ASMA BRÔNQUICA CONDUTA NA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA UNITERMOS Isadora Medeiros Kuhn Ana Carolina Gomes de Lucena Marcelo Velloso Fabris Leonardo Araújo Pinto ASMA; EXACERBAÇÃO DOS SINTOMAS; SONS RESPIRATÓRIOS; ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL. KEYWORDS ASTHMA; SYMPTOM FLARE-UP; RESPIRATORY SOUNDS; AMBULATORY CARE. SUMÁRIO A asma é uma das doenças crônicas mais comuns na infância e seu correto manejo no serviço de emergência é de suma importância. Face a uma crise de asma, a conduta irá depender dos sinais de alarme e da idade do paciente, sendo ela dividida em crianças maiores e menores de 5 anos. SUMMARY Asthma is one of the most common chronic diseases in children. In the emergency room, the correct management can save a patient s life. When facing an asthma flare-up, the treatment will depend on the warning signs and the patient s age group, either older or younger than 5 years old. INTRODUÇÃO Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 1, a asma é definida como uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Na faixa etária pediátrica, ela pode chegar a uma prevalência de 20%, constituindo a quarta causa de hospitalização no SUS e a terceira entre crianças e adolescentes. ASMA EXACERBADA A exacerbação da asma é caracterizada como um progressivo aumento dos sintomas de dispneia, aperto no peito, sibilância e tosse, com diminuição
progressiva da função pulmonar. Geralmente, a crise de asma é desencadeada pela exposição a um agente externo, sendo os mais comuns as infecções virais e os alérgenos. Além disso, o desencadeamento da crise pode ser consequência de má aderência ao tratamento ou uso incorreto da medicação. 2,3. As crises podem ocorrer no paciente que já possui diagnóstico de asma e, inclusive, tentou tratar a crise antes de buscar auxílio, ou podem ser uma primeira manifestação da doença. As exacerbações graves são uma emergência médica e devem ser manejadas em serviço especializado. 3. O quadro clínico clássico inclui episódios de sibilância, podendo estar associados a dispneia. Os sintomas podem piorar durante a noite, prejudicando a qualidade de sono e, no caso das crianças, interferir nas atividades do dia a dia, como brincar. Muitas vezes, a queixa consiste na presença de episódios recorrentes de tosse, cansaço aos esforços e dificuldade em realizar as atividades físicas habituais. 2,3. Nas crianças de 5 anos ou menos, a sibilância recorrente é frequente, e pode ser induzida, por exemplo, por infecções de vias aéreas superiores, o que não significa que a criança desenvolverá asma. O diagnóstico nessa faixa etária deve ser cuidadoso e levar em consideração os seguintes aspectos: padrão típico dos sintomas e sintomatologia noturna, história familiar de asma, presença de doenças associadas a atopia (rinite ou dermatite atópica), mais de 3 episódios em 1 ano e resposta ao tratamento de controle. Nesse grupo, a exacerbação será definida como uma piora aguda dos sintomas, suficiente para causar desconforto ou risco à saúde. Geralmente, sintomas de vias aéreas superiores precedem a crise asmática, sendo as infecções virais um importante fator desencadeante. 2,4 INVESTIGAÇÃO NA EMERGÊNCIA Quando um paciente é atendido na atenção primária por crise de asma, é preciso buscar por sinais de gravidade, os quais, se presentes, indicam imediata introdução da terapia com beta agonista de curta duração (SABA short-acting beta agonist), oxigênio e corticoide sistêmico, enquanto se organiza a sua transferência para um centro de atendimento terciário. Na anamnese, uma história prévia de necessidade de intubação e ventilação mecânica, sintomas de anafilaxia e hospitalização por asma no último ano devem ser levadas em conta como fatores agravantes. Ao exame físico, frequência respiratória maior que 30 movimentos por min (mpm), sinais de esforço respiratório, frequência cardíaca maior que 120 batimentos por min (bpm), saturação de oxigênio (SatO2) menor que 90%, confusão mental e tórax silencioso são sinais de gravidade e indicam manejo imediato. 3 Nas crianças de 5 anos ou menos, os padrões de gravidade são diferentes e adequados à idade, sendo eles: inabilidade de falar ou se alimentar, cianose
central, confusão mental, esforço respiratório importante, SatO2 menor que 92%, tórax silencioso, frequência de pulso maior que 200 bpm até 3 anos ou maior que 180 bpm entre 4 e 5 anos. Esses pacientes também devem ser transferidos para um centro de atendimento especializado com SABA, oxigênio e corticoterapia. 3 Quadro 1. Classificação da gravidade da crise de asma em crianças CLASSIFICAÇÃO MAIORES DE 5 ANOS 5 ANOS OU MENOS LEVE OU MODERADA Fala usando frases, prefere estar sentado FR aumentada FC entre 100 e 120 bpm Saturação de O2 entre 90-95% Dispneico, agitado FC até 200 bpm (0-3 anos) ou 180 bpm (4-5 anos) Saturação de O2 >92% SEVERA OU AMEAÇADORA DA VIDA Fala usando palavras isoladas, senta-se curvado para frente, está agitado Esforço respiratório FC > 120 bpm FR >30 mrpm Saturação de O2 <90% QUADRO AMEAÇADOR DA VIDA: paciente sonolento, confuso, tórax silencioso Inabilidade de se alimentar ou beber Cianose central Confusão ou sonolência Esforço respiratório exuberante Saturação de O2 <92% Tórax silencioso FC > 200 bpm (0-3 anos) ou > 180 bpm (4-5 anos) FR: frequência respiratória; FC: frequência cardíaca; bpm, batimentos por minuto; mrpm, movimentos respiratórios por minuto; O2, oxigênio. CONDUTA A conduta na crise de asma em crianças é divida em atenção primária e serviço de emergência, e deve considerar os diferentes grupos etários. Na atenção primária, a asma leve ou moderada deve ser tratada com SABA (por exemplo, salbutamol), corticoide oral (por exemplo, prednisolona) e oxigênio inalatório nas crianças maiores de 5 anos. 3,5 Nos pacientes com 5 anos ou menos, inicia-se com SABA e oxigênio. Nos casos em que a crise de asma é classificada como severa ou ameaçadora da vida, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um serviço especializado, como a emergência de um hospital. Enquanto aguarda transferência, deve ser administrado SABA, oxigenioterapia e corticoide sistêmico. Além dessas medidas, pode ser considerada a administração de brometo de ipatrópio inalatório. 3,5,6 Ao receber um paciente asmático na emergência, o exame primário deve ser feito acessando via aérea, respiração e parâmetros hemodinâmicos. Na presença de sonolência, confusão mental ou tórax silencioso, deve-se encaminhar o paciente a uma unidade de cuidados intensivos, iniciar SABA e oxigênio inalatório imediatamente e preparar o paciente considerando a necessidade de intubação. As doses dos medicamentos e a frequência com que devem ser usados estão especificadas nos quadros e figuras. 3,6
Quadro 2. Medicamentos usados na crise de asma em crianças maiores de 5 anos MEDICAMENTO DOSE FREQUÊNCIA SALBUTAMOL 100 mcg por inalador pressurizado dosável + espaçador 100 mcg 4 a 10 jatos De 20/20 minutos por 1 hora. Após, de hora em hora. PREDNISOLONA 3 mg/ml solução por 1-2 mg/kg (máximo 40 mg) 1 vez ao dia deve ser continuado por 5-7 dias via oral OXIGÊNIO Até 3L/min em cateter nasal Enquanto for necessário, visando saturação de oxigênio = 94-98% Quadro 3. Medicamentos usados na crise de asma em crianças de 5 anos ou menos MEDICAMENTO DOSE FREQUÊNCIA SALBUTAMOL 100 mcg por inalador pressurizado dosável + espaçador + 100 mcg 2 a 8 jatos De 20/20 minutos por 1 hora. Após, de hora em hora. máscara ou 2,5 mg por nebulizador PREDNISOLONA 3 mg/ml solução por 2 mg/kg (máximo 20 mg em <2 1 vez ao dia deve ser continuado por 5-7 dias via oral anos e 30 mg 2-5 anos) OXIGÊNIO Até 3 L/min em cateter nasal Enquanto for necessário, visando saturação de oxigênio de 94-98% BROMETO DE IPATRÓPIO 80 mcg por inalador 2 jatos A cada 20 minutos por 1 hora. SULFATO DE MAGNÉSIO 150 mg por nebulizador 3 doses para crianças maiores de 2 anos com exacerbação severa 1 vez ao dia.
Figura 1 Tratamento da asma em crianças maiores de 5 anos. Adaptado de Global Initiative for Asthma 3
Figura 2. Tratamento da asma em crianças de 5 anos ou menos. Adaptado de Global Initiative for Asthma 3 CONCLUSÃO Sendo a asma uma doença muito prevalente na faixa etária pediátrica, o correto manejo da crise, seja no serviço de atenção básica ou na emergência, é mandatório a todos os médicos. A faixa etária sempre deve ser observada e o profissional deve estar atento aos sinais que indiquem gravidade. Se manejada corretamente, o risco de complicações é baixo. REFERÊNCIAS 1. IV Diretrizes para o manejo da asma [Internet]. 2006 [acessado em 2016]. Disponível em: http://www.asbai.org.br/revistas/vol295/iv_diretrizes_brasileiras_para_o_manejo_da_asma.pdf 2. Kliegman RM. Nelson textbook of pediatrics. 19ª ed. Philadelphia: Saunders; 2011. 3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet]. 2016 [acessado em 2016]. Disponível em: www.ginasthma.org 4. Diretriz da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38 Supl 1:S1-46.
5. Scarfone R, Acute asthma exacerbation in children: emergency department management. [Database on internet]. Jun 2016 [updated 2016 Jun 22]. In: UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-asthma-exacerbation-in-children-emergencydepartment-management?source=search_result&search=asthma&selectedtitle+9~150. 6. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67(8):976-97.