Padronizar as dosagens dos diversos usos do misoprostol em obstetrícia

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1 OBJETIVO - POPULAÇÃO ALVO Padronizar as dosagens dos diversos usos do misoprostol em obstetrícia INTRODUÇÃO O Misoprostol é uma prostaglandina E sintética (PGE) desenvolvida e aprovada originalmente para a prevenção de úlceras gástricas. O uso do Misoprostol na gravidez induz a uma maturação cervical e contrações uterinas em todas as idades gestacionais, facilitando assim a expulsão ou esvaziamento uterino. A potência do efeito misoprostol, no entanto, varia com a idade gestacional, bem como com a via de administração, dose, intervalo de dosagem e dose cumulativa. A sensibilidade do útero às prostaglandinas aumenta com a idade gestacional, por este motivo, as doses recomendadas são decrescentes de acordo com o aumento da idade gestacional. Em 207, a Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO) produziu um mapa detalhando das doses recomendadas de misoprostol quando usado isoladamente, para uma variedade de indicações ginecológicas e obstétricas. À luz das novas evidências 2-4 e através de uma deliberação especialista, este quadro foi revisado e expandido (Fig. ). Traremos para o nosso protocolo as principais mudanças e os principais motivos de tais mudanças. Assim como já trabalhávamos, os grupos serão separados por idade gestacional e indicação. A gestação será dividida em semanas e se o feto é viável, inviável ou morto. Além disso terminaremos falando da prevenção e tratamento da hemorragia no pós parto. O Misoprostol pode ser administrado, no Brasil, pelas seguintes vias: vaginal, oral, ou retal por

2 Nível sérico - O perfil farmacocinético varia de acordo com a ministração. A administração oral leva a um pico rápido no nível sérico, que parece diminuir em uma a três horas. Por outro lado, com a via vaginal e retal, os níveis séricos tem pico mais tarde e permanecem elevados por mais tempo. APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Contraindicações: Como as contraindicações são comuns a todas as idades gestacionais, citaremos apenas as absolutas e as relativas Absolutas Gravidez ectópica suspeita ou confirmada Doença trofoblástica gestacional Alto risco de ruptura uterina (por exemplo, indução de segundo ou terceiro trimestre em mulheres com mais de uma histerotomia prévia, uma incisão uterina prévia clássica,mediana ou em forma de T ou cirurgia vascular transfundal extensa) Dispositivo intra-uterino (DIU, deve ser removido antes do misoprostol ser administrado) Alergia a prostaglandinas Contra-indicações para evacuações uterinas médicas ou cirúrgicas (por exemplo, hemodinamicamente instável, coagulopatia) Contraindicações relativas Os regimes isolados com misoprostol devem ser usados com precaução em mulheres que correm risco de complicações na interrupção da gravidez (por exemplo, coagulopatia). Fatores de risco para ruptura uterina - A ruptura uterina é um risco de uso de misoprostol em qualquer momento durante a gravidez. Embora o risco seja provavelmente maior em mulheres com cicatriz uterina, há poucos relatos dessa complicação 2. Em uma revisão sistemática dos estudos disponíveis, o risco de ruptura foi de 0,3% entre as mulheres com parto por cesariana anterior que estavam por

3 passando por um aborto induzido por misoprostol no segundo trimestre 22. A idade gestacional avançada, multiparidade ( 3 gestações) ou anomalias uterinas também podem aumentar o risco de ruptura. Antes do início da indução, sugere-se uma avaliação da paciente com anamnese completa, exame físico e se houver dúvidas quanto a idade gestacional e/ou vitalidade fetal, ultrassonografia gestacional. Todas as mulheres devem ser submetidas a uma avaliação inicial, incluindo uma história médica e um exame físico que confirme a idade gestacional. Em casos de abortamento e óbito fetal é essencial laudo ultrassonográfico confirmando este diagnóstico. Nos demais casos, a indicação de USG fica restrita à presença de incerteza sobre a idade gestacional, a localização da gravidez ou doença trofoblástica gestacional. INDICAÇÕES INDUÇÃO DE FETOS COM < 3 SEMANAS Para gestantes com menos de 3 semanas de gestação, decidimos recomendar um número fixo de doses sem especificar um máximo. Há evidências suficientes para apoiar um número fixo de doses para uso em gestações com menos de 3 semanas de gestação, bem como evidência de que é seguro administrar mais doses se forem necessárias 2,5 A recomendação atual passou a ser:.interrupção da gestação 800 µg VV ou VO a cada 3-2 horas (2 a 3 doses) 2.Aborto retido µg VV a cada 3 horas (2X) 3.Aborto incompleto µg VO (X) ou 400 µg VV (X) INDUÇÃO DE FETOS ENTRE 3 E 26 SEMANAS Já entre as gestantes entre 3 a 26 semanas de gestação, a noção de um número máximo de doses foi extrapolada da pesquisa clínica em que as doses máximas são comumente observadas, não com base em problemas ou eficácia de segurança do paciente, mas sim como pontos finais tangíveis. Na prática clínica, no entanto, eles por

4 podem não ter uma grande utilidade, e a dosagem deve continuar até a expulsão, na ausência de complicações raras. Sugerir que os fornecedores devem interromper a administração pode realmente aumentar os riscos, particularmente quando os provedores têm poucas alternativas disponíveis se a expulsão ainda não tiver ocorrido. Alguns estudos inéditos e experiência clínica demonstraram que a expulsão completa pode ser alcançada, continuando o regime até 72 horas, sem comprometer a segurança da mulher 0. O uso de misoprostol da 3-26 semanas de gestação em mulheres com cicatriz uterina cesárea ou transmural anterior foi debatido devido a preocupações quanto ao aumento do risco de ruptura uterina. Para a morte fetal, uma meta-análise Cochrane 6 relatou achados mistos, concluindo que os dados eram insuficientes para avaliar a ocorrência de ruptura uterina. Alguns estudos não relataram maior probabilidade de ruptura 7, mas muitas vezes as mulheres com cirurgia prévia de cesariana ou uterina são excluídas de estudos ou revisões, ou os ensaios são insuficientemente alimentados para detectar uma diferença nos resultados de segurança como resultado da raridade de grandes eventos adversos. Há algumas evidências de que, para as interrupções neste período, o risco de ruptura uterina entre mulheres com parto prévio por cesariana com misoprostol é inferior a 0,3% Outros estudos concluíram que não há diferenças significativas nos resultados para as mulheres com uma cicatriz de cesariana anterior. Concluímos, portanto, que o misoprostol pode ser usado para mulheres, com uma cicatriz de cesárea prévea, durante 3 a 26 semanas (FIGO 207) 23. Recomendação nessa idade:.ultimação da gravidez 3 a 24 semana de gestação 400 µg VV ou VO a cada 3 horas 25 a 26 semanas 200 µg VV ou VO a cada 4 horas 2.Morte fetal µg VO ou VV a cada 4 ou 6 horas 3.Aborto inevitável µg VO ou VV a cada 6 horas INDUÇÃO DE FETOS MAIORES DE 26 SEMANAS por

5 Não há evidências suficientes disponíveis para recomendar um regime de misoprostol para uso em mais de 26 semanas de gestação em mulheres que tiveram cicatriz uterina prévea. Portanto, sem evidências para apoiar um regime seguro, não fornecemos um, além de recomendar o seguinte protocolo local nesses casos..indução do parto 25 µg VV a cada 6 horas ou 25 µg VO a cada 2 horas 2.Óbito fetal semanas - 00 µg VV ou VO a cada 4 horas >28 semanas - 25 µg VV a cada 6 horas ou 25 µg VO a cada 2 horas 3.Interrupção da gestação semanas µg VV ou VO a cada 4 horas > 28 semanas - 00 µg VV ou VO a cada 6 horas INDUÇÃO DO PARTO EM FETOS VIVOS Critérios de Inclusão : Gestação única Apresentação cefálica Indicação médica para a antecipação do parto Índice de Bishop <6 Cardiotocografia normal prévia à indução. Sugere-se cardiotocografia a cada 2 horas durante a indução. Critérios de Exclusão : Estimativa ecográfica de peso fetal > 4500g. por

6 Sofrimento fetal agudo Índice de Bishop > 7 Sangramento genital de origem indeterminada. Placenta Prévia Paciente com asma, glaucoma ou doença cardíaca com hipertensão pulmonar. Duas ou mais cesarianas prévias (uma se mais de 36 semanas) Cicatriz uterina anômala USO DE MISOPROSTOL EM FETOS MORTOS Critérios de Inclusão: - Necessário ultra-sonografia com laudo que confirme o diagnóstico. Observações Evitar o uso de lubrificante vaginal para o toque. Polissistolia sem alterações da FCF é o efeito colateral mais comum. Os efeitos adversos mais comuns são: Hipertermia e alterações do trato gastro intesitnais, entretanto, são ambos autolimitados. Evitar associação com ocitocina; se necessário, utilizar somente após 4 horas da última dose de misoprostol. HEMORRAGIA PÓS-PARTO O misoprostol poderá ser utilizado conforme as novas recomendações em 3 situações ligadas a Hemorragia Pós Parto (HPP) : A - Profilaxia da HPP; por

7 B - Prevenção Secundária HPP; C - Tratamento HPP. A profilaxia com misoprostol estaria indicada para TODAS as puérperas caso a ocitocina não esteja disponível ou caso as condições de conservação da mesma não seja adequadas - Dose 600 mcg Misoprostol via retal. Considerar o uso na mesma dose em situação de alto risco, como em partos vaginais de gemelares ou fetos macrossômicos e períodos expulsivos prolongados. A prevenção secundária HPP se aplica para pacientes que após o parto apresentaram sangramento vaginal > 350 ml - Dose 800 mcg Misoprosotol via retal. O tratamento HPP deverá seguir protocolo institucional específico, que inclui entre outras medidas, o uso de misoprostol - Dose 800 mcg via retal. O uso da Profilaxia e da Prevenção secundária deve ser especialmente estimulado nas pacientes com fatores de risco conhecidos para HPP. Efeitos colaterais: Ocorrência de tremores (8 a 52 %) calafrios e febre > 38 C (5%) são efeitos adversos descritos e autolimitados - que em geral são manejados com uso de medicações analgésicas/antitérmicas. Diarréia, náuseas e vômitos também podem ocorrer em < % dos casos. Embora excretado no leite em pequenas quantidades, não há relatos de eventos adversos nos RN s. PRESCRIÇÂO DA MEDICAÇÃO A prescrição do misoprostol deve ser validada pelo médico plantonista antes da liberação pela farmácia, exceto em casos de emergência. por

8 RECOMENDAÇÕES Segundo os critérios de inclusão e exclusão descritos acima. FLUXOS NIVEL DE EVIDENCIA Não se aplica. GERENCIADO Não se aplica. por

9 INDICADOR INSTITUCIONAL Não se aplica. Tipo Documental REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99 Suppl 2:S60. Epub 2007 Oct WHO. Clinical Practice Handbook for Safe Abortion. Geneva: World Health Organization; Von Hertzen H, Piaggio G, Huong NT, et al. Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of early pregnancy: A randomised controlled equivalence trial. Lancet. 2007;369: Sheldon W, Dzuba I, Sayette H, Durocher J, Winikoff B. Buccal versus sublingual misoprostol alone for early pregnancy termination in legally restricted Latin American settings: A randomized trial. Presented at FIAPAC; 206, Lisbon, Portugal. FC Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R, Weeks A, Winikoff B. Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. Int J Gynecol Obstet. 2007;99(Suppl.2):S82 S Sääv I, Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K. Sublingual versus vaginal misoprostol for cervical dilatation or 3 h prior to surgical abortion: A double-blinded RCT. Hum Reprod. 205;30: Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JL. Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev. 200;2:CD Dabash R, Chelli H, Hajri S, Shochet T, Raghavan S, Winikoff B. A double-blind randomized controlled trial of mifepristone or placebo before buccal misoprostol for abortion at 4 2 weeks of pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 205;30: Mark AG, Edelman A, Borgatta L. Second-trimester postabortion care for ruptured membranes, fetal demise, and incomplete abortion. Int J Gynecol Obstet. 205;29: Perritt JB, Burke A, Edelman AB. Interruption of nonviable pregnancies of weeks gestation using medical methods: Release date June 203 SFP guideline #2033. Contraception. 203;88: WHO. WHO recommendations for induction of labour. Geneva: World Health Organization; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention of Post-Partum Haemorrhage with Misoprostol: FIGO Guideline in brief. Published _English.pdf. Accessed October 7, Raghavan S, Geller S, Miller S, et al. Misoprostol for primary versus secondary prevention of postpartum haemorrhage: A cluster-randomised non-inferiority community trial. BJOG. 206;23: por

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11 ( 08:5:3 AM) - revisaõ 208 por