Biópsias e resultados: como manejo lesões de alto risco

Biópsias e resultados: como manejo lesões de alto risco Carlos Shimizu cshimizu@gmail.com Hospital das Clínicas SP - Usp Grupo Fleury

Não há conflito de interesse nesta apresentação

Em 2004, esta revisão sugeriu exérese cirúrgica para praticamente todas lesões de alto risco O que mudou desde então?

O que são? Grupo heterogêneo de lesões relacionadas a: Lesões de Alto Risco (LAR) - câncer na ampliação cirúrgica - Risco câncer ao longo da vida Presentes em 4 a 9% das Biópsias Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213

Quais são? Lesões de Alto Risco (LAR) 1. Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) 2. Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA) 3. Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) 4. Atipia Epitelial Plana (AEP) 5. Papiloma 6. Cicatriz Radiada (CR)

Lesões de Alto Risco Lesões Precursoras

Lesões Precursoras Lesões de Alto Risco

Lesões Precursoras Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) Hiplerplasia Lobular Atípica (HLA) Carcinoma Lobular In Situ (CLIS) Lesões de Alto Risco Papiloma Cicatriz Radiada (CR) Atipia Epitelial Plana (AEP)?

c o n c e i t o s C o m o d e f i n i r u m a L e s ã o P r e c u r s o r a? 1 2 Lesão neoplásica com potencial para progredir para carcinoma invasivo Estudos Moleculares: Similaridades nas alterações genéticas entre Carcinoma Invasivo e Lesão Precursora

c o n c e i t o s U p g r a d e o u S u b e s t i m a ç ã o

c o n c e i t o s O q u e é U p g r a d e o u S u b e s t i m a ç ã o? Biópsia Hiperplasia Ductal Atípica Cirurgia Cdis ou Cdi

Conceitos Células monomórficas Núcleos redondos Formam pontes ou arcadas rígidas no interior do ducto HDA Hiperplasia Ductal Atípica

Critérios Aspecto semelhante a Cdis de baixo grau Diferença: extensão < 2mm No caso de dúvida na Biópsia percutânea, recomenda-se classificar como HDA ao invés de CDIS HDA Hiperplasia Ductal Atípica

Upgrade Taxas de Upgrade 9 a 58% Mesmo se remoção completa do foco na Mamotomia 17% HDA Hiperplasia Ductal Atípica Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213

> 2mm CDIS 2mm HDA Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

c o n d u t a s Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213

c o n d u t a s As condutas nos slides seguintes, não devem ser interpretadas como normativas absolutas e sim como alternativas ou tendências em situações específicas à medida que o conhecimento vai sendo acumulado.

HDA c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Nódulo ausente Remoção > 90% das micros < 2 Unid. Ductolobular Terminal Ausência de Necrose Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23 32 ADH unifocal (< 2mm) Remoção completa do foco na Mmt Discordante Nódulo Multifocal Presença de necrose Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23 32 Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213

Biópsia: Hiperplasia Ductal Atípica (ADH) Cirurgia: CDIS

HLA Hiperplasia Lobular Atípica Neoplasia Lobular Clis Carcinoma Lobular In Situ

Diferença HLA Hiperplasia Lobular Atípica Clis Carcinoma Lobular In Situ

ALH Unidades Lobulares Acometidas Distenção e Distorção LCIS < 50% ALH 50% LCIS

ALH LCIS < 50% UDLT > 50% UDLT Lúmen presente Lúmen ausente Cortesia Dra. Monica Stiepich - Departamento de Patologia Fleury

Conceitos Células monomórficas Núcleos pequenos Baixa coesão Distendem < 50% da U. Ducto-lobular terminal HLA Hiperplasia Lobular Atípica

Conceitos Achado incidental < 1% das Biópsias percutâneas HLA Hiperplasia Lobular Atípica

Imagem Não há achado de imagem específico Raramente associadas a calcificações ou nódulos HLA Hiperplasia Lobular Atípica

História Termo descrito em 1941 Foote. Am J Pathol 1941;17(4):491 496.3 Estudo com 14 Clis em 300 espécies de mastectomias Foote. Am J Pathol 1941;17(4):491 496.3 Conclusão: Clis = lesão precursora Conduta = Mastectomia Foote. Am J Pathol 1941;17(4):491 496.3 Clis Carcinoma Lobular In Situ

Imagem Maioria - achado incidental nas biópsias Associado a calcificações em 21 a 67% dos casos Pode realçar na RM Clis Carcinoma Lobular In Situ Degnim. Surg Clin North Am. 2013 Apr;93(2):329-40

Upgrade? Upgrade Histórico 0 a 50% Clis Hussain. Eur J Surg Oncol 2011;37(4):279 89 Carcinoma Lobular In Situ

Upgrade ALH / LCIS 14% 3/21 16% 1/6 20% 7/35 25% 5/20 Arpino 2004 Zuiani 2005 Margenthaler 2006 Mahoney 2007 37% 13/35 Londero 2008 50% 9/18 Elsheikh 2005 Estudos Retrospectivos "N" pequeno

Quais os problemas destes estudos?

Estudos com viés de seleção qual o critério para se operar? Correlação Radio - Patológica como foram feitas?

Upgrade Estudo com correlação Rad-Pat 2,4% (8/335) Sen. AJR 2016; 207:W1 W14 HLA Hiperplasia Lobular Atípica

Upgrade Estudos com correlação Rad-Pat 0 a 3% Rendi. Ann Surg Oncol 2012;19(3):914 21 Murray.Cancer. 2013 Mar 1;119(5):1073-9 Atkins. Radiology. 2013 Nov;269(2):340-7 8,4% (9/107) Sen. AJR 2016; 207:W1 W14 Clis Carcinoma Lobular In Situ

H L A C l i s c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa do alvo Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213 Clis clássico -> Quimioprevenção NCCN 2017 Extenso, necrose ou discordante Racz. Surg Oncol Clin N Am 27 (2018) 23 32 Lesões de risco concomitantes (ex: ADH) WHO Exérese para todos os casos de Clis Sen. AJR 2016; 207:W1 W14

Calcificações Amorfas Agrupadas B4b Mamotomia 11G: -Hiperplasia Ductal Usual -Metaplasia Apócrina Papilífera -Alteração cística associada a calcificações -Hiperplasia lobular atípica (foco inferior a 1mm) Seguimento pode ser uma alternativa

Core Biópsia 14G Carcinoma Lobular In Situ Extenso Cirurgia Carcinoma Lobular In Situ Extenso

Nódulo Indistinto, novo

Mamotomia por Estereotaxia

Nódulo Indistinto, novo Anatomo Patológico - Fibroadenoma - Hiperlasia Lobular Atípica Concordante?

Correlação Rad-Pat

Foco de HLA <1mm dentro de um Fibroadenoma O nódulo é devido ao FA, e a HLA, um achado incidental Resultado Concordante

CLIS Pleomórfico Pleomorfismo Nuclear Comedonecrose Calcificações Clis Carcinoma Lobular In Situ

CLIS Pleomórfico Perfil molecular semelhante: CDIS de alto grau CLI Pleomórfico Upgrade 25 60% Estudos com N baixo ( 5-17 casos) Clis Carcinoma Lobular In Situ

CLIS Pleomórfico Cirurgia - tratamento padrão Margens negativas Radioterapia controversa Clis Carcinoma Lobular In Situ

Foco de Calcificações Pleomórficas de 2 mm AP = CLIS Pleomórfico Extenso

7,5 cm Clipe Local da Biópsia Clipe Local da Biópsia

1. Foco de microcalcificações de 2mm CLIS Pleomórfico Extenso 2. Realce Adicional na RM De 7,5 cm Optado por: Exérese Cirúrgica de ambos os achados

Localização do Clipe de Mamotomia com ROLL

O realce adicional na RM foi teve correspondência no Usg 2 look Realizado o Agulhamento com Fio metálico

Clipe Local da Biópsia 7,5 cm AP Cirurgia: CLIS Pleomórfico Extenso com Focos de Microinvasão

Substituição do epitélio por 1 ou mais camadas de células colunares Atipia citológica de baixo grau AEP Novo termo Who 2003 Atipia Epitelial Plana

Cortesia Drs. Marcela Vasconcelos e Marcelo Gianotti - Departamento de Patologia HCFMUSP

Risco para CA < que HDA e ALH Coorte Clínica Mayo AEP não aumentou risco para CA Said. Mod. Pathol. 27, 79A (2014) AEP Atipia Epitelial Plana

Séries históricas Upgrade 3 a 13% na literatura Viés? Cancer. 2015 May 15; 121(10): 1548 1555 AEP Atipia Epitelial Plana

Estudos Recentes Upgrade de 0 a 3,2% se considerados apenas casos de AEP puro Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227 238 (2015) Seguir ao invés de se operar para casos selecionados Morrow, M. et al. Nat. Rev. Clin. Oncol. 12, 227 238 (2015) AEP Atipia Epitelial Plana

A E P c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa das calcificações na Mmt Discordante Associado a HDA Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213

Microcalcificações Amorfas Foco de 2,5 cm

Mamotomia por estereotaxia agulha 9G

AP = Atipia Epitelial Plana Devido a extensão, o foco de calcificações não foi totalmente retirado na mamotomia

Optado pela ampliação cirúrgica AP = Atipia Epitelial Plana de 3,5 cm

Mmt prévia há 4 anos AP = AEP Novas calcificações junto à área biopsiada Nova Mmt AP = AEP Cortesia Dra. Marília Chaves - Grupo Fleury SP AEP "Recidivante" Conduta?

Conceitos Lesões Papilíferas Papiloma Solitário Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero Papiloma

Conceitos Lesões Papilíferas Papiloma Solitário Papiloma Múltiplos Papiloma com atipia Carcinoma Papilífero Cirurgia Papiloma

Conceitos Estruturas papilares intraductais compostas por proliferação epitelial sustentado por um feixe fibrovascular Papiloma

Cortesia Dr. Felipe Geyer - Departamento de Patologia Icesp

Cortesia Dr. Felipe Geyer - Departamento de Patologia Icesp

Conceitos Upgrade 15,7% antes de 2005 8,5% após 2007 Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; 94 101. Explicações Maior uso da biópsia a vácuo Melhorias na Imuno-histoquímica Wen. Ann. Surg. Oncol. 2013; 20; 94 101. Papiloma

O que dizem os estudos mais recentes? Papiloma

Upgrade nos Papilomas Removidos pela Mamotomia 3,5% 4/114 0% 0/49 0% 0/54 0% 0/35 Yamaguchi 2015 Histopathology 2015, 66, 565 576 Chang. 2011 Ann.Surg. Oncol. 2011; 18; 2506 2514 Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66; 530 535 Kim 2008 Eur. Radiol. 2008; 18; 1774 1783

Falso Negativo Core BX vs Mamotomia com Remoção Mamotomia Core Bx 0% 7,6% Kim 2011 Clin. Radiol. 2011; 66; 530 535

Falso Negativo Papilomas 1,5 cm Removidos na Mamotomia 0% 0/86 Mosier. Breast J. 19:611 617

Estudos Recentes Taxas de Upgrade e Falso Negativo próximas de 0% se: 15mm Mamotomia Remoção Imagenológica da Lesão Papiloma

P a p i l o m a c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa da lesão na Mmt Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213 Lesão < 15mm + recomoção completa na Mmt Mosier. Clinical Imaging 39 (2015) 576 581 Atipia associada Palpável Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213 American Society of Breast Surgeons 2016 (consensus): www.breastsurgeons.org

Nódulo intraductal 0,6 cm Mamotomia 12G Papiloma sem atipias Resultado concordante

Nódulo intraductal 2,9 cm Core Bx 14G Papiloma intraductal sem atipias Possibilidade de subamostragem Cirurgia = Papiloma com atipias e carcinoma in situ

Conceito Elementos epiteliais irradiando para um centro fibroelastótico Aparência estrelada que pode simular carcinomas CR < 1cm Cicatriz Radiada > 1cm Lesão Esclerosante Complexa Page DL, Anderson TJ. Radial scars and complex sclerosing lesions. In: Page DL, Anderson TJ, eds. Diagnostic histopathology of the breast. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987:89 103 Cicatriz Radiada

Upgrade Upgrade histórico até 40% Estudos recentes Upgrade 2% para CR < 5mm Calhoun. Histopathology 2016, 68, 138 151 CR Cicatriz Radiada

Upgrade Maior taxa de Upgrade se: Core Bx 14G < 12 fragmentos Menor taxa de Upgrade se: Bx a Vácuo 11G ou mais CR Cicatriz Radiada

Taxa de Upgrade da CR 1% 1/102 2% 1/48 0% 0/77 Miller. Breast Cancer Res. Treat. 2014; 145; 331 338 Conlon. Am. J. Surg.Pathol. 2015; 39; 779 785 Matrai. Arch. Pathol. Lab. Med. 2015; 139; 1137 1142

Cicatriz Radiada c o n d u t a n ã o o p e r a r o p e r a r Remoção completa da lesão na Mmt Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213 Lesão < 5-10 mm no AP Discordante Atipia associada Não remoção completa da lesão Rageth. Breast Cancer Res Treat (2016) 159:203 213 Calhoun.Histopathology 2016, 68, 138 151

RM Nódulo 0,6 cm

Usg 2Look Nódulo irregular 0,6 cm

RM Pré Bx RM Pós Bx Core 16G + Clipe Core Bx Cicatriz Radiada Cirurgia Cicatriz Radiada

Pediconi. Radiology. 2010 Dec;257(3):653-61 Linda. AJR Am J Roentgenol. 2012 Feb;198(2):272-80 Londero. AJR Am J Roentgenol. 2012 Aug;199(2):W240-50 Hammersley. Clin Imaging. 2018 Mar 13;49:174-180 R e s s o n â n c i a M a g n é t i c a e L A R VPN = 95-98% (250/258) para malignidade

Histopathology 2010, 57, 171 192

Lesões Receptor de Estrógeno Positivo AEP HDA CDIS Baixo Grau Epitélio Normal ALH Clis CDI Baixo grau CDI Tubular CLI Clássico Clis Pleo mórfico CLI Pleomór fico Histopathology 2010, 57, 171 192

Lesões Receptor de Estrógeno Negativo CDIS Alto Grau Her2 + CDI Alto grau Her2 + Epitélio Normal CDIS Alto Grau Basal Like CDI Alto grau Triplo - Basal Like Histopathology 2010, 57, 171 192

Cirurgia não é mais uma regra para todos os casos Lesão de Alto Risco Pontos Chaves Amostrar mais na biópsia faz diferença Mamotomia >> Core Correlação Rad-Pat é de suma importância Radiologista deve coordenar Correlação Rad-Pat Conduta Individualizada

Obrigado! carlos shimizu cshimizu@gmail.com