13º - AUDHOSP AUDITORIA NO SUS VANDERLEI SOARES MOYA 2014

13º - AUDHOSP AUDITORIA NO SUS VANDERLEI SOARES MOYA 2014

AUDITORIA NA SAÚDE Na saúde, historicamente, as práticas, as estruturas e os instrumentos de controle, avaliação e auditoria das ações estiveram, predominantemente, associados ao faturamento. No Brasil, a história da auditoria em saúde surge com o INAMPS. A atuação do INAMPS junto aos prestadores buscava controlar a produção e os gastos na assistência médica. As principais ações de controle executadas eram baseadas na revisão de prontuários e das faturas apresentadas.

cenário Atuação em um modelo baseado na produção de procedimentos e pagamento por produção. Resultado da auditoria : pagamento ou não pagamento Nessa perspectiva, o INAMPS mantém a visão da auditoria na saúde como controle financeiro, referente a produção dos serviços contratados.

Diretrizes Éticas / Princípios Universalidade Integralidade Eqüidade Diretrizes do SUS Princípios Organizacionais Descentralização com comando único Regionalização/hierarquização da rede de serviços Participação da comunidade controle social A SAÚDE COMO DIREITO

Organização do SUS Art. 198 da Constituição : estabelece que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema Único de Saúde (SUS);

PORTARIA GM Nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010 Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito SUS e, como conceito apresenta: Auditoria clínica : consiste na análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à saúde, incluindo os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes em todos os pontos de atenção, observada a utilização dos protocolos clínicos estabelecidos. Essa auditoria não deve ser confundida com a auditoria realizada pelo SNA

DESAFIO A auditoria precisa incorporar a lógica multiprofissional do cuidado e o foco no cidadão. Sair um pouco do foco da auditoria de processo, por meio da verificação dos prontuários e avançar, com a comparação, não só com as regras de cobrança estabelecidas mas também com os padrões reconhecidos, como no caso dos protocolos clínicos. Auditoria em saúde baseada em evidências: não somente o que foi feito, mas como e porque.

Protocolos clínicos Recomendações utilizados no âmbito dos serviços e com o foco nas doenças, sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientação de médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas. HABILITAÇAO DE SERVIÇOS SIGTAP/SUS= traduzido por compatibilidades e operacionalizado através de críticas no sistema de captação e processamento Na prática, as críticas dos sistemas de informação definem o que pode ou o que não pode.

SISTEMA REDES DE ATENÇÃO SERVIÇOS AÇÕES

Decreto 7508/2011 Art. 3º. O SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada Regiões de Saúde

Regiões de Saúde Definidas a partir de recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores municipais e estadual a partir de critérios como identidade cultural, perfil sócio-econômico e epidemiológico, redes de comunicação e de infraestrutura de transportes. Espaço privilegiado de construção das responsabilidades pactuadas entre as esferas de governo para aquele território.

Redes Regionais de Atenção à Saúde - RRAS Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade da atenção à saúde num determinado território. Podem estar compreendidas no âmbito de uma ou de várias Regiões de Saúde

REDE DE ATENÇÃO - RRAS Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção Centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), Centralidade nas necessidades em saúde de uma população, Responsabilização na atenção contínua e integral, pelo cuidado multiprofissional, Compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos.

Redes temáticas As redes de atenção são compostas por Redes Temáticas. Redes Temáticas : pontos de atenção articulados entre si, com objetivo de promover a integralidade da atenção à saúde. Os pontos de atenção de uma Rede Temática podem se localizar no território de uma ou mais RRAS

REDES TEMÁTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE Rede cegonha : Portaria GM 1459 de 2011 Rede de atenção psicosocial : Portaria GM 3088 de 2011 Rede de atenção às urgências e emergências Portaria GM1.600 de 2011 Rede de atenção às doenças e condições crônicas. Portaria GM 252 de 2013 Rede de cuidado a pessoa com deficiência : Portaria GM 793 de 2012

Rede de Atenção às Urgências é constituída por I - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde; II - Atenção Básica em Saúde; III - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; IV - Sala de Estabilização V - Força Nacional de Saúde do SUS; VI - Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas; VII - Hospitalar; e VIII - Atenção Domiciliar.

PORTARIA Nº 252, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2013 Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A finalidade da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas é realizar a atenção de forma integral aos usuários com doenças crônicas, em todos os pontos de atenção, com realização de ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde.

A Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas I - Atenção Básica: II - Atenção Especializada: conjunto de diversos pontos de atenção com diferentes densidades tecnológicas com as seguintes subdivisões: a) ambulatorial especializado b) hospitalar c) urgência e emergência III - Sistemas de Apoio: IV - Sistemas Logísticos V Regulação VI - Governança

A implantação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas se dará por meio da organização e operacionalização de linhas de cuidado específicas, considerando os agravos de maior magnitude. O enfoque da RAS será em quatro temas por serem epidemiologicamente mais relevantes: as doenças renocardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica, Diabetes mellitus e insuficiência renal crônica), a obesidade, o câncer as doenças respiratórias EIXOS

LINHA DE CUIDADO É a imagem que expressa os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário que atendem às suas necessidades de saúde (caminho que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde). Visa a integralidade na assistência á saúde, unificando ações preventivas, curativas e de reabilitação; proporcionando o acesso a todos os recursos tecnológicos que o usuário necessita, desde visitas domiciliares até os de alta complexidade hospitalar

REDE doenças crônicas EIXO : CÂNCER LINHA DE CUIDADO - Câncer de mama - Câncer do colo uterino Implica na organização de um conjunto de ações e serviços de saúde, estruturados com base em critérios epidemiológicos e de regionalização para dar conta dos desafios atuais onde os quadros relativos aos cânceres de mama e colo do útero são de alta relevância epidemiológica e social.

Linhas guia A linha-guia é uma recomendação sistematicamente desenvolvida com o objetivo de prestar a atenção à saúde apropriada em relação a uma determinada condição ou patologia, realizada de modo a normalizar todo o processo, ao longo de sua história natural, cobrindo, portanto, as ações de prevenção primária, secundária e terciária, e por todos os pontos de atenção à saúde de uma rede de atenção à saúde, envolvendo a atenção primária, secundária e terciária à saúde. A linha-guia, portanto, é mais ampla que o protocolo clínico que se fixa numa parte do processo da condição ou doença e, em geral, num único ponto de atenção à saúde.

GESTÃO DA PATOLOGIA É A GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA CONDIÇÃO OU DOENÇA QUE ENVOLVE INTERVENÇÕES NA PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA PREVENÇÃO DA CONDIÇÃO OU DOENÇA E NO SEU TRATAMENTO E REABILITAÇÃO, ENVOLVENDO O CONJUNTO DE PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE UMA REDE ASSISTENCIAL, COM O OBJETIVO DE MELHORAR OS PADRÕES QUALITATIVOS DA ATENÇÃO. OBJETIVA MUDAR COMPORTAMENTOS DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DE USUÁRIOS E PROGRAMAR AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE FONTE: MENDES (2002)

CONTRATOS Estabelecimento da regularização jurídica do processo de compra e de prestação de serviços mediante a sua formalização. Devem conter os direitos e deveres de cada uma das partes. Estabelecer as responsabilidades de gestores e de prestadores. Legitimar a transferência de recursos à iniciativa privada.

GESTÃO DOS PRESTADORES Compreende a definição das necessidades de ações e serviços para atender a população, o estabelecimento de parâmetros de cobertura assistencial e de qualidade na atenção, a contratação, o monitoramento, a avaliação, a satisfação dos usuários e o pagamento aos prestadores de serviços. Como pagar...?

USO DA INFORMAÇÃO Avaliação da atenção básica Alcance de metas dos serviços públicos Indicadores de avaliação de gestão Perfis nosológico e epidemiológico da população Base para o processo de programação e organização da assistência Desencadeamento de ações de controle Controle social. Série histórica de Produção Repasse financeiro (faturamento).

Remuneração da produção O SUS tem evoluído e concretiza-se como política de saúde, com novas formas de financiamento à assistência. É necessário que os sistemas de controle e auditoria, principalmente nos componentes estaduais e municipais que são os que se relacionam diretamente com prestadores de serviço, acompanhem essa evolução.

REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR FATURA Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do SIH/SUS, com base na AIH, documento de autorização e registro dos serviços realizados pelo prestador Apresentação de FATURA referente a serviços realizados conforme programação. Pagamento conforme valor apurado ( ou não ) AIH = conta agrupada e aberta :

Financiamento das ações TABELA/FATURA CONTRATUALIZAÇÃO ( metas ) INCREMENTOS INCENTIVOS ( redes ) FILANTROPIA ELETIVAS

DRG diagnosis related groups Metodologia criada na década de 60 nos EUA. Metodologia de escolha para gestão de custos hospitalares nos EUA a partir da década de 80. Atualmente é utilizada por diversos países. Baseada em categorização de pacientes internados. Metodologia de gerenciamento de custos comparativos entre instituições hospitalares.

BASE da DRG Diagnóstico principal - CID Co-morbidades : de base ou adquiridas na internação CID secundários ou causas associadas. Procedimento cirúrgico/ clínico Faixa etária Serviço = valores por grupo = pacotes

Atributo VALOR TOTAL ( tabela ) SH : diárias, taxas de sala, materiais hospitalares, medicamentos, exames subsidiários e terapias SP : serviços profissionais médicos Procedimentos : por dia ou tratamento POR QUE MANTER A DIVISÃO SH E SP? POR QUE NÃO SER SOMENTE VALOR TOTAL?

AUDITORIA CLINICA INFORMAÇÃO FOCO FATURAMENTO DEMANDA CORPO CLÍNICO SIHSIASUS OFERTA? PRESTADOR $ GESTOR LÓGICA DA PRODUÇÃO LÓGICA DA NECESSIDADE Suficiência NÃO? METAS CONTRATUALIZAÇÃO FATURA O QUE ESTÁ FALTANDO? PACIENTE

OUTRA AUDITORIA Essa auditoria não deve ser confundida com a auditoria realizada pelo SNA Um sistema de auditoria, no cenário trazido pelo SUS, deve ter como objetivo ajudar a garantir e a melhorar a qualidade da atenção, a integralidade da assistência, buscando o acesso igualitário a todos cidadãos para além de desempenhar a necessária função de prevenir ou coibir a malversação dos recursos públicos destinados à Saúde com foco no pagamento de serviços, contribuindo para a alocação e utilização adequada de recursos, incorporando a lógica de análise de resultados para além dos processos. Auditar linha de cuidado..

vsmoya@saude.sp.gov.br