ASPECTOS ATUAIS NO MANEJO DOS PACIENTES COM ÍLEO BILIAR

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1 ASPECTOS ATUAIS NO MANEJO DOS PACIENTES COM ÍLEO BILIAR UNITERMOS ÍLEO BILIAR; FÍSTULA GÁSTRICA; FÍSTULA ENTÉRICA. Noslen Rodrigues de Souza Mauro Tomé Lopes Liana Elias Fernandes Ademar Schmitz Júnior Marcelo Garcia Toneto KEYWORDS GALLSTONE ILEUS; GASTRIC FISTULA; ENTERIC FISTULA. SUMÁRIO: Íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase que, quando não diagnosticada precocemente, pode cursar com altos índices de complicações. Apesar de infrequente, deve ser lembrado pelos médicos que trabalham em serviços de urgência. O tratamento é cirúrgico, podendo variar conforme o local de atendimento, o estado geral do paciente e a experiência da equipe. SUMMARY Gallstone ileus is a rare complication of biliary lithiasis that, when not diagnosed early, can be associated with high complication rates. Although infrequent, this condition should be considered by physicians working in emergency departments. Treatment is mainly surgical and may vary by location of care, patient's general condition and experience of staff. INTRODUÇÃO Íleo biliar (IB) é uma condição rara de obstrução da luz entérica por cálculos biliares, originado de comunicação anômala entre o tubo digestivo e o sistema biliar, resultado de quadros colecistites de repetição. 3,5 O objetivo deste estudo é revisar aspectos atuais da epidemiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento do íleo biliar. EPIDEMIOLOGIA

2 Dos pacientes que apresentam IB, 25% a 72% deles têm história prévia de colelitíase; já o risco de um paciente com colecistolitíase apresentar essa complicação situa-se entre 0,3% e 1,5%. 5 Em um estudo retrospectivo que avaliou 1001 pacientes, Reisner e Cohen avaliaram que os casos de obstrução intestinal por cálculos biliares representavam 1% a 3%; entretanto, nesse estudo, o percentual subiu para 25% quando avaliou-se somente os casos de obstrução intestinal em pacientes com mais de 65 anos. 11 Dessa forma, sabe-se que o IB é mais prevalente em idosos acima de 65 anos, sobretudo no sexo feminino, com idade média entre 65 e 75 anos. 12 A mortalidade situa-se entre 12% e 17%. 11 Razão desse percentual elevado é atribuída a dois motivos principais: primeiro, são em geral pacientes idosos e com comorbidades diversas associadas; segundo, a dificuldade no diagnóstico pré-operatório acarreta atraso na definição da indicação cirúrgica. 4,11 Além disso, no estudo supracitado, evidenciou-se os principais locais de impactação dos cálculos: íleo 60,5%, seguido pelo jejuno 16,1%, estômago 14,2%, cólon 4,1% e duodeno 3,5%. 11 MECANISMO E APRESENTAÇÃO A inflamação local resultante da presença de cálculos biliares exercendo pressão local na parede da vesícula é a causa mais provável de origem da fístula, a qual origina-se do processo erosivo decorrente. A perpetuação desse processo, com inflamação persistente na região do Trígono de Calot, pode resultar no envolvimento das vísceras adjacentes, como estômago, duodeno e jejuno, regiões de maior ocorrência dessa comunicação anormal. Além disso, a fístula pode originar-se de processo inflamatório por impactação de cálculo ou diretamente no ducto cístico, ou mesmo com pressão indireta através da parede da vesícula em colédoco e ducto hepático comum, caracterizando a síndrome de Mirizzi em suas diversas apresentações, a qual apresenta relação definida e comprovada com o processo global inflamatório de formação da fístula e do quadro de íleo biliar obstrutivo. 7 Abaixo figura ilustrativa que representa esquematicamente a fístula e o cálculo impactado, causando obstrução baixa na região da válvula ileocecal.

3 Figura 1 Foto esquemática do mecanismo de obstrução nos casos de Íleo Biliar 12 O relato de sintomas atribuíveis à árvore biliar é variável. Embora a maioria dos pacientes tenha dor constante oriunda da obstrução, outros podem apresentar-se apenas com desconforto episódico porque o cálculo biliar pode, intermitentemente, obstruir o trato intestinal. O local mais comum de impactação do cálculo está no íleo terminal, próximo à válvula ileocecal, onde o calibre é mais reduzido e a peristalse é diminuída. 1 Abaixo, foto exemplificando local de obstrução por cálculo em alças de intestino delgado e enterotomia sendo realizada (Figura 2a) e, ao lado, foto do cálculo extraído (Figura 2b). a b Figura 2 a) Enterotomia com exposição do cálculo; b) Cálculo extraído de 7,0 x 3,5cm aproximadamente (arquivo do autor).

4 DIAGNÓSTICO A radiografia simples é importante como forma de demonstrar níveis hidroaéreos consistentes com uma pequena obstrução do intestino, embora o cálculo possa não ser identificado. A pneumobilia é mais bem identificada pela tomografia computadorizada, um achado onipresente, porque a fístula permite que o cálculo, ao passar pela víscera acometida, permita a entrada de gás para a árvore biliar. O quadro radiológico clássico consiste na tríade de Rigler: obstrução de alças de delgado, pneumobilia e cálculo biliar ectópico, o que pode ser visualizado tanto no raio-x quanto na tomografia. 1, 2, 11 Entretanto, a base no diagnóstico de IB é a tomografia computadorizada contrastada (TC), fundamental no diagnóstico e crucial na definição da indicação e momento do manejo cirúrgico, quando indicado. 6 A TC tem fundamental importância em condições duvidosas de obstrução ou suboclusão intestinal. O IB é insidioso, e o mecanismo de válvula que o cálculo pode efetuar na luz entérica com a sua progressão pode promover períodos de alívio ou mesmo de exacerbação dos sintomas, confundindo o diagnóstico. A TC realizada nas primeiras 24h reflete um melhor prognóstico ao paciente pela possibilidade de identificar em tempo hábil a afecção. Além disso, o paciente idoso, na maioria das vezes com doenças associadas, pode se beneficiar da não realização de cirurgia quando identificado pela TC o tamanho do cálculo. Muitos autores obtiveram sucesso no tratamento conservador em cálculos menores que 25mm, em que a eliminação espontânea via retal ocorreu. 8 Salienta-se que em nenhum momento a cirurgia é contraindicada, ela é o pilar do tratamento de IB, mas as experiências atuais são importantes para o conhecimento dos profissionais da área e cirurgiões em uma entidade clínica pouco vista na prática médica. A ultrassonografia pode evidenciar a imagem do cálculo dentro de um segmento do intestino, associada a quadro de distensão de alças; a vesícula pode apresentar dimensões variáveis, bem como a presença ou não de cálculos. Abaixo imagens de Tomografia sem contraste evidenciando a presença de gás na via biliar (Figura 3a) e presença do cálculo em alças intestinais (Figura 3b).

5 a b Figura 3 a) Tomografia abdominal com evidência de Pneumobilia ; b) Tomografia abdominal com Cálculos em segmento intestinal (arquivo do autor). TERAPÊUTICA A base do tratamento é o procedimento cirúrgico. São duas as modalidades principais do ato cirúrgico no IB: primeiro, a que somente corrige a causa da obstrução, a partir de enterotomia com extração do cálculo e eventual ressecção de segmento intestinal desvitalizado pela impactação do cálculo; segundo, além da correção da causa da obstrução, realiza-se a correção e fechamento do local de origem da fístula e, no mesmo tempo, realiza-se a colecistectomia. Ambos procedimentos podem ser feitos integral ou parcialmente com auxílio da laparoscopia. Quando realiza-se somente o procedimento desobstrutivo, identifica-se a região do cálculo impactado e efetua-se uma incisão alguns centímetros próxima à região acometida através da borda antimesentérica intestinal, ordenhando-se o cálculo até a região da enterotomia. Avalia-se a viabilidade da região de onde retirou-se o cálculo com vistas à avaliação sobre a necessidade de ressecção do segmento intestinal. Após, deve-se realizar o inventário intestinal à procura de possíveis cálculos residuais, sendo que aproximadamente 10% dos pacientes apresentam múltiplos cálculos por passagem através da fístula. 1 Terapias intervencionistas, não cirúrgicas, são também uma opção e têm sido realizadas com êxito por alguns profissionais. A retirada do cálculo impactado por visualização endoscópica ou litotripsia são procedimentos importantes no tratamento do IB, sendo relatados como bem sucedidos em regiões de cólon e duodeno. 11 Ambos procedimentos possuem as suas limitações: a endoscopia tem sua restrição técnica pela região de alcance do duodenoscópio ou colonoscópio; a litotripsia encontra dificuldade também pela distância da impactação quando se tem a interposição de alças intestinais,

6 dificultando a visualização da região obstruída pelo ultrasom, inviabilizando a litotripsia extracorpórea. 9 A abordagem não operatória pode ser uma opção quando o estado geral do paciente assim permita e o tamanho do cálculo tenha sido identificado pela tomografia constrastada. Muitos autores relatam experiências de tratamentos conservadores, utilizando manutenção de fluídos corpóreos e descompressão gástrica, com evidência positiva de eliminação espontânea via retal do cálculo quando suas dimensões são pequenas, apesar do seu percentual de ocorrência extremamente raro. Postula-se que cálculos menores do que 25mm tenham chances de ser eliminados dessa forma, mesmo sendo considerado que cálculos entre 20 e 25mm sejam as dimensões a partir das quais já exista chance de impactação. 8,10 Entretanto, isso não exclui situações de obstrução por cálculos menores, haja vista situações intestinais como espasmos, angulações ou aderências que podem induzir o lúmen intestinal a dificultar a passagem do cálculo. 8,10 DISCUSSÃO A discussão atual existente nos casos de diagnóstico de IB gira em torno de qual a melhor estratégia cirúrgica, sendo as duas principais supracitadas : a primeira é baseada somente no alívio do quadro de obstrução intestinal em um primeiro momento cirúrgico; na segunda, realiza-se o alívio da obstrução e colecistectomia com correção e fechamento da fístula. É importante salientar a contraindicação relativa ao segundo procedimento, considerando a condição inflamatória intensa da região do quadrante direito no evento agudo, as condições prévias patológicas dos pacientes, a dificuldade técnica aumentada nessa situação metabólica e o tempo cirúrgico inevitavelmente aumentado. A mortalidade cirúrgica aumentada (16,9% vs. 11,7%) quando a intervenção sobre a via biliar é realizada no mesmo tempo operatório deve ser considerada na decisão da escolha terapêutica. 11 Dessa forma, um segundo procedimento eletivo pode ser programado para evitar a possibilidade de futuras complicações biliares, sendo ele em uma condição de maior segurança para o paciente idoso. 1 O alívio da obstrução permanece como pilar básico no tratamento do IB, sobretudo nos casos de comorbidades associadas ao grupo idoso. Advoga-se que os melhores resultados são obtidos quando se realiza a enterotomia isoladamente 4, isso considerando que é menor que 5% a taxa de recorrência de IB e de 10% o percentual de pacientes que necessita de reoperação para os sintomas contínuos, a longo prazo, relacionados ao trato biliar, quando não se corrige a fístula e não se faz a colecistectomia. 11 O diagnóstico de IB permanece um desafio. Os elementos clássicos da tríade de Rigler nem sempre estão todos presentes. IB tem um curso insidioso, pode apresentar sintomas de obstrução intestinal intermitente, dificultando o diagnóstico diferencial. A duração dos sintomas pode variar de 6h a 22 dias. 6

7 CONCLUSÃO A discussão atual sobre qual a melhor abordagem cirúrgica permanece não determinada. O número pequeno de casos na prática leva a impossibilidade em se realizar estudos randomizados que nos permitam um maior respaldo teórico sobre o tema 4. Dessa forma, a pedra fundamental nesse tema tão controverso é o diagnóstico precoce, com TC realizada nas primeiras 24h, tratamento básico de suporte e, quando indicado, correção da obstrução por cirurgia com enterotomia no menor tempo cirúrgico possível. REFERÊNCIAS 1. Towndend CM, Evers BM, Mattox KL. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. 19ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; p Krishna SJ, Graça MM, Menezes MR, De barros N, Guido CG. Radiologia brasileira: qual o seu diagnóstico. Radiol Brás. 2001; 34(3): vii viii. 3. Abou-saif A, Al-kawas FH. Complications of gallstone disease: mirizzi syndrome, cholecystocholedochal fistula, and gallstone ileus. Am J Gastroenterol Feb; 97(2): Tan YM, Wong WK, Ooi LL. A comparison of two surgical strategies for emergency treatment of gallstone ileus. Singapore Med J. 2004; 45(2): Heuman R, Sjodahl R, Wetterfors J. Gallstone ileus: an analysis of 20 patients. World J Surg.1980; 4: Chih YY, Chang CL. Value of ct in the diagnosis and management of gallstone ileus. World j Gastroenterology. 2005; 11(14): Beltran MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. World J Surg Oct; 32(10): Mishin I, Ghidirim G, Zastavnitsky G. Non-operative treatment for gall-stone ileus. First department of surgery and laboratory of hepato-pancreato-biliary surgery, medical university. Pol Przegl Chir Apr;83(4): doi: /v Fujita N, Noda Y, Kobayashi G. et al. Gallstone ileus treated by electrohydraulic lithotripsy. Sendai city medical center, department of gastroenterology and surgery. Gastrointest Endosc Sep- Oct; 38(5): Arkadiusz PW, Jitendra N, Brian MM. Fracs department of general surgery, logan hospital loganlea. 2009; /j Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg. 1994; 60(6): Figura retirada do site: