A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO EM SITUAÇÃO DE CATABOLISMO, STRESS METABÓLICO OU DOENÇA

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1 Introdução A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO EM SITUAÇÃO DE CATABOLISMO, STRESS METABÓLICO OU DOENÇA Um paciente pode apresentar desnutrição num período muito curto de tempo. Sobretudo quando se encontra sob situações de stress metabólico. Doentes graves e hospitalizados que apresentam um estado catabólico (septicemia, trauma, choque, cirurgia, queimaduras, radioterapia, choque hemorrágico, quimioterapia, etc.) apresentam uma resposta neuroendócrina que provoca o aumento das hormonas contra reguladoras (catecolaminas, cortisol, e o glucagon). Estas hormonas provocam a inibição da síntese de proteínas, aumentam a resistência à insulina, mobilizam as gorduras dos depósitos periféricos, favorecendo o metabolismo anaeróbio e gliconeogénese da glicose armazenada nos músculos e no fígado (glucagon). O organismo queima ácidos gordos como principal fonte de energia, apesar do marcado aumento da glicose no sangue. Este tem um efeito a longo prazo, começando inicialmente por produzir uma diminuição da massa gorda e posteriormente da massa magra. Esta perda progressiva de massa muscular própria da desnutrição, conduz a um estado acentuado de debilidade, restrição da atividade e os consequentes perigos da prostração na cama (aparecimento de feridas, debilidades dos músculos e do tórax e alteração da dinâmica de ventilação). Os baixos níveis de proteínas viscerais implicam uma menor atividade hormonal e enzimática, enquanto um estado de desnutrição grave conduz a uma disfunção multiorgânica e uma diminuição acentuada do sistema imunológico. Nutrição enteral A desnutrição aparece e desenvolve-se rapidamente. Aumentam os requisitos metabólicos de energia e proteínas, tornando imprescindível um suporte nutricional capaz de fazer face a estas necessidades. O termo nutrição enteral, na linguagem médica, utiliza-se para designar a alimentação artificial administrada através do tubo digestivo e através de uma sonda. É uma técnica de suporte nutricional através da alimentação natural ou por soluções artificiais, como batidos, que consegue administrar os nutrientes diretamente no trato gastrointestinal por via oral, através: Sonda nasogástrica, nasogástrica-duodenal e nasogastro-jejunal. A primeira é a mais utilizada e a que apresenta menos efeitos secundários. Introduz-se através dos orifícios nasais e apresentam o extremo distal na cavidade gástrica, duodeno e jejuno respetivamente. Sonda de gastrotomia. A sonda introduz-se diretamente na cavidade gástrica através de uma cirurgia na parede abdominal. 1

2 Sonda de jejunostomia. A sonda introduz-se através da parede abdominal até às primeiras ansas jejunais, onde se situa o extremo distal. Esta técnica implica uma intervenção cirúrgica. Quando os nutrientes fornecidos pela dieta têm como origem alimentos naturais triturados, as sondas utilizadas devem ser suficientemente grossas (14-16 french). Isto implica um elevado mal-estar no paciente que tem fomentado o uso de soluções preparadas de forma artificial que incluem os macronutrientes e micronutrientes necessários para manter um adequado estado nutricional (como único alimento ou como suplemento), o que permite a utilização de sondas de menor calibre, o que vai evitar possíveis diarreias osmóticas ou quadros de má absorção pela sua baixa osmolaridade. Componentes das soluções enterais: As soluções enterais têm, na sua composição, quantidades limitadas de macronutrientes e micronutrientes capazes de manter um bom estado de saúde no paciente, a médio prazo. Estes macronutrientes apresentam-se da seguinte forma: Proteínas. São de alto valor biológico. Habitualmente provêm do leite ou da soja e apresentam-se de forma hidrolizada (oligopéptidos) para melhorar a sua absorção, já que se observou que, ao incluir soluções básicas de aminoácidos simples, aumentam a osmoralidade intestinal e diminuem a absorção. Também existem algumas enriquecidas com aminoácidos simples. Hidratos de carbono. A maioria das soluções incorporam hidrolizados de milho, para além de açúcares como a sacarose ou a frutose (apesar de aumentar a osmoralidade). Costumam estar livres de lactose e glúten para evitar intolerâncias. Alguns têm gomas e fibras solúveis que desaceleram o trânsito intestinal. Gorduras. Incluem-se óleos ricos em ácido oleico como o girassol, cártamo canola e, com menos frequência, o azeite. Também se costumam juntar óleos de peixe para fazer face às necessidades de ómega 3 e ácidos gordos de cadeia média pela sua facilidade de absorção. A nutrição enteral permite a administração de alimentos com elevado valor calórico de forma simples e segura. Esta administração pode fazer-se de forma intermitente (em bolus de 100 a 300 ml) ou mediante fluxo contínuo. É necessário ter cuidado ao dá-la já que aproximadamente 15% dos pacientes não tolera este tipo de nutrição que, por outro lado, apenas é capaz de fazer face a metade das necessidades energéticas. Neste caso é imprescindível a nutrição mista enteral suplementada com parental). Contra indicações e limitações da nutrição enteral: A nutrição enteral caracteriza-se por ser uma técnica mais fisiológica, mais eficiente, mais barata, mais fácil de preparar, administrar e controlar. Apesar de se tratar de um método mais vantajoso que a nutrição parental, pode apresentar complicações: 2

3 Complicações gastrointestinais como náuseas ou diarreia. Isto é devido à hiperosmolaridade do preparado nutricional. Habitualmente, são consequência de uma administração inadequada (volumes grandes ou velocidades de infusão muito rápidas). Alterações da mobilidade gástrica (gastroparesia, refluxo gastroesófagico, etc.) que aumentam o risco de bronco aspiração. Obstipação. Pode dar-se sobretudo em pacientes acamados, pouco hidratados ou com diminuição da mobilidade intestinal. Contaminação bacteriana da dieta. A nutrição enteral é um autêntico meio de cultura, sobretudo quando é necessário um conector para o saco do cateter, já que permanece muito tempo sujeito à temperatura ambiente. Complicações metabólicas, como alterações do equilíbrio hidroelétrico (desidratação, retenção de líquidos ou alterações das concentrações de sódio-potássio). Hiperglicemias, hipoglicemias. Em resultado de um aporte inadequado de hidratos de carbono ou um determinado tratamento farmacológico. Deficiência de oligoelementos. Trata-se de casos excecionais (síndrome de má absorção, fístulas digestivas e biliares, doença inflamatória intestinal, etc.). Os fármacos podem afetar a tolerância à nutrição enteral. A morfina, por exemplo, impede o esvaziamento gastro-intestinal. Obstrução intestinal completa ou parcial de origem mecânica ou estagnação do conteúdo intestinal. Nutrição parental A nutrição parental fornece o suporte nutricional necessário para atender às exigências metabólicas e de crescimento. Administra-se através de soluções nutritivas artificiais por via intravenosa (diretamente ao fluxo sanguíneos) e através de cateteres específicos que normalmente implicam a hospitalização do paciente. Tipos de nutrição parental: Segundo a via venosa de administração pode ser: Central (nutrição parental ou hipercalórica). Geralmente cobre todas as necessidades nutricionais do paciente durante largos períodos de tempo. Para chegar à veia central existem diferentes vias de para o fazer: através do braço, do pescoço, ou por baixo da clavícula. Periférica (nutrição parental parcial ou hipocalórica). A osmoralidade e os volumes necessário para fazer face a todas as necessidades nutricionais do indivíduo não são compatíveis com a corrente sanguínea, o que implica um aporte deficiente de nutrientes. Por este motivo não se deve utilizar por um período superior a 10 dias. 3

4 A nutrição parental possui uma menor incidência de complicações, tanto metabólicas, mecânicas e sépticas. São menos graves e, para além disso, implicam um manuseamento mais simples e uma monitorização menos complexa. Tudo isto transformam-na numa técnica simples e económica. Indicações de nutrição parental: Geralmente é indicada para pacientes que não querem ou não devem ser alimentados por via digestiva, tais como: Pacientes em estado ou risco de má nutrição. Pacientes que têm surtos graves de doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerosa). Pacientes que fazem quimioterapia ou radioterapia com catabolismo grave ou não funcionamento do aparelho digestivo. Pacientes com obstrução intestinal completa. Antes e depois de uma intervenção cirúrgica abdominal ou ressecação intestinal. Pacientes que apresentam fístulas enterocutâneas que fazem a comunicação do tubo digestivo com o exterior. Contraindicações e limitações da nutrição parental: A nutrição parental apresenta uma via de administração muito direta e longe de qualquer método fisiológico. Por este motivo, considera-se uma das técnicas com maior número de complicações, como: Complicações bioquímicas e metabólicas: Complicações relacionadas com a administração de aminoácidos: aumento da ureia plamática; ácidos metabólicos. Complicações relacionadas com a administração de lipídos: hiperlipemia. Complicações relacionadas com a administração de hidratos de carbono: hiperglicemias; hipoglicemias. Hiperosmoralidade. Consiste no aumento da osmoralidade plasmática acima da normalidade ( mosmol/kg). Estão muito relacionadas com um aumento inadequado da glicose, aminoácidos, sódio, cloro e água. Hipercapnia. Uma metabolização excessiva de carbohidratos produz uma elevação de CO2 no sangue que não pode ser eliminada através do pulmão. Complicações relacionadas com a administração de eletrólitos e minerais: Hipopostassemia e hipernatremia. É a mais frequente. 4

5 Hiponatremia e hipernatremia. Hipofosfatemia Deficiência de vitaminas (vitaminas do complexo B e outras hidro-solúveis), minerais (magnésio e zinco) e ácidos gordos. Doença hepatobiliar. Consiste no aumento de enzimas hepáticas depois de um aumento prolongado da glucose. Doença óssea metabólica. Não possui uma origem clara, mas habitualmente ocorre em pacientes com nutrição parental prolongada. Aumento do risco de infeções. 5