Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético

Transcrição

1 Artigo de Revisão Batista CC Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético Theme relate to early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit Cristiano Corrêa Batista 1 Unitermos: Terapia intensiva. Apoio nutricional. Enteropatias. Key words: Intensive care. Nutritional support. Intestinal diseases. Endereço para correspondência: Cristiano Corrêa Batista Rua Sete de Setembro andar - Pelotas, RS, Brasil - CEP: cbatistasul@hotmail.com Submissão 30 de outubro de 2011 Aceito para publicação 7 de fevereiro de 2012 RESUMO Este artigo tem por objetivo abordar questões referentes ao suporte nutricional em pacientes graves, tais como: suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético. Para tal, foi realizada uma busca bibliográfica nos bancos de dados da MEDLINE, Biblioteca Cochrane, LILACS e SciELO. Os resultados demonstraram a necessidade de se estabelecer diretrizes referentes ao início precoce do suporte nutricional, com a finalidade de evitar o déficit energético na primeira semana de internação na unidade de terapia intensiva e, assim, otimizar resultados quanto à morbidade e à mortalidade em pacientes graves. ABSTRACT The aim of this article is to investigate the way the nutrition support has been approached by the scientific literature regarding critically ill patients, focusing on early nutrition support, intestinal dysfunction and energy deficit. The bibliographic research was conducted on MEDLINE, Cochrane, LILACS and SciELO databases. The results show the need of a protocol regarding early nutrition support with the aim of preventing energy deficit during the first week of the patient in the intensive care unit and, therefore, reducing morbidity and mortality of critically ill patients. 1. Médico Intensivista do Hospital Escola da UFPel, especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela SBNPE, PhD em Medicina pela PUCRS, Pelotas, RS, Brasil. 204

2 Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético Introdução Pacientes graves são caracterizados por uma série de alterações no metabolismo dos carboidratos, lipídios, proteínas e aminoácidos. Essas alterações aumentam os requerimentos de energia, aumentam o catabolismo protéico e contribuem para alterações no sistema imune e no trato gastrintestinal. Melhorar as práticas de terapia nutricional para pacientes graves baseada em diretrizes torna-se uma meta a ser alcançada em diversos centros de terapia intensiva espalhados no Brasil e no mundo. Em 2010, um estudo procurou comparar a prática atual de terapia nutricional em 158 unidades de terapia intensiva localizadas nos cinco continentes com as diretrizes canadenses para a prática clínica 1. Foi demonstrada a existência de um grande hiato entre as recomendações e a prática clínica corrente. Pelo menos um terço das UTIs falharam em ofertar terapia nutricional dentro das 48 h. de admissão na unidade e mais de um terço do tempo de permanência na UTI os pacientes não receberam qualquer forma de nutrição enteral. Durante o estresse prolongado, uma resposta de fase aguda é desenhada, proporcionando energia e substrato para a síntese protéica e replicação celular nos tecidos viscerais, como fígado, intestino, células imunes e feridas. A depleção dos estoques corporais de proteínas pode afetar de forma adversa a morbidade e a mortalidade dos pacientes, além de atrasar a recuperação da doença. Os caminhos metabólicos, em condições fisiológicas, são regulados por hormônios circulantes, mediadores inflamatórios, neurotransmissores, alterações no fluxo sanguíneo orgânico, composição corporal e por perda da atividade física. Durante a doença grave existem alterações típicas da secreção e da ação hormonal. Elas incluem aumento da secreção de cortisol, glucagon e catecolaminas, diminuição da secreção de testosterona, diminuição do fator de crescimento insulina-like-1 (IGF-1) e resistência ao efeito combinado da insulina e hormônio de crescimento. Mediadores inflamatórios, tais como citocinas e eicosanoides afetam os caminhos metabólicos diretamente em nível celular ou, indiretamente, alterando o fluxo sanguíneo regional. No fígado, a interleucina 6 ( IL-6 ) regula a síntese de proteínas de fase aguda. O fator de necrose tumoral alfa (TNFα) e a interleucina 1 (IL-1) podem potencializar a mediação da maioria das alterações metabólicas vistas na doença crítica: aceleração da gliconeogênese, degradação protéica, aumento do gasto energético, diminuição da síntese de proteínas em nível muscular e diminuição da atividade da lípase lipoprotéica 2. O suporte nutricional em pacientes graves tem por objetivo preservar a massa magra corporal, manter a função imune e evitar complicações metabólicas. Para atingir tal objetivo, a precocidade do início da terapia nutricional é uma das alternativas. Ofertar nutrição precoce está sendo vista como uma estratégia pró-ativa terapêutica no sentido de reduzir a gravidade da doença, diminuir as complicações clínicas, diminuir o tempo de permanência na UTI e, assim, obter impacto favorável nos resultados dos pacientes 3. Disfunção intestinal e Déficit energético Os pacientes internados em terapia intensiva apresentam alta prevalência de disfunção do trato gastrintestinal. Ela se caracteriza por uma incapacidade de alimentação oral ou enteral oriunda de várias alterações, como distensão do íleo, diarreia e/ou vômitos. A estrutura e função intestinal normal dependem de adequada oferta de oxigênio e outros nutrientes à mucosa. Durante a doença grave, esses requerimentos podem não ser encontrados. Nessas circunstâncias, a atrofia e alterações da permeabilidade da mucosa resultantes podem permitir passagem, translocação bacteriana ou de macromoléculas, como a endotoxina para dentro da circulação sistêmica. Como resultado há ativação de mediadores inflamatórios, desenvolvimento de resposta inflamatória e, finalmente, falência orgânica múltipla 4. Em quadros de pancreatite experimental, por exemplo, tem sido observado que bactérias anaeróbicas e lactobacilos são reduzidos dentro de 6 a 12 horas após a indução do quadro. Essas alterações ocorrem tanto no intestino delgado quanto no cólon e acarretam crescimento significativo de microorganismos potencialmente patogênicos, como a Escherichia coli. Há aumento dramático da permeabilidade da barreira mucosa, ou seja, do lúmen para o sangue e da permeabilidade endotelial, do sangue para o tecido, associado ao aumento da colonização de microorganismos patogênicos 5. A falência intestinal é definida como uma redução no funcionamento da massa intestinal abaixo da quantidade mínima requerida para adequada digestão e absorção de nutrientes. Ela pode ser de três tipos: Tipo I refere um estado curto e autolimitado comumente visto em período pós-operatório; o Tipo II refere-se principalmente ao desenvolvimento de complicações cirúrgicas associadas com sepse abdominal e, em particular, com fístula intestinal. É também um processo autolimitado, porém segue um curso de várias semanas ou meses e, provavelmente, requer tratamento cirúrgico; o Tipo III é um estado crônico ou condição crônica, sinônimo de intestino curto para ser tratado por longos períodos de nutrição parenteral ou progressivamente encaminhado para transplante 6. A disfunção intestinal, além do desconforto, está associada a maior tempo de internação e aumento dos custos. Os quadros são frequentemente sutis e pouco valorizados diante do quadro geral dos pacientes. Tem sido demonstrado que a disfunção intestinal poderia ter relação com níveis altos de lactato e índice de oxigenação menor que 200 na admissão em UTI

3 Batista CC O déficit energético é outro fator a ser observado em pacientes graves. Entendê-lo durante os cuidados intensivos é de suma importância para o tratamento adequado a esses pacientes. Sabe-se que o balanço energético é a diferença entre a energia dispendida e a energia ingerida. Se a energia ingerida é maior do que a energia gasta, o paciente está em balanço energético positivo e estoca energia como gordura, carboidrato e proteína. Se a energia gasta é maior do que a energia ingerida, o paciente está com balanço energético negativo e, assim, oxidando os estoques de energia, como gordura, carboidrato e proteína. O balanço energético negativo está associado com aumento de complicações clínicas, aumento da morbidade e mortalidade. É de conhecimento que um balanço energético negativo de kcal durante a permanência hospitalar tem demonstrado mortalidade maior do que 85% 8. O balanço energético pode ser mensurado por meio de calorimetria indireta ao avaliar o gasto energético diário. Essas medidas podem ser utilizadas como uma meta para a prescrição calórica a ser ofertada. A combinação de estresse e subnutrição observados na unidade de tratamento intensivo (UTI), está associada com balanço energético negativo, o qual leva à perda de massa magra. O catabolismo da massa corporal magra tem sido repetidamente associado com piora dos resultados clínicos, representado por aumento da taxa de infecções, falência orgânica múltipla, retardo da cicatrização de feridas, ventilação mecânica prolongada, aumento do tempo de permanência hospitalar e recuperação, aumento da mortalidade e por aumento dos custos globais dos cuidados de saúde. Além disso, um conjunto de fatores, incluindo idade, obesidade, doença crônica e desnutrição pré-existente, agrava a vulnerabilidade do paciente grave em direção ao catabolismo relacionado ao estresse 9. Em pacientes graves, uma outra estratégia a ser aplicada é o suporte nutricional hipocalórico, o qual é diferente de subnutrição. Baixa oferta calórica com adequado suporte nutricional protéico não é o mesmo que subnutrição. Subnutrição é definida como baixa ingestão calórica e protéica. Assim sendo, sugere-se que a limitação o déficit profundo de proteínas e energia durante a primeira semana, seguida da admissão na UTI, poderia melhorar os resultados clínicos. Estudos observacionais 10 têm demonstrado a relação entre o déficit de energia cumulativa e morbidade e mortalidade. Esse déficit é constituído, principalmente, durante a semana inicial de internação na UTI. Nutrição Parenteral versus Enteral Durante a década passada, a terapia nutricional não era, comumente, considerada prioridade. No entanto, aumentaram as evidências em nível de cuidados críticos demonstrando que o melhor manejo nutricional desses pacientes poderia influenciar de forma positiva nos resultados. Em pacientes com trato gastrintestinal funcionante, quando a nutrição oral é impossível, a nutrição enteral é pensada ser mais fisiológica do que a nutrição parenteral, além de ser de menor custo. Aceita-se, também, que a nutrição enteral pode manter a integridade intestinal e as funções da barreira intestinal. Quanto mais precoce é a oferta de nutrientes, menor a mortalidade em relação à oferta tardia. Contudo, na prática clínica, os estudos 11 têm registrado falhas em ofertar energia adequada quando se utiliza somente nutrição enteral. A incapacidade de ofertar energia adequada resulta em déficit energético, e isto tem sido associado a aumento da morbidade e da mortalidade em pacientes de UTI. A nutrição subótima em ambiente de terapia intensiva está bem documentada e, em muitas UTIs europeias, mais de 60% dos pacientes recebem nutrição enteral em combinação com parenteral como uma estratégia para otimizar a oferta de nutrientes. Em 2004, um trabalho 12 procurou agregar vários outros estudos que utilizaram nutrição enteral em combinação com parenteral e nutrição enteral exclusiva em pacientes de terapia intensiva. Ele revelou que, apesar dos efeitos favoráveis nos índices nutricionais, quando a nutrição parenteral é iniciada ao mesmo tempo que a nutrição enteral não houve efeito benéfico na mortalidade, nas complicações e no tempo de permanência na UTI. No entanto, acarretou significante aumento nos custos. Apesar do argumento de que o efeito negativo associado com a combinação de nutrição enteral e parenteral seja atribuído à hiperalimentação quando comparado à enteral exclusiva, na análise de subgrupo, também não houve diferença na mortalidade, que poderia ser atribuída à hiperalimentação. O estudo concluiu que pacientes graves, com trato gastrintestinal intacto, e mal nutridos, não são beneficiados ao receberem, inicialmente, nutrição parenteral ao mesmo tempo que a enteral. Tal conduta, além de não adicionar benefício, estaria associada a maiores custos do que a enteral. No entanto, meta-análises 13 confirmam que não há aumento do risco de mortalidade com o uso de nutrição parenteral. Isto suporta a possibilidade de suplementação da nutrição enteral insuficiente com nutrição parenteral, evitando o déficit energético negativo, o qual estaria associado a maior número de complicações. O estado clínico do paciente influencia o tempo, a composição, a carga calórica ótima e a via para o suporte nutricional. A administração de nutrição parenteral préoperatória para pacientes gravemente desnutridos reduz a incidência de complicações pós-operatórias. Porém, iniciar nutrição parenteral em pacientes bem nutridos após grandes cirurgias parece aumentar as chances de infecção. Apesar 206

4 Tópicos referentes ao suporte nutricional precoce, disfunção intestinal e déficit energético de alcançar as metas calóricas mais rapidamente pode resultar em maior hiperglicemia. Quando a nutrição enteral é tolerada, a metas nutricionais podem requerer 5 a 7 dias para serem alcançadas. Várias razões estão envolvidas, como gastroparesia, íleo adinâmico e diarreia. Além disso, ventilação mecânica, sedativos, opioides e catecolaminas podem também atrasar o avanço da nutrição enteral. A nutrição enteral precoce é usualmente possível após cirurgia eletiva e trauma, uma vez que o intestino é frequentemente funcional em tais pacientes. Embora pacientes clínicos graves possam não tolerar dieta enteral facilmente, a nutrição enteral precoce deveria ser tentada. A nutrição parenteral instituída exclusivamente ou em combinação com a nutrição enteral hipocalórica após poucos dias somente seria indicada em caso da nutrição enteral ser impossível ou inadequada. Tanto a nutrição hipocalórica prolongada quanto a nutrição hipercalórica podem ser danosas em pacientes de UTI 14. Em adultos, a motilidade intestinal alterada é o principal mecanismo de grandes resíduos gástricos, distensão abdominal e constipação. A nutrição enteral via tubo gástrico é o método preferido para nutrição imediata em pacientes com múltiplas lesões, na medida em que é um meio fácil e não consome muito tempo para ser instituído. Contudo, a nutrição enteral gástrica pode induzir a aspiração pulmonar subclínica, resultando em pneumonia principalmente naqueles pacientes ventilados que sofrem de intolerância digestiva alta. Nutrição pós-pilórica contínua tem sido recomendada no sentido de evitar intolerância digestiva alta. No entanto, também se faz necessária atenção para o estado hemodinâmico do paciente. Casos de isquemia e necrose intestinal secundários à nutrição enteral jejunal estão bem documentados. A absorção intraluminal de nutrientes aumenta a demanda energética dos enterócitos que já estão metabolicamente estressados. Isto coloca em risco de isquemia o intestino de pacientes com hipoperfusão sistêmica 15. Em 2004, um estudo 16 objetivou, primariamente, determinar se a nutrição intragástrica precoce em pacientes com múltiplas lesões e em ventilação mecânica aumentaria a intolerância. Secundariamente, procurou avaliar o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica entre pacientes utilizando nutrição enteral precoce intragástrica e nutrição tardia, mais de 24 horas da admissão. Esse estudo demonstrou que a nutrição precoce intragástrica, quando apropriadamente administrada, parece diminuir mais do que aumentar a incidência de pneumonia nosocomial, estando associada a mais baixas taxas de intolerância digestiva alta nesse período, provavelmente estimulando a peristalse pela presença de dieta no intestino, secreção gástrica, indução do reflexo gastrocólico e, assim, promovendo a motilidade do cólon. É de conhecimento que a reposição ou oferta de nutrientes de pelo menos duas semanas são necessárias para a normalização do esvaziamento gástrico. A deprivação de nutrientes estaria associada a aumento da concentração plasmática de hormônios de retroalimentação enterogástrico, particularmente a Colecistocinina e o Peptídio YY, os quais são conhecidos como lentificadores do esvaziamento gástrico. Em 2008, um estudo 17 procurou avaliar o efeito do atraso da nutrição enteral no esvaziamento gástrico e na concentração plasmática de Colecistocinina e Peptídeo YY em pacientes graves. As observações indicaram que, enquanto o tempo do início da nutrição enteral não foi determinantemente significativo do esvaziamento gástrico durante a doença crítica, o atraso da nutrição enteral influenciou de forma adversa os resultados em curto período de tempo. A conclusão do estudo foi de que o atraso em começar a nutrição enteral em até 4 dias tem pouco ou nenhum impacto na taxa de esvaziamento gástrico ou na retroalimentação hormonal, em pacientes com doença grave. Contudo, houve impactos adversos, como aumento do tempo de ventilação mecânica e aumento do tempo de permanência na UTI, suportando as recomendações de que a nutrição enteral deveria ser iniciada o mais precocemente possível, a menos que existam contraindicações. Conclusão Os avanços referentes ao suporte nutricional em nível de terapia intensiva continuam e mais estudos com melhor qualidade são necessários para demonstrar a real efetividade das estratégias propostas atualmente, bem como as propostas futuras a serem empregadas. No momento atual, os estudos confirmam a existência de várias limitações metodológicas em ensaios clínicos e a sua incapacidade de identificar diferenças úteis em grupos de intervenção. Apesar de haver indicações de um possível benefício da nutrição precoce diminuindo a resposta hipercatabólica, novos estudos, mais completos e melhor desenhados são urgentes 18. Uma atualização a partir de revisão de ensaios clínicos publicados sobre suporte nutricional em pacientes graves, no período de 1º de janeiro de 2007 a 6 de março de 2008, mostrou maior deficiência em estudos nesse campo, sendo pequenas as evidências de melhoria nos ensaios de nutrição atuais 19. Também quanto aos aspectos dos métodos de avaliação nutricional para pacientes graves não há consenso quanto ao melhor método. Na prática diária, sugere-se a combinação de aspectos subjetivos e objetivos que identifiquem melhor pacientes desnutridos e em risco nutricional 20. Indubitavelmente, a terapia nutricional é uma ferramenta útil, necessária e insubstituível no tratamento de pacientes graves. Ofertar suporte nutricional precoce parece ser a melhor estratégia, diminuindo as complicações clínicas e tempo de internação na UTI. Prevenir o déficit calórico na 207

5 Batista CC primeira semana de internação na UTI torna-se um dos objetivos primários da terapia nutricional. Consensualmente, quando possível, utilizar nutrição enteral como via preferencial. No entanto, se ao administrar nutrição enteral não é possível alcançar, em 3 a 4 dias, 60% ou mais da metas calóricas pré-estabelecidas, a suplementação com nutrição parenteral se faz necessária. Monitorização hemodinâmica e laboratorial frequente do paciente grave submetido a terapia nutricional está dentro das boas práticas da terapia nutricional. Referências 1. Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG, Jiang X, Heyland DK. Nutrition therapy in the critical care setting: what is best achievable practice? An international multicenter observational study. Crit Care Med. 2010;38(2): Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve X, Jolliet P, Planas M, et al. Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions. Intensive Care Med. 2002;28(11): Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al; American College of Critical Care Medicine; A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med. 2009;37(5): Frost P, Bihari D. The route of nutritional support in the critically ill: physiological and economical considerations. Nutrition. 1997;13(9 Suppl):58S-63S. 5. Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double-blind study. World J Gastroenterol. 2007;13(19): Carlson GL, Dark P. Acute intestinal failure. Curr Opin Crit Care. 2010;16(4): Lobo SM, Miranda ALD. Disfunção do trato gastrointestinal prolongada em pacientes admitidos na terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(2): Singer P, Pichard C, Heidegger CP, Wernerman J. Considering energy deficit in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2): Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(2): Wernerman J. Paradigm of early parenteral nutrition support in combination with insufficient enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(2): Heidegger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med. 2007;33(6): Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK. Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med. 2004;30(8): Kreymann KG. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(2): Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Early nutritional therapy: the role of enteral and parenteral routes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(3): Melis M, Fichera A, Ferguson MK. Bowel necrosis associated with early jejunal tube feeding: A complication of postoperative enteral nutrition. Arch Surg. 2006;141(7): Kompan L, Vidmar G, Spindler-Veses A, Pecar J. Is early enteral nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? Clin Nutr. 2004;23(4): Nguyen NQ, Fraser RJ, Bryant LK, Burgstad C, Chapman MJ, Bellon M, et al. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008;36(5): Wasiak J, Cleland H, Jeffery R. Apoyo nutricional enteral temprano versus tardio en pacientes con quemaduras. La Biblioteca Cochrane Plus Oxford: update Software Ltd 2008(2). 19. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA. Evidence-based nutrition support in the intensive care unit: an update on reported trial quality. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(2): Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente crítico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3): Local de realização do trabalho: Hospital Escola de Pelotas da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil. 208