P. 1/7 1. OBJETIVO Realizar a investigação imunohematológica em gestantes com risco de Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) e Testes Pré-transfusionais para transfusão em pacientes com até 4 meses de vida, Exsanguineotransfusão e Transfusão Intra-útero. 2. APLICAÇÃO Pacientes com suspeita ou diagnóstico de Doença Hemolítica Perinatal e pacientes com até 4 meses de vida que necessitem de transfusão no Hemocentro e suas unidades. 3. RESPONSABILIDADE Técnicos de Laboratório, Assistente de Laboratório e Aprimorandos. *2 4. CONDIÇÕES GERAIS 4.1 Amostras da mãe: Colher 1 tubo com anticoagulante próprio (EDTA) e 1 tubo sem anticoagulante. Amostra do RN: Colher amostra em tubo com anticoagulante próprio EDTA. 4.2 As amostras devem estar isentas de hemólise mecânica. 4.3 As amostras deverão ser centrifugadas de acordo com a validação das centrífugas. 4.4 Sendo para preparo pré-transfusional, a amostra do receptor só poderá ser usada quando colhida até 48 horas antes da transfusão. 4.5 No caso de receptor, a amostra com anticoagulante é estocada refrigerada e o soro é estocado congelado por aproximadamente trinta dias, para análises posteriores a transfusão, nos casos de reação pós-transfusional tardia. 4.6 Identificações da amostra: Deve conter a etiqueta de código de barras corretamente aderida ao tubo, devidamente tampada (tampa roxa) e tubo íntegro ou ser corretamente identificada de maneira legível contendo: nome completo, registro, data de nascimento, localização e nome do responsável pela coleta. 5. CONDIÇÕES ESPECÍFICAS *1 Contra indicações ao uso do SAG manitol ( relacionadas a esse procedimento): *4 Transfusão intra-uterina; Exsanguíneo transfusão; RN *4 *4 Quando houver necessidade de encaminhar a bolsa ao fracionamento para ser lavada, esta deverá estar identificada que se trata de bolsa para exsanguíneo transfusão ou transfusão intra útero. *1 Para RN com peso menor que 1200g deverá ser transfundido produtos desleucocitados. *2
P. 2/7 Para transfusão em RN e criança com até 4 meses de vida, exsanguineotransfusão e transfusão intra-útero, não utilizar CH PAI positivo, exceto em casos de DHPN por anticorpo materno raro quando for necessária a doação da mãe para seu próprio RN. *2 *4 6. PROCEDIMENTO 6.1 Testes pré-transfusionais em RN e criança com até 4 meses de vida: Realizar na amostra pré-transfusional inicial do RN e criança com até 4 meses de vida: Fenotipagem ABO direta (TEIH 1.1.1) Fenotipagem RhD (TEIH 1.3.1) Obs1: A fenotipagem ABO e RhD do RN e criança com até 4 meses de vida numa mesma internação deverá ser realizada em 2 amostras diferentes. Deverá ser repetida no caso de outra internação ou se a informação a respeito de nova internação não estiver disponível. Obs2: Na rotina do RN ao nascimento (rotina de maternidade), a tipagem deverá seguir a rotina de doador (com Anti-D blend + Anti-D IgG + pesquisa de fraco ) pois a detecção de D fraco será decisiva na indicação pela equipe médica do uso de Rhogan (Imunoglobulina Anti-D) para evitar a sensibilização da mãe RhD negativa. Nas futuras tipagens pré-transfusionais (RN como receptor), deve ser seguida a rotina de pacientes, não havendo a necessidade da fase de AGH. *3 *4 Realizar a PAI (TEIH 1.5 ou 4.3). Dar preferência para a técnica em gel se a quantidade de amostra disponível for pequena. Esta pesquisa pode ser realizada utilizando o soro do neonato ou da mãe. Se a PAI for positiva realizar a identificação de anticorpos irregulares (TEIH 3.2 ou TEIH 4.5). 6.1.1 Seleção dos hemocomponentes para transfusão em RN e/ou crianças com até 4 meses de vida: Se as hemácias selecionadas para transfusão não são do grupo O, deve ser investigada a presença de anti-a ou anti-b no soro ou plasma do neonato (prova reversa) com métodos que incluam a fase de antiglobulina. Este teste não precisa ser realizado se for realizada a fenotipagem ABO da mãe e esta for a mesma do RN e/ou crianças com até 4 meses de vida. Quando a mãe e o RN apresentarem o mesmo tipo ABO, tentar sempre que possível transfundir CH ABO idêntico, especialmente na exsanguíneo transfusão. *4 Se não houver anti-a ou anti-b detectável até a fase de antiglobulina não é necessário efetuar subsequentes provas de compatibilidade em criança com até 4 meses de vida numa mesma internação. Se houver a detecção de anti-a ou anti-b deverá ser transfundido concentrado de hemácias do grupo O até que o anticorpo deixe de ser detectável. Estas unidades não necessitam ser compatibilizadas. Se um neonato do grupo A, B ou AB recebeu hemocomponentes contendo anti-a e ou anti-b, e as hemácias selecionadas para transfusão não são do grupo O, deverá ser investigada no soro ou plasma do neonato a presença de anti-a e/ou anti-b e a regra descrita no item anterior deverá ser obedecida. Se a PAI for negativa não é necessário realizar prova cruzada em criança com até 4 meses de vida se as hemácias selecionadas para transfusão forem do grupo O. * 2
P. 3/7 Se a PAI demonstrar a presença de anticorpos clinicamente significativos, a transfusão deverá ser feita com unidades que não contenham os antígenos correspondentes. Estas unidades deverão ser compatibilizadas com o soro do RN ou da mãe. Sempre que possível utilizar alíquotas da mesma bolsa para transfusão do RN respeitando o limite de 10 dias após a coleta da bolsa. *1 6.2 Exsanguineotransfusão Para o preparo de exsanguineotransfusão seguir os mesmos testes para pacientes com até 4 meses de vida (item 5.1) acrescido do Teste Direto da Antiglobulina e Teste de Compatibilidade (utilizando soro ou eluato do RN), se a amostra da mãe não estiver disponível. Caso a amostra da mãe esteja disponível realizar: Fenotipagem ABO/RhD, PAI, Identificação de Anticorpos se pertinente e Teste de Compatibilidade com o soro da mãe. Seleção do hemocomponente: Preferencialmente CH com até 5 dias de coleta irradiado e leucorreduzido. Caso não haja disponibilidade de sangue recente, pode ser utilizado sangue colhido há mais de 5 dias lavado, mediante autorização do médico assistente e do médico do serviço de hemoterapia (utilizar o registro Autorização médica para transfusão em situações especiais ). Utilizar CH ABO compatível com o RN e com a mãe (Tabela 1) e Rh compatível com o anticorpo do sistema Rh envolvido. No caso do anticorpo envolvido ser de outro sistema de grupo sanguíneo utilizar CH que não possua o antígeno envolvido. Quando a mãe e o RN apresentarem o mesmo tipo ABO, selecionar sempre que possível CH ABO idêntico. *4 Ressuspender o CH em Plasma Fresco ABO compatível com o RN ou AB RhD negativo obtendo um hematócrito de 45% a 55%. Para isto utilizar a fórmula HT 1 *V 1 =HT 2 *V 2, sendo: *1 o HT 1 : HT do CH original *1 o V 1 : volume de CH a ser utilizado *1 o HT 2 : HT pretendido (45 a 55%) *1 o V 2 : volume a ser preparado (volume final) *1 Ex: para se preparar 70 ml de sangue total reconstituído (V2) *1 HT 1 : HT obtido da bolsa = 70% *1 HT 2 : HT pretendido de 50% *1 V 1 = HT 2 *V2 = 50*70 = 50 ml é o volume de CH a ser utilizado no preparo da bolsa. *1 HT 1 70 Caso não seja possível obter o HT do CH original, utilizar a tabela 2 para reconstituição do CH em PFC. (Tabela 2). *1 Em caso de reconstituição de CH lavado, o cálculo deverá ser efetuado somente mediante utilização da fórmula HT1*V1=HT2*V2 com o valor de HT do CH lavado, não podendo ser utilizada a tabela 2. *1 A unidade ressuspensa terá validade de 24 horas após o descongelamento do plasma. Em geral 2 volemias de troca são realizadas: 170ml a 200ml/kg dependendo da idade gestacional, a termo ou prematuro respectivamente. Para a rotulagem do produto reconstituído aderir uma etiqueta suplementar contendo os
P. 4/7 seguintes dados: ABO/RhD do CH e do PFC, volume do CH e do PFC, hematócrito e volume total do produto final. Obs.: Adicionar 10% do volume solicitado para a realização do priming do equipo de transfusão. *1 6.3 Transfusão Intra-útero Realizar os testes pré-transfusionais utilizando amostra da mãe conforme descrito no POIH024 Selecionar para transfusão CH O RhD negativo, e negativo para o antígeno correspondente a eventual anticorpo materno, Kell negativo. *4 As unidades de CH devem ser irradiadas (o mais próximo possível do uso), leucorreduzidas e com até 5 dias de coleta ou lavadas. A unidade de CH ao final deverá possuir hematócrito entre 75% e 85%. Realizar o hematócrito e caso esteja fora do limite acertá-lo. Caso necessário proceder conforme item 6.0. * 1 6.4 Investigação de DHPN Sempre que o serviço receber amostra para realização de investigação de DHPN realizar os seguintes exames na amostra do RN: Tipagem ABO (prova direta e prova reversa até fase de AGH) para esclarecer DHPN causada por anticorpos do sistema ABO. Tipagem RhD: Ficar atento caso o RN apresente TAD+ PAI e Identificação de Anticorpos, nos casos positivos. Estudar o eluato quando o TAD for positivo, especialmente quando não houver amostra de soro suficiente para realização do PAI ou PAI negativa. *4 *4 O eluato deve ser investigado na suspeita de DHPN quando o TAD é positivo, no entanto, em casos específicos, poderá ser realizado o eluato em amostras TAD negativo na tentativa de concentrar o anticorpo e comprovar sua presença. *4 Casos de DHPN não explicados por incompatibilidade ABO em mãe/rn com PAI negativa, pensar em anticorpo contra antígeno de baixa frequência herdado do pai. *4 Obs.: Caso a amostra da mãe esteja disponível realizar os seguintes testes: Tipagem ABO e RhD PAI e Identificação de Anticorpos, nos casos positivos Tabela 1 - Compatibilidade ABO para mãe e RN na reconstituição para exsanguineotransfusão RN A B AB O Mãe CH Plasma CH Plasma CH Plasma CH Plasma A A,O A, AB O B, AB A, O AB O O,A,B,AB B O A, AB B,O B, AB B, O AB O O,A,B,AB AB A,O A, AB B,O B, AB AB,A,B,O AB O O,A,B,AB 0 O A, AB O B, AB O AB O O,A,B,AB
P. 5/7 Tabela 2 - Reconstituição de CH em PFC com HT em torno de 50% *1 PEDIDO DE SANGUE TOTAL (ML) VOLUME CH (ML) VOLUME DE PFC (ML) 5 3,5 1,5 10 7 3 15 10 5 20 14 6 25 18 7 30 21 9 35 25 10 40 28 12 45 32 13 50 35 15 60 43 17 70 50 20 80 57 23 90 64 26 100 71 29 110 79 31 120 86 34 130 93 37 140 100 40 150 107 43 160 114 46 170 121 49 180 129 51 190 136 54 200 143 57
P. 6/7 7. LABORATÓRIO DE PROCESSAMENTO E LCQ *1 7.1 Ao receber a solicitação de CH para transfusão intra-útero o funcionário do Laboratório de Fracionamento fará a lavagem manual do CH selecionado se: a data de coleta for maior que 5 dias, e/ou a bolsa foi coletada com SAG-Manitol e/ou existe solicitação médica de lavagem 7.2 Encaminhar a bolsa de CH lavada ou não ao LCQ. 7.3 O LCQ coletará amostra da bolsa disponibilizada pelo Processamento e fará a quantificação do HT Estando o resultado do HT entre 75 e 85 %, liberar para uso com etiqueta de especificação Caso o resultado esteja menor que 75 % efetuar o cálculo do volume de plasma a ser removido da bolsa por centrifugação, para correção do HT: HT 1 x V 1 = HT 2 x V 2 onde : o HT 1 : HT do CH o HT 2: HT pretendido (75 a 85%) o V 1: volume do CH o V 2 : volume de CH final V 1 V 2 = volume de salina/plasma a ser retirado. 7.4 A seguir, o LCQ devolverá a bolsa para o Processamento informando o volume de plasma/salina a ser removido. 7.5 O Processamento fará a centrifugação do CH lavado ou não utilizando para isso uma rotação pesada (4.650 x G, 4 C por 5 min) em qualquer centrífuga e fará a remoção do sobrenadante em conexão estéril, sem desprezar o mesmo até que os testes finais de HT sejam concluídos. *4 7.6 O LCQ receberá a bolsa novamente, coletará nova amostra e fará nova quantificação de HT. Estando o resultado do Ht entre 75 e 85 % liberar para uso com etiqueta de especificação. Caso o resultado e HT esteja acima de 85% retornar, por conexão estéril, parte do sobrenadante que não foi desprezado. 8. DOCUMENTOS COMPLEMENTARES POIH 24.1 Identificação e Recebimento de Amostras e de Solicitações de Transfusão. *3 POIH 24.2 Testes Pré-transfusionais. *3 POIH 24.3 Rotulagem, conferência e liberação de hemocomponentes. *3 Planilhas de Programas de centrifugação. *1 MECQ 004 Hematócrito. *1 MECQ 001 Obtenção do volume. *1 POF 012 Lavagem de Concentrado de hemácias. *1
P. 7/7 9. REGISTROS DA QUALIDADE Livro de Painel. Livro de Exames Imunohematológicos. Livro de Registro Pré-Transfusional. Caderno de trabalho do LCQ. *1 Aprovação Gerente do Laboratório de Imuno-Hematologia Data / / Diretor Responsável Data / / Implementação Gestão da Qualidade Data / /