EXCELÊNCIA NA GESTÃO DE OPME 2018

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1 EXCELÊNCIA NA GESTÃO DE OPME 2018 MÓDULO 12 Thiago Giansante Abud Auditoria em Neurointervenção Aleixo Petrenko Auditoria em Ortopedia Coluna GESTÃO OPME Centro Empresarial Corporate Park

2 MÓDULO 12 Thiago Giansante Abud Auditoria em Neurointervenção

3 Thiago Giansante Abud PROCEDIMENTOS EM NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ACESSO AGULHAS Acesso Punção direta Agulhas, jelco, butterfly, etc... Vascular Introdutor x Bainha Cateter guia x cateter guia de acesso distal Microcateterismo: Compatível com DMSA Ponta destacável Navegabilidade CATETER GUIA ACESSO DISTAL Maior suporte Ponta distal maleável e flexível Lúmen interno x Navegabilidade

4 Thiago Giansante Abud ACESSO INTRODUTOR LONGO AGENTES LÍQUIDOS ÁLCOOL Embólicos EV-OH (Onyx, Squid, Phil) NCBA (Gluebran2, histoacryl) Esclerosantes Álcool absoluto Polidocanol Álcool absoluto: Álcool a 96% Ação esclerosante local Não radiopaco= Diluição com contraste ou lipiodol

5 Thiago Giansante Abud Complicações Complicação sistêmica ocorreram em sete pacientes. Entre esses pacientes, três pacientes com evolução favorável rápida, três necessitaram de internação em UTI e um faleceu por colapso cardiovascular. Complicações sistêmicas relacionada a doses a acima de 0,24 ml/kg. Morte ocorreu em paciente com injeção de 0,54 ml/kg. Dose recomendada até 0,2 ml/kg (0,1 ml/kg). O etanol absoluto é o agente esclerosante mais eficaz, mas tem uma incidência maior de efeitos colaterais adversos do que a bleomicina. O principal efeito colateral é a necrose da pele. A escolha da escleroterapia depende da localização da MV. Dose de até 1 ml/kg ***** COLA ACRÍLICA (N-BUTIL-CIANOACRILATO NBCA) Agente adesivo. Não radiopaco. Soro glicosado 5%. Diluição com lipiodol. Tempo de Solidificação EV-OH (ONYX, SQUID, PHIL) Copolímero polivinil alcool Agente não adesivo - sedimentação Não radiopaco pó de tantalun Onyx e Squid; Iodo Phil DMSO

6 Thiago Giansante Abud CONCLUSÃO Malformação vascular com baixo fluxo (Venosa e Linfática) Álcool Bleomicina Malformação vascular com alto fluxo(mavs e FAVs) Agentes embolizantes líquidos Tumores Micropartículas Agentes embolizantes líquidos SISTEMA DE OCLUSÃO DO PONTO DE PUNÇÃO

7 Thiago Giansante Abud ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Isquêmico 80% dos casos Hemorrágico 20% dos casos Principal causa de incapacidade no mundo 6 milhões de mortes ao ano ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemorrágico Aneurismas cerebrais MAVs cerebrais FAVs cerebrais Dissecções arteriais Trauma ANEURISMA CEREBRAL Rotos x Não-rotos TRATAMENTO

8 Thiago Giansante Abud ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemorrágico Aneurismas cerebrais MAVs cerebrais FAVs cerebrais Dissecções arteriais Trauma Exclusão circulatória do aneurisma pelo posicionamento de material embólico em seu interior MATERIAIS MOLAS

9 Thiago Giansante Abud ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemorrágico Aneurismas cerebrais MAVs cerebrais FAVs cerebrais Dissecções arteriais Trauma ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ELETIVO OU URGÊNCIA URGÊNCIA Objetivo - previnir re-sangramento Proteger o aneurisma

10 ELETIVO Thiago Giansante Abud SIMPLES REMODELAMENTO MOLAS Objetivos Previnir sangramento Tratamento estável STENT / BALÃO + MOLAS Resultados mais estáveis a longo prazo; Evitam necessidade de retratamento RECONSTRUÇÃO VASCULAR STENT DIVERSOR DE FLUXO ANEURISMAS CEREBRAIS

11 Thiago Giansante Abud TÉCNICA SIMPLES MOLAS 1 introdutor valvulado 1 cateter diagnóstico 1 Fio guia 0, cm 1 Fio guia rígido 0, cm 1 Cateter Guia 6 ou 7F 1 Microcateter (coils) 1 Microguia N Molas de destacamento controlado 1 Destacador 1 Dispositivo selador BALÃO / STENT + MOLAS 1 ou 2 introdutores valvulados 1 cateter diagnóstico 1 Fio guia 0, cm 1 Fio guia rígido 0, cm 2 Cateteres Guia 6F ou 1 Cateter 7F 1 Microcateter (coils) 1 Microguia 1 Balão de Remodeling 1 Microguia do balão N Molas de destacamento controlado 1 Destacador 1 Dispositivo selador

12 Thiago Giansante Abud STENT + MOLAS OU DIVISOR DE FLUXO 1 ou 2 introdutores valvulados 1 cateter diagnóstico 1 Fio guia 0, cm 1 Fio guia rígido 0, cm 1 Bainha Guia 1 Cateter Guia de acesso distal 1 Microcateter (coils) 1 Microguia 1 Microcateter (stent) N Molas de destacamento controlado 1 Destacador 1 Dispositivo selador Isquêmico AVC agudo Dissecções arteriais Trombose venosa Estenoses Hemorrágico Aneurismas cerebrais MAVs cerebrais FAVs cerebrais Dissecções arteriais Trauma

13 Thiago Giansante Abud AVCi AGUDO TRATAMENTO ENDOVENOSO Limitações Janela de Tempo Contra-indicações ao trombolítico Grandes Vasos - Falha do tratamento RECOMENDAÇÕES Limitações Devices da nova geração Objetivo angiográfico TICI 2b ou 3 Equipe multidisciplinar e certificada Neuro-intervencionista certificado

14 Thiago Giansante Abud MATERIAIS ESTRATÉGIAS Trombectomia Mecânica Stentriever Aspiração + Angioplastia Hemorrágico Aneurismas cerebrais MAVs cerebrais FAVs cerebrais Dissecções arteriais Trauma Stentriever 1 introdutor valvulado 1 cateter diagnóstico 1 Fio guia 0, cm 1 Fio guia rígido 0, cm 1 Cateter Guia ou Cateter Balão 1 Microcateter 1 Microguia * 1 Stentriever 1 Dispositivo selador * Múltiplas passagens podem requerer número maior Aspiração 1 introdutor valvulado 1 cateter diagnóstico 1 Fio guia 0, cm 1 Fio guia rígido 0, cm 1 Bainha guia 1 Cateter de aspiração 1 Microcateter 1 Microguia 1 Dispositivo selador Aspiração Angioplastia Stentriever ou Aspiração 1 Balão de pré-dilatação 1 Balão de pós-dilatação 1 Filtro de proteção 1 Stent (angioplastia) 1 Insuflador de pressão

15 MÓDULO 12 Aleixo Petrenko Auditoria em Ortopedia Coluna

16 Aleixo Petrenko ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL VÉRTEBRAS 33 ou 34 vértebras 7 cervicais 12 torácicas 5 lombares 5 sacrais 4 ou 5 coccígeas ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL MORFOLOGIA Corpo vertebral pedículos facetas articulares Processos espinhoso lâminas transversos Forame vertebral

17 Aleixo Petrenko IMPORTANTE Se apresentar forame em processo transverso = Vértebra cervical Sem forame transverso e com facetas articulares em corpo = Vértebra torácica Sem forame transverso e sem facetas em corpo = Vértebra lombar ARTICULAÇÕES E LIGAMENTOS Art. Atlanto-occiptal Art. Atlanto-axial Art. Atlanto-axial e atlanto-odontoídea Ligamentos atlanto-axiais e membrana tectória Alar e Cruciforme 50% rotação cervical Articulação condilar Membranas atlanto-occiptais Artéria vertebral Membrana tectória 50% flexo-extensão

18 Aleixo Petrenko Medula Constitui o SNC Principal centro motor e reflexo Referenciais vertebrais C1 a L2 Limites bulbo até cone medular Intumescencia cervical,lombar e cauda equina Origina 30 ou 31 pares de nervos espinhais Vascularização Vascularização Art. Espinhal anterior Art. Espinhais posteriores pares Veias espinhais Plexos venosos vertebrais

19 Aleixo Petrenko VIAS DE ACESSO CONVENCIONAIS Abordagem Transoral Indicações: patologias da junção cranio-vertebral tumores, processo inflamatório como na artrite reumatóide e anomalias congênitas. O uso de microscópio (iluminação e ampliação da imagem ) e endoscópio (melhora angulação da visualização) contribuindo para a segurança da abordagem ABORDAGEM ANTERIOR DA COLUNA CERVICAL Indicações: excisão de hernias de discos, remoção de osteófitos, corpectomias vertebrais, biópsia dos corpos vertebrais e discos, tratamento de osteomielites, drenagem de abscessos, excisão de tumores primários ou metástases, fraturas de c2 a c7.

20 Aleixo Petrenko ABORDAGEM CERVICAL POSTERIOR

21 Aleixo Petrenko ABORDAGEM DORSAL POSTERIOR Indicações: fraturas, doenças degenerativas, tumores, deformidades, hernias. ABORDAGEM LOMBAR POSTERIOR MEDIANA Indicações: doenças degenerativas, escolioses, hernias, fraturas, tumores, doenças inflamatórias - tuberculose. ABORDAGEM LOMBAR DE WILTSE Indicações: doenças degenerativas extra-foraminais com compresão das raízes nervosas e gânglio, algumas artrodeses postero-laterais para minimizar fibrose muscular. ABORDAGEM LOMBAR ANTERIOR Indicações: artrodese interssomática anterior preservando musculatura posterior, deformidades anteriores, drenagem de abscessos, melhorar lordose lombar por desequilíbrio sagital desencadeado por degeneração. VIAS MINIMAMENTE INVASIVAS Considera-se minimamente invasiva toda a cirurgia que para um mesmo propósito apresenta menor agressão aos tecidos do corpo. As menores incisões geram menores cicatrizes e o tempo de recuperação do paciente é reduzido. Dentro da modalidade minimamente invasiva para a coluna existem diferentes opções: procedimentos minimamente invasivos medidas paliativas que visam retirar ou diminuir a dor aguda, exemplo injeções espinhais; cirurgias minimamente invasivas medida mais abrangente e definitiva que busca o tratamento do problema que causa a dor e a restrição física.

22 Aleixo Petrenko VIAS MINI-CERVICAIS ANTERIORES VIAS MINI-LOMBAR Indicações: hernias de discos, biópsias, artrodese e descompressões. Indicações: hérnias, descompressões, artrodeses, biópsias, vertebroplastias e cifoplastias. VIA MINI-LOMBAR LATERAL Indicações: as mesmas das cirurgias convencionais. O acesso lateral tem como objetivo alcançar a coluna da maneira mais branda possível para gerar o mínimo de danos às estruturas internas do corpo, evitar os importantes riscos de uma abordagem tradicional pelas costas ou pelo abdômen, e fazer com que o período pós-operatório se dê da forma mais natural e com o mínimo de desconforto ao paciente.

23 Aleixo Petrenko ARTRODESE CONVENCIONAL A artrodese (fusão da coluna vertebral) consiste em uma cirurgia que visa conectar permanentemente 2 ou mais vértebras para eliminar a movimentação dolorosa local e/ou substituir o disco intervertebral doente ou degenerado. Há mais de um século, albee (1) e hibbs (2) realizaram as primeiras fusões de coluna (artrodese) para o tratamento da tuberculose vertebral (mal de pott). Desde então, o procedimento tem sido amplamente utilizado no tratamento da instabilidade, alterações degenerativas, hérnia de disco, degeneração facetaria, espondilolistese, estenose de canal e deformidades, tais como a escoliose idiopática, além de uma variedade de outras enfermidades da coluna tanto cervical, torácica quanto lombar (3). CONCEITOS IMPORTANTES O disco intervertebral tem como função principal a absorção de impacto, bem como permitir movimentos em diferentes eixos de rotação. Ele é formado por um núcleo pulposo (centro gelatinoso) e pelo ânulo fibroso (periferia rígida) que circundam o núcleo. Doença discal : 3 fases ARTRODESE IN SITU Cirurgia feita para a estabilização da coluna com enxertos ósseos autólogos ou heterólogos.

24 Aleixo Petrenko ARTRODESE COM PARAFUSOS PEDICULARES ARTRODESE MINIMAMENTE INVASIVA Considera-se minimamente invasiva toda a cirurgia que para um mesmo propósito apresenta menor agressão aos tecidos do corpo. As menores incisões geram menores cicatrizes e o tempo de recuperação do paciente é reduzido. LOMBAR ANTERIOR - ALIF - ARTRODESE INTERSSOMÁTICA ANTERIOR Via de acesso abdominal preservar musculatura lombar posterior maior poder de correção da lordose lombar considerada minimamente invasiva por permitir recuperação pós operatória mais rápida com menor tempo de internação e demabulação precoce.

25 Aleixo Petrenko LOMBAR LATERAL Indicações: são as mesmas para qualquer fusão intersomática, com acesso limitado apenas ao níveis acima de l5; espondilolisteses grau i ou ii ; degeneração discal; escoliose degenerativa e instabilidade segmentar; revisão pós discectomias ou até artrodeses convencionais sem fixação interssomáticas ou doença do nível adjacente. Contra-indicações: cirurgia no nível l5s1; FIXAÇÃO PEDICULAR FACETÁRIO TRANSLAMINAR Indicações: suplementar posterior para procedimentos anteriores alif, instabilidade lombar, espondilolistese grau i. Procedimento seguro, econômico, eficiente e minimamente invasivo. Contra-indicações: espondilolistese espondilótica, osteoporose grave e cifoescoliose grave. instrumentos: agulhas de biópsia, fio de kirschner, broca elétrica e parafusos canulados. ESPAÇADORES INTERESPINHOSOS Indicações: estenose lombar sinitomática em um ou dois níveis com melhora clínica na flexão da coluna. contra-indicações: mais de dois níveis, estenose grave em qualquer nível, espondilolistese de grau maior que i, deformidade avançada no nível proposto, osteoporose avançada, cirurgia prévia no nível em questão, alguns casos de alergia a metal.

26 Aleixo Petrenko ARTROPLASTIAS Conceito: a troca do disco pode ser realizada substituindo-se a articulação doente por uma artificial. A artroplastia é hoje um dos ramos que mais crescem no mercado de coluna mundial. Os discos intervertebrais apresentam capacidade de carga e movimentação. Na artrodese apenas a capacidade de carga é substituída, mas a movimentação do nível operado é perdida. A artroplastia tem como objetivo principal substituir mais naturalmente o disco doente, permitindo movimentação e capacidade de carga, além de aliviar as dores. FLUXOGRAMA Artoplastia cervical Hérnia de disco ou Osteoartrose Radiculopatia e/ou meiopatia cervical 1 Com déficit motor Sem déficit motor Tratamento cirúrgico 3 Tratamento conservador 6 a 12 meses 2 Sintomático 4 ou déficit meurológico - Discectomia padrão progressivo - Nucleotomia percutânea - Nucleólise térmica e química - Fusão Artoplastia cervical 5 Assintomático Seguimento clínico

27 Aleixo Petrenko CIFOPLASTIA x VERTEBROPLASTIA Lesão da Vértebra Osteoporose Tumores Causa: achatamento da vertebra após queda ou esforço exagerado Tratamento inicial: diagnóstico por imagem através de rx / tomografia e/ou ressonância Clínico: colete e analgesia QUANDO INDICAR CIRURGIA Dor de difícil controle clínico Não tolerância ao uso do colete Não tolerância da medicação analgésica Piora progressiva do achatamento vertebra em rx seriados Cifose regional com dor TÉCNICA BASE Em ambiente de hospital-dia centro cirúrgico com sedação e anestesia local ( mais comum )ou anestesia geral punção da vertebra sob radioscopia CIFOPLASTIA Indicação: mesmas da vertebroplastia diferenças: menores taxas de estravazamento de cimento para fora da vertebra cifose regional: na fase aguda ou subacuda até 3 meses - há melhora da cifose regional com levantamento do platô vertebral

28 Aleixo Petrenko ENTENDIMENTO ATUAL DA DOR NA COLUNA Conceito atual: experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores. A expressão da dor varia não somente de um indivíduo para outro, mas também de acordo com as diferentes culturas... Além de gerar estresses físicos e emocionais para os doentes e para os seus cuidadores, a dor é razão de fardo econômico e social para a sociedade. TIPOS DE DOR Dor aguda - aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas, associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e quando o tratamento recomendado pelo especialista é seguido corretamente pelo paciente. Dor crônica - tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica. A dor crônica pode também pode ser conseqüência de uma lesão já previamente tratada. Exemplos: dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras. Dor recorrente - apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com freqüência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

29 Aleixo Petrenko DOR NA FACETA ARTICULAR ANATOMIA NEUROLÓGICA As articulações zigopofisárias é um conjunto de pares de articulações diartrodiais entre os elementos posteriores de vértebras adjacentes. São responsáveis por 39% dos pacientes com dor cervical; 34% dos pacientes com dor torácica e 27% dos pacientes com dor lombar situações que levam a dor: degeneração, inflamação e lesão da faceta articular. Síndrome facetária é uma condição comum na qual as articulações das juntas de atrás entre as vértebras (facetas articulares ou articulações zigoapofisárias) responsáveis pela estabilidade e flexibilidade espinhais ficam inflamadas e inchadas. O resultado pode ser uma dor localizada ou irradiada pela nádega e coxas (facetas lombares), ou dores de cabeça, irradiações para os ombros e dorso (facetas cervicais). São inervadas pelos ramos mediais dos ramos dorsais que contêm terminações nervosas livres encapsuladas, bem como nociceptores e mecanoceptores. Cada ramo medial supre pelo menos duas a três facetas articulares. A irritação da inervação da faceta leva a espasmo muscular secundário. BLOQUEIO EPIDURAL E TRANSFORAMINAL Administração de pequenos volumes em alvo específico de anestésicos locais, corticóides e outros agentes no espaço epidural para interromper o ciclo de espasmo de dor e reduzir a inflamação e dor axial ou radicular.

30 Aleixo Petrenko RIZOTOMIA Os principais objetivos são de tratar a dor crônica segmentar da coluna, a dor neuropática segmentar como pós-herpética e cefaléia cervicogênica. INDICAÇÕES Cervicobraquialgia crônica Cefaléia cervicogênica Dor torácica segmentar Neuralgia pós-herpética Dor lombar com irradiação para os membros inferiores Falha cirurgica para dor lombar Outras dores crônicas segmentares não responsiva a tratamentos convecionais. CONTRA-INDICAÇÕES Recusa do paciente Infecções na pele no local da punção ou sistêmica Alergia ao contraste ou anestésico Distúrbio psicológico importante Coagulopatia COMPLICAÇÕES Dor após procedimento Lesão medular, radicular ou vascular Infecção Pneumotórax na região torácica Hematoma