Recomendação de proteína: o valor ofertado a pacientes em terapia nutricional enteral total está de acordo com o preconizado pelas diretrizes?

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1 Artigo Original Carpenedo FB et al. Recomendação de proteína: o valor ofertado a pacientes em terapia nutricional enteral total está de acordo com o preconizado pelas diretrizes? Recommendation of protein: the amount offered to patients on nutrition therapy enteral total is in accordance with the guidelines for recommended? Francine Bonamigo Carpenedo 1 Mariane Gaudio Luiz 1 Larissa Jeffery Contini 2 Unitermos: Desnutrição. Catabolismo. Suplementação Alimentar. Terapia Nutricional Keywords: Malnutrition. Catabolism. Dietary Supplementation. Nutrition Therapy. Endereço para correspondência: Francine Bonamigo Carpenedo Rua Rio Negro, 375, casa 9 Vila Margarida Campo Grande, MS, Brasil CEP franbonamigo@hotmail.com Submissão: 4 de novembro de 2015 Aceito para publicação: 2 de março de 2016 RESUMO Introdução: Pacientes críticos em Unidade de Terapia Intensiva podem apresentar desnutrição durante a internação hospitalar em razão de seu estado hipercatabólico, prejudicando assim sua evolução clínica. Os requerimentos nutricionais precisam estar adequados, a fim de atender às necessidades para esse tipo de paciente. O objetivo do presente estudo foi avaliar a adequação proteica ofertada pelas dietas industrializadas utilizadas nos pacientes adultos que fazem uso de terapia nutricional enteral exclusiva no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul e efetuar uma comparação com as Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional. Método: Foram avaliadas 65 fichas de indivíduos atendidos pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional, no período de julho a outubro de 2015, e realizado o cálculo do valor proteico das formulações enterais prescritas. Resultados: Apenas 3,1% (n=2) dos indivíduos receberam a quantidade necessária de proteína pelas formulações enterais, sendo que 96,9% (n=63) necessitavam do uso de módulo de suplementação proteica, porém apenas 41,5% (n=27) dos pacientes receberam o complemento. Conclusões: Os resultados obtidos são semelhantes aos descritos na literatura, nos quais a maioria dos pacientes recebe quantidade proteica inferior ao preconizado pelas diretrizes. ABSTRACT Introduction: Critical Patients in Intensive Care Unit may present malnutrition during hospitalization because of its hypercatabolic state, thus hampering its clinical evolution. The nutritional requirements must be adequate to meet the needs for this type of patient. The aim of this study was to evaluate the suitability protein offered by the industrialized diets used in adult patients who make use exclusive nutrition therapy in the Regional Hospital of Mato Grosso do Sul and make a comparison with the Brazilian Guidelines for Nutritional Therapy. Methods: A total of 65 records of individuals served by the Multidisciplinary Team of Nutritional Therapy were evaluated during the period of July to October 2015 and calculation of the protein value of prescribed enteral formulations was performed. Results: Only 3.1% (n=2) subjects received the necessary amount of protein through the enteral formulations, and 96.9% (n=63) required the use of protein supplementation module, but only 41.5% (n=27) of patients received the supplement. Conclusions: The results are similar to those described in the literature, where most of the patients receive a lower protein amount than that recommended by the guidelines. 1. Nutricionista. Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde, Área de concentração: Intensivismo Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Universidade Anhanguera Uniderp, Campo Grande, MS, Brasil. 2. Nutricionista Preceptora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil. 172

2 O valor proteico ofertado a pacientes em terapia nutricional enteral total está de acordo com as diretrizes? INTRODUÇÃO A nutrição adequada é fundamental para a integridade metabólica e imunológica do organismo, principalmente aos pacientes hospitalizados, que podem apresentar desnutrição prévia ou tornarem-se desnutridos durante a internação. Nesse sentido, a terapia nutricional pode ser decisiva para evolução desses pacientes, reduzindo sua morbidade e mortalidade 1. As implicações da desnutrição no paciente crítico incluem o aumento na duração da ventilação mecânica, no tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), nos custos hospitalares, além de complicações sépticas e óbito 2-4. O paciente em UTI frequentemente encontra-se em estado hipercatabólico, devido à resposta inflamatória exacerbada decorrente de injúria, ao reparo tecidual e fornecimento de substratos ao sistema imunológico, tornando a necessidade proteica maior A proteína é o macronutriente mais importante para a cicatrização de feridas, manutenção da função imunológica e da massa magra, porém dificilmente suas necessidades são atingidas por formulações enterais industrializadas 10,11. Deste modo, este estudo justifica-se pela constante necessidade no uso de módulo proteico para conseguir adequar às necessidades do paciente crítico, visto que a grande maioria das dietas industrializadas não atende às recomendações. O objetivo deste trabalho é avaliar a adequação proteica das dietas enterais ofertadas aos pacientes de terapia intensiva que fazem uso de Terapia Nutricional Enteral (TNE) exclusiva, pela quantidade de proteína das formulações administradas, com e sem módulo proteico, comparando com as Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional (DITEN) 12,13, e caracterizar o paciente. MÉTODO Foi realizado um estudo transversal observacional com todos os pacientes da UTI acompanhados pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) em uso de TNE total exclusiva, no período de julho a outubro do ano de O estudo foi conduzido no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS), Campo Grande, MS, após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Plataforma Brasil, sob o parecer número Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, acima de 18 anos, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e que estavam com os requerimentos calóricos alcançados. Foram excluídos indígenas, gestantes, institucionalizados e pacientes que estiveram em uso de nutrição via oral e/ou parenteral, mesmo que associado à TNE. A amostra pesquisada foi obtida pela ficha de acompanhamento da EMTN, composta pela prescrição dietoterápica, medidas antropométricas e patologia ou sintomatologia apresentada pelo paciente. Cada ficha foi avaliada individualmente e calculado o valor da proteína ofertada de acordo com o peso apresentado no documento. As quantidades proteicas utilizadas neste estudo foram de 1,5 a 2 g/kg/dia para pacientes hipercatabólicos, > 2,0 g/kg/dia de peso ajustado para indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) entre 30 e 40 kg/m² e a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia para IMC > 40 kg/m², de acordo com o preconizado pelas DITEN 12,13. Associação entre a adequação proteica final e o uso de módulo proteico foi calculada pelo teste Exato de Fisher, a comparação entre as variáveis qualitativas dos participantes de acordo com o estado nutricional foi calculada pelo teste qui quadrado, enquanto entre as variáveis quantitativas foi utilizado teste Anova de 1 via. A diferença entre o valor proteico ofertado na dieta e na dieta associada ao módulo de suplementação foi calculada pelo teste t pareado. Foi utilizado o programa Bioestat 5.3, com nível de significância de 5%. RESULTADOS Entre os indivíduos atendidos pela EMTN, 65 pacientes se adequavam aos critérios de inclusão, sendo 25 do gênero masculino e 40 do gênero feminino. A faixa etária variou de 20 a 93 anos, com média de idade de 63,5±14,7 anos. As sintomatologias mais prevalentes apresentadas pelos participantes na admissão hospitalar foram dispneia em 15,4% (n=10), insuficiência respiratória aguda em 12,3% (n=8) e rebaixamento do nível de consciência em 10,8% (n=7). Quanto aos resultados, foi identificado que apenas 3,1% (n=2) dos indivíduos receberam a quantidade necessária de proteína pelas fórmulas enterais, necessitando de uso de módulo proteico em 96,9% (n=63) dos pacientes, dos quais apenas 41,5% (n=27) receberam o módulo proteico, com variação entre 10 e 30 g/dia, sendo extremamente significativa a associação entre a adequação proteica final e o uso de módulo suplementar (p<0,0001). Dentre estes participantes que receberam o módulo, 3,7% (n=1) já estavam com a quantidade proteica adequada anteriormente à suplementação (Figura 1). Após classificação dos participantes de acordo com estado nutricional, as variáveis analisadas foram comparadas entre os quatro subtipos de classificação, entretanto, nenhuma delas apontou diferença significativa (Tabela 1). Foi significativa a diferença entre o valor proteico calculado somente pela dieta, quando comparado ao valor ofertado pela dieta associada ao módulo proteico nos participantes classificados como desnutridos (p=0,001) e 173

3 Carpenedo FB et al. eutróficos (p=0,0002); já nos participantes classificados como sobrepeso (p=0,36) ou obesos (p=0,05), não houve diferença significativa (Figura 2). Foi identificado o uso de quatro diferentes tipos de fórmulas enterais de dieta. Metade dos participantes que utilizaram as fórmulas para hipoglicídica/hiperlipídica e NC/NP recebeu suplementação proteica, menos da metade dos usuários de dieta hipercalórica/hiperproteica também foi suplementada, porém não foi efetiva a correção para todos (Tabela 2). Figura 1 Distribuição percentual dos participantes em relação à adequação ou inadequação da proteína total recebida na dieta com e sem módulo proteico. (*) Associação extremamente significativa entre a adequação proteica e o uso do módulo (Teste Exato de Fisher). Figura 2 Média e desvio padrão da adequação proteica de acordo com estado nutricional com e sem uso de módulo. (*) Diferença estatisticamente significativa entre as dietas, teste t Student pareado. Valores expressos em média±desvio padrão. 174

4 O valor proteico ofertado a pacientes em terapia nutricional enteral total está de acordo com as diretrizes? Tabela 1 Descrição dos valores coletados nas variáveis analisadas de acordo com o estado nutricional dos 65 participantes. Estado nutricional Variáveis Desnutrição (n=19) Eutrofia (n=32) Sobrepeso (n=6) Obesidade (n=8) Valor proteico recomendado (g/kg) 1,5 a 2,0 1,5 a 2,0 1,5 a 2,0 >2,0/ 2,5 (a) Valor de p Proteína na dieta (g/kg) 1,28±0,17 1,19±0,14 1,12±0,10 1,18±0,12 0,07 (b) Indivíduos com proteína adequada na dieta 10,5% (n=2) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,17 (c) Indivíduos com módulo proteico 47,4% (n=9) 40,6% (n=13) 16,7% (n=1) 50,0% (n=4) 0,56 (c) Proteína final (dieta com módulo) (g/kg) 1,41±0,22 1,30±0,21 1,17±0,15 1,30±0,12 0,07 (b) Indivíduos com proteína final adequada (dieta com módulo) 36,8% (n=7) 25,0% (n=8) 0,0% (n=0) 0,0% (n=0) 0,10 (c) Idade 69,47±14,93 62,44±13,55 52,83±17,14 61,37±13,51 0,08 (b) (a) Padrão proteico recomendado para valor de índice de massa corporal acima de 40 (b) Teste Anova de 1 via; (c) Teste Qui quadrado. Valores apresentados em frequência absoluta (n) e relativa Tabela 2 Número de participantes de acordo com o tipo de fórmula enteral recebida e associação ao módulo proteico. Frequência relativa (%) e absoluta (n) Fórmula Adequação proteica da dieta (n=2) Inadequação proteica da dieta (n=63) Número de indivíduos com módulo (n=27) Adequação proteica dieta + Módulo (n=15) Hipoglicídica/hiperlipídica 100% 50% 30% (n=10) (n=0) (n=10) (n=5) (n=3) Hipercalórica/hiperproteica 2,1% 97,9% 40,4% 23,4% (n=47) (n=1) (n=46) (n=19) (n=11) Normocalórica/normoproteica 100% 50% (n=6) (n=0) (n=6) (n=3) (n=0) Semielementar 50% 50% 50% (n=2) (n=1) (n=1) (n=0) (n=1) DISCUSSÃO No presente estudo, a quantidade média de proteína disponível na dieta sem uso de módulo foi de 1,2±0,15 g/ kg/dia, variando entre 0,8 e 1,6 g/kg/dia, aproximando-se do encontrado em um estudo realizado em UTI com 147 pacientes, no qual a quantidade de proteína ofertada ficou abaixo da recomendação, com média de 1,1 g/kg/dia 14. Outros estudos ainda reforçam a dificuldade de se atingir a recomendação proteica para paciente crítico, tendo em vista que a maioria dos indivíduos recebia menos que a recomendação proteica necessária 10,15, aumentando o risco de perda muscular durante a permanência em UTI 16. Ressaltando a importância da administração dos requerimentos proteicos adequados, Weijs et al. 10 fizeram um estudo com pacientes internados em UTI que receberam dieta hipocalórica e hiperproteica precocemente, sendo esta associada com baixo índice de mortalidade em pacientes não sépticos. Igualmente, Elke et al. 17 encontraram associação com a administração precoce da quantidade adequada de proteína em pacientes de UTI e diminuição de tempo de ventilação mecânica e da mortalidade em pacientes sépticos. Resultado positivo ao uso de dieta hiperproteica foi também avaliado em outro estudo em UTI, no qual os pacientes foram divididos em dois grupos: alimentação enteral hipocalórica e hiperproteica (15 kcal/kg/dia e 1,5 g/kg/dia) e dieta NC/NP (25 kcal/kg/dia e < 1,0 g/ kg/dia). Concluiu-se que o regime nutricional enteral de dieta hipocalórica e hiperproteica é seguro e foi associado com menos falhas de órgãos e menos episódios de hiperglicemia 9, estando o fornecimento adequado de proteína mais ligada a resultados positivos do que o fornecimento de energia total 18. Adequando-se a recomendação das DITEN 12,13 utilizada neste estudo, Singer et al. 19 chegaram à conclusão de que 175

5 Carpenedo FB et al. uma recomendação de dieta hiperproteica (1,5 g/kg/dia) deve ser utilizada, a fim de evitar o catabolismo proteico, sendo indicada a suplementação caso não se consiga atingir as quantidades requeridas. A decisão de adicionar módulos proteicos deve basear-se em uma avaliação contínua da adequação de proteína 11. De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, as dietas disponíveis no mercado dificultam o aporte proteico adequado ao paciente crítico, sendo necessário, na maioria das vezes, o uso de suplementação. CONCLUSÕES Os resultados obtidos são semelhantes aos descritos na literatura, em que a maioria dos pacientes recebe uma quantidade proteica inferior ao preconizado pelas Diretrizes, sendo necessário, em muitos casos, o uso de suplementação, em razão das formulações enterais não atenderem aos requerimentos propostos. Contudo, mais estudos são necessários para elucidar as melhores condutas diante das dificuldades para ingestão proteica adequada aos pacientes críticos. REFERÊNCIAS 1. Reis AMM, Carvalho REFL, Faria LMP, Oliveira RC, Zago KSA, Cavelagna MF, et al. Prevalência e significância clínica de interações fármaco-nutrição enteral em Unidades de Terapia Intensiva. Rev Bras Enferm. 2014;67(1): Silva MA, Santos SG, Tomasi CD, Luz GD, Paula MM, Pizzol FD, et al. Enteral nutrition discontinuation and outcomes in general critically ill patients. Clinics (São Paulo). 2013;68(2): Weijs PJ, Cynober L, DeLegge M, Kreymann G, Wernerman J, Wolfe RR. Proteins and amino acids are fundamental to optimal nutrition support in critically ill patients. Crit Care. 2014;18(6): Stewart ML. Interruptions in enteral nutrition delivery in critically ill patients and recommendations for clinical practice. Crit Care Nurse. 2014;34(4): Cunha HFR, Rocha EEM, Hissa M. 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