GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO HOSPITAL CRISTO REDENTOR ROTINA DE PREVENÇÃO DE QUEDAS Enfermeiras: Graziela Aline Hartmann Zottis Margeli Luziano Ribeiro Paula de Moura Macedo
2 ROTINA DE PREVENÇÃO DE QUEDAS INTRODUÇÃO A manutenção da segurança do paciente no decorrer da internação hospitalar é uma das principais responsabilidades do enfermeiro e da equipe de enfermagem. Contudo, as ocorrências iatrogênicas, quando ocorrem, devem ser analisadas dentro de uma base sistêmica, incorporando a filosofia institucional e a infra-estrutura operacional existente para o seu funcionamento. Uma das medidas de segurança que a equipe de enfermagem deve prover é a prevenção de quedas. Queda é definida como súbita e inexplicável mudança na posição, na qual o paciente vem ao chão, ou há mudança no nível do seu corpo, ficando como resultado o corpo num plano mais baixo. Abrange também as situações em que o paciente é amparado nesta mudança de nível. A ocorrência de quedas desqualifica o cuidado, acarreta ceticismo em relação à equipe de enfermagem, além de trazer conseqüências imprevisíveis para o paciente e para instituição. Entre as consequências para o pacientes estão a aflição, a perda de confiança no serviço prestado, e ferimentos que podem causar dor e sofrimento, perda da independência e, ocasionalmente, a morte. Os familiares e a equipe envolvida no cuidado podem sentir-se ansiosos e culpados, enquanto os custos para a instituição envolvem um maior tempo de internação, queixas e, em alguns casos, processos. No Brasil, há poucos dados sobre a prevalência e incidência de quedas no ambiente hospitalar. Um único estudo, apresentando dados sobre pacientes neurocirúrgicos, verificou que cerca de 8% dos pacientes caíram durante a internação. OBJETIVOS Identificar os pacientes que apresentam risco de queda; Prevenir a ocorrência de quedas; Conhecer as ações a serem tomadas quando a queda ocorrer. FATORES DE RISCO Nos hospitais, os pacientes com frequência são submetidos a cirurgias que afetam sua mobilidade e memória, além de requererem sedação, analgésicos, anestésicos ou outras medicações que aumentam o risco para quedas. Delirium (perturbação da consciência e cognição) é particularmente comum em internados e também aumenta o risco referido. Pacientes demenciados têm maior chance de serem internados do que pacientes lúcidos e são duas vezes mais propensos a quedas. Cabe ao enfermeiro, já na admissão do paciente, identificar fatores de risco e pacientes propensos a cair, proporcionar cuidados adicionais e implementar estratégias de prevenção.
3 Entre os fatores de risco intrínsecos ao paciente, destacam-se: Idade menor que 3 anos e acima de 65 anos (por problemas de mobilidade, flexibilidade e visão); Alterações no estado mental (demência, dano cerebral, problemas psiquiátricos, etc.); Distúrbios neurológicos; Síncope e hipotensão postural; Urgência vesical e/ou intestinal, levando ao deslocamento freqüente para o banheiro; Distúrbios do equilíbrio; Déficit motor; Déficits sensoriais; Ocorrência prévia de quedas (pelos problemas supracitados, por atitudes de risco ou pouca receptividade a orientações e avisos). A idade é o fator intrínseco mais importante. O gráfico abaixo identifica o percentual de pacientes que caem nos hospitais em relação aos pacientes hospitalizados em geral, por idade. Percentual Idade dos pacientes Percentual total de leitos Percentual total de quedas Entre os fatores de risco extrínsecos ao paciente, destacam-se: Falta de segurança no ambiente e mobiliário (mobiliário obsoleto e carente de manutenção, pouca iluminação, pisos molhados e escorregadios, grande distância até o banheiro, leitos altos e/ou sem grades, ausência de escadas junto às camas, degraus mal sinalizados);
4 Uso de drogas ou medicamentos (tais como anti-hipertensivos, tranquilizantes, narcóticos, esteróides); Uso de artefatos ortopédicos, muletas ou bengalas. Quadro de pessoal inadequado (inferior à necessidade de vigilância e atendimento aos pacientes) A maioria dos pacientes caem durante a transferência da cama para cadeira/ cadeira de rodas (ou vice-versa); cerca de ¼ das quedas ocorrem durante a deambulação do paciente, e ¼ apresentam queda da cama ou maca. Escalas de avaliação de risco para quedas não as previnem e costumam super ou subestimar o risco. No entanto, escalas podem ser úteis se usadas para direcionar ações de prevenção, desde que os dados sobre as quedas ocorridas sejam continuamente monitorados e comparados com as avaliações realizadas. No ANEXO 1 encontra-se, como opção, uma escala usada internacionalmente com sua devida tradução para o português (não validada). AÇÕES PARA PREVENIR QUEDAS A equipe de enfermagem, diretamente envolvida na segurança do paciente, precisa trabalhar com os pacientes e seus cuidadores de modo a contrabalançar apropriadamente a prevenção de quedas e a independência, privacidade, dignidade e reabilitação. Entre os principais cuidados para evitar as quedas, destacam-se: Investigar risco para quedas na admissão do paciente e reavaliar a cada turno; Manter as grades das camas elevadas; Manter a campainha ao alcance do paciente e atendê-lo com prontidão; Manter pertences pessoais ao alcance das mãos. Orientar o paciente e acompanhante a solicitar ajuda para sair do leito caso não tenham segurança para deambular; Atentar para o uso de medicamentos, avaliando a relação risco/benefício; Orientar o paciente quanto ao uso de sapatos/sandálias antiderrapantes; Solicitar auxílio aos colegas para mover ou deslocar o paciente quando não tiver segurança absoluta de poder fazê-lo sozinho; Usar contenção mecânica quando o paciente estiver apresentando estado mental confusional e/ou agitação (a ser avaliado pelo enfermeiro); Manter o ambiente seco (quartos e banheiros); Proporcionar um ambiente hospitalar com iluminação (com interruptor ao alcance do paciente), pisos e mobiliário adequados ao serviço ao qual se propõem; Atentar para manutenção de mobiliário e equipamentos defeituosos.
5 AÇÕES NECESSÁRIAS EM CASOS DE QUEDAS Depois que o paciente caiu, há ainda possibilidade de reduzir o grau do dano detectando prontamente e tratando efetivamente qualquer prejuízo, avaliando a causa da queda e aplicando medidas que possam reduzir os riscos de novas quedas no futuro. Quando o paciente cair: 1. Pedir imediatamente auxílio de um colega e chame o enfermeiro; 2. Avaliar se a queda pode ter causado algum dano à coluna do paciente; em caso positivo, imobilizar cervical, providenciar maca e contatar plantonista para avaliação médica e conduta, se necessária; em caso negativo, conduzir o paciente para o leito; 3. O enfermeiro deve realizar exame físico apurado, buscando avaliar a presença de fraturas, estiramentos, equimoses, etc.; e avaliar o sensório (Escala de Glasgow) do paciente; 4. O auxiliar/ técnico de enfermagem deve verificar os sinais vitais, incluindo pressão arterial, temperatura e HGT (estes últimos são frequentemente desconsiderados neste momento, mas podem revelar a causa da queda: delírio febril ou hipoglicemia); 5. O enfermeiro deve registrar o ocorrido no prontuário, com suas impressões, comunicar o médico assistente e notificar o evento (ANEXO 2); 6. Também deve avaliar novamente o ambiente para risco de queda; 7. Solicitar ao paciente ou acompanhante que relate o ocorrido. O acompanhante ou familiares devem ser avisados em caso de necessidade de cuidados. 8. Nas próximas 48 horas, os sinais vitais devem ser monitorados de forma mais regular, com irtervalos propostos pelo enfermeiro, baseado na escala de severidade da queda; o sensório do paciente deve ser vigiado para detectar alterações; e o paciente deve ser questionado para a presença de dores ou desconfortos que venham a aparecer posteriormente.
6 TABELA PARA IDENTIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA QUEDA Severidade Definição Exemplos de relatos 0. Nenhum Prejuízo 1. Prejuízo Menor 2. Prejuízo Moderado 3. Prejuízo Severo 4. Morte Quando nenhum dano foi causado ao paciente Quando a queda resulta em danos que requerem cuidados menores ou vigilância e medicação extra. Quando a queda resulta em dano que requer tratamento ambulatorial ou de emergência, cirurgia ou permanência prolongada no hospital. Quando dano cerebral ou deficiência foram muito provavelmente causados pela queda. Quando a morte é claramente resultante da queda. Não foram identificados danos aparentes Não houve queixa de dor e nenhuma contusão foi identificada O paciente refere que ficou com dor nas nádegas O paciente refere que ficou abalado e preocupado O paciente apresenta um corte na mão O paciente apresenta fratura do pulso O paciente apresenta corte no supercílio que precisa de sutura Paciente apresenta fratura de cóccix e precisa permanecer hospitalizado por mais alguns dias Raio X após a queda identificou fratura cervical Obs: mais de 90% dos pacientes idosos que fraturam coluna ou fêmur não recuperam sua mobilidade e independência prévias. O paciente foi ouvido cair do leito, tendo sido encontrado com sangramento na parte posterior da cabeça. Foi admitido na UTI, mas evoluiu para óbito posteriormente
7 REFERENCIAL COREN-SP n 73. Equipe de Enfermagem elabora protocolo para risco de queda. Jan/fev 2008. DECESARO, M. N., PADILHA, K. G. Queda: Comportamentos negativos da enfermagem e conseqüências para o paciente durante o período de internação em UTI. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, 5(2):115-25, 2001. DICCINI, S., PINHO, P. G., SILVA, F. O. Avaliação de risco e incidência de queda em pacientes nerocirúrgicos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 16(4), jul-ago 2008. GARCEZ, R.M.. As melhores práticas de enfermagem. Procedimentos baseados em evidências. 2ª Ed. Porto alegre: Artmed, 2010. LIMA, L. F., LEVENTHAL, L. C., FERNANDES, M. P. P., Identificando os riscos do paciente hospitalizado. Einstein, 6(4):434-8, 2008. MOREIRA, M.C.; SOUZA, S.R. Procedimentos e protocolos. V1. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. NATIONAL PATIENT SAFETY. Slips, trips and falls in hospital: The third report from Patient Safety Observatory. 2007. OLIVER, D. et al. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies. BMJ, 315: 25 Oct 1997. WACHTER, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto alegre: Artmed, 2010.
8 ELABORADO Enfª Graziela Aline Hartmann Zottis Coren/RS: 203.909 Enfª Margeli Luziano Ribeiro Coren/RS: 164.374 Enfª Paula de Moura Macedo Coren/RS: 107.170 REVISADO Lilian APROVADO Enfª Fátima Ali Assessoria de Enfermagem Coren/RS: 38.706 # Aprovado em: Agosto/2010.
9 ANEXO 1 Escala de Avaliação de Risco para Quedas Nome do paciente: Idade: 1) Qual das opções melhor descreve a capacidade do paciente de sair do leito? Resposta Escore Incapaz 0 Necessita muita ajuda 1 Necessita pouca ajuda 2 Independente 3 2) Qual das opções melhor descreve o nível de mobilidade do paciente? Resposta Escore Imóvel 0 Independente com o auxílio de cadeira de rodas 1 Necessita de muletas/ bengala/ andador 2 Necessita de auxílio de uma pessoa 2 Independente 3 Escore para avaliação de risco para quedas: Pergunta Sim Não A soma das questões 1 e 2 é 3? 1 0 O paciente apresentou alguma queda nos últimos 3 meses? 1 0 O paciente é claramente incapaz de exercer de forma independente funções básicas? 1 0 O paciente é agitado? 1 0 O paciente necessita usar o banheiro frequentemente? 1 0 Total Escore total: 0 = baixo risco 1 = risco moderado 2 ou maior = alto risco Escore total Data da avaliação Enfermeiro Escore total Data da avaliação Enfermeiro Oliver et al. Development and evaluation of evidence-based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly patients will fall. BMJ 315:1049-53, 1997.
10 ANEXO 2 Notificação de Evento Adverso QUEDA Nome do Paciente: Registro: Data de Nascimento: / / Leito: Unidade: Data da queda: / / Hora: : Breve relato do ocorrido: Atividade do paciente no momento da queda: Localização da queda: Sintomas relatados antes da queda: Registros de lesões e queixas do paciente: Notificação do médico e registro do seguimento: Notificação da família, se houver indicação: Uso de aparelhos de assistência ou contenção: Modificações de intervenções instituídas em conseqüência da queda: Avaliação da severidade da queda conforme tabela p.6: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 Testemunhas do ocorrido: Nome Assinatura Cartão-Ponto 1 2 3 Identificação do Enfermeiro da Unidade: Nome Assinatura Cartão-Ponto Recebido por: Nome Assinatura Cartão-Ponto
11 HOSPITAL CRISTO REDENTOR GHC UNIDADES ASSISTENCIAIS PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO TAREFA: NOTIFICAÇÃO DE QUEDA CONCEITO: Queda é definida como súbita e inexplicável mudança de posição, na qual o paciente vem ao chão ou há mudança no nível do seu corpo, ficando como resultado o corpo num plano mais baixo. POR QUE: Padronizar ações de enfermagem em caso de queda de pacientes; Estabelecer plano de cuidados ao paciente que cai; Sistematizar a notificação de queda, enquanto evento sentinela QUEM: Equipe de Enfermagem COMO: 1. Solicitar o auxílio de um colega e comunicar o enfermeiro; 2. Avaliar dano ao paciente; 3. Posicionar o paciente no leito; 4. Solicitar avaliação médica; 5. Verificar sinais vitais, hgt, glasgow e nível de dor; 6. Registrar o evento e sinais vitais no prontuário; 7. Preencher o formulário de notificação de queda, anexando a primeira via ao prontuário e encaminhando a segunda via à Coordenação de Enfermagem; 8. Avaliar necessidade de monitoramento; 9. Implementar plano de cuidados para as 48hs subseqüentes: intervalo de verificação de sinais vitais, necessidade de contenção mecânica, avaliação da dor e seguimento da prescrição médica, se for o caso. 10. Reavaliar ambiente para risco de nova queda; 11. Orientar familiar/acompanhante quanto à cuidados preventivos de quedas. MATERIAL NECESSÁRIO: Formulário de notificação; Caneta; Esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, relógio, aparelho de hgt, algodão, álcool; Folha de registro; Colar cervical se necessário; Faixas de contenção se necessário (vide rotina de contenção). QUANDO: Sempre que houver queda de paciente. ONDE: Unidades Assistenciais. RESULTADOS ESPERADOS: Prevenir, notificar e sistematizar cuidados em casos de queda.
12 REFERÊNCIAS COREN-SP n 73. Equipe de Enfermagem elabora protocolo para risco de queda. Jan/fev 2008. DECESARO, M. N., PADILHA, K. G. Queda: Comportamentos negativos da enfermagem e conseqüências para o paciente durante o período de internação em UTI. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, 5(2):115-25, 2001. DICCINI, S., PINHO, P. G., SILVA, F. O. Avaliação de risco e incidência de queda em pacientes nerocirúrgicos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 16(4), jul-ago 2008. GARCEZ, R.M.. As melhores práticas de enfermagem. Procedimentos baseados em evidências. 2ª Ed. Porto alegre: Artmed, 2010. LIMA, L. F., LEVENTHAL, L. C., FERNANDES, M. P. P., Identificando os riscos do paciente hospitalizado. Einstein, 6(4):434-8, 2008. MOREIRA, M.C.; SOUZA, S.R. Procedimentos e protocolos. V1. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. NATIONAL PATIENT SAFETY. Slips, trips and falls in hospital: The third report from Patient Safety Observatory. 2007. OLIVER, D. et al. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies. BMJ, 315: 25 Oct 1997. WACHTER, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Porto alegre: Artmed, 2010. AÇÕES CORRETIVAS: Revisão anual de acordo com a necessidade e atualização teórica. DATA: Agosto/2010 ELABORADO *Enfª Margeli Luziano Ribeiro Coren/RS: 164.374 *Enfª Paula de Moura Macedo Coren/RS: 107.170 *Enfª Lílian.Escopelli Deves Costa Coren/RS:107111 *Enfª Janice Valéria Fontana.. Coren/RS 89382 REVISADO Enfª Tarcísia Colpo Coren/RS: 30.336 Assistente de Coordenação APROVADO Enfª Fátima Ali Assessoria de Enfermagem Coren/RS: 38.706
13 GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO HOSPITAL CRISTO REDENTOR UNIDADES ASSISTENCIAIS FLUXOGRAMA NOTIFICAÇÃO DE QUEDA PACIENTE VITIMA DE QUEDA SOLICITAR AUXÍLIO E COMUNICAR ENFERMEIRO POSSIBILIDADE DE LESÃO SIM NÃO POSICIONAR PACIENTE ADEQUADAMENTE, AVALIANDO LESÃO E ESTABELECENDO CUIDADOS IMEDIATOS POSICIONAR PACIENTE NO LEITO AVALIAR SINAIS VITAIS; HGT; ESCALA DE GLASGOW; ESCALA DE DOR SOLICITAR AVALIAÇÃO MÉDICA EVOLUIR EM PRONTUÁRIO EVENTO, IMPRESSÕES E SINAIS VITAIS
14 PREENCHER NOTIFICAÇÃO DUAS VIAS ANEXAR 1ª VIA PRONTUÁRIO ENCAMINHAR 2ª VIA PARA CRENF ENFERMEIRO DEFINE MONITORIZAÇÃO CONFORME NECESSIDADE REAVALIAR AMBIENTE PARA RISCO DE NOVA QUEDA ORIENTAR FAMILIAR QUANTO CUIDADOS PREVENTIVOS DE QUEDA QUESTIONAR PRESENÇA DE DOR, DESCONFORTO NAS PRÓXIMAS 48 HS