Complicações Metabólicas da Terapia Anti-retroviral

Transcrição

1 Complicações Metabólicas da Terapia Anti-retroviral Dra. Daisy Maria Machado Universidade Federal de São Paulo Centro de Referência e Treinamento em DST-AIDS 2004

2 Terapia Anti-retroviral HAART: Redução da morbidade e mortalidade TARV : Efeitos adversos a curto e longo prazo CLASSE DROGA ITRN ITRNN IP PACIENTE

3 Efeitos adversos da TARV a médio/ longo prazo Acidemia lática Lipodistrofia Alterações no metabolismo ósseo

4 Mecanismo de ação dos ITRN ITRN análogos de nucleosídeos análogos de nucleotídeos incorporados na cadeia de DNA viral Transcriptase Reversa interrupção da transcrição

5 Toxicidade Mitocondrial Acidose lática: AZT, ddi and d4t Sinais e sintomas Testes laboratoriais Fadiga Tolerância aos exercícios reduzida Falta de ar, taquipnéia Nausea, perda de peso Elevação do anion gap: [Na]-([Cl]+ [HCO3])>10 Elevação dos níveis séricos de lactato: > 3mmol/L Redução da razão entre DNA mitocondrial e DNA nuclear* * Utilizada apenas em pesquisa

6 Mecanismo da acidose lática Glicose associada aos ITRN Citoplasma Piruvate LDH Lactato NADH + H+ NAD+ Gliconeogenêsie Acetil CoA NADH ATP Mitocôndria 1 2

7 Fatores de risco para acidose lática Formas específicas de DNA mitocondrial Obesidade Depleção de cofatores nutricionais e vitaminas Tiamina Riboflavina A própria infecção pelo HIV

8 Tratamento da acidose lática Tratamento de suporte Interrupção da TARV Vitaminas do Complexo B IV e.g. 100mg tiamine, 20 mg riboflavina, 200 mg nicotinamida, 20 mg piridoxina, 20 mg depantenol (2 x/dia); Coenzime Q10 50mg 1x/dia L-carnitina 1000mg IV 2x/dia

9 Efeitos adversos a longo prazo da TARV Síndrome lipodistrófica: Modificações na distribuição da gordura corporal Hiperglicemia Infecção pelo HIV TARV Dislipidemia Resistência insulínica Influência hormonal Etiologia Reconstituição imune Genética Toxicidade mitocondrial

10 Achados da síndrome metabólica associada ao uso de anti-retrovirais Condição Clínica Acúmulo de gordura central Lipoatrofia periférica Laboratório Dislipedemia Diabetes Resistência insulínica Osteoporose Acidose lática Local e testes Intra-abdominal, dorsocervical, hipertrofia de mamas, lipomas Face, braços,pernas e nádegas Hipertrigliceridemia, colesterol-hdl alto baixo, LDL Níveis altos de glicemia de jejum e HbA 10 Aumento de insulina and nos níveis de peptideo-c Densitometria óssea

11 Definição de Lipodistrofia Carr A et al LANCET, 1999; 353: >/= 1 dos seguintes achados Perda de gordura periférica Adiposidade central >/= 1 dos seguintes achados Triglicérides ( jejum) > 2,0 mmol/l Colesterol total ( jejum) > 5,0 mmol/l Intolerância à glicose ou Diabetes mellitus Paciente não pode ter apresentado nos últimos 3 meses: Doença relacionada `a AIDS ou outra doença grave Uso de esteróides, glicocorticóides ou imuomoduladores

12 Modificações na distribuição de gordura corporal Clinicamente, 3 formas de lipodistrofia: 1. Lipoatrofia: gordura corporal acometendo face, membros e nádegas, com maior proeminência muscular e venosa 2. Acúmulo de gordura central: gordura visceral, gibosidade, mamas em mulheres e ginecomastia em homens 3. Mista: lipoatrofia periférica e aumento de gordura visceral

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14 Prevalência de Lipodistrofia na Infecção pelo HIV Aumentando, distribuição universal, acometendo homens, mulheres e crianças Taxas de prevalência variam com os diferentes estudos: 2-84% em indvs. com HIV/AIDS Estudos em indvs. em uso de TARV: 5-75%

15 Casuística CEADIPe- UNIFESP Definição dos Grupos do Estudo Grupo 1 Sem IP (N = 20) Grupo 2 Com IP (N = 20) Crianças soropositivas que nunca receberam IP em seu esquema ARV Crianças soropositivas que recebiam há, no mínimo, 1 ano, ao menos 1 droga da classe dos IP em seu esquema ARV Valente et al, 2004

16 Métodos Avaliação do metabolismo glicídico Glicose sérica de jejum Glicose sérica 2 horas após sobrecarga oral com glicose (1,75g/kg de peso máximo 75g) Avaliação da Resistência Insulínica Insulina sérica de jejum Insulina sérica 2 horas após sobrecarga oral com glicose HOMA IR Avaliação do metabolismo lipídico Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol Triglicérides Avaliação do ácido úrico sérico

17 Métodos Avaliação da distribuição da gordura corporal Exame de Composição Corporal por DEXA Medidas Antropométricas Peso (kg) Estatura (cm) Índice de Massa Corporal - Peso (kg) / Estatura (cm 2 ) Medida das circunferências de cintura e quadril (cm) Aferição da Pressão Arterial (mmhg)

18 Resultados Colesterol Total Intervalo de Confiança de 95% 210 Colesterol Total (mg/dl) p = 0, N= Sem IP Com IP

19 Resultados Triglicérides Intervalo de Confiança de 95% 220 Triglicérides (mg/dl) p = 0, N= Sem IP Com IP

20 Resultados Avaliação da influência do d4t nas variáveis estudadas para IP N = 40 crianças Grupo sem d4t : N = 12 Grupo com d4t : N = 28 Variáveis Grupo sem d4t Grupo com d4t p (N = 12) (N = 28) CD 4 (x 106 céls/l) 696,50 ± 381, ,04 ± 598,64 0,037 Tempo de terapia ARV (anos) 3,78 ± 1,23 5,81 ± 1,43 < 0,001 HOMA-IR 0,66 ± 0,28 1,07 ± 0,78 0,021 Colesterol Total (mg/dl) 140,25 ± 27,83 170,29 ± 42,26 0,012 LDL Colesterol (mg/dl) 80,00 ± 20,66 105,29 ± 33,16 0,006

21 Resultados Colesterol Total Intervalo de Confiança de 95% 220 Colesterol Total (mg/dl) p = 0, N= Sem d4t Com d4t

22 Resultados LDL Colesterol Intervalo de Confiança de 95% 140 LDL Colesterol (mg/dl) p = 0, N= Sem d4t Com d4t

23 Resultados Modelo de Regressão Linear Realizado para avaliar a influência do IP sobre o colesterol total, considerando-se que o d4t também mostrou elevar esta variável Variável dependente : Colesterol total Variáveis independentes : IP d4t IMC (r: 0,344 - p = 0,035) HOMA (r: 0,266 - p = 0,047) CD 4 (r: 0,627 - p < 0,001) Coeficiente de determinação : R 2 = 0,761 Coeficiente relacionado ao uso de IP p= 0,0059

24 Resultados Presença de Dislipidemia de Acordo com os Critérios do NCEP P = 0,044 P = 0, % 75 % 40 % 5 % Sem IP CT > 200 mg/dl Com IP Sem IP TG > 100 mg/dl Com IP Colesterol Triglicérides

25 Resultados Presença de Dislipidemia de Acordo com os Critérios do NCEP P = 0,091 P > 0, % 70 % 65 % 5 % Sem IP LDL > 130 mg/dl Com IP Sem IP HDL < 40 mg/dl Com IP

26 Conclusões 1. A comparação entre os grupos não demonstrou diferença significante para : Redistribuição da gordura corporal Alterações no metabolismo glicídico Resistência insulínica Pressão arterial Ácido Úrico

27 Conclusões 2. Nenhum paciente avaliado apresentou : Alterações no metabolismo glicídico - (ADA) Resistência insulínica Hipertensão arterial - (VII Joint) Hiperuricemia

28 Conclusões 3. O grupo de pacientes com IP apresentou níveis séricos de colesterol total e triglicérides significativamente elevados, quando comparados com o grupo sem IP, fato que se manteve mesmo após o ajuste do modelo de regressão 4. Os achados deste estudo sugerem que o uso de IP em criança soropositivas possa determinar alterações no metabolismo lipídico, elevando níveis séricos de colesterol total e triglicérides 5. Este efeito colateral deve ser considerado no acompanhamento de pacientes usuários de IP, devido ao potencial aumento do risco cardiovascular 6. São necessários mais estudos para elucidar melhor o impacto da Síndrome Lipodistrófica do HIV no risco cardiovascular dos pacientes soropositivos

29 National Cholesterol Education program ( NCEP) Não há consenso sobre quando se deve iniciar terapia para SLD NCEP recomenda uma abordagem conservadora em crianças com hiperlipidemia, em pacientes sem história de hipercolesterolemia na família Quando tratar? Como? Qual intervenção?

30 Nutricionista Importância da Equipe Multidisciplinar Fonoaudiologia Exercícios faciais Psicologia Fazer as pazes com o próprio corpo

31 Agradecimentos Equipe do CEADIPe Médicas Enfermeiras Psicólogas Nutricionistas Secretário Escriturário