Intercorrências. pelo HIV/Aids. Dr. Marcos D IppolitoD

Transcrição

1 I Congresso Brasileiro de Prevenção da Transmissão Vertical do HIV e Outras DSTs I Fórum F Brasileiro das Cidadãs Posithiv hivas Intercorrências Obstétricas tricas em Infecção pelo HIV/Aids Dr. Marcos D IppolitoD Chefe de Clínica da Unidade Materno Fetal do HSE RJ Professor de Obstetrícia da Escola de Medicina da Universidade Estácio de SáS e da Universidade de Vassouras Membro do Consenso de Gestantes

2 Fatores relacionados ao resultado perinatal Comportamento Nutrição Toxicidade (drogas ilícitas, medicamentos, radiações, metais pesados) Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas rgicas Qualidade da assistência (profissional, institucional, rede)

3 Classificação do risco gestacional Qual a interferência da doença a na evolução da gravidez? Qual a interferência da gravidez na história natural da doença?

4 Intercorrências obstétricas tricas em Infecção pelo HIV/Aids Relacionadas a patogenia da infecção Relacionadas a terapêutica anti- retroviral Relacionadas ao tipo de parto

5 Intercorrências obstétricas tricas relacionadas a patogenia da infecção pelo HIV

6 Prematuridade (idade ao nascer < 37 semanas) European Collaborative Study Study (n:3.920) 23% com TARV 77% sem TARV 64% AZT 24% TARV comb s/ IP 12% TARV comb c/ IP Resultados: Taxa de prematuridade: 17% Mediana da IG ao parto: 39 semanas Fatores associados: contagem de CD4, uso de drogas ilícitas, TARV comb (c/ip: RR 2,6 ; s/ip: RR 1,82) Thorne C, et al,aids ;14

7 Resposta imune policlonal da grávida Plaquetopenia Pútpura trombocitopênica da gravidez Carga viral elevada Conduta: TARV Predinisona Gamaglobulina

8 Resposta imune policlonal da grávida Trombofilia adquirida Carga viral eleveda Outras infecções sistêmicas Alteração da ativação da proteína S Agravamento na associação com fatores de trombofilia hereditária ria Conduta: TARV Anticoagulação

9 Intercorrências obstétricas tricas relacionadas a terapêutica anti- retroviral

10 Toxicidade dos ITRN Acidose lática l e/ou pancreatite Esteatose hepática e/ou síndrome HELLP (hemólise, plaquetopenia,, elevação de enzimas hepáticas) Mandelbrot L. et al. Lamivudine-Zidovudine combination for prevention of maternal infant transmission of HIV-1. JAMA. 2001

11 Toxicidade dos ITRN (toxicidade mitocondrial) Gama-polimerase mtdna Ação bioenergética mitocondrial

12 Risco de toxicidade mitocondrial dos ITRN DDC >/= DDI >/= D4T >/= AZT >/= 3TC = ABC = TDF

13 Efeitos adversos dos ITRN em gestantes FDA - Antiretroviral Pregnancy Registry (2002) AZT+3TC (n:420) D4T+DDI (n:32) 10 casos de eventos adversos (sendo descartado 2 casos de lipodistrofia) 8 casos de acidose lática l e/ou pancreatite com uso de D4T+DDI (ocorreram após s 24 meses de uso e após s 32 semanas de gestação) 1 caso de esteatose hepática após s o parto (predisposição genética)

14 Acidose látical Sinais preditivos: : baixo clereance de creatinina,, baixos níveis n basais de CD4 Sinais e sintomas de hiperlactatemia: distensão abdominal e dor, náusea, n vômito, diarréia, ia, anorexia, dispnéia, ia, perda de peso, mialgia, parestesia, hipotensão e arritimia

15 Acidose látical Risco maior de ocorrência na gravidez (RR:3,3) Risco de óbito fetal elevado Conduta: suspensão imediata da droga correção da acidose, medidas de suporte Tiamina, complexo B (?)(

16 Toxicidade do AZT Toxicidade medular Anemia macrocítica (grave: hb<8) ) e neutropenia Conduta: suspensão do ARV hemotransfusão quando necessário em casos persistentes : mielograma Aplasia eritróide ide pura: fazer diferencial com infecção por Parvovírus rus B19

17 Reações adversas da Nevirapina Rash Toxicidade hepática Taxa: 2,4 a 17% Fatores de risco: CD4 (>250 em mulheres e >400 em homens) Nivéis is de transaminases basais elevados Hepatite C crônica ativa e infecção HVB Steven-Johnson Fatores de risco: Predisposição genética (HLA)

18 Diagnóstico diferencial da hepatotoxicidade por NVP Colestase hepática da gravidez Síndromes colestáticas ticas virais Hepatotoxicidade induzida por outras drogas

19 Efeitos adversos dos Inibidores de Protease Aumento do colesterol total e dos triglicerídios Aumento do LDL colesterol Maior ação a aterogênica

20 Implicações obstétricas tricas Hipertrigliceridemia está relacionada a macrossomia fetal Dislipidemia está relacionada a hipertensão arterial sistêmica

21 Efeitos adversos dos Inibidores de Protease Hiperglicemia Aumento da resistência a insulina em tecido muscular e adiposo Woerle J.H. Diabetes 2003

22 Implicações obstétricas tricas Diabetes está relacionado ao mau resultado perinatal (óbito fetal, sofrimento fetal, macrossomia, cetoacidose) Aumento de resistência a insulina está relacionado a hipertensão arterial sistêmica (retenção de sódio) s

23 Intercorrências obstétricas tricas relacionadas ao tipo de parto

24 Via de Parto Critérios rios para a escolha Cenário Recomendações Carga viral Idade gestacional (na ocasião da aferição) > cópias/ml > 34 semanas Cesárea eletiva ou desconhecida < cópias/ml > 34 semanas Indicação obstétrica

25 Complicações Infecciosas e Tipo de Parto no WITS 25 Read,J.,J.and cols,, 6thConfRetrov, %Infecções 5 0 Pvag s/in Pvag c/in Ces Elet Ces Urg

26 Complicações do parto cesáreo em HIV/Aids Não háh evidência de maior risco de infecções operatórias rias quando comparado com as parturientes HIV negativas Risco de complicações do parto cesáreo reo: : 2%