Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica 10/09/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Alcino Hauaji Jacó Relatora: Drª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa(R2) Debatedor: Dr. Thiago Siqueira Chagas(R1)
Caso clínico
ANAMNESE Identificação: Paciente feminina, 61 anos, branca, solteira, procedente de Cabo Frio - RJ. Queixa Principal: Tosse HDA: Paciente neuropata com severa limitação cognitivo-motora. De acordo com familiares (irmãos) com quem vive e recebe cuidados, o quadro atual teve início em Dezembro de 2017 com dificuldade respiratória e tosse escasssa, com pouca expectoração, sem apresentar febre. Procurou atendimento, sendo prescritos antibióticos e mucolíticos. Como este quadro não apresentava melhora significativa, foi internada em Cabo Frio, onde recebeu medicamentos e realizou TC de tórax. Teve alta hospitalar novamente com quadro indefinido. Com persistência de dispneia e tosse, procurou pneumologista em Campos.
ANAMNESE HPP: Fez uso de diversos medicamentos para o aparelho respiratório. Em uso regular de óleo mineral e outros laxativos para quadro de constipação crônica de difícil resolução. História familiar: Nada digno de nota. História social: Nega etilismo e tabagismo. Nega alteração no ambiente doméstico e exposição a antígenos aviários.
EXAME FÍSICO Ao exame físico: Regular estado geral, pouco interativa, orientada, normocorada, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica em repouso. ACV: RCR 2T, BNF AR: MV presente bilateralmente, ausculta prejudicada pela dificuldade de cooperação da paciente Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. MMII: sem edemas e panturrilhas livres.
EXAMES COMPLEMENTARES Exames Laboratoriais: Leucograma sem desvio para esquerda, bioquímica normal. Endoscopia Digestiva Alta: Esofagite e gastrite moderadas. Diante da incapacidade cognitiva e motora da paciente, foi sugerida internação hospitalar para a investigação diagnóstica. Foram solicitados exames complementares.
CASO CLÍNICO Discutir... Hipóteses diagnósticas Exames adicionais para a condução do caso
Discussão Clínica TOSSE INFECÇÃO DE VIAS AEREAS SUPERIORES ASMA BRONQUIECTASIA TUBERCULOSE CANCER DE PULMÃO DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Discussão Clínica A tosse pode ser classificada com base na duração: A tosse aguda existe por menos de três semanas e é mais comumente causada por uma infecção aguda do trato respiratório. Outras considerações incluem uma exacerbação aguda de doença pulmonar crônica subjacente, pneumonia e embolia pulmonar. A tosse presente há mais de três semanas é subaguda. A tosse presente por mais de oito semanas é definida como crônica. ARCO DE REFLEXO DE TOSSE
Discussão Clínica Voltando ao caso clínico... Neuropatia cognitivo-motora Lentificação do TGI DRGE Tosse
Discussão Clínica Qual das principais causas neurológicas/ ou miopáticas poderiam estar envolvidas? - Esclerose Múltipla; - Doença de Parkinson; - Acidentes vasculares encefálicos; - Traumatismo crânio encefálico e raquimedular; - Tumores, ou abscessos do SNC; Das miopatias... - Miastenias gravis; - Miopatias inflamatórias; * Afastar distúrbios eletrolíticos por uso de laxantes; e causas endocrinológicas;
Hipótese Diagnóstica
Hipótese Diagnóstica A favor: - História disfunção cognitiva e motora - Relato de constipação intestinal - Prevalência no sexo feminino - Envolvimento do TGI - Evolução com fadiga da musculatura respiratória - Levando a DRGE e causando a tosse Contra: - Por ser uma bagunça neurológica, assim não há nenhum achado característico da doença - Ausência de um exame físico neurológico detalhado
DOENÇA DE PARKINSON Hipótese Diagnóstica Incide e geralmente em maiores de 55 anos; Degeneração da substância negra mesencefálica -> Redução da dopamina -> hiperatividade do corpo estriado (inibido pela dopamina) -> excesso de acetilcolina-> inibição do córtex pré-motor -> diminuição da atividade motora. Quadro clínico: Bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural; Além da desordem do sistema motor, pode ser incluído manifestações neuropsiquiátricas.
Hipótese Diagnóstica A favor: - Comprometimento cognitivo e motor; - Idade - Comprometimento da musculatura respiratória e TGI Contra: - Falta um exame físico neurológico detalhado; mostrando sintomas extrapiramidais - Tremor de repouso (manifestação mais comum) não citado
POLIMIOSITE Hipótese Diagnóstica Infiltrados de células inflamatórias e necrose de fibras musculares Mulheres são mais acometidas Quadro clínico: Fraqueza muscular proximal e simétrica, de caráter insidioso A Favor: - Acometimento motor - Pode apresentar manifestações pulmonares - A polimiosite pode comprometer a musculatura esquelética do terço proximal do esôfago, gerando disfagia, podendo levar até uma broncoaspiração Contra: - Déficit cognitivo, pouco interativa
Condução do caso Afastar causas primárias de tosse; DRGE é a terceira causa mais comum de tosse persistente; Investigar causa neurológica através de um exame físico detalhado; Dosagem sérica de enzimas musculares; Eletroneuromiografia; Biópsia muscular;
Condução do caso Solicitar exames de imagem: - RX de tórax e abdome; - Esofagografia Baritada e esofagomanometria; - RM de crânio, de coluna cervical e torácica alta; Exame do líquor; Iniciar tratamento direcionado para DRGE com IBP;
RX DE TÓRAX
TC DE TÓRAX
TC DE TÓRAX
TC DE TÓRAX
TC DE TÓRAX Pavimentação em mosaico
TC DE TÓRAX Gordura intrapulmonar Densidade negativa (entre -150 e -30 UH)
TC DE TÓRAX Exemplo padrão de pavimentação em mosaico (crazy-paving)
TC DE TÓRAX COMMON CAUSES: acute respiratory distress syndrome (ARDS) bacterial pneumonia acute interstitial pneumonia: ARDS of unknown aetiology pulmonary alveolar proteinosis (PAP): rare, but the great majority of patients with PAP demonstrate crazy paving LESS COMMON CAUSES: drug-induced pneumonitis, radiation pneumonitis, pulmonary haemorrhage / diffuse pulmonary haemorrhage, Goodpasture syndrome, chronic eosinophilic pneumonia, usual interstitial pneumonia (UIP) with superimposed diffuse alveolar damage, pulmonary oedema, pulmonary infections, mycoplasma pneumonia, obstructive pneumonia, tuberculosis, Pneumocystis jirovecii pneumonia, cryptogenic organising pneumonia (COP, formerly BOOP), mucinous bronchioloalveolar carcinoma, sarcoidosis, especially alveolar sarcoidosis, lipoid pneumonia, pulmonary veno-occlusive disease
BRONCOSCOPIA Com paciente internada, sob anestesia geral, submeteu-se a introdução do broncoscópio através do TOT. Vias aéreas superiores sem anormalidades. Traqueia inferior e carina normais. Brônquios principais normais. Introdução do broncoscópio através do brônquio principal esquerdo, de aparência normal, assim como seus ramos.
LAVADO BRONCOALVEOLAR Realizado lavado brônquico e lavado broncoalveolar. Bacterioscopia pelo método do GRAM: negativa Não foram encontradas bactérias no esfregaço. Presença de estruturas leveduriformes e alguns polimorfonucleados. Cultura positiva para Candida sp.
LAVADO BRONCOALVEOLAR Macrófago com lipídeo em seu interior
LAVADO BRONCOALVEOLAR Macrófagos espumosos
DIAGNÓSTICO FINAL PNEUMONIA LIPOÍDICA História de exposição ao óleo mineral Achados radiológicos compatíveis Presença de lipídeos no interior de macrófagos alveolares
PNEUMONIA LIPOÍDICA Incomum e pouco diagnosticada Aspiração de partículas oleosas (óleo mineral como laxativo oral, óleo de fígado de bacalhau, óleo de gergelim) Substâncias oleosas não depuradas pelo pulmão inibem o reflexo de tosse e a função do epitélio muco-ciliar, facilitando a broncoaspiração Fatores de risco: idade avançada, doenças gastrintestinais, psiquiátricas e neurológicas que alteram deglutição ou reflexo da tosse
PNEUMONIA LIPOÍDICA Óleo mineral inerte fagocitado pelos macrófagos, preenche os alvéolos, formando granulomas localizados e fibrose pulmonar Apresentação clínica inespecífica, varia de acordo com a exposição, quantidade e qualidade do material aspirado Diagnóstico baseado na história de exposição, achados radiológicos, lavado broncoalveolar ou exame de escarro, biópsia Tratamento: prevenção de futuras exposições e antibióticos em caso de infecção secundária, corticoides?
REFERÊNCIAS Bartlett, JG. Aspiration pneumonia in adults. Jul 2018. UpToDate. MARCHIORI, Edson et al. Pneumonia lipoídica em adultos: aspectos na tomografia computadorizada de alta resolução. Radiol Bras, São Paulo, v. 40, n. 5, p. 315-319, Oct. 2007. Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0100-39842007000500007&lng=en&nrm=iso>. access on 09 Sept. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/s0100-39842007000500007. Marsico, GA. Almeida, AL. Venturini, GC et al. Pneumonia lipoídica. Pulmão RJ, 2009; 18(1); 38-42.