A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA NO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA

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1 1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Educação Física Bacharel Simone Aparecida Vieira A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA NO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA LINS SP 2014

2 2 Simone Aparecida Vieira A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA NO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Educação Física - Bacharel, sob a orientação do (a) Prof. (ª) Ma. Ana Claudia de Souza Costa e orientação técnica da Prof (ª) Ma Jovira Maria Sarraceni. LINS SP 2014

3 3 Vieira, Simone Aparecida A Importância da atividade física no desenvolvimento psicomotor da criança com encefalopatia crônica não progressiva / Simone Aparecida Vieira. - - Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Educação Fisíca - Bacharel, Orientadores: Ana Claudia de Souza Costa, Jovira Maria Sarraceni

4 4 SIMONE APARECIDA VIERA A IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA NO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR DA CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Graduação do Curso de Educação Física. Aprovada em: 10/12/2014 Banca Examinadora: Profª Orientadora : Prof.(a): Ana Claudia de Souza Costa Titulação: Mestre em Fisioterapia pela Unimep - Piracicaba - SP 1º Prof(a): Dagnou Pessoa de Moura Titulação: Esp. Fisiologia do Exercício, Esp. Biomecânica, Avaliação Física e Prescrição de Exercício. 2º Prof(a): Osvaldo Tadeu da Silva Junior Titulação: Esp. Atividade Física Personalizada MBA Gestão em Ergonomia

5 5 Dedico esse trabalho a todas as crianças que nascem com Encefalopatia crônica não progressiva, que todas tenham a oportunidade de praticarem atividade física, assim ter a oportunidade mostrarem seu potencial, pois eu acredito que vai muito mais além do físico, que as pessoas vejam muito mais além de suas deficiências, vejam suas capacidades!!! AGRADECIMENTOS A Deus, Agradeço única e exclusivamente a Deus, por te dado forças e sabedoria nos momentos mais difíceis durante esses 4 anos. Momentos esse que pensei em desistir do meu sonho mas seu consolo me amparou e me fortaleceu para chegar até fim. Aos Meus Pais Mara e Francisco, Pela palavras de incentivos nos momentos mais decisivos de minha vida, e por sempre estarem do meu lado quando mais precisei. Amo vocês, espero orgulhar vocês. A minha querida irmã Bruna, Desde inicio esteve do meu lado, apoiando e me incentivando e muito mais torcendo por mim, só tenho agradecer por tudo que você representa na minha vida obrigada, Amo você. Ao meu amada esposo Carlos Eduardo, Agradeço por lutar ao meu lado, nos momentos mais difíceis, principalmente esse último ano, agradeço por fazer da minha luta sua luta, por sempre me incentivar e acreditar em mim e minha profissão. Você é uma benção Deus em minha vida. Amo você, meu amor!!!

6 6 A minha orientadora Ana Claudia, Agradeço por todo conhecimento que obtive em suas aulas, e foi através delas que me identifiquei com a profissão e descobri o prazer e satisfação que é trabalhar com pessoas com necessidades especiais, pela sua disponibilidade, compreensão e amizade. Ao pessoal do Núcleo e Flávio Vitor, Agradeço por todo conhecimento adquirido, apoio e amizade. Trabalhar com vocês durante esse 2 anos foi muito gratificante e com certeza me fez crescer muito mais profissionalmente e pessoalmente. Obrigada por deixar eu aprender com vocês!

7 7 RESUMO A Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP) é uma seqüela resultante de lesões não progressivas ocorridas em áreas cerebrais. Ela surge na primeira infância e afeta principalmente o tônus, a postura e os movimentos da marcha com ou sem acometimento cognitivos, secundários a lesões ou anomalias que acometem o cérebro ainda em desenvolvimento. As lesões cerebrais podem ocorrer nos períodos pré, peri e pós natal tendo como suas causas a prematuridade no nascimento, as infecções no sistema nervoso central, hemorragias, asfixia neonatal, hipoxico isquêmica, má formação congênita, acidente vascular encefálico e desnutrição. Sua classificação é feita pelo grau de comprometimento podendo ser considerada leve até severa dependo dos danos e lesões cerebrais que ocorreram. Podendo ser classificado de acordo com tipo e a localização da alteração motora, e segundo o grau de acometimento e nível de independência da criança para atividades diárias. Estando divididas em espásticas, atetóides, atáxicas, mista e hipotônicas. E a localização do corpo afetadas sendo monoplegia, paraplegia, hemiplegia, tetraplegia, diplegia e quadriplegia. Para as pessoas com ECNP, a atividade física vem a contribuir no estilo de vida dessas pessoas dando a possibilidade de exercitarem. Com a possibilidade de praticar atividade física as pessoas com ECNP encontram no meio líquido a capacidade de se deslocarem de forma independente e segura sob água utilizando suas capacidades funcionais, residuais respeitando suas limitações. Diante disto, a presente pesquisa tem como objetivo principal investigar como atividade física aquática pode auxiliar no desenvolvimento psicomotor da criança com ECNP. Foi avaliada e acompanhada uma criança portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, sendo do gênero biológico feminino, na faixa etária de 13 anos de idade e raça branca, que faz parte do Núcleo de Apoio Integrado ao Atendimento Educacional Especializado, Lins - SP. A participante foi submetida a atividade física aquática uma vez na semana com duração de 50 minutos, em um período de 06 meses. Diante dos resultados obtidos, pode-se observar que a criança avaliada obteve uma melhora no Perfil Psicomotor, no período em que foi proposto o estudo, alterando sua classificação de Deficitário para Dispráxico. Palavra chave: Encefalopatia Crônica Não Progressiva. Atividade física aquática. Desenvolvimento Psicomotor.

8 8 ABSTRACT The Chronic Encephalopathy Not Progressive (ECNP) is a sequel resulting from nonprogressive brain injuries occurred in areas. It arises in early childhood and primarily affects the tone, posture and gait movements with or without cognitive impairment secondary to lesions or anomalies affecting the brain still developing. Brain injuries can occur in the pre, peri and post natal having as its causes prematurity at birth, infections in the central nervous system hemorrhage, neonatal asphyxia, hypoxic ischemic, congenital malformation, stroke and vascular malnutrition. Their classification is made by the degree of commitment can be considered mild to severe depending on the damage and brain injuries that occurred. Can be classified according to type and location of the motor change, and according to the degree of involvement and the child's level of independence for daily activities. Being divided into spastic, athetoid, ataxic, hypotonic, and mixed. And the location of the body being affected monoplegia, paraplegia, hemiplegia, quadriplegia, diplegia and quadriplegia. For people with ECNP, physical activity has to contribute in the lifestyle of these people giving the possibility to exercise. With the possibility of physical activity people with ECNP found in liquid medium the ability to move independently and safely under water using their functional capacities, residual respecting their limitations. Given this, the present research aims to investigate how aquatic physical activity can assist in psychomotor development of children with ECNP. Was assessed and monitored a child with Chronic Encephalopathy Not Progressive, biological gender is female, aged 13 years of age and white race, which is part of the Center for Integrated Support Specialist Educational Service, Lins - SP. The participant underwent aquatic physical activity once a week lasting 50 minutes over a period of 06 months. Based on these results, it can be observed that the evaluated child obtained an improvement in Psychomotor Profile in the period in which the study was proposed, changing its classification Underfunded for dyspraxic. Keyword: Chronic Encephalopathy not Progressive. Aquatic physical activity. Development. Psychomotor.

9 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BPM - Bateria Psicomotora ECNP - Encefalopatia Crônica Não Progressiva ECNPI - Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância PC - Paralisia Cerebral SOBAMA - Sociedade Brasileira Atividade Motora Adaptada LISTA DE QUADROS Quadro 1 :Escala de pontos da BPM Quadro 2 :Primeira Avaliação Psicomotora Quadro 3 :Classificação referente ao quadro Quadro 4 :Segunda Avaliação Psicomotora Quadro 5 :Classificação referente ao quadro Quadro 6 :Terceira Avaliação Psicomotora Quadro 7 :Classificação referente ao quadro

10 10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DEFINIÇÃO Incidência Etiologia Fisiopatologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Espásticas Atetóide Atáxica Hipotônica Mista Comprometimento Motor Monoplegia/ Monoparesia Paraplegia/ Paraparesia Triplegia/ Triparesia Hemiplegia/Hemiparesia Diplegia/Diparesia Quadriplegia/Quadriparesia Prognóstico Complicações Tratamento CAPÍTULO II -ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA História Objetivos Atividade Física e Encefalopatia Crônica Não Progressiva Atividade Física Aquática... 30

11 11 CAPÍTULO III PESQUISA INTRODUÇÃO Métodos e técnicas utilizados Métodos Técnicas Procedimentos Estudo de caso Avaliação Apresentação dos resultados Depoimentos Discussão Parecer Final da pesquisa PROPOSTA DE INTERVENÇÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXO... 70

12 12 INTRODUÇÃO A Encefalopatia Crônica Não Progressiva (ECNP) é uma seqüela resultante de lesões não progressivas ocorridas em áreas cerebrais. A ECNP surge na primeira infância e afeta principalmente o tônus, a postura e movimentos da marcha (SOUSA; ARROYO, 2012). As lesões cerebrais podem ocorrer nos períodos pré, peri ou pós natal tendo suas causas como prematuridade no nascimento, as infecções do sistema nervoso central (SNC), hemorragias, asfixia neonatal, hipoxico isquêmica, má formação congênita, acidente vascular encefálico e desnutrição (ROTTA, 2002). A ECNP é classificada segundo o grau de comprometimento podendo ser considerada leve até severa dependo dos danos e lesões cerebrais que ocorreram. Nos casos mais severos a criança tem uma incapacidade total no controle dos movimentos do corpo enquanto nos casos mais leves pode apresentar uma simples dificuldade na fala. Mas são poucos os casos onde área atingida seja pequena (SOUSA; ARROYO, 2012). A criança com ECNP apresenta também varias sequelas secundárias como dificuldade na fala, visuais, auditivas, cognitivas, sensitivas corticais, de atenção, crises convulsivas, vigilância e comportamento (MILLER; CLARK, 2002). O comprometimento motor é a principal característica que influencia no desempenho funcional. Podendo ser classificado de acordo com tipo e a localização da alteração motora, e segundo o grau de acometimento e nível de independência da criança para atividades diárias. Estando divididas em espásticas, atetóides, atáxicas, mista e hipotônicas. E a localização do corpo afetado sendo monoplegia, paraplegia, hemiplegia, tetraplegia, diplegia e quadriplegia. Através da atividade física adaptada as pessoas com condições físicas especiais tem a possibilidade de praticar atividades físicas. Sendo a possibilidade dessas obterem uma melhor qualidade de vida, uma melhora na sua auto estima tendo suas capacidades motoras, socio afetivas e perceptivas melhoradas. As habilidades físicas são estimuladas por meio de atividades físicas como dança, recreação e outros esportes tornando se essenciais para uma vida prazerosa e saudável (DIEHL, 2008).

13 13 Para as pessoas com ECNP, a atividade física vem a contribuir no estilo de vida dessas pessoas dando a possibilidade de exercitarem (ARROYO; SOUSA, 2012). Com a possibilidade de praticar atividade física as pessoas com ECNP encontram no meio líquido a capacidade de se deslocarem de forma independente e segura sob água utilizando suas capacidades funcionais, residuais respeitando suas limitações. Quanto aos efeitos psíquicos pode vim a proporcionar uma sensação de vivacidade e bem estar, predisposição ao prosseguimento intensivo do trabalho através do aquecimento e melhora na capacidade de concentração (CAMPIOM, 2000). O presente trabalho tem como objetivo principal demonstrar a importância da atividade física através da prática da atividade física aquática no desenvolvimento psicomotor da criança com ECNP. Diante deste pressuposto teórico o trabalho parte do seguinte questionamento: Até que ponto a atividade física aquática, pode influenciar na melhora dos aspectos psicomotores em crianças com encefalopatia crônica não progressiva? A atividade física aquática possibilita a vivência de novas e variadas experiências que favorecem a percepção sensorial e a ação motora, contribuindo no desenvolvimento das capacidade da criança ECNP (ARROYO; SOUSA, 2012). Foi realizada uma pesquisa no Unisalesiano Lins -SP, onde a participante do estudo de caso freqüenta a rede ensino municipal e tem a participação ativa no Projeto de Extensão Universitária tem parceria com a Secretária Municipal de Educação e Unisalesiano Lins, e as atividades ocorrem no Núcleo de Apoio Integrado ao Atendimento e Educacional Especializado em Lins -SP, onde é oferecido um trabalho multidisciplinar. O trabalho está dividido da seguinte forma: Capítulo I Descreve sobre a Encefalopatia Crônica Não Progressiva. Capítulo II Descreve a atividade física e a atividade aquática. Capítulo III Disserta sobre a pesquisa. Ao final deste, vem o parecer da pesquisa, proposta de intervenção e conclusão.

14 14 CAPÍTULO I ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA 1 DEFINIÇÃO DA ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA A Paralisia cerebral (PC) foi descrita em 1843 quando Willian John Litlle, ortopedista inglês descreveu 47 crianças portadoras de rigidez espástica de predomínio em membros inferiores (FERNANDES et al. 2007). De acordo com Lima e Fonseca (2004), o termo paralisia cerebral (PC) foi introduzido por Freud quando este estudava a síndrome de Litlle. Rotta (2002),descreve que desde o Simpósio Oxford, em 1959 a expressão PC foi definida como "seqüelas de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento que aparece na primeira infância". Segundo Lima e Fonseca (2004), a PC é definida como uma encefalopatia crônica não progressiva (ECNP), tem suas características por distúrbios motores do tônus e da postura, com ou sem acometimento cognitivo, secundário a lesões ou anomalias que acometem o cérebro ainda em desenvolvimento. De acordo com Leite e Prado (2004), a ECNP é uma alteração dos movimentos controlados ou posturais dos pacientes, com sua principal característica aparecendo cedo, sendo secundária a uma lesão, danificação ou disfunção do sistema nervoso central e não reconhecida como uma doença cerebral progressiva o degenerativa. A ECNP é definida por Bobath (1989), como uma desordem do movimento e da postura causado por um defeito ou lesão no cérebro imaturo. A lesão não é progressiva mas provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, e tem como resultado a incapacidade da criança em manter sua postura e realizar movimentos normais.

15 15 Segundo Aidar et al. (2006), os distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, isto devido a modificações adaptativas muscular e até com deformações ósseas. Miller e Clark (2002), afirmam a ECNP não é uma doença, nem condição patológica ou etiológica, e o uso desse termo não surge causa ou gravidade. Ao contrário, esse termo denota uma série heterogênea de síndromes clínicas caracterizadas por ações motoras e mecanismos posturais anormais. 1.1 Incidência De acordo com Arroyo e Oliveira (2007), a incidência de casos de ECNP na população é dois para cada mil nascidos vivos. Lima e Fonseca (2004), afirmam que recém nascido de baixo peso, abaixo de gramas, devido aos cuidados em terapia intensiva, que possibilita a maior sobrevivência, a possibilidade de ECNP é bem maior, chegando a 25 a 31 vezes mais que nos recém nascidos (RN) a termo. Segundo Fernandes et al. (2007), as crianças nascidas com peso menor que 2500 gramas correspondem a 1/3 das crianças que mais tarde apresentam sinais de ECNP. 1.2 Etiologia Fernandes et al. (2007), descreve que ECNP tem múltiplas causas e fatores de risco, incluindo desde fatores relacionados a características da mãe antes da gravidez, características familiares, até os fatores que ocorrem durante o nascimento e nos primeiros 2 anos de vida. É importante reconhecer que alguns fatores associados com ECNP podem ser conseqüências do processo levando á doença e não sua causas. De acordo com Lima e Fonseca (2004), a etiologia mais comum de ECNP em nosso meio é asfixia neonatal. Outras causas são a prematuridade e as infecções do SNC. Segundo Fernandes et al. (2007), destaca que entre os mecanismo de lesão do SNC que podem resultar em ECNP podemos incluir: hemorragia, hipóxia isquemia transitória ou irreversível resultando em necrose celular secundária a

16 16 formação de radicais livres ou hipóxia relacionada a alterações metabólicas da morte celular. De acordo com Lima e Fonseca (2004), a ECNP ocorrem nos diversos estágios de maturação, surgindo antes de 3 anos de idade e tendo causas pré, peri ou pós natal. Segundo Fernandes et al. (2007), evidências recentes tem considerado os fatores pré natais importantes na etiopatogenia da ECNP. Entre eles incluímos: más formação congênitas, um acidente pré vascular cerebral, asfixia e infecções materna. A principal causa no período peri natal é descrita por Rotta (2002), como sendo grau asfixia aguda pelas condições vitais do recém nascido e também pela asfixia crônica, que ocorre durante a gestação podendo resultar num recém nascido com boas condições vitais, mais com importante comprometimento cerebral. Fernandes et al. (2007), destaca as causas pós natais como as lesões adquiridas no Sistema Nervoso Central (SNC) até os 2 anos de idade. Tendo conseqüência a desnutrição, meningoencefalites bacterianas ou virais, afogamento, traumatismo crânio encefálico, acidente vascular encefálico, encefalopatias desmielinizantes pós vacinas e pós infecciosas, as intoxicações e diversas síndromes epiléticas. 1.3 Fisiopatologia De acordo com Rotta (2002), os eventos que levam ao comprometimento cerebral são a diminuição oxigênio, devido à hipoxemia e a isquemia. Quando ocorre associação hipóxico- isquêmica com as alterações metabólica, principalmente pelo metabolismo da glicose, levando as alterações bioquímicas, biofísicas e fisiológicas ocorrendo as manifestações clínicas secundárias ao comprometimento fisiológico e estrutural. Nitrini e Bacheschi (1993), sugere acometimento dos hemisférios cerebrais, ao passo que a lesão responsável pela ECNP podem localizar se também na região mesodiencefálica, tronco cerebral e ou cerebelo. Souza e Ferraretto (1998), acreditam que as destruições cerebrais graves não seriam o único fator que leva a falta de oxigenação dos tecidos, mas muitas das

17 17 vezes a anoxia e responsável por provocar um colapso circulatório e ou sensibiliza o tecido nervoso à uma isquemia sendo esta o fator da lesão. 1.4 Quadro clínico De acordo com Levitt (2001), a lesão está situada em um sistema nervoso em desenvolvimento, o quadro clínico claramente não é um conjunto estático de sinais e sintomas. Mas ao mesmo tempo que a lesão em si não é progressiva, suas manifestações mudam conforme o sistema nervoso amadurece. Para Leite e Prado (2004), durante a observação clínica deve se levar em consideração a extensão do distúrbio motor, sua intensidade e, principalmente, a caracterização da semiologia desse distúrbio. Segundo Miller e Clark (2002), não se consegue fazer um diagnóstico definitivo durante a primeira fase da infância especialmente em pré termo, e temos de realizar uma série de exames. Para Souza e Ferraretto (1998), o quadro clínico deve se basear na história e na avaliação física, neurológica e suas manifestações motoras que constituem sua principal característica clínica. Na observação clínica da ECNP para Leite e Prado (2004), deve se levar em consideração a extensão do distúrbio motor, sua intensidade e, principalmente, a caracterização semiológica desse distúrbio. Segundo Souza e Ferraretto (1998), o aspecto das diferentes lesões cerebrais, são causadas por múltiplos eventos patogênicos dependerão do estagio de desenvolvimento em que se encontra sistema nervoso. Primeiro e segundo trimestre de vida: a malformação é o aspecto mais evidente, que variam desde anencefália até polimicrogiria, causada por freqüentes distúrbios na migração das células neuronais e gliais da zona germinativa até neocórtex. No 3º trimestre o desenvolvimento cerebral é caracterizado pela formação dos dendritos e sinapses e pelo início da mielinização. Os fatores vasculares vão determinar o padrão lesional. E na fase é onde área periventricular representa uma zona vascular de maior vulnerabilidade. O padrão de lesão levado à hipoperfusão com origem na hipóxia-isquêmica, de predomínio maior nesta região, levando à hemorrágico periventricular. Neste estágio desenvolvimento, o córtex somente será afetado por lesões muito extensas. No final do 3º trimestre, as zonas mais vulneráveis tem distribuição parassagital córtico subcortical e de preferência dos núcleos cinzentos, ocorrendo as lesões parassagitais, as necroses corticais localizadas, a encefalomalácia multicística e as lesões dos gânglios basais. (SOUZA; FERRARETTO, 1998, p.17).

18 Diagnóstico O Diagnóstico da ECNP é essencialmente clínico segundo Fernandes et al., (2007), e baseia se na história e na avaliação física e neurológica do paciente. Segundo Lima e Fonseca (2004), o diagnóstico pode ser facilmente estabelecido no primeiro trimestre de vida, Além da evidente alteração do perímetro cefálico, ocorrerá importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Souza e Ferraretto (1998), destacam também os exames que podem serem realizados através da tomografia computadorizada craniana ou ressonância nuclear magnética sejam necessários para confirmar o exame clínico ou excluir outras causas de problemas motores. De acordo com Fernandes et al. (2007), a queixa inicial dos pais de crianças com suspeita de ECNP é o atraso nas aquisições motoras. Nos primeiros meses de vida, a avaliação neurológica da criança depende da definição do tono muscular e na evolução dos reflexos infantis. Fernandes et al. (2007), destaca que o diagnóstico de ECNP usualmente é baseado em: a. Retardo no desenvolvimento neuropsicomotor (RDNPM) b. Persistência de reflexos primitivos c. Presença de reflexos patológicos d. Anormalidade tônico posturais e. Não desenvolvimento dos reflexos de proteção Segundo Fernandes et al. (2007), é importante procurar estabelecer o diagnóstico etiológico e determinar o tipo especifico da ECNP para que possamos esclarecer sobre prognóstico e planejar o programa de tratamento. 1.6 Classificação A criança com ECNP tem com principal característica o comprometimento motor, que influência no seu desempenho funcional. De acordo com Leite e Prado (2004), a ECNP pode se classificar por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora presente ou pelo quadro clínico presente.

19 19 A classificação da ECNP para Souza e Arroyo (2012), é influenciada segundo o grau de comprometimento, pode ser muito leve até severa dependendo do local e danos causados no cérebro. A ECNP de grau severo gera uma incapacidade total de controle dos movimentos do corpo. No caso da ECNP de grau leve pode levar a dificuldades simples de linguagem. Mas são muitos poucos os casos onde área atingida seja pequena. Sendo assim a criança apresenta varias outras sequelas associadas com dificuldades na fala, presença de crises convulsivas, comprometimento visual e motor, sensibilidade e alguns casos déficits cognitivos. De acordo com Lima e Fonseca (2004), destaca a classificação podendo ser de acordo com o tipo e a localização da alteração motora, com o grau de acometimento e nível de independência para atividades diárias. Podem ser dividas em espásticas, atetóides, atáxicas,mista e hipotônicas Espásticas Segundo Winnick (2004), a espasticidade é causada pelo dano às áreas motoras do cérebro e tem com característica o aumento do tônus muscular ou seja uma hipertonicidade atingindo principalmente os músculos flexores e rotadores internos, podendo levar a contraturas permanentes e deformidades ósseas. As contrações musculares exageradas e fortes são comuns em alguns casos, os músculos continuam a se contrair repetidamente. O tipo mais comum descreve Fernandes et al. (2007), e acometem 75% dos casos, é caracterizada por uma síndrome deficitária e de liberação piramidal com exacerbação dos reflexos tendinosos profundos. De acordo com Lima e Fonseca (2004), o tônus muscular ou força com a qual o músculo resiste á extensão depende da elasticidade (rigidez intrínseca do músculo) e de um componente neural. Segundo Bobath (1989), a criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente, mesmo estado repouso. O grau de espasticidade varia com o estado geral da criança, isto é, sua excitabilidade e a força do estímulo ao qual é submetida a todo momento Atetóide

20 20 De acordo com Winnick (2004), esse tipo de ECNP ocorre devido as danos causados aos gânglios basais ou seja, massas de substâncias cinzentas, que são compostas por neurônios de localização no fundo dos hemisférios cerebrais causando um sobre fluxo de impulsos motores nos músculos. Os movimentos são lentos, contorcidos, involuntários e descoordenados são caracterizando esse tipo de ECNP. O tônus muscular pode sofrer uma variação da hipertonicidade para hipotonicidade. Segundo Bobath (1989), todas as crianças atetóides possuem um tipo de tono postural instável e flutuante. Em crianças de casos puros, o tono postural básico se encontra abaixo do normal e a amplitude da flutuação varia amplamente para cada caso, dependendo da gravidade da condição e do grau de estímulos e esforço. Estas crianças não possuem um tono postural sustentando e habilidade em estabilizar, devido ao distúrbio da inervação recíproca Atáxica De acordo com Fernandes et al. (2007), acomete o cerebelo e suas vias e atinge 2% dos casos. As crianças com essa forma mais rara de ECNP, apresentam após um período de hipotonia, sinais cerebelares que dificultam a movimentação voluntária e a marcha. O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Segundo Bobath (1989), a ECNP atáxica é causada por um lesão cerebral e são de caráter misto, sendo um fator comum um tono postural persistente abaixo combinado com distúrbios da inervação recíproca, com ausência de co-contração, o que torna o controle sustentado contra a gravidade e os movimentos impossíveis ou muito difíceis. Sua marcha se faz com aumento da base sustentação podendo apresentar um temor intencional Hipotônica Segundo Lima e Fonseca (2004), a ECNP hipotônica se caracteriza por hipotonia que persiste além dos dois anos de idade e não resulta de uma lesão primária muscular ou do neurônio periférico. Existem algumas teorias para explicar a hipotonia Lima e Fonseca, (2004) destacam dentre elas, que esta se originaria devido à lesão associada de células do

21 21 corno anterior a medula. Esse tipo atinge 1% dos casos e considerado uma forma mais rara Mista Segundo Fernandes et al. (2007), essa forma representa a combinação das formas anteriores. Está presente em 9% a 22% dos casos. De acordo com Leite e Prado (2004), geralmente se da pelo encontro de movimentos distônicos e córeo-atetóides ou à combinação de ataxia com plegia (sobretudo diplegia). 1.7 Comprometimento Motor De acordo com Bobath e Bobath (1989), no decorrer do crescimento e maturação de uma criança ocorrem muitas alterações no desenvolvimento motor normal e bem como no anormal. Durante o desenvolvimento motor acontecera gradativamente amadurecimento das habilidades latentes de uma criança. Nos recém nascidos os movimentos iniciais e simples se alteram e tornando variados e complexos. Na criança com ECNP segundo Bobath e Bobath (1989), também acontece o desenvolvimento, mas de uma maneira tardia e anormal. Para Souza e Ferraretto (1998), quanto mais grave e global for acometimento motor, menores são as chances da criança com ECNP de adquirir deambulação. No caso das crianças do tipo hemiparesia conseguirá andar de forma independente, já as crianças com tetraparesia terá a chance de deambular bastante reduzida Monoplegia/ Monoparesia Na monoplegia apenas um membro é comprometido de acordo com Bobath (1989), ou seja apenas, um braço ou menos freqüentemente uma perna. São muito raras e geralmente tornam-se mais tarde hemiplegias Paraplegia/ Paraparesia

22 22 Segundo Bobath (1989), os casos de paraplegias são muito raros. Poucas crianças não mostram comprometimento acima da cintura como vemos nos casos de uma lesão na coluna. Normalmente as crianças tornam se diplégicas sendo comprometimento ameno de braços e mãos e alguns casos somente um dos braços Triplegia/ Triparesia Winnick (2004), destaca com um comprometimento que envolve três membros quaisquer sendo de ocorrência rara Hemiplegia/Hemiparesia De acordo com Bobath e Bobath (1989), na hemiplegia apenas um lado do corpo esta envolvido. Todas elas praticamente são espásticas e crianças com uma hemi-atetose são muito raras. Hemiplegia é a manifestação mais freqüente segundo Leite e Prado (2004), havendo um maior comprometimento do membro superior. O paciente assume estado de semi flexão do membro superior, enquanto o membro inferior permanecem hiper extensão e aduzidos, e os pés em posição equinovara. Segundo Souza e Ferraretto (1998), a hemiparesia acontece quando apenas um lado do corpo é acometido, podendo ser lado direito ou lado esquerdo Diplegia/Diparesia De acordo com Bobath (1989), a diplegia envolve o corpo inteiro, a parte inferior e mais afetada que parte superior. O controle da cabeça e o controle dos braços e mãos são menos afetados, e a fala pode ser normal. Segundo Leite e Prado (2004), em alguns pacientes apresentam os aspectos semiológicos denominados como síndrome Little (onde as crianças assumem a postura de cruzamento dos membros inferiores e marcha "em tesoura"). Na Diparesia acontece quando os membros superiores apresentam melhor função do que membros inferiores de acordo com Souza e Ferraretto (1998), ou seja, quando eles apresentam um menor comprometimento. Sendo esse tipo mais comum em prematuros devido à anatomia da lesão.

23 Quadriplegia/Quadriparesia Para Bobath (1989), a quadriplegia pode ser definida como o envolvimento de todo o corpo, as partes superiores sendo mais envolvidas que as inferiores, ou pelo menos tão envolvidas quanto, as partes inferiores. Geralmente a distribuição é assimétrica, sendo assim quando assimetria for muito acentuada, estas crianças são as vezes referidas tenho "dupla hemiplegia". Segundo Bobath (1989), como envolvimento é maior na parte superior, o controle da cabeça é deficiente e também a coordenação dos olhos. As crianças apresentam dificuldades de em se alimentar, na fala e articulações. De acordo com Gorgati e Costa (2008), os sufixos "plegia" e "paresia", normalmente são utilizados para indicar o nível funcional ou seja, "Plegia" quer dizer, os movimentos funcionais não ocorrem, já no caso da "Paresia", os movimentos funcionais ocorrem mais com dificuldades. 1.8 Prognóstico De acordo com Gorgatti e Costa (2008), a ECNP é uma deficiência que afeta o desenvolvimento da criança e termo "Deficiência" é discutível pois quer dizer que aquelas células que existem no cérebro que foram destruídas e não se desenvolveram mais, não havendo possibilidade de regeneração das células, ou seja não sendo possível uma cura para lesão. Mas as células que não sofreram a lesão podem ser estimuladas de modo a compensar deficiência e a desenvolver ao máximo do potencial da criança. O cérebro da criança consegui desenvolver se de acordo com o seu potencial e por lado, com estímulo que recebe, a criança com o seu lado cognitivo preservado colabora melhor nos exercícios e desenvolve com maior facilidade várias funções solicitadas, por outro lado, aquelas que apresentam um desenvolvimento intelectual comprometido tendo uma maior dificuldade na aprendizagem e sua recuperação de uma forma mais lenta e limitada (GORGATTI; COSTA, 2008). Para Miller e Clark (2002), antecipar um prognostico pode ser difícil, exceto nos comprometimentos extremos. O prognostico estar relacionado ainda ao tipo

24 24 clínico de ECNP, velocidade do desenvolvimento motor, na evolução dos reflexos infantis, déficit intelectual, deficiência sensorial e no ajuste sócio emocional. Segundo Bobath e Bobath (1989), a medida que as crianças com ECNP torna se mais ativa, posturas e movimentos anormais desenvolvem se e vão se modificando. Para Fernandes et. al (2007), o prognostico de deambulação dependerá de alguns fatores como comprometimento motor: quanto maior for o comprometimento motor pior o prognóstico para deambulação, idade de aquisição da postura sentada: quanto mais cedo a criança conseguir sentar sem apoio melhor será seu prognóstico, idade que aquisição controle cervical: caso a criança consiga bom controle cervical até 1 ano de idade terá um bom prognóstico para marcha, função dos membros superiores: quanto maior o comprometimento pior será o prognostico para marcha, capacidade intelectual: uma criança com um retardo mental associado a ECNP terá maiores dificuldades no processo de reabilitação, tendo um prognostico para deambulação mais reservado, deficiência auditiva e ou visual: presença dessas deficiência na criança com ECNP, piora o prognóstico para deambulação, terão maiores dificuldades para receberem os estímulos necessários para receberem o tratamento. 1.9 Complicações De acordo com Gorgatti e Costa (2008), a EPCN é uma deficiência que afeta o desenvolvimento da criança. Normalmente, a criança com ECNP mantém os padrões anormais de movimentação não apresentados no desenvolvimento de outras crianças da mesma idade sem ECNP. Ocorrendo um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. As crianças acometidas pela ECNP tem a inteligência preservada, ou acima do normal, mas em alguns casos pode apresentar atraso intelectual não só devido às lesões cerebrais, mas também pela falta de experiência resultante das suas deficiência. O cérebro desenvolve se de acordo com o seu potencial, e como os estímulos recebidos. A criança com cognitivo preservado conseguira desenvolver melhor os exercícios e responder mais facilmente as várias funções. Para aquelas que apresentam o desenvolvimento intelectual deficiente apresentara dificuldades na

25 25 aprendizagem e sua possibilidade de recuperação poderá ser lentamente e mais limitada (GORGATTI; COSTA, 2008). Na ECNP, o déficit motor está sempre presente de acordo com Miller e Clark (2002), sendo uma das características mais importantes, a localização da lesão encontra se na região cerebral que mantém o controle do tônus muscular, dependendo do local da lesão e suas extensões, o tônus muscular pode se tornar alto ou baixo, ou podendo haver uma combinação entre as intensidades. O controle do tônus muscular é o que nos mantém em certa posição como sentados, com a cabeça ereta, procurando com o olhar alguém se movimentar, são as mudanças no tônus muscular que nos permite movimentarmos. As pessoas com ECNP, não ocorre a mudança de tônus muscular de uma maneira coordenada, sendo assim, seus movimentos acontecem de uma maneira brusca ou flácida parecendo desajeitadas e incoordenados, podendo trombar, derramar e derrubar objetos mais facilmente. A criança com ECNP, pode apresentar dificuldades para apreender habilidades motoras novas, como atividades que requerem uma mudança constante da posição do corpo, nas atividades bilaterais e nas que exigem equilibrio. Para essas as atividades que exigem habilidades motoras são muito difíceis e requerem esforço maior (GORGATTI; COSTA, 2008). Outros problemas estão presentes, além dos relacionados com controle dos movimentos, derivados da lesão cerebral gerada pela deficiência. Podemos destacar a dificuldade para engolir, permanência de reflexos primitivos, distúrbios na fala e sensoriais como visão, audição, sensitivas, perceptomotores, deficiência mental e convulsões (GORGATTI; COSTA, 2008) Tratamento Para Fernandes et al. (2007), destaca a importância do inicio precoce do tratamento por as crianças terem uma maior capacidade de plasticidade cerebral quando comparada aos adultos. Rotta (2002), afirma que quanto mais precocemente se age no sentido de proteger ou estimular o SNC, melhor será sua resposta. As crianças com ECNP devem ser tratadas por uma equipe multifuncional e o tratamento deve ser baseado conforme quadro clínico de cada caso.

26 26 Para tratamento da espasticidade Fernandes et al. (2007), destaca objetivo principal dar valor a função e diminuir o desenvolvimento de problemas secundários como as deformidades articulares, retardando e/ou prevenindo a necessidade de uma intervenção cirúrgica antes que a criança alcance seu padrão maduro e definitivo de marcha. O tratamento da espasticidade realizado através de medicação via oral, bloqueios musculares como reduzir a intensidade da hipertonia muscular localizada e também procedimentos neurocirúrgicos. Segundo Rotta (2002), nos casos de associação com a epilepsia a intervenção é medicamentosa utilizando os anticonvulsivos tendo suas recomendações especificas para cada tipo de epilepsia, nas doses e intervalos recomendados. Fernandes et al. (2007), destaca também tratamento ortopédico com uso de órteses com finalidade que proporcionar uma melhor simetria, buscando colocar o segmento em posição o mais funcional possível assim favorecendo uma biomecânica adequada. Há casos com possibilidade de uso de andadores ou muletas, cadeiras de rodas com ou sem adaptações de acordo com necessidade de cada caso visando uma melhor adequação postural do paciente.

27 27 CAPÍTULO II ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA 2 HISTÓRIA Segundo Gorgatti e Costa (2008), a origem da participação de pessoas que apresentavam condições especiais para prática das atividades físicas ocorreu na China, cerca de 3 mil anos antes de cristo. Os programas eram denominados como ginástica médica sendo a primeira concepção mais clara e consistente de Educação Física Adaptada. De acordo com Winnick (2004), no final do século XIX os Estados Unidos foram os precursores na Educação Física Adaptada, sendo que no século anterior a educação física utilizava a ginástica e os exercícios como orientação médica de natureza preventiva, corretiva ou desenvolvimentista, com propósito de evitar doenças e promover a saúde e o vigor da mente e do corpo. A partir do século XX os esforços voltados para conceito da Educação Física Adaptada para suprir as necessidades de pessoas com condições especiais receberam mais atenção destaca (WINNICK, 2004). Nas décadas de 1980 e 1990 no Brasil de acordo Gorgatti e Costa (2008), a Educação Física Corretiva passa a ser conhecida como Educação Física Adaptada e incluída no curso acadêmico de Educação Física. Assim passando a ser aprofundar o estudo do profissional com a Educação Física Adaptada na formação acadêmica. No ano de 1989, houve a primeira participação do Brasil em um simpósio internacional na área, o International Symposium of Adapted Physical Activity que era realizado nos anos ímpares e realizado em diferentes países onde era apresentando os resultados de estudos realizados no Brasil. Com sucesso dos estudos realizados em 1991, surgem as primeiras idéias sobre a criação de uma sociedade dos profissionais da área (GORGATTI; COSTA, 2008). Segundo Gorgatti e Costa (2008), em 1994 é fundada a Sociedade Brasileira de Atividade Motora Adaptada (SOBAMA) logo após um ano de sua fundação a

28 28 SOBAMA assumiu a realização bianual dos congressos brasileiros de Atividade Motora Adaptada. 2.1 Objetivos De acordo com Gorgatti e Costa (2008), a Educação Física Adaptada é uma parte da Educação Física onde os seus objetivos são a intervenção profissional na vida das pessoas com condições especiais para prática das atividades físicas. Tendo como foco principal o desenvolvimento da cultura corporal de movimento buscando o potencial pessoal para as atividades como ginástica, dança, jogos e esportes. Diehl (2008), argumenta que Atividade Física Adaptada traz a possibilidade pessoas com deficiência uma melhor qualidade de vida, uma melhora em seu bem estar e sua auto estima, capacitando a no seu desenvolvimento motor, perceptivo e socioafetivo e no atendimento as necessidades motoras básicas.o esporte, a recreação e a dança são componentes fundamentais na melhora de suas necessidades motoras básicas. As habilidades físicas como equilíbrio, força, agilidade, resistência muscular, cardiorrespiratória e também as potencialidades que envolvem o movimento corporal, como a consciência corporal são estimuladas por meio da atividade física tornando se essenciais para uma vida prazerosa e saudável. 2.2 Atividade Física e Encefalopatia Crônica Não Progressiva A atividade física pode ser definida sendo todo e qualquer movimento realizado pelo corpo através dos grupos musculares e que demanda uma aumento no consumo gasto energético. Evidencias científicas demonstram os benefícios da prática da atividade física como um dos elementos de grande importância na busca da aquisição e manutenção de uma vida saudável através da melhora da aptidão física em geral, psicológico e social. (GORGATTI; COSTA, 2008). As atividades destinadas para melhora das capacidades físicas devem ser, na medida do possível, prazerosas, e com finalidade, principal, de levar a criança a apreciar a prática da atividade física (GORGATTI; COSTA, 2008). Para as pessoas com algum tipo deficiência, os estudos científicos apontam aqueles que praticam regularmente atividade física dormem melhor, alimentam se melhor,

29 29 permanecem mais tranquilos e demonstram uma melhora na sua auto estima. (GORGATTI; COSTA, 2008). As experiências de movimento são de grande importância desde os primeiros meses de vida. Habilidades motoras rudimentares, desenvolvidas de maneira natural pelos bebês, devem ser facilitadas e ensinadas para as crianças com ECNP. O mais importante é que a criança tenha a oportunidade de conhecer seu corpo nas mais variadas condições (TEXEIRA, 2008). Segundo Texeira (2008), os programas de exercícios físicos para as pessoas com ECNP, devem ser iniciados dos movimentos mais grosseiros evoluindo para os mais finos. No inicio habilidades motoras que recrutem os grandes músculos, que geralmente são os mais simples a execução para as pessoas com deficiência. As habilidades motoras fundamentais, que envolve estabilização, locomoção e manipulação, devem ser estimuladas. Para as crianças que possuam a capacidade de andar, deve se estimular o treino da marcha envolvendo os movimentos para frente, para trás, para os lados com inclinação e com obstáculos. As atividades de habilidades manuais devem enfatizar a utilização ambos os lados do corpo, as que desenvolvam a coordenação motora visual também devem ser trabalhadas (TEXEIRA, 2008). Os exercícios isotônicos e de alongamento são muito importantes para as pessoas com ECNP, pois ajudam na atrofia muscular e auxilia na melhora da amplitude de movimento, principalmente para aqueles que apresentam espasticidade (TEXEIRA, 2008).. A aptidão física e o desempenho das pessoas com ECNP pode ser comprometida pelo aumento do tônus muscular, movimentos atetóides, rigidez, falta de coordenação e tremores, 50% das pessoas com ECNP tem espasmos que pode levar a limitação na força e na resistência muscular, 25% tem atetose, que causa uma dificuldade na execução de habilidades motoras finas limitando o desempenho principalmente em trabalhos submáximos. Mesmo com essa dificuldade as pessoas com ECNP podem obter níveis elevados desempenho em modalidades esportivas (TEXEIRA, 2008). Segundo Sousa e Arroyo (2012), ainda que as lesões ocorridas na ECNP são irreversíveis, atividade física pode contribuir para estimular as células sadias para que elas possam se desenvolverem de uma maneira correta, preenchendo os

30 30 déficits ocasionados pela lesão. Sendo assim atividade física vem a contribuir, dando esse estímulo e oferecendo uma melhor qualidade de vida dessas crianças. 2.3 Atividade Física Aquática Bichusky e Prado (2013), destacam os benefícios da atividade aquática para as pessoas com deficiência física sendo compreendida como uma capacidade para o pessoa com deficiência dominar o meio liquido, conseguindo deslocar se de forma independente e segura sob água utilizando assim toda sua capacidade funcional, residual e respeitando suas limitações. De acordo com Campion (2000), através dos efeitos fisiológicos dos exercícios combinados com aqueles que são causados pelo calor da água são umas das vantagens de atividades nesse meio. Norm e Hanson (1998) destaca, qualquer desvio mínimo na temperatura da água pode produzir mudanças significativas no sistema circulatório. Em vez de ficar nos membros, o sangue é redistribuído. Esta redistribuição causa aumento do retorno venoso e é considerada a base para todas as modificações fisiológicas associadas a imersão. Segundo Guitierres (2003), atividade aquática pode colaborar no desenvolvimento das crianças com EPCN, o ambiente liquido, oferece alterações, e vários benefícios para programas de atividades aquática, utilizando os efeitos fisiológicos da água. Segundo Norm e Hanson (1998), o relaxamento muscular é uma resposta de quanto o paciente sentira confortável na água. O aquecimento da água reduz a tensão muscular e ajuda a prevenir a restrição do movimento articular. Norm e Hanson (1998), afirmam que atividade aquática ajuda reduzir a sensibilidade á dor, a água servira com um apoio para o membros lesionados, permitindo ao paciente uma posição confortável sem aumento da dor. Através dos efeitos estimulantes da água aquecida o ciclo da dor é interrompido, promovendo o relaxamento dos músculos espásticos reduzindo a tensão muscular. A água aquecida promove uma distração a dor, bombardeando o sistema nervoso. Esse bombardeamento do estimulo sensorial viaja através de fibras que são mais largas e mais rápidas tendo uma maior condutividade que as fibras da dor. Sendo assim os

31 31 estímulos sensoriais estão competindo com a dor tendo como resultado, bloqueio da percepção de dor do paciente durante o tempo imersão na água. Através das propriedades físicas e a temperatura da água o paciente pode se beneficiar com aumento do movimento articular, a flutuação da água ajudará no movimento e a diminuição de compressão nas articulações. O exercício na água ajuda a reduzir a espasticidade, promove relaxamento ajudando no alongamento. Com alongamento o risco de lesões e dores pós exercícios são menores (NORM; HANSON, 1998). Para casos de fraqueza muscular excessiva a prática de atividade aquática pode ajudar no aumento da força e resistência muscular. Dentro da água a resistência é maior do que no ar, as partes submersas encontraram uma maior resistência em todas as direções do movimento executado, ocorrendo um gasto energético maior. O aquecimento da água promove um alongamento para os músculos espásticos antagonistas dos músculos enfraquecidos durante exercícios ajudando na prevenção da atrofia muscular (NORM; HANSON, 1998). O efeito estimulador da água ajuda o paciente a tomar uma maior consciência das partes do corpo que estão em movimento propiciando um meio ideal para os músculos envolvidos durante exercícios. Para os pacientes com pouco equilibrio as propriedades da água ajudam com ponto de apoio dando ao paciente um tempo de reação quando tende a cair utilizando velocidade de movimento da água (NORM; HANSON, 1998). O movimento dentro água ajudara o paciente a melhorar sua auto confiança, a facilidade de executar os movimentos permite o paciente conquistar muito mais do que em terra dando á ele confiança melhorando na sua reabilitação (NORM; HANSON, 1998).

32 32 CAPÍTULO III A PESQUISA 3 INTRODUÇÃO Para demonstrar que a atividade física aquática beneficia no desenvolvimento psicomotor as crianças com encefalopatia crônica não progressiva, foi realizada uma pesquisa descritiva com abordagem qualitativa no período de março a setembro de 2014 no Unisalesiano - Lins. Após a apresentação e assinatura pela responsável do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APENDICE B), deu-se início a pesquisa de campo. A participante do estudo de caso freqüenta a rede ensino municipal e tem participação ativa no Projeto de Extensão Universitária de Educação Inclusiva parceira da Secretária Municipal de Educação e Centro Universitário Católico Unisalesiano - Lins, e as atividades ocorrem no Núcleo de Apoio Integrado ao Atendimento Educacional Especializado em Lins - SP, onde é oferecido um trabalho multidisciplinar. A área da Educação Física conta com a participação de dez estagiários, que desenvolvem atividades de natação, recreação e ginástica. Os atendimentos acontecem de maneira individual para cada aluno. Primeiramente os alunos realizam uma avaliação psicomotora com objetivo de apontar e analisar suas habilidades motoras, para que posteriormente sejam propostas atividades visando uma melhora na qualidade de vida, nas habilidades motoras e no seu convívio social. Cada trimestre o aluno é reavaliado e comparado as avaliações para verificar seu progresso. 3.1 Métodos e técnicas utilizados Métodos

33 33 Estudo de caso: Foi avaliada e acompanhada uma aluna portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, sendo do gênero biológico feminino, na faixa etária de 13 anos de idade e raça branca, que faz parte do Núcleo de Apoio Integrado ao Atendimento Educacional Especializado, Lins - SP Técnicas a) Roteiro de Estudo de Caso (APÊNDICE A) b) Termo de Consentimento Livre e Informado (APÊNDICE B) c) Roteiro de Entrevista para Profissional Física (APÊNCIDE C) d) Roteiro de Entrevista com a mãe (APÊNDICE D) d) Bateria Psicomotora (ANEXO A ) Procedimentos A participante foi submetida a atividade aquática uma vez na semana com duração de 50 minutos. As atividades iniciavam com aquecimento, exercícios de fortalecimento, alongamento, relaxamento e desenvolvimento das habilidades psicomotoras. A cada aula se trabalhava um aspecto psicomotor da BPM sendo tonicidade, equilíbrio, lateralidade, noção do corpo, coordenação global, coordenação fina e estrutura espaço temporal. Para o primeiro contato ao meio líquido faz necessário uma adaptação de acordo com Carvalho (1994) quando um conjunto de transformações ao nível das referências dos órgãos dos sentidos (equilíbrio, visão, audição e os proprioceptivos) e também o nível de todas as referências que normalmente existem em terra (fora da água). O conhecimento local seria então, trabalho de imersão (respiração), mudanças de posições (flutuação, deslizes e saltos), após essa adaptação vêm ensino dos nados ou das técnicas utilizados por ele. Para melhor aprendizado e a inserção do trabalho em grupo foi utilizado cantigas de rodas, onde todos cantavam e realizava os movimentos pedidos, como por exemplo: "Pula, pula pipoquinha. Pula, pula sem parar. Vamos dar uma voltinha e depois mergulhar. Bolha!" onde os movimentos utilizados, pular, rodar e a imersão. Para os exercícios de propulsão de braços e pernas para enfatizar os exercícios utilizou-se materiais como espaguetes,

34 34 pranchas, bolas, letras e figuras de e.v.a. E cada final de aula aplicava-se uma brincadeira como meio de interação com todo grupo. 3.2 Estudo de caso Aluna do gênero biológico feminino, 13 anos de idade e raça branca. Portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva. Segundo informações colhida com a mãe a aluna nasceu prematura no 6 mês de gestação sendo este um parto normal devido a uma infecção urinaria da mãe. A criança ficou internada na UTI neonatal durante 51 dias devido complicações pós parto. O diagnostico clínico ocorreu no período que a criança estava internada UTI neonatal. O histórico gestacional apresenta-se com idade materna 34 anos e paterna 37 anos. A mãe relata que logo que soube do diagnóstico clínico aceitou sem problemas, "pois o amor pela filha era maior do que qualquer deficiência que ela poderia ter" (SIC). De acordo com a mãe a criança recebeu estímulos com profissionais desde 1 ano de vida. Relatou também que a criança com 1 ano começou andar com apoio e assim até 11 anos de idade, nessa idade passou por uma cirurgia para correção nos tendões, ossos e músculos desde então não andou mais. A aluna freqüenta escola de ensino regular 4 anos Avaliação O método utilizado para avaliar o progresso da aluna foi a Bateria Psicomotora de Vitor da Fonseca. Foram realizadas três avaliações, a cada trimestre, sendo a primeira avaliação realizada no mês de março, a segunda no mês de junho e a terceira avaliação no mês de setembro. De acordo com Fonseca (1995), a bateria psicomotora (BPM) é um dispositivo diferente das escalas de desenvolvimento motor. Trata-se de um instrumento baseando num conjunto de tarefas que permite detectar déficits funcionais em termos psicomotores, cobrindo a integração sensorial e perceptiva que se relaciona com o potencial de aprendizagem da criança. Não estabelecendo ainda normas precisas com a identificação qualitativa de problemas psicomotores e de aprendizagem.

35 35 Segundo Fonseca (1995), as tarefas que compõem a BPM dão oportunidade suficiente para avaliar o grau de maturidade psicomotora da criança e detectar sinais desviantes. Pode-se observar o tônus muscular, a postura em relação a gravidade, o domínio do equilibrio estático e dinâmico, a dominância lateral, a dissociação, a planificação e seqüência do movimentos, a preensão, o ritmo, etc. Paralelamente dá oportunidade para observação da falta de atenção, concentração, comportamento emocional, etc. O resultado total da BPM é subfatores e tirando a média, resultando o fator estudado. A cotação máxima da prova é 28 (4x7 fatores), mínima é de 7 pontos (1x7) e a média é 14 pontos. Com base nos pontos obtidos pode construir-se uma escala, que aponta os seguintes valores: Quadro 1 - Escala de pontos da BPM PONTOS BPM PERFIL PSICOMOTOR DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Superior Bom Normal Dispráxico Ligeiras ( específicas ) Deficitário Significativas ( severas ) Fonte: Fonseca (1995) De acordo com Fonseca (1995), a BPM é o conjunto de atividades que dinamicamente analisam os aspectos motores das crianças. A BPM consiste em 7 aspectos psicomotores sendo tonicidade, equilíbrio, lateralidade, noção do corpo, coordenação global, coordenação fina e estrutura espaço temporal. A - Tonicidade Extensibilidade Na extensibilidade se avalia o grau de mobilização e de amplitude que uma dada articulação atinge. Na BPM exploram-se os membros inferiores e superiores.

36 36 Nos inferiores explora-se a extensibilidade dos adutores e extensores da coxa; e do quadríceps femural. Nos membros superiores explora-se a extensibilidade dos deltóides anteriores e peitorais, flexores do antebraço e extensores do punho. O material necessário será um colchão e uma fita métrica. Na observação dos adutores da coxa pedi que a criança sente no chão e faça o máximo afastamento das pernas. Na observação dos extensores da coxa requer que a criança se deite em decúbito dorsal e tente tocar com os pés acima da cabeça fazendo um rolamento inverso. Na observação do quadríceps femural requer que a criança se deite em decúbito ventral fazendo a flexão do joelho, o examinador deve levar os bordos externos do pé em direção ao chão. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança atinge um afastamento dos adutores e extensores da coxa entre 140º-180º e um afastamento dos calcanhares da linha média dos glúteos entre cm. Não deve haver resistência aos movimentos e deve existir reserva de extensibilidade muscular ; 3-100º-140º nos adutores e extensores; e, cm. nos quadríceps femurais. A resistência deve ser pouca, não se identificando sinais tônicos disfuncionais; 2-60º-100 º nos adutores e extensores; e, cm. nos quadríceps femurais. A resistência é bem maior e os sinais de esforço são visíveis ; 1 - se a criança revela valores inferiores aos anteriores citados, com sinais distônicos claros e evidentes. Na observação dos deltóides anteriores e peitorais, a criança mantém-se em pé com as mãos no quadril. O examinador fica por trás da criança faz a aproximação dos cotovelos e observa a distância entre ambos. Na observação dos flexores do antebraço a criança deve estar em pé com os braços abertos ao lado do corpo com as palmas das mãos viradas para cima. O examinador, que deve estar a trás, fará a extensão máxima do antebraço com o movimento de pronação do punho da criança.

37 37 Na observação dos extensores do punho, o examinador deve assistir a flexão da mão, pressionando suavemente o polegar e verificar se este toca no antebraço ou medir esta distância. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança toca com os cotovelos, se realiza a extensão total do antebraço e s e toca com o polegar no punho. Não deve haver esforço e resistência, a realização deve ser feita com disponibilidade e flexibilidade; 3 - a mesma realização descrita acima, mas com uma maior resistência e com pequenos sinais de esforço; 2 - se a criança não toca com os cotovelos nem com o polegar nas respectivas explorações, acusando rigidez, resistência e um esforço maior ; 1- se a criança revela sinais desviantes e atípicos, resistência e muito esforço. Neste subfator somam-se as cotações dos membros inferiores com as dos membros superiores e se chega à uma média que é o resultado da extensibilidade. B - Passividade A passividade é analisada em função de movimentos e estímulos exteriores, como balanços e oscilações dos membros superiores e inferiores da criança pelo examinador. Na exploração dos membros inferiores, a criança deve estar sentada em uma cadeira, banco ou mesa, o suficiente para que seus pés não toquem no chão. O examinador deve segurar as pernas na altura da panturrilha para que os pés fiquem livres e então iniciar as oscilações e balanços. Depois, são realizadas a imobilização do pé e realizado os movimentos de torções e rotações. Na exploração dos membros superiores a criança deve estar de pé, com os braços relaxados ao lado do corpo. O examinador introduz os deslocamentos de balanços e oscilações em ambos os braços e mãos observando o grau de libertação e abandono da rigidez. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança apresenta movimentos passivos objetivando facilidades de descontração na musculatura exigida ;

38 se a criança revela descontração mas realizam pequenos movimentos voluntários, ligeiros sinais de resistência ; 2 - se não apresenta descontração, reproduz movimentos voluntários com maior freqüência, sinais de instabilidade emocional; 1- se não realiza a prova ou realiza de forma incompleta, total insensibilidade ao membro,dificuldade de descontração. C - Paratonia Na paratonia é observada a capacidade da criança de conseguir uma descontração voluntária dos membros superiores e inferiores provocados por quedas e mobilizações passivas. A criança deve estar em decúbito dorsal, com os membros relaxados. O examinador vai realizar os movimentos com os membros elevando-o s até a vertical e depois os soltando em queda livre. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança não revelar tensões ou resistências nos quatro membros; 3 - se revela ligeiras tensões e resistências muito fracas; 2 - se revela tensões, bloqueios e resistências moderadas e freqüentes ; 1 - se, além do descrito acima, revela impulsividade de descontração involuntária, recuas e manifestações emocionais. D - Diadococinesias Permite detectar movimentos associados fragmentados e dismétricos, que são resultados de uma imaturidade na inibição psicomotora. A criança deve estar sentada, com os cotovelos em apoio em cima da mesa. Nessa posição realiza a prova de marionetes, com movimentos de pronação e supinação, simultâneos e alternados em ambas as mãos. A cotação será a seguinte: 4 - se realiza os movimentos com precisão e amplitude adequada, coordenados e harmoniosos; 3 - se realiza com ligeiro desvio do eixo do antebraço e afastamento dos cotovelos, mudanças de ritmo;

39 se apresenta descoordenação, movimentos em espelho, reações emocionais que atrapalhem a tarefa; 1 - se não realiza a tarefa, movimentos de espelho constantes, instabilidade emocional. E - Sincinesias É a observação de movimentos contralaterais, peribucais ou linguais, todos não intencionais nos membros opostos aos que participam do movimento.a criança deve estar sentada com ambas as mãos em cima da mesa, realizando a compressão máxima de uma bola de espuma. Observar os movimentos de imitação ou desnecessários a tarefa. A cotação será a seguinte: 4 - se não apresenta qualquer vestígio de sincinesias; 3- se demonstra sincinesias contralaterais pouco claras, quase imperceptíveis; 2- se apresenta sincinesias bucais e contralaterais marcadas e obvias; 1- se além do acima citado, apresenta flexão do cotovelo, sincinesias evidentes, inclusive linguais. Ao termino deste subfator, é tirada a média de todos os subfatores e é encontrada a cotação do fator tonicidade. D - Equilíbrio a) Imobilidade Através de sua observação podemos avaliar a capacidade da criança em conservar o equilíbrio em diversas situações, os ajustamentos posturais, as reações emocionais, etc. A imobilidade requer que a criança fique na posição ortoestática durante 60 segundos com os olhos fechados e os braços a o lado do corpo. A cotação será a seguinte: 4 - mantém a posição durante os 60 segundos, sem nenhum sinal desviante; 3 - mantém a posição entre 45 a 60 segundos, revelando ligeiros movimentos faciais, oscilações, gesticulações, sorrisos, emotividade, etc;

40 mantém a posição entre 30 a 60 segundos, revelando sinais desviantes óbvios e claros, insegurança gravitacional ; 1 - mantém a posição ao menos por 30 segundos, com sinais desviantes freqüentes, quedas, e insegurança gravitacional significativa. b) Equilíbrio Estático Exige as mesmas capacidades da imobilidade com a diferença das posições que são exigidas, mas reveste-se das mesmas características e significação do subfator citado. São três provas: apoio retilíneo, manutenção do equilíbrio na ponta dos pés e apoio unipedal. Crianças de 4-5 anos devem fazer as provas com os olhos abertos e a partir de 6 anos com os olhos fechados. O procedimento das três provas será o seguinte: No apoio retilíneo a criança deve colocar o pé no prolongamento exato do outro, estabelecendo o conta todo calcanhar de um pé com a ponta do outro pé, durante 20 segundos. Na manutenção do equilíbrio na ponta dos pés, a criança deve estar de pés juntos e elevar os calcanhares fazendo a flexão plantar, durante 20 segundos. No apoio unipedal, a criança apoia apenas um pé no chão, fazendo a flexão de joelho da outra perna, durante 20 segundos. Observar qual é o pé escolhido para o apoio (pé dominante na função de equilibração). A cotação será a seguinte: 4 - mantém o equilíbrio durante 20 segundos sem sinais desviantes, sem abrir os olhos; 3 - mantém a posição durante 15 a 20 segundos, com pequeno s e pouco perceptíveis sinais desviantes sem abrir os olhos; 2 - mantém a posição durante 10 a 15 segundos, revelando dificuldade de controle, sem abrir os olhos; 1 - mantém a posição por menos de 10 segundos sem abrir os olhos. E - Equilíbrio Dinâmico Aqui é avaliado o equilíbrio durante a movimentação e o deslocamento. As tarefas deste subfator incluem: marcha controlada, evolução no banco, saltos com

41 41 apoio unipedal e saltos a pés juntos. O procedimento de cada tarefa é o seguinte: Na marcha controlada a criança deve caminhar em cima de uma linha reta com 3m de comprimento, de modo que o calcanhar de um pé sempre toque na ponta do outro pé sucessivamente até o final, sempre com as mãos na cintura. Na evolução sobre o banco a criança deve caminhar de forma normal em cima do banco (3m de comprimento com 5cm de altura), com as mãos na cintura. Na tarefa de saltos com o apoio unipedal, a criança deve percorrer a distância de 3m saltando com um pé só até o final, as mãos devem estar na cintura. Observar o pé escolhido como apoio. Ao final do percurso realizara prova com o outro pé. Na tarefa de saltos com os pés juntos a criança deve percorrer a distância de 3m realizando saltos, para frente, para trás, esquerda e direita. As mãos devem estar na cintura. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança realiza os movimentos com precisão e harmonia, evidenciando um controle dinâmico e postural, rítmico e preciso; 3 - se apresenta ligeiras oscilações, sem quedas, com ligeiros sinais difusos; 2- se apresenta desequilíbrio evidente, reajustamento das mãos na cintura, sinais de insegurança gravitacional, sinais desviantes claros, uma a três quedas; 1- se apresenta desequilíbrio freqüente, instabilidade emocional, insegurança gravitacional evidente, mais de três quedas no percurso, tenta se equilibrar com os braços e sinais disfuncionais óbvios. F- Lateralidade F1. Lateralidade Ocular É utilizada para detectar o olho principal, a criança deve olhar através de um tubo ou canudo de papel e depois através de um buraco feito em uma folha de papel. Registra-se a preferência anotando D para direita e E para esquerda. F2. Lateralidade Auditiva Para avaliar o ouvido de preferência, pede-se a criança fingir que está a tendendo um telefone e depois para ouvir um relógio de corda. Registra-se da mesma forma das situações passadas.

42 42 F3. Lateralidade Manual Utiliza- se desta tarefa para observar a mão dominante É sugerido à criança que simule escrever algo e depois simule cortar um pedaço de papel com uma tesoura. Registra-se igualmente aos subfatores passados. F4. Lateralidade Pedal Para avaliar o pé preferencial, pede-se que a criança de um passo a frente muito grande (passo de gigante) e depois simule enfiar as calças. Registra-se como nas situações anteriores. A cotação será a seguinte: 4 - se a criança faz o teste sem hesitações e obtém um perfil DDDD ou EEEE, nenhum sinal difuso, realização precisa ; 3 - se a criança demonstra ligeiras hesitações e um perfil como DDEE, EEDD, DEDE, etc., sem revelar confusão; 2 - apresenta freqüentes hesitações, perfis inconsistentes e sinais de ambidestria, sinais disfusos mal - integrados bilateralmente; 1 - se não realiza as provas demonstrando ambidestria nítida, ter lateralidade mista mal - integrada ou lateralidade contrariada. G - Noção de Corpo Sentido Cinestésico: Pretende- se, nesta tarefa, que a criança identifique as partes do seu corpo que forem tocadas pelo examinador, sendo que crianças na faixa etária de 4 e 5 anos devem nomear oito pontos táteis (nariz, queixo, olhos, orelha, ombro, cotovelo, mão e pé) e as crianças na faixa etária de seis anos e acima, devem nomear 16 pontos táteis (testa, boca ou lábios, olho direito, orelha esquerda, nuca ou pescoço, ombro esquerdo, cotovelo direito, joelho esquerdo, pé direito, pé esquerdo, mão esquerda, polegar, indicador, médio, anelar e mínimo direitos). Pede-se a criança que feche os olhos, em pé em posição de imobilidade. A cotação deve ser a seguinte: 4- se a criança nomeia todos os pontos táteis (8 ou 16) sem evidenciar sinais disfusos, é precisa e demonstra autocontrole; 3- se nomeia corretamente 6 ou 12 pontos táteis com sinais ligeiros difusos;

43 43 2- se nomeia de 4 à 8 pontos táteis, evidenciando sinais difusos óbvios; 1- se nomeia apenas um a dois ou quatro a seis pontos, com sinais difusos freqüentes. H - Reconhecimento Direita-Esquerda Nesta tarefa, a criança deve responder com ato motor as solicitações verbais do examinador demonstrando o seu conhecimento de seu próprio corpo e noções de direita-esquerda. Para a criança na faixa etária de 4 e 5 anos, as solicitações verbais são: a) Mostrar a mão direita; b) Mostrar o olho esquerdo; c) Mostrar o pé direito; d) Mostrar a mão esquerda. Para crianças de 6 anos e acima, as solicitações são as mesmas passadas (localização bilateral ) e solicitações contralateral (cruzamento da linha média do corpo) e reversível (localização no outro), são as seguintes: a) Cruzar a perna direita por cima do joelho esquerdo; b) Tocar a orelha esquerda com a mão direita; c) Apontar o olho direito do examinador com a mão esquerda; d) Apontar a orelha esquerda do examinador com a mão direita. A cotação será a seguinte: 4 - se realiza as quatro ou oito tarefas de forma precisa e correta; 3- se realiza três ou seis tarefas; 2- se realiza duas ou quatro das tarefas; 1- se não realiza as tarefas ou se realiza uma ou duas ao acaso. I - Auto-Imagem (Face) Visa estudar a noção de corpo que a criança possui a partir de sua face dentro do parâmetro de espaço próprio, ou seja, todo o espaço extra corporal imediato que é possível atingir com os movimentos do braço sem mover os pés.o procedimento é o seguinte: pede- se à criança que, de olhos fechados, com os braços em extensão lateral, as mãos fletidas e os indicadores estendidos, realize um

44 44 movimento lento de flexão do braço tente tocar com as pontas dos dedos indicadores a ponta do nariz, por quatro vezes, duas com cada indicador. A cotação será a seguinte: 4- se a criança toca as 4 vezes exatamente na ponta do nariz; 3- Se falha uma a duas vezes; 2- se acerta uma a duas vezes revelando ligeiros sinais disfusos; 1- se erra todas ou acerta uma tentativa com significativos desvios, movimentos dismétricos e tremores. J - Imitação de gestos Neste fator a criança deve demonstrar a capacidade de reproduzir gestos do examinador desenhados no espaço.as tarefas requerem a imitação direta de figuras geométricas desenhadas no espaço, com movimentos bilaterais, feitos com os indicadores simultaneamente (cada indicador faz um lado da figura, iniciando juntos e finalizando, fechando, a figura imaginária).os desenhos são: um círculo, uma cruz, um quadrado e um triângulo. A cotação será a seguinte: 4 - se a reprodução é perfeita, com imitação exata das 4 figuras; 3 - se reproduz 3 das 4 figuras com ligeiras distorções, imitação aproximada; 2 - se reproduz duas figuras, com sinais de dismetria, distorção de formas, descoordenação, imitação distorcida; 1 - se não reproduz nenhuma ou uma das figuras, com sinais disfusos marcantes. L - Desenho do Corpo. Aqui a criança deve desenhar o que sabe de seu corpo, procurando demonstrar uma representação tanto no aspecto gnósico como simbólico e gráfico. A criança deve desenhar em uma folha normal e dispor do tempo necessário para realizar a tarefa. A cotação será a seguinte:

45 se realiza um desenho, com riqueza de detalhes, lógica e dentro dos parâmetros anatômicos; 3 - se realiza um desenho completo apresentando pequenas distorções; 2 - se realiza um desenho muito grande ou muito pequeno, com pobreza anatômica e distorções de forma e proporção; 1- se não realiza o desenho ou realiza algo irreconhecível. M - Estruturação Espaço-Temporal Organização Neste subfator, a criança deve entender e calcular distâncias para realizar percursos motores, envolvendo as funções de análise espacial, direção e planificação. O procedimento a seguir é sugerir à criança andar de um ponto da sala à outro na distância de 5m, contando o número de passos em voz alta, depois pedese para realizar o percurso aumentando um passo (4, 5 anos) ou três passos (6 ou mais anos), por último solicita- se o terceiro percurso com menos um passo ou menos três passos tendo como base o primeiro percurso, respectivamente para crianças com 4,5 anos e 6 ou mais anos. A cotação será a seguinte: 4- se a criança realiza os três percursos com cálculo exato e contagem perfeita; 3- se realiza os três percursos com ligeiro ajustamento final de passadas (alargamento ou encurtamento), mantendo a contagem correta; 2- se realiza dois percursos com confusão da contagem apresentando sinais de desorientação espacial e dismetria; 1- se não completa aprova ou realiza apenas um percurso com sinais claros de desorientação espacial e dificuldade de planificação. N - Estruturação Dinâmica Esta tarefa envolve a análise visual, memória de curto tempo, rechamada seqüencial dos fósforos e reprodução ordenada da esquerda para a direita. Requer fichas desenhadas com as figuras (fósforos colocados de diversas Formas) e cinco palitos de fósforos para a criança reproduzir o que viu na ficha.

46 46 As fichas são as seguintes: N1. 1, ensaio, dois palitos paralelos, um para baixo o outro para cima. N2. 2, modelo a, três palitos paralelos, o do meio com a cabeça para baixo. N3. 3, modelo b, quatro palitos paralelos, os dois do meio com a cabeça para baixo. N4. 4, modelo c, cinco palitos paralelos, o primeiro e o terceiro com a cabeça para cima. O procedimento é o seguinte: pede-se à criança que reproduza as mesmas seqüências, mantendo a orientação esquerda direita. É permitido um ensaio com a ficha de dois palitos e depois é iniciado o teste com as outras três fases de reprodução envolvendo três, quatro e cinco palitos respectivamente. A cotação será a seguinte: 4 - se realiza corretamente as reproduções; 3 - se realiza corretamente a ficha de ensaio mais as duas primeiras fichas; 2- se realiza a ficha de ensaio e mais a primeira ficha, apresentando dificuldades de memorização; 1- se só realiza a ficha de ensaio, demonstrando dificuldades gnósicas e práxicas significativas. O - Representação topográfica A tarefa avalia a integração espacial global e a capacidade de transferência de dados espaciais. A realização requer uma folha de papel e um lápis. O procedimento a seguir é: o observador, em conjunto com a criança, realiza um levantamento topográfico da sala, reproduzindo o mais exatamente possível os espaços, móveis, estruturas e proporções, identificando tudo na folha de papel como se fosse um mapa. É necessário que os móveis da sala sejam numerados, como referência para o trajeto, por exemplo, porta 1, armário 2, quadro 3, etc., assim a criança deve fazer o percurso que o examinador desenhar aleatoriamente na folha onde foi feito o levantamento topográfico da sala.

47 47 Dada a dificuldade do teste, somente crianças com 6 anos ou mais é que, normalmente, são exigidas. A cotação será a seguinte: 4- se realiza a trajetória sem dificuldades, demonstrando uma excelente interiorização espacial ; 3- se apresenta algumas hesitações ou desorientações espaciais; 2- se realiza o trajeto com freqüentes hesitações e desorientações direcionais; 1- se não realiza a tarefa. P - Estruturação rítmica Avalia problemas de percepção auditiva e de memorização de curto tempo. A criança deve reter, captar, reclamar e expressar em termos motores os estímulos auditivos (batimentos de lápis na mesa). A realização requer um lápis. Sugere-se à criança que ouça com atenção a seqüência de batimentos para depois reproduzir a mesma estrutura e números de batimentos. As estruturas rítmicas são as seguintes; P1. 1 para ensaio : *--*- - P2. 2 para cotação: **--**-- P3. 3 para cotação: * * - - * -- P4. 4 para cotação: *--**-- P5. 5 para cotação: * - - * * Onde: * é batida forte e pausada, e, - é uma batida fraca e rápida. A cotação será a seguinte: 4 - se reproduz todas as estruturas e batimentos de forma correta, revelando perfeita integração auditivo-motora; 3 - se reproduz quatro estruturas com realização correta; 2 - se realiza três tarefas, revelando alterações desordem; 1 - se realiza duas tarefas ou não realiza a tarefa, demonstrando distorções perceptivo-auditivas. Q - Coordenação Global

48 48 Coordenação Óculo-Manual Requer a capacidade de coordenar o membro superior (dominante) com a percepção visual de avaliação de distância e de precisão de lançamento. A tarefa requer uma bola de tênis e um cesto de lixo, uma cadeira e uma fita métrica. Pede-se a criança que arremesse a bola para dentro do cesto colocado em cima de uma cadeira e a uma distância de 1,50m (4-5 anos) ou 2,50m (6 anos ou mais). Deve ser realizados um ensaio e depois quatro lançamentos. A cotação será a seguinte: 4- se acertar 4 ou 3 lançamentos com precisão ; 3- se acertar 2 lançamentos com precisão demonstrando pequenos sinais disfuncionais; 2- se acertar um lançamento, revelando dispraxias; 1- se não acertar nenhum lançamento, demonstrando sinais disfuncionais marcantes. Coordenação Óculo-Pedal A tarefa requer a coordenação do membro inferior (dominante) com a capacidade visual de cálculo de distância e de precisão. O material necessário; uma bola de tênis, uma cadeira e uma fita métrica. A criança deve chutar a bola entre as pernas da cadeira em distâncias iguais ao subfator anterior. A cotação também deve ser a mesma adotada à situação passada. R - Dismetria Na BPM esse subfator não constitui uma tarefa propriamente falando, pois é o resultado das duas tarefas anteriores. A cotação deve ser : 4- se realiza as 8 tarefas com movimentos corretos; 3- se realiza as tarefas com ligeira dismetria; 2- se demonstra dismetria, movimentos exagerados ou inibidos demais; 1- se evidencia dispraxias de várias formas.

49 49 S - Dissociação A dissociação demonstra a independência dos vários segmentos corporais estruturados em função de um fim, o que exige a continuidade rítmica da execução motora. O procedimento a adotar deve seguir a seguinte seqüência: a) Membros superiores; b) Membros inferiores; c) Coordenação entre os membros inferiores e superiores. Sugere-se que a criança realize, primeiramente, vários batimentos das mãos, em cima de uma mesa da seguinte maneira: a) 2MD - 2ME b) 2MD - 1ME c) MD - 2ME d) 2MD 3ME Observando que: MD mão direita e; ME mão esquerda. A seguir a criança deve realizar batidas com os pés no solo, seguindo as mesmas estruturas de batimentos que as mãos. Depois pede-se a criança para realizar os batimentos de coordenação nas quatro extremidades, a seguir: 1MD 2ME 1PD 2PE Sendo que: MD mão direita; ME mão esquerda; PD pé direito ; PE p é esquerdo. A cotação será a seguinte: 4- se a criança realiza as 4 ou 3 seqüências com preciso autocontrole e planejamento motor; 3- se realiza 2 seqüências, apresentando sinais disfuncionais quase imperceptíveis; 2- se realiza 1 seqüência, revelando dispraxias e dismetrias; 1- se não realiza nenhuma seqüência com sinais disfuncionais marcantes T - Coordenação Fina Coordenação dinâmica manual Requer a capacidade fina dos movimentos das mãos e dedos com as capacidades visioperceptivas em termos de velocidade e precisão. O material necessário são cinco ou dez clipes, de tamanho médio e cronômetro.

50 50 Pede-se à criança para fazer uma pulseira o mais depressa possível, contendo cinco clipes para crianças de 4 e 5 anos e dez clipes para crianças de 6 anos ou mais. A cotação será a seguinte: 4- se realiza em menos de 2 minutos, demonstrando perfeito planejamento motor; 3- se realiza entre 2 e 3 minutos sem revelar sinais dispráxicos; 2- se realiza entre 3 e 5 minutos revelando dispraxias; 1- se realiza em mais de 6 minutos ou se não realiza, demonstrando sinais disfuncionais mar cantes. U - Tamborilar Requer a realização precisa de movimentos finos em forma de transição de dedo à dedo seqüencializada, demonstrando agnosia digital, a planificação micromotora distal e a preferência manual. A criança deve realizar círculos na transição de dedo para dedo, desde o indicador até o mínimo, e, em seguida na direção inversa (2,3,4,5 e 5,4,3,2). É permitido um ensaio, depois a tarefa deve ser cumprida da seguinte forma : mão direita, esquerda e simultaneamente as duas. A cotação deve ser: 4- se realiza o tamborilar com precisão e harmonia; 3- se realiza o tamborilar com ligeiras hesitações; 2- se realiza o tamborilar com dificuldades claras, saltos de dedos e dispraxia fina; 1- se não realiza a tarefa. V - Velocidade-Precisão É a observação da coordenação práxica do lápis. Requer como material uma folha de papel quadriculado, lápis e cronômetro. Sugere-se à criança que faça o maior número de cruzes durante 30 segundos dentro dos quadrados do papel, da esquerda para a direita. Depois, em outra folha

51 51 quadriculada, repetir o exercício, mas em vez de cruzes a criança deve colocar pontos nos quadrados. A cotação será a seguinte: 4- se a criança realiza 20 cruzes ou 50 pontos; 3- se realiza entre 2 0 e 15 cruzes e entre 30 e 50 pontos; 2- se realiza entre1 5 e 10 cruzes e entre 20 e 30 pontos; 1- se realiza menos de 10 cruzes, menos de 15 pontos ou se não completa as tarefas. A BPM não procura atingir um valor numérico ou um quociente psicomotor imutável ou infalível; pelo contrário, procura avaliar dinamicamente o potencial humano de aprendizagem que cada criança transporta consigo como características intrínseca. Não se trata de uma avaliação convencional, mais sim dinâmica, visando à possibilidade de modificar a capacidade psicomotora manifestada evidenciada pela criança. (FONSECA, 1995) Na avaliação psicomotora, o observador (mediador) não deve tomar uma posição neutra ou fria com observado (criança) e sim um postura de incentivar e ate mesmo lúdica. A principal função da BPM é avaliar a qualidade dos processos psíquicos de sua integração e não medir o produto motor. Portanto a BPM é um instrumento de identificação da psicomotricidade e psiconeurológica da criança e não permitida a utilização da mesma para diagnosticar déficits neurológicos e nem cerebrais. (FONSECA, 1995) 3.3 Apresentação dos resultados Quadro 2: Primeira Avaliação Psicomotora Tonicidade Equilíbrio Extensibilidade ( 2 ) Imobilidade Passividade ( 2 ) Estático Paratonia ( 2 ) Diacocinesias ( 2 ) Sincinesiais ( 4 ) Média 2,4 Dinâmico Lateralidade Noção de Corpo Estruturação espaço temporal Ocular ( D ) Sentido cinestésico Organização Auditiva ( E ) Reconhecimento direita/esquerda Dinâmica Manual ( E ) Auto Imagem Representação topográfica Pedal ( E ) - - Imitação de gestos Desenho do corpo 1 Estruturação rítmica - 1 Coordenação global Óculo manual Óculo pedal Dissociação Dismetria - 1 Coordenação fina Dinâmica manual Tamborilar Velocidade e precisão Soma 7,4 Fonte: Elaborado pela autora, 2014.

52 52 Quadro 3: Classificação referente ao quadro 2. PONTOS BPM PERFIL PSICOMOTOR DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Superior Bom Normal Dispráxico Ligeiras ( específicas ) Deficitário Significativas ( severas ) Fonte: Elaborado pela autora, Quadro número 2, apresenta o resultado da primeira avaliação psicomotora, realizada com a participante no início da intervenção. Obteve -se com a soma da média o valor de 7,4, que classifica o Perfil Psicomotor da participante como Deficitário segundo Fonseca, Quadro 4: Segunda Avaliação Psicomotora Tonicidade Extensibilidade ( 3 ) Passividade ( 3 ) Paratonia ( 3 ) Diacocinesias ( 2) Sincinesiais ( 2 ) Média 2,6 Equilíbrio Imobilidade Estático Dinâmico Lateralidade Ocular ( D ) Auditiva ( E ) Manual ( E ) Pedal ( E ) - - Noção de Corpo Sentido cinestésico Reconhecimento direita/esquerda Auto Imagem ( 2 ) Imitação de gestos Desenho do corpo 1,2 Estruturação espaço temporal Organização Dinâmica ( 2 ) Representação topográfica Estruturação rítmica - 1,25 Coordenação global Óculo manual ( 3 ) Óculo pedal Dissociação Dismetria - 1,5 Coordenação fina Dinâmica manual ( 2 ) Tamborilar ( 2 ) Velocidade e precisão ( 2 ) Soma 9,55 Fonte: Elaborado pela autora, Quadro 5: Classificação referente ao quadro 4. PONTOS BPM PERFIL PSICOMOTOR DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Superior Bom Normal Dispráxico Ligeiras ( específicas ) Deficitário Significativas ( severas ) Fonte: Elaborado pela autora, 2014.

53 53 Quadro número 4, apresenta resultado da segunda avaliação psicomotora, realizada com a participante após terceiro mês de intervenção. Obteve-se com a soma da média 9,55, uma melhora que classifica a participante segundo Fonseca, 1995 com Perfil Psicomotor Dispráxico. Quadro 6: Terceira Avaliação Psicomotora Tonicidade Extensibilidade ( 3 ) Passividade ( 2 ) Paratonia ( 3 ) Diacocinesias Sincinesiais ( 4 ) Média 2,6 Equilíbrio Lateralidade Noção de Corpo Estruturação espaço temporal Coordenação global Coordenação fina Imobilidade Ocular ( D ) Sentido cinestésico Organização Óculo manual ( 2 ) Dinâmica manual ( 3 ) Estático Auditiva ( E ) Reconhecimento direita/esquerda Dinâmica ( 2 ) Óculo pedal ( 2 ) Tamborilar ( 3 ) Dinâmico 1 Manual ( E ) Auto Imagem ( 2 ) Representação topográfica Dissociação Velocidade e precisão ( 2 ) Pedal ( E ) - Imitação de gestos Estruturação rítmica Desenho do corpo 1,2 1,25 Dismetria 1,5 2,66 Soma 10,21 Fonte: Elaborado pela autora, Quadro 7: Classificação referente ao quadro 6. PONTOS BPM PERFIL PSICOMOTOR DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Superior Bom Normal Dispráxico Ligeiras ( específicas ) Deficitário Significativas ( severas ) Fonte: Elaborado pela autora, Quadro número 6, apresenta a resultado da terceira avaliação psicomotora, realizada com a participante após sexto mês de intervenção. Obteve-se com a soma da média 10,21, onde podemos observar que se manteve a melhora que classifica a participante segundo Fonseca, 1995 com Perfil Psicomotor Dispráxico. 3.4 Depoimentos

54 54 Em uma breve entrevista com a mãe da criança e profissionais de Educação Física foi questionada a ECNP em si de um ponto de vista mais pessoal, se acreditam que a atividade aquática possa trazer algum benefícios a criança com ECNP. Professor de Educação Física, 34 anos de idade, gênero masculino. Eis o seu depoimento: Partindo do princípio que este problema tem como principal efeito as perturbações motoras e sensoriais, podemos proporcionar vários estímulos através da atividade física aquática, por exemplo, para contribuir na melhoria destes respectivos repertórios, que apresentam déficit. Acredito que a Educação Física, dispõe de muitos recursos que podem colaborar para a melhoria da qualidade de vida, tanto na esfera motora quanto sensorial das crianças com Encefalopatia Crônica não progressiva. Professor de Educação Física, 23 anos de idade, gênero masculino. Eis o seu depoimento: Tenho experiência na área da educação inclusiva desde 2011, onde atuo com crianças com ECNP. A pratica de atividades física para crianças com ECNP é importante para o seu desenvolvimento (biológicos, intelectual, emocional, social, comunicação e de fundamental importância o desenvolvimento motor) auxiliando de forma positiva trabalhos paralelos que são desenvolvidos nas escolas. Temos muitos recursos que podem ser utilizados com este público. Os recursos disponíveis na educação física para serem trabalhados com os alunos ECNP vai variar de acordo com as capacidades que o aluno tem preservadas, capacidades essas que podem ser identificadas com a aplicação da BPM. O uso da BPM para avaliar uma criança com ECNP, contribui pra o levantamento de

55 55 informações, que serão necessárias no momento de planejar uma atividade física para a criança. Com ela podemos saber quais as capacidades que o aluno possui, quais as capacidades que devem ser melhoradas e quais deveram sofrem adaptações com as aulas. Mãe da criança Pra mim minha filha teve um progresso muito bom desde que iniciou a participar do programa. Seu comportamento mudou, está mais calma, com um tempo de concentração maior para realizar atividades, percebi que sua coordenação motora melhorou, os espasmos musculares diminuíram significativamente, também sua coordenação fina está mais desenvolvida pois ela consegui até pintar as unhas com esmalte. Estou muito satisfeita com evolução que ela alcançou. 3.5 Discussão O objetivo do presente estudo foi analisar o processo de intervenção no desenvolvimento psicomotor da criança com ECNP através da prática da atividade aquática. Os resultados deste estudo serão discutidos em função dos fatores que contribuem para melhora no desenvolvimento psicomotor da criança com ECNP. Sasaki e Mello (2013), realizaram estudos que analisaram o desenvolvimento psicomotor de crianças com deficiência intelectual, os resultados de melhora foram comprovados através do método de avaliação segundo a Bateria Psicomotora de Fonseca (1995). Os autores notaram que em cada avaliação psicomotora, as crianças melhoravam seu desenvolvimento psicomotor saindo de um ponto inicial crítico e chegando dentro parâmetros "normais" dentro do protocolo da BPM. Santos (2012), notou em seu estudo realizado com criança autista melhoras nos aspectos físicos, sociais e emocionais alterando o seu perfil psicomotor utilizando o protocolo da BPM como comprovação dos resultados.

56 56 As afirmações dos autores acima vem a contribuir com o presente estudo, tendo como objetivo principal a utilização da BPM como protocolo de avaliação para identificar as alterações no perfil psicomotor das crianças citadas nos estudos. Fernandes e Mariotin (2013), descrevem que não obtiveram resultados em seu estudo realizado com crianças com Síndrome Dowm não apresentando uma alteração no perfil psicomotor utilizado como avaliação protocolo da BPM. No presente estudo, foi possível mostrar os resultados comprovados através do protocolo de avaliação BPM, o que não ocorreu com os autores citados acima que utilizaram o mesmo instrumento de avaliação não colaborando com esse estudo. Jacques et al. (2010), em seus estudos realizados, não apresentaram resultados significativos quanto à avaliação da capacidade vital, autopercepção, orientação aquática, auto-estima e independência funcional na abordagem da terapia aquática em crianças com ECNP. O estudo acima citado, não corrobora com os resultados do presente estudo, o qual foi possível demonstrar mudanças na classificação do perfil psicomotor, de acordo com a BPM de Fonseca (1995), sendo possível verificar uma melhora no desenvolvimento dos aspectos motores através da atividade aquática. Rocha et al. (2009), destacaram em seu estudo a importância da atividade física para crianças com ECNP, descrevendo inúmeros benefícios apesar das limitações desses indivíduos. Notaram o desenvolvimento dessas crianças melhorando a auto-estima, tônus muscular, a socialização, a autonomia, diminuição rigidez muscular, aumento amplitude articular, força e equilibrio. As melhoras citadas pelos autores foram obtidas através da prática da natação. No estudo de Adair et al. (2006), os resultados apresentados indicaram que os exercícios físicos, mais especificamente os realizados no ambiente aquático tendem a melhorar a função social de portadores de ECNP, permitindo uma maior participação na interação social, tarefas domésticas, jogos sociais e interativos e se apresenta como uma forma de promover uma maior independência, com uma conseqüente participação social mais efetiva, e com tendência à melhora na qualidade de vida e na saúde de portadores de ECNP. Arroyo e Oliveira (2007), após os resultados concluíram em seu estudo, que a atividade aquática é indica para a estimulação psicomotora de crianças com ECNP. Os participantes avaliados tiveram melhoras consideráveis nos aspectos psicomotores como coordenação e equilibrio, lateralidade, esquema corporal,

57 57 orientação temporal e espacial. Os autores destacam que os participantes avaliados se tornaram mais hábeis nas atividades de meio líquido, onde a facilitação do movimento favoreceu a percepção do corpo e de suas capacidades e potencialidades, promovendo assim novas adaptações tanto intrínsecas como extrínsecas. O estudo mencionado acima vem a contribuir na conclusão do presente estudo, de maneira que os resultados apresentados nos estudos relacionados coincidem afirmando que a pratica de atividade aquática traz benefícios para crianças com ECNP. Os estudos supracitados corroboram com os resultados do presente estudo no que diz respeito à melhora no aspectos psicomotores no desenvolvimento da criança com ECNP, sendo observada uma mudança no Perfil Psicomotor da participante desta pesquisa. 3.6 Parecer final Diante dos resultados obtidos, pode-se observar que a criança avaliada obteve uma mudança no Perfil Psicomotor, no período em que foi proposto o estudo, alterando sua classificação de Deficitário para Dispráxico, de acordo com a avaliação Psicomotora de Fonseca (1995).

58 58 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO A pesquisa demonstrou que atividade física aquática promoveu melhoras no desenvolvimento da criança com ECNP. Diante dos resultados obtidos proponho o seguinte plano de intervenção: Que a criança continue a freqüentar os atendimentos de atividade aquática e possa freqüentar outros atendimentos oferecidos pelo Núcleo.

59 59 CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos, verificou-se que os mesmos foram favoráveis, podendo observar que a cada avaliação psicomotora, a criança melhorou seu desenvolvimento, e diante da classificação de acordo com o protocolo da BPM de Fonseca (1995), houve uma alteração no perfil psicomotor, obtendo uma soma da média maior em comparação com as avaliações anteriores, o que pode classificar a participante de Perfil Motor Deficitário, na 1ª avaliação, para Perfil Motor Dispraxico nas demais avaliações. A realização da avaliação psicomotora geralmente ocorre devido a vários propósitos, de forma que possa ser elaborado um programa de atividades físicas para a estimulação de tais habilidades não adquiridas. A BPM de Fonseca (1995), não foi constituída para identificar ou classificar um déficit neurológico, nem tão pouco serve para diagnosticar uma disfunção cerebral, nem uma lesão cerebral, porém pode fornecer alguns dados que permitem identificar crianças com dificuldades na aprendizagem motora. Após analise psicomotora, a mesma bateria, mostra claramente quais são as dificuldades intelectuais e físicas da criança analisada, no entanto, encontra-se na atividade física aquática uma proposta de melhora psicomotora para esse público e uma facilidade em sua aplicação. Com essa pesquisa pode-se afirmar então que a atividade física aquática de maneira continua traz melhoras para desenvolvimento psicomotor em crianças com ECNP.

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61 61 FERNANDES et al. AACD medicina e reabilitação: princípios e prática, 2 ed, São Paulo, ed. artes medicas FONSECA, V. Manual da observação psicomotora: significação psiconeurológica dos fatores psicomotores, Porto Alegre, ed. artes médicas, GORGARTTI M. G. COSTA R. F. Atividade física adaptada: qualidade de vida de pessoas com necessidades especiais, 2ª ed, São Paulo, ed. manole, GUITIERREZ F. P. A psicomotricidade relacional em meio aquático, Barueri SP, ed. manole, JACQUES K. C. et al. Eficácia da hidroterapia em crianças com encefalopatia crônica não progressiva da infância: revisão sistemática, disponível em: g=en&nrm=iso&tlng=em. Acesso em: 22/05/2014. LEITE J. M. R. S. PRADO G. F. Paralisia cerebral aspectos fisioterapeuticos e clínicos revista neurociência, disponível em: om%20rn%2012% pdf. acesso em: 25/05/2014. LEVITT S. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor, ed. manole, LIMA C. L. A. FONSECA L. F. Paralisia cerebral, ed. guanabara koogan, 2004 MILLER G. CLARK G. D. Paralisias cerebrais: causas, conseqüências e conduta ed. manole, NITRINI R. BACHESCHI L., A. A neurologia: que todo médico deve saber, São Paulo, ed. maltese, NORM, A. HANSON, B, Exercícios aquáticos terapêuticos, São Paulo, ed. manole, ROCHA et al. A Natação como tratamento alternativo para crianças portadoras de paralisia cerebral: um estudo de caso, disponível em:

62 62 O_FISICA/artigos/natacao_paralisia.pdf. acesso em: 01/05/2014. ROTTA N. T. Paralisia Cerebral: novas perspectivas terapêuticas, jornal de pediatria, vol. 78. supl.1, disponível em: acesso em: 29/04/2014. SANTOS F. A. P. Atividade aquática no desenvolvimento social e aprendizagem da criança autista, 2012, Monografia apresentada ao Centro Universitário Unisalesiano Auxilim, Lins - SP para graduação em Educação Física Bacharel. SASAKI K. S. K. MELLO, R. R. A importância da atividade física no desenvolvimento psicomotor de crianças com deficiência intelectual Monografia apresentada ao Centro Universitário Unisalesiano Auxilim, Lins - SP para graduação em Educação Física Bacharel. SOUSA A. A. ARROYO C. T. Benefícios do exercícios físico na paralisia cerebral: uma revisão crítica. Revista Fafibe, Bebedouro - SP, ano V - n-5 - nov disponível em: pdf. acesso em: 20/08/2014. SOUZA A. M. C. FERRARETTO I. Paralisia cerebral: aspectos práticos, São Paulo, ed. memnon, TEXEIRA L. Atividade física adaptada e saúde: da teoria à prática, São Paulo, ed. phorte, WINNICK J. P. Educação física e esportes adaptados, São Paulo, ed. manole, 2004.

63 APÊNDICES 63

64 64 APÊNDICE A - ROTEIRO ESTUDO DE CASO 1. INTRODUÇÃO Será realizado o estudo de caso com uma criança do gênero feminino, na faixa etária de 13 anos, e que já freqüenta o Núcleo de Apoio Integrado ao Atendimento Educacional Especializado situado na cidade de Lins, sob poder municipal. Essa criança será avaliada inicialmente, e no decorrer do semestre será realizado um acompanhamento, e uma reavaliação no final do semestre. 1.1 Relato do trabalho realizado referente ao assunto estudado a) Será utilizada uma avaliação. b) Depoimento do Profissional de Educação Física 1.2 Discussão Confronto entre teoria (referencial teórico dos primeiros capítulos) e a prática utilizada pela empresa ou entidade. 1.3 Parecer final sobre o caso e sugestões sobre manutenção ou modificações de procedimentos.

65 65 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTMENTO LIVRE E INFORMADO I DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL 1. Nome do Paciente: Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento: Endereço: Cidade: U.F. Telefone: CEP: 1. Responsável Legal: Documento de Identidade nº Sexo: Data de Nascimento: Endereço: Cidade: U.F. Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):

66 66 II DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. Título do protocolo de pesquisa: 2. Pesquisador responsável: Cargo/função: Inscr.Cons.Regional: Unidade ou Departamento do Solicitante: 3. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo). SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR 4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar): 5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais: (explicitar) 6. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar) 7. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar) 8. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar)

67 67 9. Duração da pesquisa: 10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo Comitê de Ética para análise de projetos de pesquisa em / / III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL 1. Recebi esclarecimentos sobre a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do indivíduo. 2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento. 3. Recebi esclarecimento sobre o compromisso de que minha identificação se manterá confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade. 4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas durante o estudo, quando solicitadas, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando da pesquisa. 5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos decorrentes da pesquisa.

68 68 APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Profissão Gênero: Idade: Escolaridade: Reside em: 1. Você tem algum conhecimento sobre atividades físicas com crianças com Encefalopatia Crônica Não Progressiva? Qual? 2. Você acredita que a Bateria Psicomotora (BPM) - Fonseca, 1995 reuni os requisitos suficientes para elaborar um plano de aula para se trabalhar com crianças com Encefalopatia Crônica Não Progressiva? 3. Na sua opinião a Educação Física, dispõe de recursos suficientes para trabalhar com crianças com Encefalopatia Crônica Não Progressiva?

69 69 APÊNDICE D: ROTEIRO DE ENTREVISTA COM A MÃE DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Nome Gênero: Idade: Escolaridade: grau de parentesco: 1. Período gestacional se teve quantos meses? Houve complicações no parto? O parto foi realizado de maneira normal ou cesariana? 2. A criança possui alguma outra patologia? Há outras pessoas na família como o mesmo diagnostico? 3. Apresenta dores ou febres? Faz uso de alguma medicação? Apresenta ou já apresentou convulsões? 4. Como é relação social e familiar da criança? Freqüenta a escola?

70 ANEXOS 70

71 71 ANEXO A: FICHA DE AVALIAÇÃO BATERIA PSICOMOTORA Bateria Psicomotora (BPM) Extensibilidade Membro inferior Passividade Paratonia

72 72 Diadococinesisas Sincinesias Equilíbrio Imobilidade Equilíbrio estático

73 73 Equilíbrio Dinâmico Lateralidade Lateralidade ocular Lateralidade auditiva Lateralidade manual Lateralidade Pedal

74 74 Noção do Corpo Sentido Cinestésico Reconhecimento direita/esquerda Auto Imagem (face) Imitação de gestos Desenho do Corpo

75 75 Estrutura Espaço Temporal Organização Estrutura Dinâmica Representação topográfica Estrutura rítimica

76 76 Coordenação global Coordenaçãoóculo manual Coordenação óculo pedal Dissociação

77 77 Coordenação Fina Coordenação dinâmica manual Tamborilar Velocidade precisão Protocolo de Avaliação BPM ( Bateria Piscomotora ) O resultado total da BPM é obtido somando todos os subfatores e tirando a média, resultando o fator estudado. A cotação máxima da prova é 28 (4 x 7 fatores ), mínima é de 7 pontos (1 x 7) e a média é 14 pontos. Com base nos pontos obtidos pode construir -se uma escala, que aponta os seguintes valores: PONTOS BPM PERFIL PSICOMOTOR DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM Superior Bom Normal Dispráxico Ligeiras ( específicas ) Deficitário Significativas ( severas ) F o n t e : Fonseca (1995)