de implantação e sim como uma educação continuada. Descritores: Prontuários eletrônico do paciente (PEP); Registro médico; Planejamento em Saúde.
Introdução A informação, seja ela registrada de forma escrita, oral ou audiovisual, é o elemento básico para a produção e disseminação do conhecimento. É considerada, quando percebida e assimilada, o instrumento modificador da consciência do ser humano, uma vez que acrescenta e reformula estruturas trazendo conhecimento e benefícios ao indivíduo que a possui (1). O termo prontuário é originário do latim promptuarim, de acordo com Ferreira (2004), e pode ser definido como Lugar onde se guardam ou depositam as coisas de que se pode necessitar a qualquer instante; Manual de indicações úteis e Ficha (médica, policial, etc.) com os dados referentes a uma pessoa (2). A elevada quantidade de prontuários, aliada à escassez de espaços físicos e a inexistência de uma metodologia sistemática de acondicionamento e recuperação desses documentos, constituem-se atualmente em imensos problemas que demandam análises e ações urgentes. Unidades que possui prontuários mais completos e bem elaborados, possibilita maior rotatividade de pacientes, reduz consideravelmente o uso indevido e repetido de serviços e equipamentos, otimizando os recursos disponíveis. As informações que compõem os Prontuários do Paciente, durante muito tempo foram registradas em suporte físico, ou seja, o papel. Atualmente, com o advento da tecnologia, mais especificamente as aplicações de informática na área da saúde, tornou-se possível que os prontuários em papel sejam migrados - por meio da digitalização - para o suporte eletrônico, como também que os Prontuários Eletrônicos dos Pacientes (PEP) (1). O sistema de informação em saúde podem ser definidos como um conjunto de componentes inter-relacionados que coletam, processam, armazenam e distribuem a informação para apoiar o processo de tomada de decisão e auxiliar no controle das organizações de saúde. (3).
Os sistemas de informações e registros eletrônicos surgem nos hospitais e redes de saúde em meados de 1960, objetivando facilitar os registros da atenção, evoluindo para uma sistematização não apenas de dados gerenciais, mas também daqueles referentes à atenção aos pacientes. O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) registra dados de saúde e doença indispensáveis para a comunicação entre a equipe multidisciplinar e o paciente, garantindo não apenas o histórico do processo, mas também a segurança e a gestão das organizações de saúde (4). Objetivos Este trabalho objetivou identificar as evidências disponíveis na literatura sobre as potencialidades e fragilidades do prontuário eletrônico de paciente no período de 2011 a 2016. A fim de atender ao objetivo proposto, formulou-se a seguinte questão norteadora: O que se tem publicado na atualidade sobre a potencialidades e fragilidades de Prontuário Eletrônico do Paciente? PICO P = Prontuário Eletrônico do Paciente I = Potencialidades e fragilidades C = Prontuário tradicional (em papel) O = Desafios encontrados durante a implantação e o uso
Metodologia Trata-se de estudo de abordagem qualitativa, de caráter descritivo, por meio de revisão integrativa sobre publicações nacionais em periódicos indexados ao banco de dados da BVS, sendo elas : LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), com artigos publicados entre 2011 e 2016, com analise de textos do idioma em português, utilizando o descritor prontuário eletrônico do paciente, de acordo com o DeCs (descritores em Ciências da Saúde). Critérios de Inclusão: Artigo com texto completo, Base de dados: LILACS e MEDLINE, Idioma: Português, Ano de publicação: 2011 a 2016. Utilizou-se o software NVivo, para análise de informação qualitativa, pois integra as principais ferramentas para o trabalho com documentos textuais, multimétodo e dados bibliográficos. Através do programa NVivo foi realizada uma análise de aspectos destacados pelos artigos em relação ao uso do PEP. A escolha do programa se justifica por ser uma ferramenta tecnológica que auxilia na realização de análises de dados. Suas funcionalidades variam desde análises simples, como estatística descritiva e contagem de palavras até procedimentos mais complexos. Em relação a análise de conteúdo, o surgimento desses programas foi essencial para a viabilizar a codificação e categorização de uma enorme quantidade de informações. É importante ressaltar que esses programas são facilitadores no processo analítico dos dados e não substituem a responsabilidade do pesquisador na interpretação substantiva dos resultados. (5) Resultados e Discussões Após a leitura e analise dos artigos, chegou-se ao total de 9 artigos que fazem parte do acervo desta pesquisa e que resultou na subsequente análise de dados, sendo apresentado na Tabela 01, as publicações agrupadas por temática, autor, ano e objetivos. Como se pode verificar quanto ao ano das publicações, no período de 2011 a 2016, foram contemplados dois artigos por ano, exceto em 2015. Em relação a base de dados, 8 artigos pertenciam ao acervo LILACS e apenas 1 artigo a MEDLINE. No Tabela 01, as publicações analisadas foram nomeadas, sequencialmente, de A a I. Os principais resultados de cada autor, dos 9 artigos selecionados, são mostrados na Tabela 02.
Tabela 01 - Número de publicações encontradas nas bases de dados Lilacs e Medline, agrupadas por temática, autor, ano e objetivos, no período de 2011 a 2016. Artigo TITULO / BASE DE DADOS AUTOR ANO OBJETIVO A B C D E F O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos? A equipe da UTI está satisfeita com o prontuário eletrônico do paciente? Um estudo transversal. / MEDLINE Vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico para instituição de saúde A utilização do prontuário eletrônico do paciente por médicos do Hospital Municipal Dr. Munir Rafful: um estudo de caso Prontuário Eletrônico do Paciente: conhecendo as experiências de sua implantação Revisão de literatura: Implantação de Prontuário Eletrônico do Paciente Patrício, C. M; et al. 2011 Fumis, R, R; et al. 2014 Martins, C; Lima, S M. 2014 Namorato L; et al. 2013 Canêo, P, K; Rondina, J, M 2013 Jenal, S, É; Yolanda D, M. 2012 Conceituar Prontuário Eletrônico do Paciente, discutir suas vantagens e desvantagens modo a subsidiar a tomada de decisão sobre o uso ou não dos prontuários eletrônicos na prática médica. Avaliar a satisfação da equipe da unidade de terapia intensiva com o prontuário eletrônico e comparar a relevância de seus conceitos entre os profissionais de saúde desta unidade Identificar as vantagens e desvantagens da implantação do PEP Fornecer subsídios para uma possível proposta de implantação e a utilização do Prontuário Eletrônico do Paciente em um Hospital Municipal da cidade de Volta Redonda, RJ. Avaliar as principais vantagens e desvantagens na implantação de um sistema de prontuários eletrônicos. Identificar as evidências disponíveis na literatura sobre a implantação de prontuário eletrônico de paciente no período de 2005 a 2011. G Desafio da implantação do prontuário eletrônico do paciente Jenal, S, É; Yolanda D, M. 2012 Descrever o processo de implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) H I Adoção de prontuário eletrônico do paciente em hospitais universitários de Brasil e Espanha: a percepção de profissionais de saúde Prontuário eletrônico do paciente: avaliação de usabilidade pela equipe de enfermagem Fonte: elaboração própria. Farias, J; Silva. 2011 Lahm, J. V; Carvalho, D. R. 2015 Identificar a percepção de profissionais de saúde que atuam em dois hospitais universitários públicos sobre o significado do prontuário eletrônico do paciente (PEP) e como este impacta o trabalho desses profissionais. Avaliar a qualidade e as dificuldades dos profissionais de enfermagem na utilização de um prontuário eletrônico do paciente.
Tabela 02 Potencialidades e fragilidades de cada, agrupadas por autor. Artigo POTENCIALIDADES FRAGILIDADES A B Acesso mais veloz ao histórico de saúde; disponibilidade remota; uso simultâneo por diversos serviços e profissionais de saúde; flexibilidade do layout dos dados; legibilidade das informações; eliminação da redundância de dados e de pedidos de exames complementares... Precisão da prescrição, melhorando a segurança do paciente, além de poupar a enfermagem e os farmacêuticos da necessidade de decifrar a letra difícil de determinados médicos. Educação dos profissionais de saúde que interagem com o prontuário; os médicos muitas vezes alegarem que o PEP pode ameaçar sua autonomia. Os médicos são resistentes à mudança de suas rotinas; nível mais baixo de satisfação com o PEP entre os médicos em comparação com os demais profissionais de saúde C Agilidade do atendimento, fácil acesso a informação e facilidade para pesquisas coletivas. Sistema fora do ar, falta de treinamento e sigilo. D E F G H I Facilidade de leitura, a captura automática de dados e a possibilidade de integração com outros sistemas. Acesso rápido ao histórico do paciente, a facilidade na consulta de dado em atendimentos futuros, a redução no tempo de atendimento, a melhoria no controle e planejamento hospitalar e a melhoria na qualidade do atendimento. Rapidez na realização da prescrição médica e de enfermagem bem como o impacto no controle de materiais e de medicamentos. Acesso mais veloz às informações, o uso simultâneo, legibilidade, eliminação da redundância de dados e pedidos de exames, eliminação da redigitação de informações, organização mais sistemática, melhoria da efetividade do cuidado e melhores resultados dos tratamentos. Apoia o processo de atenção à saúde, permite o registro seguro de ações médicas, apoia pesquisas, promove o ensino, agilidade da assistência hospital. O armazenamento de dados de forma segura, o sigilo garantido das informações do paciente em comparação à segurança oferecida em prontuários impressos... O PEP apresentou pontos positivos quanto à adequação à tarefa, conformidade com a expectativa do usuário e tolerância ao erro. Fonte: elaboração própria. A ocorrência de falhas no sistema do PEP foi a principal desvantagem apontada pelos médicos entrevistados. Necessidade de grandes investimentos em hardwares, softwares e treinamentos dos usuários; resistência dos profissionais de saúde ao uso de sistemas informatizados; receio dos profissionais em expor suas condutas clínicas; dificuldade para coleta de todos os dados obrigatórios... Falta de orientação, por parte da empresa contratada, para a implantação do sistema informatizado. Necessidade de grandes investimentos de hardware, software e treinamento, resistência dos profissionais de saúde ao uso de sistemas informatizados e ocorrência de falhas que podem deixar o sistema inoperante. Muitos enfermeiros ainda não se sentem seguros para a sua utilização e necessitam de auxílio para acessar comandos básicos e de rotina do PEP. O PEP apresentou pontos negativos quanto à controlabilidade e adequação ao aprendizado.
No agrupamento temático sobre conceitos gerais relacionado ao uso do Prontuário Eletrônico do Paciente, foram categorizados por potencialidades e fragilidades os resultados abordados pelos pesquisadores. A Tabela 03 apresenta as principais potencialidades de uso do sistema de registro eletrônico, nota-se o que acesso a informação e a legitimidade dos dados foram as principais vantagens abordadas, presentes em quatro das nove publicações. Observa-se também que emissão de relatórios, integração com outros sistemas e segurança da informação foram apontados como pontos positivos por outras pesquisas na adoção de um prontuário informatizado. Tabela 03 Potencialidades em relação ao prontuário eletrônico Palavras chaves Referências Artigos Acesso a informação 4 A, C, E, F Legibilidade dos dados 4 A, B, D, F Emissão de relatórios, apoio a pesquisas 3 A, C, H Integração com outros sistemas 2 A, D Segurança da informação 2 B, H Tempo na prescrição médica 1 G Controle de materiais e de medicamentos 1 G Fonte: elaboração própria nvivo A vantagens são inúmeras ressaltando o acesso a informação: Acesso rápido ao histórico do paciente, fácil acesso, disponibilidade remota, uso simultâneo por diversos serviços e profissionais de saúde (6 9). Com relação a legibilidade dos dados, a maioria dos autores destacam a Legibilidade absoluta das informações, precisão da prescrição, legibilidade e a facilidade de leitura. (7,8,10,11). Com menor frequência, apenas 3 pesquisas, mencionam utilização de dados para a emissão de relatórios e apoio a pesquisa: Facilidade na coleta dos dados para emissão de relatórios, facilidade para pesquisas coletivas e apoia pesquisas (7,9,12). Além de possibilitar a integração com outros sistemas de informação: Possibilidades de Integração com outros sistemas (7,11).
A temática segurança da informação aparece em discussões e dois autores citam que: Permite o registro seguro de ações médicas, melhorando a segurança do paciente (10,12). Além dessas podemos destacar outras potencialidades como controle de materiais e de medicamentos e rapidez na realização da prescrição médica (8). A Tabela 04, reúne as setes principais fragilidades relatadas pelos autores em suas análises. O principal obstáculo enfrentado é a necessidade de capacitação dos usuários, problema destacado por seis dos nove estudos. Quatro estudos mencionam a resistência dos profissionais de saúde ao uso de sistemas informatizados como desvantagem no processo de implantação do PEP. Ocorrência de falha, sistema fora do ar e falhas no sistema representam queixas por parte de usuários de prontuário eletrônicos, encontradas em 3 dos artigos analisados, sendo considerado uma fragilidade a instabilidade do sistema (9,11,13). O tema segurança de informação apresenta-se como fragilidade na visão de 3 autores, por referir o receio dos profissionais em expor suas condutas clínicas, não se sentirem seguros para a sua utilização e sigilo (6,9,14). A dificuldade para coleta de todos os dados obrigatórios foi citada por Patricio e colaboradores (7) como fragilidade, e a controlabilidade do preenchimento de dados evidenciado por outros 2 autores (6,14) ao referir sobre esse quesito. O investimento em infraestrutura foi analisado como obstáculo no processo de implantação do PEP. Canêo e colaboradores (6) e Jenal e colaboradores (13), citam negativamente a necessidade de grandes investimentos em hardwares, softwares, equipamentos e treinamentos de todos os profissionais. Impacto negativo na relação médico-paciente foi citado por apenas uma referência, alegando que o computador compromete a humanização do atendimento e o contato olho no olho (6).
Tabela 04 Fragilidades em relação ao prontuário eletrônico Palavras chaves Referências Artigos Capacitação 6 A, C, E, F, G, I Resistência ao uso 4 B, E, G, I Instabilidade do sistema 3 D, G, I Segurança da informação 3 C, E, I Preenchimento dos dados 3 A, E, I Infraestrutura 2 E, G Relação médico-paciente 1 E Fonte: elaboração própria nvivo Pode-se observar que a menção a pontos negativos é sensivelmente maior se comparada com pontos positivos. Nuvem de Palavras As nuvens de palavras (word clouds) tem como finalidade dar maior destaque às palavras que aparecem com mais frequência no texto de origem (figuras 1 e 2). Utilizando essa estratégia podemos observar que em relação as potencialidades do PEP as palavras que mais se destacam são: Facilidade, legibilidade, integração e histórico. Figura 1 - Nuvem de palavras em relação as potencialidades
Podemos observar que, em relação as fragilidades do registro eletrônico, que as palavras que mais se destacam são: profissionais informatizados, necessidade de investimento, treinamento e resistência. Figura 2 - Nuvem de palavras em relação as fragilidades
Considerações Finais Com base no material de estudo realizou-se uma análise categorizando os aspectos apontados pelos artigos analisados em potencialidades e fragilidades do prontuário eletrônico do paciente totalizando em 14 temáticas. Vários artigos apresentaram as potencialidades e fragilidades em relação ao Prontuário Eletrônico do Paciente. Das potencialidades, o acesso a informação e a legitimidade dos dados foram as principais vantagens abordadas. Outros estudos discutiram aspectos importantes com a emissão de relatórios, integração com outros sistemas e segurança da informação. Já as fragilidades, o principal obstáculo enfrentado é a necessidade de capacitação dos profissionais. Observa-se que o sucesso ou fracasso está intimamente ligado ao planejamento e nas diversas fases de implantação do sistema. O processo de capacitação deve ser visto como etapa indispensável e precisa ser acolhedor. Este deve ser pensado não apenas na fase de implantação e sim como uma educação continuada.
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