III CONGRESSO BRASILEIRO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO PODER JUDICIÁRIO São Paulo, 10 de novembro de 2011
EXPERIÊNCIA COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM DIVERSAS MODALIDADES Medicina de grupo com Pré-pagamento Tribunal Regional do Trabalho 2ª Região
Jurisdição: São Paulo Capital: 1ª e 2ª Instâncias, sendo 90 Varas de Trabalho na cidade de São Paulo, além de diversos Serviços e Setores da área administrativa e judicial. Grande São Paulo e Baixada Santista: 30 cidades com 74 varas do Trabalho
Quadro atual de magistrados e servidores Ativos: 4548 Inativos: 1624 TOTAL: 6172
Quadro atual de beneficiários do plano de saúde Titulares : 5937 Dependentes: 5928 Agregados: 2405 Total: 14270
Quadro atual de beneficiários do plano de saúde 14270 Vidas
LINHA DO TEMPO
Ato GP 02/1994 Prevê titulares e dependentes, os agregados eram de acordo com as regras da empresa e contratados diretamente pelo magistrado ou servidor. Admite a manutenção de dependentes do titular falecido por seis meses e somente no plano básico, os agregados perdiam o direito ao benefício Alterações de categoria de plano e inclusões de beneficiários a qualquer tempo Cria duas comissões : uma de Acompanhamento e outra de Gestão do benefício
Ato GP 03/1999 Prevê a inclusão de agregados, limitando-os aos pais, filhos e enteados solteiros maiores de 21 anos. Ato GP 03/2002 Permite a inclusão de titulares e dependentes duas vezes ao ano
Portaria GP 39/2003 Não permite mais inclusão de pai e mãe como agregados Portaria GP 20/2005 Reconhece a relação HOMOAFETIVA como união estável com o objetivo de constituir família. Retorno de inclusão de pai e mãe como agregados Portaria GP 31/2010 Permanência no plano de pensionistas de titular falecidos após a vigência da portaria e já beneficiários do plano, após os seis meses previstos nas portarias anteriores.
Beneficiários atuais - Todos sem limite de idade Na qualidade de titulares: 1. Magistrados e servidores, ativos e inativos, exceto aqueles que estiverem em licença sem vencimentos; 2. Servidores de outros órgãos do Poder Judiciário da União à disposição deste Tribunal; 3. Servidores em gozo de licença transito; 4. Servidores removidos ou cedidos para outros órgãos do Poder Judiciário da União e da Administração Pública Direta, Autárquica e Fundacional da União que optarem pela manutenção do plano de assistência à saúde deste Tribunal; 5. Pensionistas do titular que vier a falecer a partir da vigência da Portaria GP 31/2010 (entrou em vigor dia 01/09/2010), já beneficiários do plano de saúde, com direitos limitados à sua pessoa e enquanto durar a condição de pensionista.
Na qualidade de dependentes: 1. O cônjuge ou companheiro(a); 2. Filhos e enteados solteiros até a data em que completarem 21 anos, ou até 24, se universitários; 3. Menor sob guarda do titular, até 18 anos; 4. Tutelados do titular até 21 anos; 5. Filhos inválidos, sem limite de idade, atestados por Junta Médica Oficial do Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região; 6. Pai e mãe que vivam sob a dependência econômica do titular que não tenham rendimentos próprios ou que estes não ultrapassem o valor de 01 (um) salário mínimo para cada um ou de dois para o casal. Na qualidade de agregados: 1. Pai e mãe não enquadrados na condição de dependentes 2. Filhos(as) solteiros(as) maiores de 21 anos, não universitários; 3. Beneficiários já cadastrados nesta condição.
Custeio do benefício Os agregados e as diferenças para planos superiores sempre foram custeados integralmente pelos titulares, sendo que os valores pagos pelos agregados são 20% maiores do que os valores de titulares e dependentes, na faixa etária correspondente.
Coberturas Todos os procedimentos contidos no Rol da Lei 9656/98. Todos os procedimentos listados na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos.
Principais Coberturas: Internações hospitalares clínicas e cirúrgicas (inclusive obstetrícia e neonatologia) com cobertura de honorários médicos, sem limite de utilização; Atendimento de urgências e emergências em pronto-socorro hospitalar; Consultas nas especialidades médicas realizadas em consultórios, clínicas e centros médicos; Exames e procedimentos laboratoriais e de diagnóstico Cobertura para doenças congênitas e preexistentes Cobertura para exames periódicos Órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico Procedimentos ambulatoriais
Principais Coberturas (cont.) Home Care com indicação médica, pós internação, para cuidados de profissionais específicos para cada caso (não inclui cuidador) Psiquiatria com internação sem limite de diárias, inclusive com direito a hospital-dia Psicoterapia encaminhada por psicólogos do TRT Fonoaudiologia - encaminhada por psicólogos do TRT Refração de miopia sem limite de grau; Escleroterapia
Características das categorias de plano Há 3 tipos de planos, não havendo diferença de coberturas e sim de REDE CREDENCIADA, ACOMODAÇÃO E DIREITO A REEMBOLSO Mesmo tipo de planos para titulares, dependentes e agregados do mesmo núcleo familiar
lano básico MEDICUS MEDICINA DE GRUPO COM PRÉ-PAGAMENTO VALORES ATUAIS POR PESSOA Tabela de valores de 01/09/2011 a 31/08/2012 Plano básico MEDICUS FAIXA ETÁRIA Valor total do plano Valor pago pelo tribunal Valor pago pelo servidor e dependentes Contribuição (A) Valor pago pelo servidor e dependentes Opção Plano (B) Total pago pelo servidor e dependentes (por pessoa) (A + B) Valor pago pelo servidor por agregado De 0 a 18 anos R$ 83,64 R$ 54,37 R$ 29,27 R$ 0,00 R$ 29,27 R$ 100,37 De 19 a 23 anos R$ 97,86 R$ 63,61 R$ 34,25 R$ 0,00 R$ 34,25 R$ 117,43 De 24 a 28 anos R$ 114,49 R$ 74,42 R$ 40,07 R$ 0,00 R$ 40,07 R$ 137,39 De 29 a 33 anos R$ 133,96 R$ 87,07 R$ 46,89 R$ 0,00 R$ 46,89 R$ 160,75 De 34 a 38 anos R$ 156,73 R$ 101,87 R$ 54,86 R$ 0,00 R$ 54,86 R$ 188,08 De 39 a 43 anos R$ 183,38 R$ 119,20 R$ 64,18 R$ 0,00 R$ 64,18 R$ 220,06 De 44 a 48 anos R$ 214,55 R$ 139,46 R$ 75,09 R$ 0,00 R$ 75,09 R$ 257,46 De 49 a 53 anos R$ 251,01 R$ 163,16 R$ 87,85 R$ 0,00 R$ 87,85 R$ 301,21 De 54 a 58 anos R$ 293,68 R$ 190,89 R$ 102,79 R$ 0,00 R$ 102,79 R$ 352,42 De 59 anos ou mais R$ 334,56 R$ 217,46 R$ 117,10 R$ 0,00 R$ 117,10 R$ 401,47
VALORES ATUAIS POR PESSOA Tabela de valores de 01/09/2011 a 31/08/2012 Plano intermediário OPÇÕES FAIXA ETÁRIA Valor total do plano Valor pago pelo tribunal Valor pago pelo servidor e dependentes Contribuição (A) Valor pago pelo servidor e dependentes Opção Plano (B) Total pago pelo servidor e dependentes (por pessoa) (A + B) Valor pago pelo servidor por agregado De 0 a 18 anos R$ 152,81 R$ 54,37 R$ 29,27 R$ 69,17 R$ 98,44 R$ 183,37 De 19 a 23 anos R$ 178,80 R$ 63,61 R$ 34,25 R$ 80,94 R$ 115,19 R$ 214,56 De 24 a 28 anos R$ 209,20 R$ 74,42 R$ 40,07 R$ 94,71 R$ 134,78 R$ 251,04 De 29 a 33 anos R$ 244,76 R$ 87,07 R$ 46,89 R$ 110,80 R$ 157,69 R$ 293,71 De 34 a 38 anos R$ 286,37 R$ 101,87 R$ 54,86 R$ 129,64 R$ 184,50 R$ 343,64 De 39 a 43 anos R$ 335,06 R$ 119,20 R$ 64,18 R$ 151,68 R$ 215,86 R$ 402,07 De 44 a 48 anos R$ 392,02 R$ 139,46 R$ 75,09 R$ 177,47 R$ 252,56 R$ 470,42 De 49 a 53 anos R$ 458,66 R$ 163,16 R$ 87,85 R$ 207,65 R$ 295,50 R$ 550,39 De 54 a 58 anos R$ 536,63 R$ 190,89 R$ 102,79 R$ 242,95 R$ 345,74 R$ 643,96 De 59 anos ou mais R$ 611,26 R$ 217,46 R$ 117,10 R$ 276,70 R$ 393,80 R$ 733,51
VALORES ATUAIS POR PESSOA Tabela de valores de 01/09/2011 a 31/08/2012 Plano superior AMIL 60 FAIXA ETÁRIA Valor total do plano Valor pago pelo tribunal Valor pago pelo servidor e dependentes Contribuição (A) Valor pago pelo servidor e dependentes Opção Plano (B) Total pago pelo servidor e dependentes (por pessoa) (A + B) Valor pago pelo servidor por agregado De 0 a 18 anos R$ 245,35 R$ 54,37 R$ 29,27 R$ 161,71 R$ 190,98 R$ 294,42 De 19 a 23 anos R$ 287,06 R$ 63,61 R$ 34,25 R$ 189,20 R$ 223,45 R$ 344,47 De 24 a 28 anos R$ 335,85 R$ 74,42 R$ 40,07 R$ 221,36 R$ 261,43 R$ 403,02 De 29 a 33 anos R$ 392,95 R$ 87,07 R$ 46,89 R$ 258,99 R$ 305,88 R$ 471,54 De 34 a 38 anos R$ 459,75 R$ 101,87 R$ 54,86 R$ 303,02 R$ 357,88 R$ 551,70 De 39 a 43 anos R$ 537,91 R$ 119,20 R$ 64,18 R$ 354,53 R$ 418,71 R$ 645,49 De 44 a 48 anos R$ 629,35 R$ 139,46 R$ 75,09 R$ 414,80 R$ 489,89 R$ 755,22 ADITIVO AMIL RESGATE: R$ 22,09 por pessoa De 49 a 53 anos R$ 736,34 R$ 163,16 R$ 87,85 R$ 485,33 R$ 573,18 R$ 883,61 De 54 a 58 anos R$ 861,51 R$ 190,89 R$ 102,79 R$ 567,83 R$ 670,62 R$ 1.033,81 De 59 anos ou mais R$ 981,39 R$ 217,46 R$ 117,10 R$ 646,83 R$ 763,93 R$ 1.177,67
Comissão Gestora do Plano de Saúde Atualmente composta por três desembargadores e três servidores (Diretora da Secretaria de Benefícios Institucionais, Diretora do Serviço de Atendimento Médico e Psicológico e Chefe do Setor de Serviço Social)
PROBLEMAS NA GESTÃO DO BENEFÍCIO 1 Diferenciais das coberturas procedimentos cobertos pelo contrato e CBHPM em princípio negados por não constarem no ROL de PROCEDIMENTOS da ANS. EXEMPLOS: - cirurgias por videolaporoscopia desde 2005, incluídas somente agora no ROL - exame PET SCAN previsto em nosso contrato desde 2005 e incluídos somente agora no ROL - cobertura para HOME CARE, não previstos em outros contratos, inclusive ANTIBIOTICOTERAPIA - procedimentos novos e/ou experimentais ainda sem cobertura mas já sendo realizado em São Paulo 2 Rede Credenciada diferenciada para o TRT - conforme Edital - Coberturas diferenciadas dentro da mesma rede credenciada, como hospitais ou laboratórios que para nosso contrato têm coberturas amplas (pronto atendimento, internação, diversas especialidades) - descredenciamento de recursos constantes no contrato, em razão de aquisições e fusões - descredenciamento por desacordo comercial de honorários, sem substituição com recurso de mesma qualidade - abrangência da rede credenciada nas cidades de pequeno porte constantes da
PROBLEMAS NA GESTÃO DO BENEFÍCIO (cont.) 3 Canais de comunicação - Telemarketing informações não checadas dos diferenciais do contrato, gerando informações desencontradas, - Credenciado que por desconhecimento nega o atendimento sem verificação junto à AMIL - Dificuldades de lidar com o site por ser mais genérico para todos os planos da empresa Facilidade: duas agências exclusivas da AMIL em dois prédios do TRT 4 Reembolso - problemas com processamento de reembolsos valores, questionamentos sobre coberturas, extras, taxas diversas profissionais não médicos (psico, fono, nutri, fisioterapia) 5 Home Care - previsto em Edital e liberado dentro dos critérios estabelecidos, porém envolvem muitas peculiaridades que envolvem questões sociais, familiares e financeiras.
Especialidades Mais Utilizadas 1. Hospitais 2. Oftalmologia 3. Ginecologia e Obstetrícia 4. Ortopedia e Traumatologia 5. Dermatologia Clínica e Cirúrgica 6. Cardiologia 7. Endocrinologia 8. Pediatria 9. Otorrinolaringologia 10. Psiquiatria
Exames mais realizados 1. Análises Clínicas 2. Radiodiagnóstico 3. Ultrassonografia 4. Oftalmológico 5. Cardiológico 6. Anatomia Patológica e Citopatologia 7. Tomografia Computadorizada 8. Eletroencefalografia Neurofisiologia 9. Ressonância Magnética 10. Medicina Nuclear
Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região Secretaria de Benefícios Institucionais e Programas Sociais Agradecemos a atenção! F: 11 3150.2062 email: planodesaude@trtsp.jus.br