evento familiar, as mulheres eram acompanhadas por parteiras e seus maridos

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1 11 1 INTRODUÇÃO Sempre que se pensa em parto, vem à memória a experiência milenar, que ocorria em um cenário caloroso nas residências das mulheres. Como evento familiar, as mulheres eram acompanhadas por parteiras e seus maridos ajudavam a aparar seu próprio filho. No século XX esta cena foi transferida para o espaço hospitalar, com todas as condições propícias para a prática de rotinas cirúrgicas, como a episiotomia e o fórcipe profilático. Essas mudanças no modelo de assistência ao parto e ao nascimento perduram até os dias atuais. Consolidaram-se com a substituição da casa pelo hospital, da parteira pelo médico; a transformação de um modelo feminino de atenção em um modelo masculino; aceitação de uma série de regras em nome da segurança da mulher, do filho e do atendimento médico (SODRÉ, LACERDA, 2007). Este modelo de assistência foi denominado medicalizado, abordando o trabalho de parto (TP) e parto como não fisiológico. A Enfermagem Obstétrica mundial e algumas escolas médicas consideram o trabalho de parto um processo fisiológico, porém, influenciado por variáveis comportamentais, físicas e de acesso a serviços de saúde de qualidade, sendo assim, está sujeito a complicações que devem ser diagnosticadas precocemente durante a assistência neste período. O caráter multifatorial das complicações e da mortalidade materna torna difícil e demorada a tarefa de seu controle em longo prazo. A atenção profissional à mulher gestante e/ou parturiente representa seguramente elemento chave para a obtenção de bons resultados, tanto maternos quanto perinatais. Assim, as melhores condições da atenção profissional e institucional ao parto,

2 12 independentemente de outras características das mulheres, são capazes de diminuir a ocorrência de morbidade materna grave e de mortes maternas (CECCATI, CALDERÓN, 2005). Para conseguir a redução da morbidade e mortalidade materna com a utilização de intervenções benéficas para o parto, algumas publicações têm propiciado avaliação crítica sobre o assunto, fornecendo as recomendações mais atualizadas e cientificamente batizadas como boas práticas no parto, em documentos científicos ou institucionais de cidades ou países. Entre as principais intervenções, destacam-se a atenção institucional ao parto, o atendimento profissional capacitado, a utilização de parteiras tradicionais em determinados contextos (CECCATI, CALDERÓN, 2005). A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a aplicacão de práticas adequadas e não adequadas ao parto normal visando a qualidade de assistência prestada durante o trabalho de parto. As práticas úteis devem ser estimuladas pelo profissional de saúde visando a avalição de fator de risco da gravidez desde o pré natal até o contato com o prestador de serviço durante o trabalho de parto e o parto. Um plano individual a cada mulher deve ser realizado visando determinar onde e por quem o parto será realizado, feito em conjunto com a mulher e seu companheiro. Monitorar o bem estar físico e emocional da mulher ao longo do TP e parto até o término do processo do nascimento. Respeitar o direito da mulher ao local do parto e a escolha do acompanhante. Fornecer todas as informações e explicações que desejarem sobre o uso de métodos não-invasivos e não-farmacológicos para alívio da dor, a liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto, utilização profilática de ocitocina no terceiro período do parto em mulheres com risco de hemorragia pós-parto, contato cutâneo direto precoce entre

3 13 mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora pós-parto. E também segundo as diretrizes da OMS, informações sobre aleitamento e a monitorização cuidadosa do trabalho de parto por meio do uso do partograma. As práticas não adequadas durante o processo de trabalho de parto que não são eficientes devem ser eliminadas das rotinas hospitalares. Pois estas utilizam muitas intervenções desnecessárias que não se baseiam em evidências científicas e podem ser prejudicias, como exemplo: o uso de enema, tricotomia, infusão intravenosa de rotina no TP, exame retal, uso de ocitócitos antes do parto, esforços de puxo prolongado e massagens durante o segundo estágio do TP, uso de comprimidos orais e parenteral de ergometria no terceiro estágio do parto, lavagem e revisão uterina (exploração manual) do útero depois do parto (ROCHA et al., 2009). Ao encontro dessas propostas, o Ministério da Saúde no ano de 2000, instituiu o Programa de Humanização no Pré Natal e Nascimento (PHPN), através da Portaria 569, apoiado nas solicitações de grupos organizados da sociedade e entidades oficiais, como a UNICEF, OPAS, FEBRASGO, CFM/Cremesp, com a implantação do conceito de atendimento multiprofissional e interdisciplinar, determinando as funções específicas de cada profissional e a delegação das funções mistas, otimizando a atuação de cada um e visando a melhoria da relação profissional-paciente e família, de forma mais ética e humanizada possível. O PHPN tem como objetivos concentrar esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal, onde todos os municípios brasileiros adotem medidas que assegurem melhoria de acesso, da cobertura e da qualidade de acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto,

4 14 puerpério e neonatal. A Organização Mundial de Saúde (OMS,1996) também recomenda entre as ações intituídas pelo PHPN na assistência ao parto, o uso do partograma, que é uma representação gráfica do trabalho de parto, sendo este um instrumento que auxilia no raciocínio e na tomada de decisão na condução do parto. Diante o exposto, o objetivo desta pesquisa é demonstrar os modelos de partograma propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP) e analisar as vantagens e desvantagens em sua aplicação.

5 15 2. METODOLOGIA O estudo conduzido referenciou-se a uma pesquisa bibliográfica, a qual utiliza-se de pesquisas e citações de outros autores para sua fundamentação teórica-metodológica, definida por Cervo e Bervian (2002), como a busca de informações e conhecimentos, explicando-os e de alguma forma contribuindo para a formação do conhecimento sobre determinado tema. Este método científico é muito importante para o aperfeiçoamento do enfermeiro, pois permite obter uma postura científica para a construção da informação, através de produções científicas já existentes e segundo Biazin e Scalco (2008), enfocam possibilidades de expansibilidade e maior cobertura aos fenômenos estudados. A pesquisa bibliográfica faz parte de uma pesquisa descritiva, conforme relata Cervo e Bervian (2002) permitindo correlacionar dados. Neste estudo, são comparados dois modelos de partogramas, onde se pode compreender e observar essas variáveis, sem mudar ou manipular seus resultados. O método utilizado foi o comparativo, o qual também permitiu analisar na pesquisa a efetividade desses dois modelos de partograma. Segundo Marconi e Lakatos (2000) este método averigua elementos estruturais, construindo saberes, facilitando a compreensão da resposta do corpo humano em relação as variáveis estudadas. Os locais de busca para a pesquisa foram os livros-texto disponíveis no acervo da Universidade Norte do Paraná Campus Luis Meneghel e Centro Universitário Filadélfia (UniFil), artigos impressos e on line nas seguintes bases de dados: Bireme, Scielo, Lilacs e Google Acadêmico.

6 16 O período de busca de materiais foi amplo, pois os materiais disponíveis não eram suficientes para a concretização do estudo, necessitando desta forma, utilizar todos os materiais encontrados através das seguintes palavraschave: partograma, distócia e trabalho de parto. Todo material foi analisado através de uma leitura criteriosa e sistemática, buscando relatar a idéia de vários autores sobre o tema pesquisado, compreendendo o período de 1972 a 2011, valorizando as perspectivas de cada autor. Desta forma, foram definidos critérios de comparação, eficiência, complicações e momentos ideais para sua utilização. Para a construção das considerações finais, articulou-se argumentos de vários autores, estruturando um conjunto de fatos, levando os pesquisadores a uma análise crítica de todas as idéias e parâmetros apresentados pelos diversos autores estudados.

7 17 3.REVISÃO DA LITERATURA Para Rudge, De Luca, Peraçoli (1989) o partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, sendo um excelente recurso visual da evolução da dilatação cervical e da descida da apresentação. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003) o partograma é a representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de conduta apropriada para a correção desses desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias O partograma foi criado por Friedman em 1954 e mais tarde adaptado por Philpott e Castle (1972) que trabalhava na antiga Rodésia, onde a maioria dos partos eram realizados por parteiras e havia necessidade de orientá-las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital (OMS, 1996). O partograma é um sistema de monitoramento tanto para a prevenção do parto prolongado, como para a prevenção de intervenções nem sempre oportunas como a estimulação com ocitocina ou a cesariana. Constitui um dos instrumentos indispensáveis para avaliar a qualidade da assistência ao parto sendo, por sua vez, uma ferramenta prática para monitorar a evolução do parto em um caso individual bem como algumas distócias (CLAP, 2010). Para o CLAP (2010), o partograma é um instrumento que facilita a avaliação rápida da evolução do parto, tendo, portanto, muito valor para a docência e para a supervisão da qualidade da assistência. O modelo de assistência ao nascimento predominante nas últimas décadas caracteriza-se pelo uso rotineiro de prática obstétricas que, muitas vezes, são iatrogênicas. A preocupação com a adequação da tecnologia na assistência é uma tendência que contrapõe a esse modelo (ROCHA, et al. 2009).

8 18 Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a utilização do partograma para o acompanhamento do trabalho de parto, em busca de diagnosticar precocemente as distocias, objetivando melhorar a assistência e reduzir a morbidade e a mortalidade materna e fetal. Em publicação sobre evidências para a assistência ao parto em 1996, seu uso foi classificado como uma prática demonstradamente útil e que deve ser estimulada (ROCHA, et al. 2009). A distócia, é definida como trabalho de parto anormal ou difícil, pode ser influenciada por inúmeros fatores maternos e fetais. Ocorre distócia quando a evolução do trabalho de parto se desvia do normal e se caracteriza por progressão lenta e anormal do trabalho de parto. Ocorre em cerca de 8 a 11% de todos os trabalhos de parto, sendo a principal indicação de cesariana precoce nos Estados Unidos (RESSEL, 2004). Para caracterizar um trabalho de parto como anormal, é essencial a compreensão básica do trabalho de parto normal. Este tem início com contrações uterinas regulares, que são fortes a ponto de resultar em apagamento e dilatação da cérvice. No início do trabalho de parto, as contrações são irregulares e o apagamento e a dilatação da cérvice são graduais. Quando a dilatação da cérvice alcança 4 cm e as contrações uterinas tornam-se mais fortes, tem início a fase ativa do trabalho de parto. Em geral, é durante essa fase ativa que a distócia se torna aparente (RICCI, 2008). A identificação precoce da distócia e as intervenções imediatas são essenciais para diminuir o risco para a mulher e o feto. De acordo com o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), os fatores associados ao aumento de risco de distócia incluem analgesia epidural, analgesia excessiva, gestação múltipla, poliidrâmnio, exaustão materna, técnica não-efetiva de esforços maternos,

9 19 posição occipitoposterior, primeiro estágio do trabalho de parto mais longo, nuliparidade, baixa estatura materna (<1,5m), peso do feto ao nascimento (>4kg), distócia de ombro, apresentação ou posição fetal anormal (pélvica), anomalias fetais (hidrocefalia), idade materna superior a 35 anos, idade gestacional superior a 41 semanas, corioamnionite, contrações não-efetivas e altura fetal elevada com dilatação cervical completa. As distócias podem decorrer de problemas ou anormalidades que envolvam forças expulsivas, apresentação, posição e desenvolvimento fetais, a pelve óssea materna ou o canal de parto e o estresse materno (RESSEL, 2004). Assim, o uso do partograma facilita o estabelecimento de condutas no trabalho de parto com evolução normal, bem como, o diagnóstico de alterações, identificando ou prevenindo possíveis distócias, que torna a conduta intuitiva em algo preditivo (ROCHA et al., 2009). Segundo Ricci (2008) o trabalho de parto é uma interação complexa e multifacetada entre a mãe e o feto. Assim, é difícil determinar exatamente o motivo que leva ao início do trabalho de parto e o que o faz iniciar. Embora diversas teorias já tenham sido propostas para explicar o início e a manutenção do trabalho de parto, acredita-se que este geralmente seja influenciado por uma combinação de fatores, entre eles, estiramento uterino, diminuição súbita dos níveis de progesterona, aumento da sensibilidade à ocitocina e aumento da liberação de prostaglandinas, dando início as contrações uterinas. Sob efeito destas contrações o feto passa por muitas mudanças de posição enquanto percorre a passagem. Essas mudanças de posição são conhecidas como tempos do trabalho de parto. Esses movimentos são deliberados, específicos e precisos, o que permite que o menor diâmetro da cabeça do feto passe através de um diâmetro

10 20 correspondente da estrutura pélvica da mãe. Embora os tempos do parto sejam descritos como separados e sequenciais, os movimentos são quase sempre concomitantes (RICCI, 2008). O primeiro tempo do trabalho de parto denomina-se insinuação ou encaixamento sendo este determinado pela passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito inferior, nessas condições e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas (REZENDE, 2003). O segundo tempo do trabalho de parto é a descida da apresentação onde ocorre o movimento para baixo da cabeça do feto até que ela se encontre na abertura pélvica superior. A descida ocorre de modo intermitente com as contrações, e é provocada por uma ou mais forças: pressão do líquido amniótico, pressão direta do fundo uterino nas nádegas ou na cabeça do feto, contrações dos músculos abdominais e extensão e estiramento do corpo do feto. A descida ocorre durante todo o trabalho de parto e termina com o nascimento (RICCI, 2008). A rotação interna da cabeça ocorre simultaneamente com a descida fetal e visa alinhar a sutura sagital fetal com o diâmetro ântero-posterior da pelve materna. A rotação interna geralmente começa no nível das espinhas ciáticas (plano zero De Lee), completando-se quando a cabeça fetal atinge a pelve inferior e a variedade de posição estará em occipto púbico ou nas apresentações de cefálico defletidas (BARROS, 2009). O desprendimento da cabeça ocorre quando a cabeça fetal atinge o assoalho pélvico, posicionando o occipício fetal na arcada púbica e realizando um movimento de deflexão para finalmente exteriorizar-se a vulva. À medida que ocorre a extensão aparece primeiramente o occipital, depois a fronte, o nariz, a boca e o

11 21 mento, acontece, a rotação externa da cabeça que é o movimento da cabeça exteriorizada faz para voltar a posição anterior à rotação interna da cabeça. Em seguida ocorre o despreendimento dos ombros e tronco, nesse momento o nascimento e a expulsão estará completa (BARROS, 2009). O terceiro tempo acontece após o nascimento do bebê, o útero continua a se contrair fortemente e nesse momento há o descolamento, descida e expulsão a placenta e de seus páreas para fora das vias genitais (RICCI, 2008). Todo o processo descrito acima, tempo e mecanismo de parto, se dá a partir do início das contrações uterinas que também é responsável pela dilatação e apagamento cervical. No partograma, há possibilidade de análise dos dois primeiros tempos do trabalho de parto, sendo observado através do registro do Plano De Lee. No trabalho de parto, o feto desenvolve movimentos passivos com intuito de adequar seus maiores diâmetros aos maiores diâmetros da bacia materna. Estes movimentos são denominados mecanismo do parto e também deveria ser registrado no partograma. Em Brasil (2003), Friedman em 1976 realizou trabalhos a partir da década de 1950, sobre a fisiologia da contratilidade uterina que representaram um marco no conhecimento da dinâmica uterina. Ao analisar a evolução gráfica do trabalho de parto em primíparas, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003), cita que Friedman em 1955, observou uma relação entre o tempo do trabalho de parto e a dilatação cervical. Concluiu que esta relação descrevia graficamente uma curva com características sigmóides. Apoiado nesses estudos, um modelo conceitual da evolução do trabalho de parto, foi proposto na associação entre o tempo e a dilatação cervical.

12 22 Este modelo busca analisar a relação da eficiência entre o emprego de energia e a geração de trabalho correspondente por meio de uma representação gráfica da relação dilatação cervical e descida da apresentação fetal, versus tempo (BRASIL, 2003). Segundo Greenhil e Friedman (1976) partir dos estudos, estabeleceram que o primeiro período clínico do parto é subdividido em duas fases: latência e ativa. A fase latente inicia-se quando as contrações uterinas se estabelecem de maneira regular, com presença de dilatação cervical e termina quando apresenta um ponto de inflexão com acentuada tendência à elevação. Nesta fase, a principal característica é a modificação cervical, que consiste no esvaecimento e amolecimento. Em nulíparas, a fase latente dura cerca de 8,6 horas, normalmente, não ultrapassando 20 horas. Nas multíparas, dura em torno de 5,3 horas, não excedendo 14 horas. Segundo os mesmos autores, por sua vez, a fase ativa inicia-se, aproximadamente, em quatro a cinco centímetros de dilatação no momento de inflexão da curva, estendendo-se até a dilatação total do colo que corresponde a dez centímetros. Assim, esta fase subdivide-se em três momentos: fase de aceleração, inclinação máxima e desaceleração. Normalmente a fase ativa é mais rápida e dura cerca de um terço da fase latente, sua velocidade média de dilatação é de 3 cm por hora, não sendo menor que 1,2 cm por hora em nulíparas e, raramente, é menor que 1,5 cm por hora em multíparas. A descida da apresentação fetal pode ser mínima na fase de latência e início da fase ativa que corresponde a aceleração (BRASIL, 2003). Quando a curva de dilatação inicia sua fase de inclinação máxima, a descida da apresentação fetal deve ser progressiva. O maior grau de descida

13 23 acontece quando o colo apromixa-se da dilatação total. Neste momento, começa fase ativa da descida da apresentação fetal que atinge sua inclinação máxima ao mesmo tempo em que o início da fase de desaceleração da dilatação (BRASIL, 2003). Desse modo, a inclinação da curva referente à fase ativa, tanto da dilatação cervical como da descida da apresentação é um indicador da eficiência do trabalho de parto, isto é, quanto mais inclinada melhor será o aproveitamento da energia gerada pelas contrações uterinas, como demonstra a Figura 1. Figura 1 - Curva de dilatação cervical Fonte: Schwarcz et al., 1996 O MS (BRASIL, 2003) recomenda que em caso de dúvida do início da fase ativa, aguarda-se 1 hora e realiza-se novo toque. Se a velocidade de dilatação for 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, caracteriza-se fase ativa do trabalho de parto. Com base no estudo de Greenhil Friedman (1976), sobre a curva da dilatação cervical, Philpott, Castle (1972) propruzeram o primeiro partograma

14 24 demonstrando a impotância da linha de ação e de alerta para distinguir o parto eutócico do distócico. Delimitaram zonas distintas no partograma denominadas Zona I, à esquerda da linha de alerta, Zona II entre as linhas de alerta e ação e Zona III, quando ultrapassa a linha de ação. Figura 2 Partograma Linhas de alerta e ação Fonte: Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher - Ministério da Saúde (2003, p.47). Na Figura 2 também observa-se que o traço da linha de alerta foi padronizado a partir do início da fase ativa até a dilatação completa, após um intervalo de 4 horas foi traçada uma linha de ação paralela à primeira linha. Este intervalo era o tempo gasto para transportar a mulher aos centros médicos onde ocorriam os partos operatórios (PHILPOTT; CASTLE, 1972). Segundo o CLAP (2010) a curva de dilatação cervical processa de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação, no final essa velocidade aumenta, ou seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir dos 4 cm de dilatação. A diferenciação na velocidade da cérvico-dilatação que

15 25 caracteriza a fase latente (inicial) e a fase ativa (final), de interesse na evolução do trabalho de parto e consequentemente na interpretação do partograma. Philpott e Castle (1972) em um estudo intensivo na África Central e do Sul, construíram um nomograma para a dilatação cervical nessa população e foram capazes de identificar desvios de normalidade, criando uma base científica para a intervenção precoce, visando à prevenção do trabalho de parto prolongado. A dilatação cervical no trabalho de parto, representada graficamente, apresenta uma curva sigmóide característica em função da relação: centímetros versus tempo em horas. E a descida da apresentação do plano De Lee, em relação ao tempo em horas, apresenta, graficamente, uma curva hiperbólica (GREENHIL; FRIEDMAN, 1976). Figura 3 Partograma: marcadores dos eixos X (abcissa) e Y (ordenada), com planos De Lee e de Hodge Fonte: Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher - Ministério da Saúde (2003, p.47). Através da representação gráfica das duas relações utilizadas em um mesmo eixo de abscissa (eixo x) e ordenada (eixo y) estabeleceu-se um padrão

16 26 que permite a interpretação rápida e a avaliação do trabalho de parto em seu decurso normal e identifica também a ocorrência de distócia em momento oportuno. No parto normal fisiológico, geralmente, existe um padrão característico, porém cada parturiente descreve sua própria representação gráfica (GREENHIL; FRIEDMAN, 1976). Assim, Greenhil e Friedman (1976) estabelecem uma correspondência entre os períodos clássicos, especificamente entre os períodos de dilatação e expulsivo, assim denominadas divisões funcionais do parto. Considerou o período de dilatação subdividido em duas fases a preparatória e a de dilatação propriamente dita. O período expulsivo passou a ser considerado por esse autor como período pélvico, ou seja, período que se processam os fenômenos mecânicos do parto. Para M.S. (2003) o partograma deverá ser preenchido de maneira adequada na seguinte ficha abaixo (Figura 4):

17 Figura 4 Modelo de ficha do partograma Fonte: Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher - Ministério da Saúde (2003, p.49). 27

18 28 No partograma cada divisória corresponde à uma hora na abscissa (eixo X) e a um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo Y). Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1 cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto (PHILPOTT; CASTLE, 1972). Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação a tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota por convenção, registram-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência (PHILPOTT; CASTLE, 1972). Ainda segundo o mesmo autor citado acima as contrações uterinas e os batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto (PHILPOTT; CASTLE, 1972). Segundo o partograma proposto pelo CLAP as curvas marcam um limite externo (percentil 10) de evolução da dilatação cervical em função do tempo, que inclui 90% da totalidade dos partos normais. Permitem dar um sinal de alerta precoce diante de casos que, ao ultrapassar esse limite, apontem para uma lentidão

19 29 factível de monitoramento dobrado para afastar alguma possível distócia. As curvas de alerta permitem contar com tempo suficiente para permitir a correção da anomalia no mesmo lugar ou para fazer a transferência oportuna do caso (CLAP/SMR, 2010). Para estabelecer as curvas padrão normais, foram analisadas previamente algumas características da população estudada que pudessem ter influência na evolução da dilatação. A amostra foi subdividida segundo a paridade, a posição materna durante o trabalho de parto e o estado das membranas ovulares. A paridade foi dividida em nulíparas e multíparas. A posição durante o período de dilatação foi vertical (90% a 100% do tempo sentada, em pé ou andando) ou horizontal (100% do tempo no leito). Segundo o estado das membranas ovulares, aos 4 5 cm de dilatação cervical, o grupo foi dividido em membranas rotas e integras (CLAP/SMR, 2010), conforme Figura 5. Figura 5 - Padrões de dilatação cervical em função do tempo (P10) Fonte: Guias para a atenção continuada da mulher e do recém nascido focalizadas na APS (2010, p.163).

20 30 Em uma população de mulheres africanas Philpot e Castle (1972) descreveram apenas uma curva de alerta. Diferentemente daquele estudo, a descrição de várias curvas de alerta, originadas nestes cinco grupos, oferece maiores possibilidades de identificar um caso individual, dentro de um padrão normal, que reflita da forma mais fiel possível o comportamento esperado, como demonstrado na Figura 6. Figura 6 - Valores para a construção das curvas de alerta (P10) Fonte: Guias para a atenção continuada da mulher e do recém nascido focalizadas na APS (2010, p.164).

21 31 Os dados para construir as curvas padrão de alerta foram obtidos a partir dos 4-5 cm de dilatação cervical (primeiro ponto de partida confiável para medir através do toque). Portanto, a curva escolhida para cada trabalho de parto será traçada a partir do momento em que se tenha atingido ou superado os 4-5 cm de dilatação cervical (linha de base). No extremo superior esquerdo do partograma apresenta-se uma tabela com valores correspondentes ao percentil 10 do tempo em que cada um dos cinco subgrupos acima referidos aumentam a dilatação de 4-5 cm a 6, de 6 a 7, de 7 a 8, de 8 a 9, de 9 a 10 e de 10 ao parto (CLAP/SMR, 2010). A curva de alerta começa a ser traçada na intersecção da curva de dilatação com a linha de base. Este ponto de intersecção entre ambas as curvas será o ponto de partida da curva de alerta. A partir desse momento, o observador pode escolher da tabela impressa no partograma os valores correspondentes às situações obstétricas acima referidas. Escolhida a alternativa mais parecida ao caso individual, serão marcados os valores do padrão escolhido, a partir da linha de base, no ponto em que esta é cruzada pela curva de dilatação desse caso controle, conforme Figura 7 (CLAP/SMR, 2010).

22 32 Figura 7 - Partograma com curva de alerta CLAP/SMR Fonte: Guias para a atenção continuada da Mulher e do Recém Nascido focalizadas na APS (2010, p.165). Após análise dos partogramas propostos pela OMS e pelo CLAP, foi possível observar as vantagens e desvantagens de cada método, conforme quadro abaixo:

23 33 Quanto à facilidade no preenchimento Quanto ao custo de utilização Quanto à interpretação dos dados Quanto ao preenchimento Quanto ao uso cotidiano Vantagens OMS mais fácil devido ser mais simples de ser preenchido Tanto o da OMS quanto ao o do CLAP são de baixo custo Ambos podem ser preenchidos pela enfermeira obstétrica e pelo médico, fazendo parte do prontuário médico e podendo ser usado como instrumento de defesa em questões legais Desvantagens CLAP mais difícil devido a sua complexidade para ser preenchido, porém propicia diagnóstico mais rápido e fácil Quando iniciado na fase latente do trabalho de parto, induz a erro de interpretação É freqüente o despreparo dos profissionais no uso do partograma, o instrumento em muitas vezes só é preenchido após o parto, apenas para cumprir determinações do SUS

24 34 Quanto às tomadas de decisões nas intervenções Quanto às linhas de alerta e ação Quanto ao acompanhamento do trabalho de parto Vantagens Ambos são passíveis de intervenções não farmacológicas como os banhos, massagens, deambulação, etc. O partograma do CLAP possui várias curvas de alerta que podem ser modificadas conformes alterações no trabalho de parto Ambos os partogramas são considerados bons instrumentos para acompanhar o trabalho de parto mas o do CLAP oferece melhores recursos para o diagnóstico de distócias. Desvantagens Ambos necessitam de preparo dos profissionais para sua utilização, pois podem induzir a tomada erradas de decisão por má interpretação do gráfico O partograma da OMS apresenta apenas uma linha de alerta e outra de ação, sendo uma linha padrão, não levando em considerações situações que aceleram ou não o trabalho de parto.

25 35 Vantagens Desvantagens Quanto à prevenção da Ambos, se bem interpretados, ajudam a prevenir a morbimortalidade materna e fetal. morbimortalidade materna e fetal Quadro 1: Vantagens e desvaantagens apresentadas pelo partogramas analisados. Londrina, Segundo a OMS, SESA (1999) modelo de partograma foi planejado por um grupo de trabalho informal que examinou a maioria das publicações disponíveis de partogramas e seus desenhos. Representa um compromisso de síntese e simplificação que inclui as melhores características dos diversos partogramas A OMS, SESA (1999) também recomenda a utilização do partograma - representação gráfica da curva de dilatação cervical durante o trabalho de parto nas maternidades, desde 1994, considerando que facilita o acompanhamento do trabalho de parto e o diagnóstico precoce das distócias, indicando a necessidade oportuna de intervenção. Reitera-se que a portaria número 1067/GM, de 4 de julho de 2005, cita a obrigatoriedade da utilização do partograma para registro da evolução do trabalho de parto. Sua utilização indica claramente desvios no progresso do trabalho de parto, possibilitando intervenções antes que ocorram complicações. No entanto, apesar de sua efetividade, o partograma não foi universalmente adotado, como

26 36 demonstra estudo na Nigéria, onde apenas 25% dos profissionais utilizaram o partograma na sua prática cotidiana, apesar de 90% conhecerem o instrumento. Estudo conduzido por Landsky et al. (2006) em maternidades do SUS em São Luís, Maranhão, observaram que apenas 39,1% dos prontuários de gestantes em trabalho de parto possuíam o partograma e somente 13,3% destes estavam preenchidos. Neste estudo a não utilização do partograma aumentou de maneira importante o risco de óbito perinatal, independentemente da categoria do hospital e de outras variáveis (OR = 2,76; IC95%: 1,22-26; p = 0,015). Conforme a portaria GM/MS n o 985, de 05 de agosto de 1999, o artigo 3 define que ao Centro de Parto Normal (CPN), cabe várias atribuições, dentre elas, no parágrafo 4, avaliar a vitalidade fetal pela realização do partograma e de exames complementares (MS, 1999). A vitalidade fetal é verificada no partograma através da curva do batimento cardíaco fetal que deve ser verificado a cada 30 minutos e anotado, a dinâmica uterina que é verificada a cada 1 hora, avaliando a intensidade e duração das contrações uterinas, através das condições das membranas (BI=bolsa íntegra e BR=bolsa rota) e aspecto da cor do líquido anminiótico (líquido claro com grumos, ou mecônio +/++++), que podem sugerir sofrimento fetal ou distócia durante o trabalho de parto (MS, 2003). Para Einkin et al. (2005) o partograma além de representar graficamente a dilatação cervical e a descida da apresentação em relação ao tempo, é um instrumento que facilita tomar conhecimento da evolução do trabalho de parto rapidamente com o exame de apenas uma folha de papel, pois devem estar registrados os batimentos cardiofetais, a dinâmica uterina, os fármacos usados e outros fatores importantes que evitem anotações de descrições longas.

27 37 A partir da interpretação do partograma, diversas condutas poderão ser tomadas no sentido de favorecer a boa evolução do trabalho de parto, para que a curva de dilatação não ultrapasse a linha de alerta e a curva da descida da apresentação se mantenha constantemente em evolução no sentido descendente do gráfico. Para tal, são recomendadas as seguintes condutas de estímulo ao parto normal, conforme quadro abaixo: Conduta Fase do trabalho de parto Justificativa/Fundamentação Dieta Prescrita pelo médico na internação: dieta leve ou livre Recomendada para reposição de energia e hidratação, garantindo bem estar materno e fetal Banho Aspersão Banho Imersão Deambulação Recomendado na fase de aceleração máxima Não adotar se a dinâmica uterina for ineficiente Com hidromassagem Sem hidromassagem (na fase de aceleração máxima e desaceleração) Anotação: tempo e tipo de banho Observação: o estado das membranas ovulares é indiferente Fase de aceleração e aceleração máxima, sempre que se sentir encorajada Observação: em caso das membranas ovulares rotas, a apresentação deverá estar encaixada Revitaliza, estimula a circulação, diminui o desconforto das contrações Promove relaxamento e, conseqüentemente, favorece a dilatação cervical Diminui as dores lombrossacras e estimula as contrações uterinas Revitaliza, estimula a circulação, diminui o desconforto das contrações Promove relaxamento e, conseqüentemente, favorece a dilatação cervical Diminui as dores lombrossacras e estimula as contrações uterinas Fundamental para abreviar o tempo do trabalho de parto e diminuir algias lombares, por estar em posição vertical

28 38 Conduta Fase do trabalho de parto Justificativa/Fundamentação Massagem Movimento: balanço pélvico (b), abaixa e levanta (A/L), bola (B) Diurese Evacuação Posição/Parto Orientação e Repouso Fase de aceleração máxima, desaceleração e período expulsivo Locais: região lombrossacra, região cervical Estimulado durante o banho e deambulação Em caso de membranas ovulares rotas, o movimento abaixa e levanta deve ser evitado para prevenir o edema de colo Orienta-se a estimular o esvaziamento vesical, durante todo o trabalho de parto Estimula a evacuação espontânea durante todo o trabalho de parto Livre durante o trabalho de parto Auxiliar a escolha da posição do parto Estimula a respiração espontânea durante as contrações no trabalho de parto Se a parturiente apresentar-se descompensada durante as contrações, deve ser estimulada a soprar, conforme seu próprio ritmo para restabelecer a respiração espontânea Orientar inspiração profunda, após a contração seguida de expiração lenta Durante as contrações, atenua as dores, após as contrações promove relaxamento e no final do período expulsivo, estimula as contrações Relaxa a tensão muscular da região pélvica Melhora a circulação Favorece o encaixa da apresentação na bacia Diminui o desconforto da dor nas contrações Previne bexigoma Favorece a descida da apresentação fetal Favorece o peristaltismo natural Diminui o desconforto intestinal Previne a evacuação no momento do parto Favorece o conforto e relaxamento da parturiente A posição vertical favorece a descida da apresentação Promove oxigenação materna e fetal Promove e restitui o autocontrole Promove relaxamento

29 39 Conduta Fase do trabalho de parto Justificativa/Fundamentação Fármacos Cardiotocografia Quando houver alteração no partograma que indique seu uso Realizada quando o trabalho de parto evolui entre as linhas de alerta e a ação do partograma Na condução ou indução do trabalho de parto com ocitocina Utilizados quando as condutas humanizadas alternativas não obtiveram sucesso, prescrito pelo médico ou conforme protocolo de prescrição pela enfermeira obstétrica Monitoramento do trabalho de parto Não é realizada de rotina para a limitação da parturiente ao leito A ausculta intermitente é realizada de hora em hora Quadro 2 Quadro de estímulo ao parto normal, com indicação de conduta, fase do trabalho de parto e justificativa, fundamentação. Fonte: Bachman (2002); Basile, Junqueira, Ribeiro (2003). O uso do partograma é viabilizado ao cumprimento da Lei do Exercício Profissional 7.498/86 e a Resolução COFEN 233/2000, Art. 3 o, alíneas a e b, pela qual a enfermeira obstetra que presta assistência ao parto e nascimento, tem como responsabilidade identificar distócias obstétricas e tomar providências necessárias até a chegada do médico, intervindo em conformidade com sua capacitação técnico-científica e adotando os procedimentos imprescindíveis para garantir a segurança do binômio mãe-filho (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2001). O registro do parto é realizado em ambiente hospitalar e, portanto não se faz necessário intervenção quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta. Necessita-se de melhor observação e/ou intervenção para correção de possíveis distócias (MS, 2003).

30 40 Quando a curva de dilatação cervical aproximar-se ou atingir a linha de ação, a intervenção médica torna-se necessária, com intuito de melhorar a evolução do parto e corrigir possíveis distócias, não sendo, necessariamente, uma conduta cirúrgica (MS, 2003).

31 41 4.CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho abordou o tema Partograma como instrumento de tomada de decisão no trabalho de parto, sendo o partograma a representação gráfica do trabalho de parto, que foi criado por Friedman em 1954, e mais tarde foi adaptado por Philpott e Castle em 1972, que trabalhava na antiga Rodésia, onde a maioria dos partos eram realizados por parteiras e havia necessidade de orientá-las no encaminhamento dos partos disfuncionais para o hospital. Também pode ser definido como um sistema de monitoramento tanto para prevenção do parto prolongado, como para a prevenção de intervenções nem sempre oportunas como a estimulação com ocitocina e a cesariana. Este permite acompanhar a evolução do trabalho de parto, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. Existem atualmente dois modelos de partograma: o da Organização Mundial de Saúde (OMS) o do Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP). Ambos correspondem ao preenchimento de um impresso próprio, simples e de fácil manuseio, que deve ser parte integrante do prontuário do paciente. O modelo de partograma seguido pela OMS é o modelo criado por Friedman em 1954, que diz que o partograma deve conter duas linhas, uma sendo de alerta e outra de ação. A linha de ação deve ser traçada 4 horas após a linha de alerta e o seu preenchimento deverá ocorrer na fase ativa do trabalho de parto, assim há a possibilidade de identificar a evolução anormal do trabalho de parto. No modelo de partograma sugerido pela OMS, cada divisória corresponde à uma hora na abscissa (eixo x) e um centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y). Realiza-se toques vaginais

32 42 subsequentes, a cada 2 horas, avaliando no toque a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição, condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, ainda são anotados as contrações uterinas, batimentos cardiofetais, infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia. Em contrapartida, o partograma do CLAP, oferece diferentes possibilidades pra que o profissional trace as curvas de alerta que marcam um limite externo da evolução da dilatação cervical em função do tempo, permitindo assim, dar um sinal de alerta precoce diante dos casos que ao ultrapassar esse limite apontem para uma lentidão factível de monitoramento dobrado para afastar algumas possíveis distócias. O referencial para o estabelecimento dessas curvas aconteceu a partir de um estudo que levou em consideração algumas características da população, dentre essas a pariedade, a posição materna durante o trabalho de parto e o estado das membranas ovulares, oferecendo assim, maiores possibilidades de identificar um caso individual dentro de um padrão normal ou distócico. Por meio da análise do material selecionado para esta pesquisa fica evidente que existem mais vantagens do que desvantagens para o uso de qualquer um dos partogramas existentes. Dentre as vantagens pode-se citar que ambos são de baixo custo, de preenchimento fácil e rápido, podem ser preenchidos pela enfermeira obstétrica e pelo médico, podendo ser usado como instrumento de defesa em questões legais sendo visiabilizado por lei, acompanha o trabalho desde o início da fase ativa ou de aceleração até o nascimento e ambos podem ser passíveis de intervenções não-farmacológicas. O partograma do CLAP possui várias linhas de alerta oferencendo maiores possibilidades de identificação das distócias, além do que, ambos os partogramas, se bem interpretados, ajudam a reduzir a morbi-mortalidade materna e neonatal.

33 43 As desvantagens se baseiam em menos fatos: a visão de ambos os partogramas podem ser distorcidas e mal interpretadas, na dependencia do preparo do profissional para utilizar o instrumento, induzir o uso de intervenções farmacológicas como o uso de ocitocina e a cesariana e se for iniciado na fase latente do trabalho de parto. O partograma do OMS possui apenas uma linha de alerta padrão, não levando em conta variáveis que aceleram ou não o trabalho de parto e não são utilizados como processo cotidiano em muitas maternidades, sendo preenchido após o término do trabalho de parto, sendo esta uma conduta contrária à recomendação do MS e da OMS. Assim, depois da análise dos dois tipos de partograma apresentados pelo OMS e CLAP pode-se concluir que o modelo proposto pela OMS e adotado pelo Ministério da Sáude é mais simples de ser preenchido, pois as linhas de alerta e ação já vem traçadas, porém o modelo do CLAP foi considerado mais efetivo, mas com maior complexidade no uso, pois necessita que seja traçado a linha de alerta e que o profissional que acompanha o trabalho de parto corrija esta linha na dependência de mudanças de posição da mulher, rotura da bolsa das águas dentre outras variáveis. A enfermeira obstétrica tem obrigação no acompanhamento do trabalho de parto de forma humanizada e adequada, fazer uso do partograma - independente do modelo utilizado na instituição, atendendo assim, as necessidades básicas da parturiente e evitando a morbi-mortalidade materna e neonatal.

34 44 REFERÊNCIAS - BACHMAN, J.A. Manejo do Desconforto. In: LOWDERMILK, D.L., PERRY, S.E., BOBAK, I.M., editores. O Cuidado em Enfermagem Maternal. Porto Alegre: Art Med; Cap.13, p BARROS, S. M. O. Enfermagem Obstétrica e Ginecológica: Guia para a Prática Assistencial. 2.ed. São Paulo: Roca, BASILE, A.L.O., JUNQUEIRA, R.P., RIBEIRO, T.R. Partograma Humanizado: Aplicação de suas Condutas. Acta Cien Bil Saúde,v.5, n.2, p.90-7, BIAZIN, D. T; SCALCO, T.; Normas da ABNT & Padronização para Trabalhos Acadêmicos. Londrina; Ed UniFil, BRASIL, Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. Brasília: Ministério da Saúde, BRASIL, Ministério de Saúde, Secretaria de Políticas da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. Brasília, BRASIL, Ministério de Saúde, Secretaria de Políticas da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. Brasília, BRASIL, Ministério da Saúde MS. Portaria n.985, de agosto de Cria o Centro de Parto Normal CPN, no âmbito do Sistema Único da Saúde. (online). Brasília; Disponível em: O%20normal-CPN.rtf.acesso. Acesso em: 03 de jul BRASIL, Ministério da Saúde MS. Portaria n.569, de junho de Institui o PHPN (Programa de Humanização no Pré Natal e Nascimento), no âmbito do Sistema Único da Saúde. (online). Brasília; Disponível em: Acesso em: 03 de jul. de CLAP - Centro Latino-Americano de Perinatologia Saúde da Mulher e Reprodutiva - CLAP/SMR. Guias para a Atenção Continuada da Mulher e do Recém-Nascido focalizadas na APS. Científica CLAP/SMR N CECCATI, J. G.; CALDERÓN, I. M. P. Intervenções benéficas durante o parto para a prevenção da mortalidade materna. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, p , jun

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