Serviço de Imagiologia do Hospital de Santa Marta, S.A. Directora Dr.ª Graça Correia 3

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XIX, nº 73, pág , Jan.-Mar., 2007 Revisão de 204 Biópsias Mamárias Assistidas por Vácuo e Correlação de Resultados Benignos com os Achados Imagiológicos e Histológicos das Doentes Operadas Review of 204 Vacuum-Suction Biopsies and Correlation of the Benign Results with Imaging Findings and Histology of Operated Patients Marília Gonçalves 1, Sandra Lima 2, Adalgisa Guerra 3, José Carlos Marques 4, Lurdes Orvalho 4 1 Serviço de Imagiologia do Hospital Central do Funchal, E.P.E. Directora Dr.ª Margarida V. Mendonça 2 Serviço de Imagiologia do Hospital de Santa Marta, S.A. Directora Dr.ª Graça Correia 3 Serviço de Imagiologia do Hospital Pulido Valente, S.A. Director Dr. João Castaño 4 Serviço de Imagiologia do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Centro Regional Oncológico de Lisboa, S.A. Director Dr. Rui Costa Resumo No Serviço de Radiologia do Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa (IPOFG CROL S.A.) foram realizadas 204 biópsias mamárias assistidas por vácuo (BAV), entre 16 de Janeiro de 2003 e 3 de Junho de Os resultados histológicos foram benignos em 152. Destes 152: 55 eram lesões esclerosantes (8 cicatrizes radiárias), 58 lesões proliferativas (7 hiperplasias atípicas), 79 ANDI, 3 papilomas, 10 fibroadenomas e 1 carcinoma lobular in situ. Em 38 casos foi obtido mais do que um diagnóstico histológico. Foi recomendada excisão cirúrgica quando os resultados da BAV foram, cicatriz radiária, hiperplasia atípica, papiloma, carcinoma lobular in situ e quando sugeridas pelo patologista ou radiologista, num total de 28 lesões. Destas, 14 (50%) doentes foram operadas. Neste grupo, os achados imagiológicos foram descritos como distorções arquitecturais (n=11/39%), microcalcificações (n=11/ 39%) e distorções arquitecturais com microcalcificações (n=6/22%). Em 13 doentes o resultado da BAV foi concordante com o da peça operatória (93%). Em 1 foi discordante: um carcinoma ductal invasivo em cicatriz radiária por BAV (7%). Estes resultados permitem concluir que a BAV é um método adequado para o diagnóstico de lesões benignas, podendo reduzir de forma significativa o número de cirurgias desnecessárias. Palavras-Chave Biópsia Assistida por Vácuo; Biópsia Mamária; Alterações Mamárias Benignas; Hiperplasia Atípica; Cicatriz Radiária; Neoplasia Lobular da Mama. Abstract 204 breast vacuum-suction biopsies (VSBs) were performed during 18 months at the Department of Radiology, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa, between January of 2003 and June of From those, 152 results were benign. The VSB results were, 55 sclerosing lesions (8 radial scar), 58 proliferative lesions (7 atypical hyperplasia), 79 ANDI, 3 papillomas, 10 fibroadenomas and 1 lobular neoplasm. 38 biopsies had more than one benign histological result. Surgery was recommended in 28 patients whose biopsy results were of radial scar, atypical hyperplasia, papilloma, lobular carcinoma in situ and when recommended by the radiologist or the pathologist. In this group, the imaging findings were architectural distortion (11/39%), microcalcifications (11/39%) and architectural distortion with microcalcifications (6-22%). 14 (50%) patients were submitted to surgery. 13 (93%) of the VSB agreed with the surgical specimen pathology, one did not: an invasive ductal carcinoma in a previous radial scar VSB results (7%). These results allow the conclusion that VSB is an adequate method for the diagnosis of benign lesions, significantly reducing the number of surgeries needed. Key-Words Vacuum-Assisted Core Biopsy; Breast Biopsies; Benign Breast Disorders; Atypical Hyperplasia; Radial Scar; Lobular Neoplasm. Recebido a 20/03/2006 Aceite a 16/08/2006 ARP 17

2 Introdução A biópsia assistida por vácuo (BAV), surge como uma alternativa ao diagnóstico cirúrgico das lesões mamárias quando a natureza benigna não pode ser afirmada pela clínica e pela avaliação imagiológica. O diagnóstico de benignidade das lesões é essencial, uma vez que algumas alterações imagiológicas, entre as quais se encontram as MCF, são idênticas nos processos malignos e benignos. A maioria das lesões mamárias benignas não têm risco acrescido de malignidade, contudo, cerca de 25% podem dar origem a uma lesão maligna[1]. A implementação do rastreio mamográfico aumentou a detecção de lesões infra-clínicas suspeitas[1,2]. A confirmação da benignidade destas lesões por métodos percutâneos, minimamente invasivos, em detrimento dos métodos cirúrgicos trouxe vantagens, entre as quais a redução de custos, de tempo de bloco operatório e de morbilidade[1-5]. Para além disso, condicionam menor deformação cosmética e distorção arquitectural, facilitando o seguimento imagiológico, importantes vantagens da BAV[1,2,6]. Entre as técnicas de biópsia percutânea, a BAV, quando comparada com a biópsia por agulha de corte ( tru-cut ), permite uma amostra mais significativa de tecido mamário resultando num menor número de resultados falsosnegativos[1,6]. Através de uma única porta de entrada na pele[1,3,4], a BAV permite colher cerca de 15 mm de tecido contíguo 360º em torno da agulha[3] (44 mg com agulhas de 14G e 105 mg com agulhas de 11G[3,6], sem que se associem complicações significativas ou alterações cicatriciais importantes[1,3]. Objectivos Nesta revisão das BAV realizadas no serviço de Imagiologia do Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia de Lisboa (IPOFG CROL S.A.) procedeu-se à correlação entre os aspectos imagiológicos e o resultado histológico dos fragmentos obtidos na biópsia, bem como à respectiva comparação com o resultado histológico da peça operatória, no caso das doentes submetidas a intervenção cirúrgica. Material e Métodos De um total de 204 BAV realizadas no IPO-FG CROL S.A., entre 16 de Janeiro de 2003 e 3 de Junho de 2004, seleccionaram-se aquelas cujo resultado histológico foi de benignidade. As biópsias foram realizadas com o mamótomo: Mammotest Plus Johnson, 148 sob estereotaxia, em decúbito ventral, numa mesa Fischer (agulhas 11G) e quatro por controlo ecográfico (agulhas 14G) (Fig. 1). Procedeu-se à consulta dos processos clínicos referentes às biópsias efectuadas, para avaliar os achados imagiológicos e respectiva opção terapêutica. Nas doentes que pela benignidade das alterações o seguimento foi feito fora da instituição, pelo médico assistente, estabeleceu-se Fig. 1 Mamótomo: Mammotest Plus Johnson com mesa Fischer contacto telefónico, a fim de se poder ter conhecimento do resultado do seguimento. De acordo com os resultados histológicos obtidos, as lesões benignas foram agrupadas em: lesões esclerosantes (onde se incluem cicatriz radiária, adenose esclerosante simples ou complexa), lesões proliferativas (que englobam as hiperplasias ductais ou lobulares com ou sem atipia), alterações do normal desenvolvimento e involução (ANDI), papilomas, fibroadenomas e carcinoma lobular in situ. Estabeleceu-se em seguida a correlação dos achados mamográficos com os resultados da histologia das BAV. Nos casos submetidos a excisão cirúrgica, correlacionaram-se os resultados histológicos da BAV e da peça operatória. Resultados Das 204 BAV, os resultados histológicos foram benignos em 152 casos, num total de 150 doentes, porque em 2 casos a biópsia foi bilateral. A média de idades foi de 52 anos, com idades compreendidas entre os 30 e os 79 anos. Na mama direita estavam localizadas 62 das alterações e 90 na esquerda. Os achados mamográficos correspondiam a microcalcificações (MCF) em 105 (63%), distorções arquitecturais em 34 (20%), nódulos em 19 (11%) e condensações em 9 casos (6%) (Gráfico I). Os resultados histológicos das BAV dividiram-se em 55 lesões esclerosantes (com 8 cicatrizes radiárias), 58 lesões proliferativas (onde se incluem 7 hiperplasias atípicas), 79 ANDI, 3 papilomas, 10 fibroadenomas e 1 carcinoma lobular in situ, num total de 206 resultados histológicos, Gráfico I Achados Imagiológicos 18 ARP

3 o que traduz a coexistência de múltiplas alterações em várias lesões biopsadas (Gráfico II). Trinta e oito doentes obtiveram mais do que um diagnóstico histológico sendo a associação mais frequente de ANDI com lesões proliferativas, que ocorreu em 27 doentes (Fig. 2). Num caso verificou-se associação de 4 diagnósticos: lesão esclerosante complexa, adenose, hiperplasia e ANDI. Nos restantes obteve-se associação de dois e três resultados histológicos. Quando se efectuou a correlação entre os achados Gráfico II Resultados Histológicos das BAV Fig. 2b Fragmentos da biópsia (BAV), contendo MCF Fig. 2c Remoção quase total das MCF, mamografia após BAV Fig. 2a MCF na mamografia (ANDI com foco de hiperplasia atípica) mamográficos e os resultados da BAV, verificou-se que as cicatrizes radiárias (n=8) se manifestaram em 3 casos por MCF com distorção arquitectural (Fig. 3), em igual número por distorção arquitectural, num caso por condensação e noutro por nódulo. As restantes lesões esclerosantes manifestaram-se por MCF (n=32), por distorção arquitectural (n=9), por condensação (n=5) e por nódulo (n=1). No caso da hiperplasia atípica (n=7), os achados mamográficos consistiram em MCF (n=6) e distorção arquitectural (n=1) (Fig. 4). As restantes alterações proliferativas manifestaram-se por MCF (n=42), distorção arquitectural (n=6), condensação (n=2) e nódulo (n=1). Os papilomas (n=3) manifestaram-se por distorção arquitectural (n=2) e por MCF (n=1). Os fibroadenomas (n=10) tiveram igualmente variabilidade na tradução mamográfica: MCF (n=6), distorção arquitectural (n=1), nódulo (n=2) e condensação (n=1), o mesmo acontecendo com as ANDI (n=79) que tiveram Fig. 3 Cicatriz Radiária; a mamografia; b histologia. Fig. 4 Hiperplasia atípica; a mamografia; b- histologia ARP 19

4 várias formas de apresentação: MCF (n=56), distorção arquitectural (n=13), condensação (n=6) e nódulo (n=4). O carcinoma lobular in situ manifestou-se por MCF (Quadro I). Quadro III Quadro I DA-distorção arquitectural, MCFmicrocalcificações, C-condensação, N-nódulo Foi sugerida a excisão cirúrgica em 28 lesões estudadas. Destas, apenas se teve acesso a 14 resultados histológicos da peça cirúrgica uma vez que as restantes doentes não foram seguidas no IPO-FG CROL. As alterações histológicas na BAV que justificaram a recomendação de exérese cirúrgica foram: cicatriz radiária (n=8), hiperplasia atípica (n=7), papiloma (n=3) e neoplasia lobular in situ (n=1). Para além destas, o patologista recomendou a remoção operatória em 2 casos de hiperplasia sem atipia e em 3 casos de lesões esclerosantes complexas. O radiologista recomendou a excisão cirúrgica em 4 outros casos de distorção arquitectural algumas com MCF (Quadros II e III). Das 14 doentes submetidas a exérese cirúrgica das lesões, a histologia da peça operatória foi coincidente com a histologia da BAV em 13 (93%). Numa doente (7%) foi detectado carcinoma ductal invasivo em cicatriz radiária. Quadro II Discussão No conjunto das alterações mamárias, a frequência da patologia benigna é de 50-70%, sendo 30% de tipo proliferativo[1]. Os números obtidos na nossa série são ligeiramente superiores (devido às dimensões da nossa amostra) aos referidos na literatura: das 204 BAV, 152 obtiveram histologias benignas, numa percentagem de 75% e destas 38% (n=58) são alterações proliferativas. As alterações benignas podem apresentar-se como entidades únicas, ou então, serem compostas de diferentes histologias[1], como revelou o nosso estudo, onde 38 dos 152 casos apresentavam associação de diagnósticos histológicos de benignidade. A grande vantagem no diagnóstico de benignidade nas lesões suspeitas, é o evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários. Apesar de serem lesões benignas, algumas têm indicação cirúrgica, embora não exista consenso em relação a todas. Existe controvérsia relativamente à necessidade de exérese cirúrgica quando o resultado da biópsia percutânea é de hiperplasia atípica, carcinoma lobular in situ, cicatriz radiária e papiloma. Este facto deve-se ao comportamento incerto destas lesões[2,5]. Existem, contudo, diferentes argumentos a favor da excisão: - As hiperplasias atípicas, (Fig. 4), apresentam algumas características histológicas de carcinoma in situ e constituem uma área de difícil diagnóstico com um risco 4-5 vezes superior ao da população geral, de evoluirem para carcinoma, risco este que aumenta com a idade. O risco absoluto é de 8-10% em 10 anos mas, se associado a antecedentes familiares de carcinoma da mama, aumenta para 25%[1]. - O carcinoma lobular in situ é de difícil diagnóstico, pois não tem correspondência segura a alterações clínicas, mamográficas e ecográficas[7]. Raramente, pode estar associado a áreas de MCF, o que ocorreu na nossa série[8]. O risco de desenvolver carcinoma lobular invasivo nos primeiros 15 anos após o diagnóstico é de 10%, sendo inferior se o diagnóstico for feito depois dos 45 anos e superior se houver história familiar de carcinoma mamário[7]. - A cicatriz radiária (Fig. 3) é das alterações esclerosantes mais relevantes pelo risco de associação com carcinoma. 20 ARP

5 A incidência de carcinoma em cicatriz radiária é de 43% no caso de lesões palpáveis e de 1,2% se o achado é incidental e a biópsia realizada por outro motivo[9]. - Os papilomas, sobretudo os periféricos, podem associar- -se a vários graus de hiperplasia, entre as quais a atípica, pelo que se associam a maior risco de malignização[9]. Relativamente aos achados mamográficos, as lesões benignas podem apresentar-se como MCF, nódulos, condensações e distorções. As MCF das alterações benignas podem apresentar grande variabilidade morfológica e de distribuição. Para além das MCF consideradas insuspeitas, as lesões benignas podem apresentar MCF indeterminadas ou até suspeitas, ocorrendo mais frequentemente em lesões de tipo proliferativo, nomeadamente nas hiperplasias atípicas, requerendo biópsia para caracterização histológica[1]. No nosso estudo, as MCF constituíram a indicação mais frequente para realização de biópsia (105 casos/63%) e foram a forma de apresentação mais frequente nos casos de alterações proliferativas, em que 49 se revelaram com MCF (7 das quais hiperplasias atípicas). No caso de lesões infraclínicas, é indispensável para a realização de biópsias percutâneas, a orientação imagiológica, quer por estereotaxia quer por ecotomografia, sendo o método escolhido aquele em que a lesão é melhor identificada e tem melhor acesso, função da localização da lesão, bem como da disponibilidade do equipamento e da experiência do operador. De notar que, no caso das microcalcificações, uma vez que não são seguramente identificadas em ecografia, a biópsia deverá ser feita com orientação estereotáxica. Sendo as MCF a forma mais frequente de apresentação imagiológica das lesões no nosso estudo, isso justifica que a maioria das lesões tenham sido biopsadas sob orientação estereotáxica. Na maioria dos casos, houve concordância entre o resultado histológico da BAV e da peça cirúrgica. O único caso de discordância foi de cicatriz radiária que se revelou carcinoma ductal invasivo (CDI) na peça operatória. Esta elevada correlação deve-se ao grande volume da amostra colhida. Está descrita a associação entre cicatriz radiária e CDIS. Cerca de 50% dos casos de cicatriz radiária, podem ter focos periféricos de CDIS. O CDI associado a cicatriz radiária depende das dimensões desta última[9]. O facto do diagnóstico da BAV ter sido subestimado prende-se provavelmente com a localização do foco de CDI à periferia da lesão, no prolongamento das estrias radiárias[7]. A BAV é dirigida ao centro da lesão e, no caso destas distorções arquitecturais com estriações longas, não é incluída toda a lesão na amostra. Na literatura há referências a casos de sub-diagnósticos de malignidade por BAV, relativamente à hiperplasia atípica e ao CDIS, o que não aconteceu na nossa série. O único caso de sub-diagnóstico foi o acima descrito. No caso de desaparecimento completo dos achados imagiológicos da lesão, após a BAV, o que acontece em 46-89% de todas as lesões, a loca deve ser marcada com clipe metálico de titânio para que o local possa ser rebiopsado ou ressecado cirurgicamente, se necessário[2,3,10,11]. Note-se que, neste estudo, nas 14 examinadas submetidas a exérese cirúrgica da lesão suspeita, não houve nenhum caso em que a BAV tivesse removido a totalidade da lesão. Mesmo que a BAV curse com desaparecimento da lesão imagiológica, não deve ser considerada como curativa no caso de lesão maligna ou benigna com risco de malignização ou com alta incidência de associação a carcinoma (hiperplasia atípica, cicatriz radiária e papiloma)[10]. Nas restantes lesões benignas a remoção completa da lesão cursa com o seu tratamento. Conclusão Dos resultados obtidos nesta revisão podemos concluir, que o maior número de lesões biopsadas por BAV (75%) é histologicamente benigna. As MCF são a forma de apresentação mais frequente nas lesões benignas propostas para BAV. Há uma elevada concordância (93%) entre as histologias das amostras colhidas através de BAV e a biópsia excisional. A BAV é um método de diagnóstico adequado para avaliação das lesões benignas, reduzindo significativamente o número de cirurgias desnecessárias. Agradecimentos À Dr.ª Saudade André e à Johnson & Johnson pela colaboração prestadas. Bibliografia 1 - Heywang-Köbrunner, S. H.; Dershaw, D. D.; Schreer, I. - Benign Breast Disorders in Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging and Interventional Procedures. Thieme, Stuttgart, 2001, pp Liberman, L. - Percutaneous Imaging-Guided Core Breast Biopsy State of the Art at the Millennium. 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6 10 - Heywang-Köbrunner, S. H., Dershaw, D. D.; Schreer, I. - Percutaneous Biopsy in Diagnostic Breast Imaging: Mammography, Sonography, Magnetic Resonance Imaging and Interventional Procedures. Thieme, Stuttgart, 2001, pp Rosen, E.; Thuy, T. V. - Metallic Clip Deployment during Stereotactic Breast Biopsy: Retrospective Analysis. Radiology, 2001, 218: Correspondência Marília Gonçalves Serviço de Imagiologia Hospital Central do Funchal Avenida Luis de Camões Funchal 22 ARP