A GIC IRÚR A C IC CLÍN

Transcrição

1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA ONCOLOGIA

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Cristina Gonçalves Massant Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Maria Aparecida Ferraz Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo. Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRAS- GO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Talita Colombo Graduada pela Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Especialista em Reprodução Humana pelo Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Médica plantonista do Centro Obstétrico do Hospital Dom João Becker. Assessoria didática Fabio Colagrossi Paes Barbosa Atualização 2017 Eduardo Bertolli Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Talita Colombo

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Bases da cirurgia oncológica Introdução Tratamento do tumor primário...16 Resumo...20 Capítulo 2 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia Introdução Princípios de oncologia clínica tratamento sistêmico Princípios de radioterapia...27 Resumo Capítulo 3 - Síndromes genéticas e Oncologia Introdução Síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovários Síndromes genéticas associadas ao câncer de cólon Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de câncer gástrico difuso hereditário (HDGC)...37 Resumo Capítulo 4 - Sarcomas de partes moles Introdução...40 Resumo...44 Capítulo 5 - Câncer de pele Introdução Lesões pré-malignas Câncer de pele não melanoma Melanoma...48 Resumo Capítulo 6 - Emergências oncológicas Introdução Emergências metabólicas Emergências infecciosas Emergências estruturais Resumo Capítulo 7 - Complicações dos tratamentos oncológicos Introdução Gastrintestinais Medulares Neurológicas Cardiovasculares Cutâneas Constitucionais Resumo Capítulo 8 - Doenças malignas da mama Introdução História natural e fatores de risco Tipos histológicos Fatores prognósticos Estadiamento Tratamento Doença metastática Resumo Capítulo 9 - Doenças benignas da mama Introdução Doenças infecciosas da mama Lesões benignas da mama Dor mamária/mastalgia Alteração da fisiologia mamária: galactorreia Resumo Capítulo 10 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais de colo de útero Introdução Rastreamento do câncer de colo de útero diretrizes do Ministério da Saúde (2016) Tratamento Resumo Capítulo 11 - Câncer de colo de útero Epidemiologia Rastreamento e prevenção Etiopatogenia

5 4. Quadro clínico Diagnóstico e estadiamento Tratamento Seguimento Resumo Capítulo 12 - Tumores de ovários Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos de ovário Câncer de ovário Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais Resumo Capítulo 13 - Câncer de endométrio Epidemiologia Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 14 - Tumores do sistema nervoso Epidemiologia e classificação Quadro clínico Tumores benignos primários Tumores malignos primários Metástases do sistema nervoso central Apêndice Resumo...163

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, abordaremos os principais tipos de câncer de pele: entre os carcinomas mais comuns, temos o carcinoma basocelular, que costuma apresentar agressividade local, mas baixo potencial de metástases, e o espinocelular, que tem maior potencial de disseminação linfonodal e a distância. O melanoma vem sendo cada vez mais cobrado nos concursos médicos com o advento de novas estratégias terapêuticas, sendo o tumor de pele com maior mortalidade. O tratamento dependerá da espessura da pele acometida e do comprometimento linfonodal. 5 Câncer de pele

7 46 sic oncologia 1. Introdução As neoplasias de pele não melanoma constituem o tipo de câncer mais comum no Brasil e no mundo. Infelizmente, a maioria dessas lesões é negligenciada pelo paciente ou até mesmo pelo médico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a retirada de lesões cutâneas não enviadas para estudo anatomopatológico. Pelo comportamento biológico e pela incidência, as neoplasias de pele podem ser divididas nos casos de não melanomas e melanomas. 2. Lesões pré-malignas As lesões cutâneas são queixas frequentes na prática médica. Existem as benignas e outras de comportamento incerto, que podem ser consideradas pré-malignas (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas - Ceratose seborreica (Figura 2 - A); - Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso); - Nevo comedônico; Lesões benignas - Acantoma de células claras; - Cistos; - Disceratoma verrucoso. - Ceratose actínica; - Leucoplasia oral; - Papilomatose oral florida; Lesões pré- - Doença de Bowen; -malignas - Eritroplasia de Queyrat; - Corno cutâneo; - Ceratoacantoma. Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espinocelular (Figura 2 - B e D). A doença de Bowen (Figura 2 - C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1). A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões. Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat

8 Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Eduardo Bertolli Talita Colombo Neste capítulo, serão abordados os tumores benignos e malignos dos ovários. O diagnóstico diferencial entre ambos e as respectivas condutas são os tópicos mais comumente cobrados nos concursos médicos. Os tumores de baixo potencial maligno ou proliferativos atípicos do ovário (antigamente borderline) recebem denominações distintas, de acordo com o tipo de tecido a que mais se assemelham: cistoadenofibromas, cistoadenomas mucinosos, tumores endometrioides (proliferativos atípicos de células claras e células transicionais Brenner). Com prevalência em mulheres na 5ª década de vida, têm melhor prognóstico e, quando sintomáticos, apresentam dismenorreia, alterações menstruais, dor e/ou aumento do volume abdominal. À ultrassonografia, observa-se imagem típica de tumoração sólido-cística com septos espessos, normalmente maiores do que 1mm. O CA-125 costuma ser de, normalmente, até 35U/mL. Dentre os diferentes tipos histológicos que compõem o quadro das neoplasias malignas ovarianas, os tumores epiteliais representam cerca de 80%, sendo a variante serosa a mais comum. O exame clínico completo da pelve parece ser, ainda, o mais útil em termos de suspeita de tumoração anexial. Os fatores de risco absolutos ainda não estão totalmente estabelecidos; atualmente, consideram-se hereditariedade, raça branca, maiores níveis socioeconômico e de desenvolvimento, menarca precoce e menopausa tardia, nuliparidade, distúrbios na diferenciação, distúrbio endócrino, irradiação prévia e endometriose. Podem ser classificados como epitélio celômico cistoadenocarcinoma seroso (mais comum) e epitélio semelhante ao canal endocervical cistoadenocarcinoma mucinoso, cistoadenocarcinoma endometrioide etc. Com a progressão da doença surgem os sintomas de aumento do volume abdominal, dispepsia, flatulência, eructações e azia, associados a emagrecimento, inapetência e fraqueza. A ascite instala-se quando já há um avanço maior do processo, e, tardiamente, a paciente apresenta caquexia. A ultrassonografia transvaginal pode ser usada para investigação diagnóstica, sobretudo quando associada à dopplerfluxometria, que permite visualizar vasos neoformados com desarranjo arquitetural estimulados pelos fatores angiogênicos que acompanham os tumores malignos. O marcador mais utilizado é o CA-125, que estará alterado em 80% dos casos. O estadiamento é realizado de acordo com a FIGO 2009, e o tratamento consiste em cirurgia; podem ser necessários tratamentos adjuvantes, como quimioterapia (agentes alquilantes, drogas do grupo da cisplatina, Taxol, antraciclinas, metotrexato, fluoruracila) e radioterapia. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais são aqueles dos cordões sexuais (estromas, tumores de células da granulosa, tecomas, androblastomas). O teratoma adulto tumor de células germinativas é o mais comum das mulheres jovens (40%), mas existem também o disgerminoma, tumor do seio endodérmico, teratoma imaturo, os tumores altamente especializados, tumor carcinoide, fibroma. As metástases do ovário normalmente são secundárias às neoplasias de mama ou do trato gastrintestinal, sendo de destaque o de Krukenberg, marcado pela presença de células em anel de sinete e com característica mucossecretora. 12 Tumores de ovários

9 124 sic oncologia Importante Quando assumem características de endotélio similar ao revestimento das trompas, os tumores de baixo potencial maligno são chamados serosos; similares ao endométrio, endometrioides; similares ao epitélio endocervical, mucinosos; e, ainda similares às células transicionais da bexiga, são chamados de células claras. 1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos de ovário Anteriormente classificados como borderline (termo não recomendado pela FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics), trata-se de tumores com evolução semelhante à dos tumores benignos. Possuem características próprias, são entidades distintas e não fazem parte de estágios iniciais de tumores malignos. Trata-se de um grupo heterogêneo de lesões proliferativas epiteliais atípicas, com acometimento estromal, porém não invasivas, correspondendo a cerca de 15% dos tumores ovarianos primários. De acordo com o tipo de tecido a que mais se assemelham, recebem denominações distintas. Os tipos mais frequentes são os serosos (65 a 70%) e os mucinosos. Os serosos podem ser bilaterais, mas costumam atingir dimensões inferiores às dos mucinosos (cerca de 11%, sendo os de maior volume Figura 1). Os tumores endometrioides são outra variante mais rara, como os proliferativos atípicos de células claras e os de Brenner (tumor de células transicionais). Figura 1 - Tumores benignos de ovário: (A) cistoadenofibroma e (B) cistoadenoma mucinoso Pergunta UFSC 1. Qual dos tumores ovarianos a seguir tem origem nas células germinativas? a) tecoma b) fibroma c) tumor seroso d) teratoma e) tumor endometrioide Resposta no final do capítulo Do ponto de vista epidemiológico, atingem a mesma faixa etária da população que os tumores malignos (5ª década), têm menor incidência entre as mulheres que foram usuárias de contraceptivos orais e podem apresentar-se na forma totalmente assintomática ou com sintomas de dor e/ou aumento do volume abdominal e dispareunia. Há, também, tendência familiar a neoplasia. A investigação diagnóstica é realizada por meio de ultrassonografia pélvica transvaginal, que evidencia imagem típica de tumoração sólido-cística com septos espessos, normalmente maiores do que 1mm. O CA-125 possui pouco valor nos tumores borderlines e costuma estar até 35U/mL. A definição diagnóstica é realizada por meio do exame histopatológico da lesão, obtido por meio de cirurgia, que é diagnóstica e também terapêutica. O tratamento, de acordo com a FIGO, para pacientes sem desejo reprodutivo consiste na histerectomia total abdominal com salpingooforectomia bilateral, eventualmente acompanhada de apendicectomia (quando for a variante mucinosa intestinal). Nos casos de mulheres jovens com tumores estadio Ia, pode-se optar pela anexectomia unilateral. Além disso, sugere-se que a cirurgia radical seja realizada após a paciente ter completado a sua prole.

10 SIC R3 ONCOLOGIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases da cirurgia oncológica... 5 Cap. 2 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia... 6 Cap. 3 - Síndromes genéticas e oncologia...7 Cap. 4 - Sarcomas de partes moles...8 Cap. 5 - Câncer de pele...10 Cap. 6 - Emergências oncológicas Cap. 7 - Complicações dos tratamentos oncológicos...17 Cap. 8 - Doenças malignas da mama Cap. 9 - Doenças benignas da mama Cap Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero..23 Cap Câncer de colo do útero...25 Cap Tumores de ovários...26 Cap Câncer de endométrio...27 Cap Tumores do sistema nervoso central...28 Outros temas...30 Cap. 1 - Bases da cirurgia oncológica Cap. 2 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia Cap. 3 - Síndromes genéticas e oncologia...32 Cap. 4 - Sarcomas de partes moles...33 Cap. 5 - Câncer de pele...34 Cap. 6 - Emergências oncológicas...38 Cap. 7 - Complicações dos tratamentos oncológicos Cap. 8 - Doenças malignas da mama Cap. 9 - Doenças benignas da mama...43 Cap Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero Cap Câncer de colo do útero...45 Cap Tumores de ovários...46 Cap Câncer de endométrio...47 Cap Tumores do sistema nervoso central Outros temas...49

12 Questões Oncologia Bases da cirurgia oncológica SANTA CASA-SP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um homem de 56 anos foi encaminhado da Hematologia devido a linfoma primário esplênico das células da zona marginal após tratamento com quimioterapia, já com indicação de tratamento cirúrgico. Sua indicação é: a) vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória b) vacinação; esplenectomia subtotal e drenagem da cavidade mandatória c) vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e biópsia hepática d) não é necessário vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória e) não é necessário vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e biópsia hepática Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UESPI - ACESSO DIRETO/CIRURGIA GERAL 2. Em um paciente com lesão metastática única no fígado, será indicada a hepatectomia quando a lesão primária tem a seguinte localização: a) mama b) próstata c) esôfago d) cólon e) pâncreas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Com relação a marcadores tumorais, assinale a afirmativa correta: a) o antígeno carcinoembrionário (CEA) não é útil como teste de rastreamento em função de sua baixa sensibilidade em doença em estágio inicial b) a alfafetoproteína (AFP) é usada para a detecção do carcinoma hepatocelular, porém não se correlaciona com seu estágio e prognóstico c) o antígeno 19-9 (CA-19-9) é usado como marcador diagnóstico do câncer de pâncreas, sendo útil no rastreamento desta devido à sua alta sensibilidade em doença em estágio inicial d) o antígeno prostático específico (PSA) é amplamente usado no rastreamento do câncer de próstata, porém sua utilização não tem validade na monitorização da resposta a terapia e) o antígeno 125 (CA-125) é útil como ferramenta diagnóstica para câncer de ovário devido à sua alta especificidade, porém não tem validade na monitorização do curso da doença Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-GO - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O cirurgião tem papel de grande importância na prevenção, no diagnóstico, no estadiamento e no tratamento do paciente com câncer. A cirurgia pode ter caráter paliativo ou ser curativa. A ressecção curativa é aquela em que todo o câncer visível é removido e as margens cirúrgicas são microscopicamente livres de lesão. O termo status R foi criado para descrever o status após a ressecção tumoral. Assim, que status é indicativo de doença microscopicamente residual? a) R1 b) R2 c) R3 d) R4 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SURCE - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Uma adolescente de 15 anos apresenta lesão de crescimento progressivo em parede abdominal, conforme imagem de tomografia computadorizada (vide Figura), medindo 9x8x5cm. Apresenta bom estado geral e sem outras lesões detectáveis nos exames de estadiamento. Realizou biópsia por agulha grossa da lesão, que revelou sarcoma de Ewing. Oncologia - R3 Questões

13 Comentários Oncologia Bases da cirurgia oncológica Questão 1. Uma vez que o paciente será submetido a esplenectomia eletiva, deverá receber vacinação prévia. O tratamento requer esplenectomia com linfadenectomia e biópsia hepática pela possibilidade de linfoma hepatoesplênico de células T. Gabarito = C Questão 2. A ressecção hepática por metástase colorretal é a mais bem documentada em Oncologia. Pacientes com neoplasia metastática de pâncreas e esôfago, pelas características da doença primária, raramente são candidatos a metastasectomia. Mama e próstata, em casos selecionados, até podem ser submetidos a cirurgia da metástase. Gabarito = D Questão 3. O PSA é um marcador de doença prostática, que pode se elevar em qualquer doença que acometa a glândula, como HPB, prostatite e câncer de próstata, não sendo específico para neoplasia. Entretanto, uma vez feito o diagnóstico de câncer de próstata e instituída terapia, o PSA é um excelente marcador da eficácia e resposta do tratamento, permitindo seguimento laboratorial seguro e indicando precocemente recidiva da doença. Gabarito = A Questão 4. Classifica-se o status R da seguinte maneira: - R0: ressecção completa; - R1: ressecção com margens microscópicas comprometidas; - R2: ressecção com margens macroscópicas comprometidas. Gabarito = A Questão 5. O protocolo atualmente aceito para tratamento do sarcoma de Ewing compreende quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia. A radioterapia adjuvante depende do resultado da anatomia patológica da peça removida. Gabarito = C Questão 6. O diagnóstico de síndrome carcinoide se dá, entre outros dados clínicos, pela elevação do 5-HIAA na urina. Os demais exames listados são utilizados no diagnóstico de feocromocitoma. Gabarito = A Questão 7. Tumores desmoides, ou fibromatose, são lesões caracterizadas por proliferação exagerada de tecido conjuntivo e produção de grandes quantidades de fibras colágenas formando massas irregulares ou nódulos, de caráter infiltrativo e com grande potencial de recorrência. Sempre que possível, o tratamento deve ser cirúrgico, uma vez que são tumores que não respondem à quimioterapia. Radioterapia pode ser usada em lesões irressecáveis ou após ressecções marginais. Gabarito = A Questão 8. Sempre que possível, preconiza-se a ressecção de sarcomas com margem tridimensional de 2cm. Aos casos em que a ressecção é marginal, há benefício da radioterapia no leito operatório. Gabarito = B Questão 9. Os corpúsculos psamomatosos são característicos do carcinoma papilífero de tireoide. Também podem ocorrer nos carcinomas papilares de células renais e nos carcinomas serosos de ovário. Dessa maneira, a investigação desta paciente deve contemplar a avaliação desses órgãos, sendo o mais adequado realizar USG de tireoide e TC de abdome e pelve. Gabarito = D Questão 10. As indicações para nutrição parenteral ao paciente oncológico seguem as mesmas indicações de uso do paciente geral, com algumas situações específicas. Entre as situações nas quais o trato gastrintestinal não pode ser utilizado, devem-se acrescentar as mucosites severas e os processos actínicos. Também se indica NPT na desnutrição produzida pelo tumor ou por alguma modalidade terapêutica. Gabarito = D Princípios de oncologia clínica e radioterapia Questão 11. Sabe-se que o tabagismo é fator de risco para quase todos os tipos de tumores, ainda que em graus diferentes. Tumores de cabeça e pescoço, pulmão Oncologia - R3 Comentários