Distribuição espacial da tuberculose em Teresina e sua relação com fatores socioeconômicos e operacionais. por. Felipe Tavares Duailibe

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1 Distribuição espacial da tuberculose em Teresina e sua relação com fatores socioeconômicos e operacionais por Felipe Tavares Duailibe Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Epidemiologia em Saúde Pública. Orientador: Prof. Dr. José Ueleres Braga Teresina, setembro de 2015.

2 Esta dissertação, intitulada Distribuição espacial da tuberculose em Teresina e sua relação com fatores socioeconômicos e operacionais apresentada por Felipe Tavares Duailibe foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Viriato Campelo Prof.ª Dr.ª Enirtes Caetano Prates Melo Prof. Dr. José Ueleres Braga Orientador Dissertação defendida e aprovada em 11 de setembro de 2015.

3 Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública D812d Duailibe, Felipe Tavares Distribuição espacial da tuberculose em Teresina e sua relação com fatores socioeconômicos e operacionais. / Felipe Tavares Duailibe f. : tab. ; graf. ; mapas Orientador: José Ueleres Braga Dissertação (Mestrado) Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, Tuberculose - prevenção & controle. 2. Análise Espacial. 3. Incidência. 4. Condições Sociais. 5. Fatores Socioeconômicos. 6. Modelos Lineares. I. Título. CDD 22.ed

4 ...I am the master of my fate. I am the captain of my soul. William Ernest Henley

5 RESUMO DUAILIBE, Felipe Tavares. Distribuição espacial da tuberculose em Teresina e sua relação com fatores socioeconômicos e operacionais. 43f Dissertação (Mestrado), Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro-RJ, O presente estudo teve por objetivo analisar a distribuição espacial da tuberculose (TB) em Teresina-PI, no período de 2009 a 2013, tendo os bairros como unidade de análise e a sua relação com fatores socioeconômicos e indicadores operacionais da TB. Trata-se de um estudo ecológico de múltiplos grupos realizado em Teresina, utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A malha digital foi obtida junto à Empresa Teresinense de Processamento de dados (Prodater). Foi realizado o georreferenciamento dos casos de TB e foi calculada a taxa de incidência da TB por habitantes por bairro, calculado o Índice de Moran Global e foi realizada a suavização das taxas de incidência pelo método bayesiano empírico local. Foi calculado o Índice de Condição de Vida (ICV), agrupado em quartis. Os indicadores componentes do ICV, demais indicadores socioeconômicos e indicadores operacionais da TB foram relacionados com a incidência de TB por meio de regressão linear simples e múltipla. Foram gerados mapas para análise. Os resultados apontam que houve aumento da incidência de tuberculose em Teresina no ano de 2013 em relação ao início do período estudado, tanto para a tuberculose pulmonar que contou com aumento de 8,85%, quanto para todas as formas com 14,53% de aumento na incidência. Observou-se predominância de altas taxas de incidência na região central de Teresina. A análise do ICV juntamente com a incidência revela que nos estratos com melhor e regular condição de vida encontram-se as maiores taxas de incidência de TB pulmonar e todas as formas. Não foi verificada autocorrelação espacial para as taxas de incidências brutas de TB em nenhum dos anos estudados. Pelo modelo de regressão linear múltipla verificouse associação entre incidência de TB pulmonar e os indicadores do estudo demostrou associação estatisticamente significativas entre e os indicadores socioeconômicos referentes à renda e com o indicador operacional Proporção de pacientes com cura, explicando 12% da incidência de TB pulmonar. O modelo de regressão linear múltipla que verificou associação entre incidência de TB todas as formas e os indicadores do estudo identificou associação estatisticamente significante entre a variável socioeconômica Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade e os indicadores operacionais proporção de pacientes com cura e proporção de pacientes com abandono de tratamento, explicando 22% da incidência de TB pulmonar. Os resultados do presente estudo apontaram para um comportamento da tuberculose influenciado pelos indicadores socioeconômicos. Espera-se que o presente estudo contribua para o melhor conhecimento da dinâmica da TB na área urbana de Teresina, levantando hipóteses que possam fomentar novas investigações a fim de subsidiar políticas de saúde sensíveis e dirigidas à reorganização do serviço de vigilância da TB no município. Palavras-chave: Tuberculose; Análise espacial; Fatores socioeconômicos.

6 ABSTRACT DUAILIBE, Felipe Tavares. Spatial distribution of tuberculosis in Teresina and its relation to socioeconomic and operational factors. 43f. Dissertation (Master s degree), Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro-RJ, This study aimed to analyze the spatial distribution of tuberculosis (TB) in Teresina- PI, from 2009 to 2013, and the quarters as the unit of analysis and its relationship with socioeconomic factors and TB operating indicators. It is an epidemiological study of multiple groups held in Teresina, using the Information System data Injuries and Notification (SINAN) and the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The digital network was obtained from the Teresina Company Data Processing (Prodater). It was held the georeferencing of TB cases was calculated and the incidence rate of TB per 100,000 people per district, calculated the global Moran index and was held smoothing the incidence rates by the local empirical Bayesian method. We calculated the Living Conditions Index (ICV), grouped into quartiles. The components of the ICV indicators, other socioeconomic indicators and TB operating indicators were related to the incidence of TB by simple and multiple linear regression. Maps were generated for analysis. The results show that there was an increase in the incidence of tuberculosis in Teresina in 2013 compared to the beginning of the study period for both the pulmonary tuberculosis that had increase of 8.85%, as for all forms with 14.53% of increased incidence. There was predominance of high incidence rates in central Teresina. Analysis of the ICV with the incidence reveals that the strata with better living conditions and regular are the highest incidence rates of pulmonary TB and all forms. There was no spatial autocorrelation for gross incidence of TB rates by any of the years studied. The multiple linear regression model that no association between incidence of pulmonary TB and statistically significant association demonstrated study of indicators between and socioeconomic indicators on income and the operating indicator "Proportion of patients with healing", explaining 12% of the incidence of pulmonary TB. The multiple linear regression model that no association between incidence of TB all forms and study the indicators identified statistically significant association between socioeconomic variable "average monthly nominal income of persons 10 years or older" and operating indicators "proportion of patients with healing "and" proportion of patients with treatment dropout, explaining 22% of the incidence of pulmonary TB. The results of this study indicated a behavior different from the expected TB, based on epidemiological studies. It is hoped that this study will contribute to a better understanding of the TB dynamics in the urban area of Teresina, raising hypotheses that can stimulate further research in order to subsidize sensitive health policies and directed the reorganization of TB surveillance service in the city. Keywords: Tuberculosis; Spatial Analysis; Socioeconomic Factors.

7 LISTA DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1. Situação dos casos de tuberculose de residentes em Teresina, segundo georreferenciamento no período de 2009 a Figura 1. Bairros de Teresina sem dados populacionais no Censo do IBGE do ano de Tabela 2. Características sócio-demográficas dos casos de TB de residentes em Teresina no período de 2009 a Tabela 3. Características clínicas dos casos de TB de residentes em Teresina no período de 2009 a Figura 2. Incidência anual de tuberculose urbana de residentes em Teresina-PI por habitantes, 2009 a Figura 3. Mapas da distribuição espacial da incidência de tuberculose todas as formas (A) e tuberculose pulmonar (B) por habitantes. Teresina-PI, Figura 4. Mapas da distribuição espacial da incidência de tuberculose todas as formas (A) e tuberculose pulmonar (B) por habitantes suavizada pelo método Bayesiano Empírico Local. Teresina-PI, Figura 5. Mapa da distribuição espacial do Índice de Condição de Vida. Teresina-PI, Tabela 4. Índice de Moran para a incidência de tuberculose em Teresina-PI, 2009 a Tabela 5. Correlação entre Indicadores socioeconômicos, operacionais e a taxa de incidência de tuberculose pulmonar. Teresina-PI, Tabela 6. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose todas as formas. Teresina-PI, Figura 6. Mapas da distribuição espacial dos indicadores operacionais da tuberculose: proporção de cura (A), DOTS (B) e abandono de tratamento (C). Teresina-PI, Figura 7. Distribuição das taxas de incidência de tuberculose pulmonar pelos estratos do ICV. Teresina-PI, Figura 8. Distribuição das taxas de incidência de tuberculose todas as formas pelos estratos do ICV. Teresina-PI, Tabela 7. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose pulmonar segundo modelo de regressão linear múltipla. Teresina-PI, Tabela 8. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose todas as formas segundo modelo de regressão linear múltipla. Teresina-PI,

8 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS BRICS Brasil, Russia, Índia, China e África do Sul DOTS Directly Observed Therapy Short-Course HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICV Índice de Condição de Vida OMS Organização Mundial de Saúde PCT Programa de Controle da Tuberculose PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNT Plano Nacional de Tuberculose Prodater Empresa Teresinense de Processamento de Dados SIG Sistema de Informação Geográfica SINAN Sistema de Informação de Agravos e Notificação TB Tuberculose

9 SUMÁRIO página 1 INTRODUÇÃO Justificativa OBJETIVOS Objetivo geral: Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA A tuberculose e sua determinação social no Brasil A tuberculose e a análise espacial METODOLOGIA Tipo de estudo Local e população do estudo Fontes dos dados Processamento e análise dos dados Procedimentos éticos RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 39

10 1 INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch, que persiste como problema de saúde pública mundial, se configurando como uma das doenças transmissíveis mais fatais (WHO, 2014). Em 2013, Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que 9 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose e 1,5 milhão de pessoas morreram dessa doença no mundo. Um número alto de mortes por uma doença curável e evitável (WHO, 2014). De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, o Brasil figura na 16ª posição entre os 22 países que concentram 80% de todos os casos de TB do mundo e, juntamente com a Rússia, Índia, China e África do Sul (BRICS), formam o grupo com quase 50% de todos os casos de TB do mundo (WHO, 2014). No Brasil, estima-se que mais de 50 milhões de pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis. No período de 2005 a 2014, foram diagnosticados, em média, 73 mil casos novos de tuberculose por ano, e em 2013, ocorreram óbitos (BRASIL, 2010; BRASIL, 2015). A persistência e o agravamento da tuberculose no Brasil fizeram com que fosse necessária a reorientação das ações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), pelo Ministério da Saúde que em 1996 estabeleceu o objetivo de descobrir, até 2001, 92% dos casos, curar 85% dos casos diagnosticados e reduzir a incidência e a mortalidade (SOUSA et al., 2005). Nessa perspectiva, a Organização Mundial de Saúde lançou o Plano Global para o Combate da Tuberculose (The Global Plan to Stop Tuberculosis ), que visa livrar o mundo da tuberculose, reduzindo o número de casos e mortes da doença pela metade até 2015, em relação à situação encontrada em 1990 (WHO, 2010). Antes do prazo final, de acordo com o Relatório Global da Tuberculose da Organização Mundial de Saúde de 2014, o Brasil atingiu todas as metas internacionais relacionadas à redução da incidência, prevalência e mortalidade (WHO, 2014). Em relação à distribuição da TB nos estados, 9 destes apresentaram taxa de incidência superior à média nacional (RJ, PA, PE, RS, AM, CE, SP e AC), 8

11 ressaltando-se os estados do Amazonas e Rio de Janeiro com taxas de incidência de 68,4/ habitantes e 60,9/ habitantes, respectivamente. O estado do Piauí, no ano de 2011, tinha taxa de incidência de TB de 25,2, número abaixo da média nacional (BRASIL, 2015). No estado do Piauí, o município de Teresina, juntamente com Altos, Parnaíba, Picos e Piripiri, formam o grupo de municípios prioritários para o controle da TB. Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN) no ano de 2013, em Teresina, a taxa de incidência estimada de TB foi de 33,6/ habitantes. Foram notificados, no mesmo ano, 281 casos de TB em residentes do município. Desses, 217 (77,2%) foram diagnosticados como TB pulmonar e os casos bacilíferos constituíam 54,4% do total (TERESINA, 2015). Muitos fatores contribuem para a permanência da TB como um dos principais agravos à saúde. Dentre eles, figuram com intensidade a desigualdade social, os fluxos migratórios, a fragilidade do sistema de saúde, a alta prevalência de casos multidrogas resistentes e associados à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) (BARREIRA; GRANGEIRO, 2007). Para Hino (2011) a ocorrência da tuberculose vem sendo negligenciada pelas políticas públicas na ilusão de ter sido controlada, representando um grande equívoco, pois a TB, mesmo com a redução da mortalidade e da incidência, nunca deixou de ser preocupante. Essa autora diz que a elucidação da cadeia explicativa das doenças em determinado território requer o estudo da informação localizada sob a ótica espacial e temporal de distribuição das doenças. Afirma ainda que no Brasil pouco se sabe sobre a distribuição espacial das doenças endêmicas em áreas urbanas, como a TB (HINO, 2004). Nessa perspectiva tornou-se clara a necessidade da realização de estudos que tenham como objetivo a análise espacial de eventos em saúde, em especial de doenças transmissíveis, sobre as quais é possível agir na quebra do elo de transmissão. Além disso, são raros os estudos com essa perspectiva no estado. 1.1 Justificativa A tuberculose tende a acumular-se em áreas de concentração de pobreza, sendo possível sua diminuição drástica ou erradicação com um conjunto de medidas que incluem melhorias socioeconômicas no país, mas para isso, primeiramente é 9

12 imprescindível o conhecimento real das áreas de adoecimento, constatação possível com realização de estudos ecológicos que proporcionam a análise da TB em seu contexto social. Portanto, o entendimento da dinâmica da tuberculose na cidade de Teresina é necessário para fornecer subsídios para a gestão pública, no sentindo de desenvolver políticas que minimizem a disseminação da doença, por meio de melhorias no sistema de vigilância epidemiológica do município. 10

13 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral: Analisar a distribuição espacial da tuberculose em Teresina-PI, no período de 2009 a 2013, tendo os bairros como unidade de análise e a sua relação com fatores socioeconômicos e indicadores operacionais da TB. 2.2 Objetivos específicos Analisar as variações anuais da incidência de tuberculose no município de Teresina, no período de estudo; Analisar as mudanças anuais no padrão espacial da tuberculose no município de Teresina, no período de estudo; Identificar a relação entre a incidência da TB e o Índice de Condições de Vida (ICV), seus componentes, indicadores operacionais do programa de TB e fatores socioeconômicos; 11

14 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 A tuberculose e sua determinação social no Brasil A Tuberculose é uma das doenças mais antigas da humanidade, causando mais óbitos que qualquer outra doença infecciosa, sendo a maior causa de morte entre os doentes de Aids, mesmo quando utilizado o tratamento anti-retroviral (WHO, 2007). A TB no Brasil não é um problema de saúde pública emergente nem reemergente, e sim, um problema presente e ficante há longo tempo. Nas últimas décadas, o controle da tuberculose foi grandemente negligenciado pelas políticas públicas, sociedade e comunidade científica, sob a falsa ótica de que a doença não fosse um problema importante, estando controlada ou resolvida (RUFFINO-NETTO, 2002). Tendo em vista o aumento excessivo do número de casos da doença, em 1996 foi lançado o Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose. Esse plano tinha como objetivo principal aumentar a cobertura do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) priorizando alguns municípios com ênfase no diagnóstico e tratamento da doença. Em 1998, foi lançado o Plano Nacional de Tuberculose (PNT), expandido para todo o país (SANTOS et al., 2004). Em 2004 foi elaborado o novo PNT que evidenciava dificuldades no processo de descentralização do PCT para os municípios brasileiros, apontando 290 municípios prioritários para intensificação de ações para o controle da doença, focando no fortalecimento do tratamento supervisionado como ação principal para alcançar as metas propostas (BRASIL, 2004). No Brasil, a TB sempre foi um problema importante, principalmente no final do século XIX e início do XX, pois era causa de óbito da metade dos indivíduos acometidos, figurando como um agravo que se juntou ao conjunto de fatores responsáveis pelo retardo do desenvolvimento social e econômico do país, acometendo pessoas à margem da sociedade, negligenciadas ainda hoje pelas políticas públicas sociais (HIJAR et al., 2007). Sabe-se que a TB é uma doença cujo controle depende de intervenções sociais, econômicas e ambientais, portanto com melhorias socioeconômicas no país, 12

15 poderia ser reduzida em 4% ao ano, podendo alcançar a marca de 8% ao ano, caso medidas de controle eficientes fossem adotadas (BRASIL, 2010). No entanto, a implantação do segundo grupo de medidas depende diretamente do primeiro, pois é impossível executar um PNT sem as melhorias sociais, por várias razões: as condições de pobreza reduzem a imunidade; a alimentação inadequada aumenta o risco de efeitos adversos dos quimioterápicos, além de estarem associados fatores como alcoolismo, as grandes concentrações em aglomerações urbanas (BRASIL, 2002). Portanto, a permanência da TB e de outras doenças marcadas pelo contexto social de uma sociedade, é reflexo do nível de desenvolvimento social de um país com condições sanitárias precárias, deficiências de gestão e fraquezas de organização do sistema de saúde (HINO, 2007). As estratégias de intervenção sobre a TB adotadas no país nos últimos anos, são caracterizadas por ações voltadas à identificação e tratamento de doentes, não considerando o contexto social de desigualdades que estão inseridos, tendo demonstrado que as metas propostas para o controle da TB ainda não foram alcançadas, o que reforça a necessidade de incorporação de novas estratégias para o controle da doença (HINO, 2007). 3.2 A tuberculose e a análise espacial O estudo de padrões de distribuição geográfica de doenças e suas relações com fatores socioambientais constitui-se objeto do que hoje chamamos de Epidemiologia Geográfica (CARBALLO, 2005). O espaço é uma área em transformação dinâmica, influenciando na ocorrência e manutenção de doenças, assim como nas diferenciações sociais existentes. Essa perspectiva que integra saúde e geografia é útil por ajudar a evidenciar elos na cadeia de transmissão de doenças, discutindo-se o contexto social como uma unidade complexa onde fatores socioeconômicos e estruturais urbanos, em conjunto, geram uma realidade única em cada local, favorecendo ou desfavorecendo a disseminação da tuberculose (RABELLO, 2011). Nesse contexto o surge o geoprocessamento como um conjunto de técnicas de coleta, tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais 13

16 computacionais necessárias para manipular informações espacialmente referidas, sendo considerada uma área do conhecimento que envolve diversas disciplinas, como a Cartografia, Computação, Geografia e Estatística (BRASIL, 2006). Como parte importante do geoprocessamento, os Sistemas de Informação Geográfica (SIG), que são sistemas de computador usados para capturar, armazenar, gerenciar, analisar e apresentar informações geográficas, capazes de reunir uma grande quantidade de dados convencionais de expressão espacial, estruturando-os e integrando os adequadamente, tornam-se ferramentas essenciais para a manipulação das informações geográficas (BRASIL, 2006; HINO, 2007). A utilização de um SIG possibilita a identificação de áreas onde se localizam eventos relevantes para o processo de transmissão da tuberculose ou áreas de maior incidência da doença, constituindo instrumento útil para a estruturação de um sistema de vigilância com base territorial, identificando grupos populacionais prioritários. Além disso, esse sistema permite refinar o foco de atenção para micro áreas prioritárias e carentes de intervenções intensivas, como forma de enfrentar o problema da tuberculose com emprego racional de recursos (SOUSA et al., 2005). O SIG é uma ferramenta de alta tecnologia, com bom custo-benefício, que pode ser utilizada no planejamento do cuidado à saúde, propiciando a análise de uma grande quantidade de dados para descrever uma situação de saúde, produzir hipóteses e desenvolver estratégias de saúde pública para o controle de doenças infecciosas como a TB (PORTER, 1999), visto que esta é reconhecida como uma doença cujo controle depende de intervenções sociais, econômicas e ambientais (BRASIL, 2010). A análise espacial em saúde tem como principais aplicações o mapeamento de doenças (construção de mapas de indicadores epidemiológicos), a detecção de aglomerados (identificação de áreas de maior incidência) e processos de difusão (avaliação da evolução da distribuição espacial de doenças no tempo) (BRASIL, 2006). No caso da tuberculose, a realização de uma abordagem geoepidemiológica, com a utilização de técnicas de geoprocessamento e de geoestatística, tem como principais objetivos identificar áreas de risco, a distribuição de grupos populacionais e de fluxos migratórios, além de produzir informações estratégicas para os gestores 14

17 dos serviços de saúde, tendo em vista sua estreita relação com o espaço (RABELLO, 2011). Diversos estudos vêm se apoderando da análise espacial na tentativa de elucidarem contexto da tuberculose em centros urbanos. Esses estudos apontam a distribuição heterogênea de casos, sendo estes encontrados em locais com níveis socioeconômicos baixos (VENDRAMINI et al., 2010; DARONCO et al., 2012; VIEIRA et al., 2008). 15

18 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo ecológico de múltiplos grupos. 4.2 Local e população do estudo O estudo foi realizado no município de Teresina, capital do estado do Piauí, que possui área territorial de 1.391,981 Km 2, população estimada em 2013 de habitantes, resultando em uma densidade demográfica de 584,94 habitantes/km 2 (IBGE, 2013). Possui 114 bairros e a divisão administrativa na saúde é composta pela Secretaria Municipal de Saúde que se subdivide em Fundação Hospitalar de Teresina e Fundação Municipal de Saúde. A população do estudo correspondeu aos casos notificados de TB de residentes a área urbana de Teresina, no período de 2009 a Foram excluídos todos os casos que não constavam o endereço no banco de dados, bem como endereço incompleto de forma que não fosse possível a identificação do bairro, inviabilizando o georreferenciamento. 4.3 Fontes dos dados Foram utilizados dados espaciais da área urbana de Teresina (bairros), bem como dados epidemiológicos dos casos de tuberculose e dados socioeconômicos e demográficos. A base cartográfica dos bairros de Teresina foi obtida na Empresa Teresinense de Processamento de Dados (Prodater). Os dados demográficos e socioeconômicos foram adquiridos na Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), referentes ao Censo 2010 e os dados epidemiológicos extraídos do Sistema Nacional de Agravos de Notificação. 16

19 4.4 Processamento e análise dos dados Para o processamento e análise dos dados foram utilizados os softwares: Microsoft Excel, pacote estatístico R, Google Earth e Terraview. O Microsoft Excel foi utilizado no arquivamento dos dados obtidos do SINAN e IBGE, além de ser utilizado no cálculo da incidência dos casos de TB e manipulação dos dados socioeconômicos e demográficos obtidos do IBGE. O Google Earth foi utilizado nos casos em que não constavam a informação dos bairros no banco de dados do SINAN, com o objetivo de identificá-los a partir do endereço disponível. Após o georreferenciamento dos casos de TB foram realizados os cálculos das taxas de incidência por habitantes nos bairros de Teresina para serem vinculadas ao mapa dividido por bairros. Foram gerados mapas para o período de 2009 a 2013 no Terraview versão 4.2.2, das taxas de incidência de TB, indicadores operacionais e ICV. Foi realizado o cálculo de autocorrelação das taxas de incidência de TB, utilizando o índice de Moran. Para minimizar os efeitos da flutuação aleatória das taxas de incidência decorrentes das baixas populações de alguns bairros, foi realizada a suavização das taxas pelo método Bayesiano Empírico Local, utilizando matriz de vizinhança por contiguidade. A análise estatística foi realizada tendo como variável resposta as incidências da tuberculose pulmonar e todas as formas, no período de 2009 a 2013, analisadas por regressão linear simples e múltipla no software R versão para avaliar a relação entra a incidência da tuberculose e os indicadores selecionados. Os indicadores socioeconômicos analisados foram Índice de Condição de Vida (ICV) que foi calculado tomando como base os dados do censo demográfico de 2010 agrupando as seguintes categorias: a) proporção de chefes de família em domicílios particulares permanentes com rendimento médio mensal igual ou inferior a dois salários mínimos; b) proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas; c) percentagem de casas em aglomerado subnormal em relação ao total de domicílios; d) razão entre o número médio de moradores por domicílio no bairro e o número médio de cômodos servindo de dormitório no respectivo bairro; e) 17

20 percentagem de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água (PAIM, 2003). O cálculo do indicador Número médio de moradores por dormitório foi feito multiplicando-se o fator (o inverso do número médio de cômodos por domicilio em Teresina) pelo número médio de moradores por domicílio, dando origem à estimativa número médio de moradores por cômodos. A partir daí foi possível a obtenção do Número médio de moradores por dormitório. Essas características foram calculadas para cada bairro de Teresina. Os indicadores proporção de chefes de família em domicílios particulares permanentes com rendimento médio mensal igual ou inferior a dois salários mínimos, percentagem de casas em aglomerado subnormal em relação ao total de domicílios e número médio de moradores por dormitório foram dispostos em ordem crescente, e proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas e percentagem de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água em ordem decrescente, considerando-se o valor médio de cada um deles em cada bairro. Em seguida, cada um recebeu uma pontuação de valores consecutivos iniciados por 1, de acordo com a posição dos valores assumida com esta ordenação. Alguns bairros receberam a mesma pontuação para determinado indicador, em virtude dessas áreas apresentarem o mesmo valor para um ou mais indicadores. Depois se efetuou a soma da pontuação entre os cinco indicadores de cada bairro, obtendo-se como resultado o menor ICV de 136 e o maior de 369. Os valores do ICV foram agrupados em quartis com a geração de mapa temático, sendo então possível identificar os bairros que os compunham que representam estratos da população classificados nas seguintes categorias de condições de vida: melhor (ICV de 136 a 208), regular (ICV de 209 a 352), má (ICV de 253 a 303) e pior (ICV de 304 a 369). Com a classificação dos bairros de acordo com as condições de vida, foi possível estudar a relação dos indicadores socioeconômicos com a incidência. Dessa forma, calcularam-se as taxas de incidência de TB nos respectivos estratos que compunham os intervalos inter-quartis do ICV, para avaliar a relação entre a ocorrência da TB e as condições de vida da população. 18

21 Os indicadores que compõem o ICV também foram analisados separadamente, além de mais três indicadores taxa de alfabetização das pessoas de 10 anos ou mais de idade, rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade e número médio de moradores por domicílio. O bairro Livramento possui população de apenas 14 habitantes. Devido a isso o IBGE não divulga informações socioeconômicas do referido bairro para manter a confidencialidade dos dados colhidos no censo. Por esse motivo o bairro Livramento foi retirado da análise dos indicadores socioeconômicos. 4.5 Procedimentos éticos A pesquisa seguiu os princípios éticos da Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, regulamentadora das pesquisas que envolvem seres humanos (BRASIL, 2012). Foi submetida ao comitê de ética da Escola Nacional de Saúde Pública e aprovada (CAAE: ). 19

22 5 RESULTADOS Foram notificados no SINAN, no período de 2009 a 2013, 1350 casos de tuberculose de residentes na zona urbana de Teresina. Contudo, foram identificados no banco de dados 09 casos que pertenciam à zona rural, apesar de terem sido classificados como de zona urbana, sendo os mesmos retirados do banco de dados. Procedeu-se com a verificação de cada caso e observou-se que havia casos sem informação de endereço ou com endereço incompleto. Utilizando o software Google Earth foi tentado identificar os bairros desses casos com as informações disponíveis no banco de dados. Não foi possível a identificação dos bairros de 09 casos, os quais também foram retirados do banco de dados (Tabela 1). Tabela 1. Situação dos casos de tuberculose de residentes em Teresina, segundo georreferenciamento no período de 2009 a 2013 Ano Número de casos sem endereço ou com endereço incompleto Número de casos de bairros retirados Número de casos identificados como Zona Rural Número de casos georreferen ciados Número de casos não georreferen ciados Proporção de casos georreferen ciados , , , , ,5 Total ,8 Fonte: SINAN-Fundação Municipal de Saúde de Teresina PI Também foram retirados os casos de TB dos bairros Santa Maria da Codipe (extremo norte) e Polo Residencial e Empresarial Sul (extremo sul), devido não haver dados populacionais para essas duas áreas no Censo do IBGE do ano 2010, o que impossibilitaria o cálculo de incidência (Figura 1). Observou-se predominância da ocorrência de tuberculose no sexo masculino (59,8%) e as faixas etárias com maior representatividade foram de 20 a 39 anos e 40 a 59 anos que juntas integram 70,5% dos casos (Tabela 2). A maioria dos casos possuíam baixa escolaridade, sendo analfabetos ou com ensino fundamental incompleto (Tabela 2). Em relação aos aspectos clínicos, 78% apresentaram apenas a forma pulmonar, 80% apresentaram exame de raio X suspeito, 53,6% baciloscopia de escarro positiva (Tabela 3). 20

23 Figura 1. Bairros de Teresina sem dados populacionais no Censo do IBGE do ano de 2010 Tabela 2. Características sócio-demográficas dos casos de TB de residentes em Teresina no período de 2009 a 2013 Características n % Sexo Masculino ,8 Feminino ,2 Faixa etária 0 a 4 anos 9 0,7 5 a 9 anos 7 0,5 10 a 19 anos 84 6,4 20 a 39 anos ,6 40 a 59 anos ,9 60 anos e mais ,9 Escolaridade Analfabeto ,0 Fundamental incompleto ,7 Fundamental completo 86 6,6 Médio incompleto ,0 Médio completo ,4 Superior incompleto 47 3,6 Superior completo 89 6,8 Ignorado 43 3,3 Não se aplica 10 0,8 Em branco 37 2,8 Total ,0 Fonte: SINAN-Fundação Municipal de Saúde de Teresina PI 21

24 Tabela 3. Características clínicas dos casos de TB de residentes em Teresina no período de 2009 a 2013 Características n % Forma clínica Pulmonar ,0 Extrapulmonar ,5 Pulmonar + extrapulmonar 33 2,5 Raio X Suspeito ,0 Normal 100 7,6 Outra patologia 19 1,4 Não realizado ,7 Em branco 4 0,3 Baciloscopia de escarro Positiva ,6 Negativa ,0 Não realizada ,4 Teste tuberculínico Não reator ,8 Reator fraco 37 2,8 Reator forte ,0 Não realizado ,0 Em branco 18 1,4 Cultura de escarro Positiva 31 2,4 Negativa 61 4,7 Em andamento 21 1,6 Não realizada ,3 Total ,0 Fonte: SINAN-Fundação Municipal de Saúde de Teresina PI Observa-se um aumento na incidência de tuberculose em Teresina no ano de 2013 em relação ao início do período estudado, tanto para a tuberculose pulmonar que contou com aumento de 8,85%, quanto para todas as formas com 14,53% de aumento na incidência (Figura 2). Nos mapas de incidência do período de 2009 a 2013 percebe-se predominância de taxas altas na região que compreende o centro da cidade e os bairros adjacentes, tanto na direção centro-norte, quanto na direção centro-sul. Destaca-se o bairro Porenquanto com incidência de TB pulmonar de 105,03/ Hab e TB todas as formas de 113,79/ hab. 22

25 Fonte: SINAN-Fundação Municipal de Saúde de Teresina PI Figura 2. Incidência anual de tuberculose urbana de residentes em Teresina-PI por habitantes, 2009 a 2013 O bairro Todos os Santos, na zona leste, também destaca-se nos com incidência de TB pulmonar de 130,47/ hab e de TB todas as formas de 156,57/ hab (Figura 3). Figura 3. Mapas da distribuição espacial da incidência de tuberculose todas as formas (A) e tuberculose pulmonar (B) por habitantes. Teresina-PI,

26 Para minimizar os efeitos da flutuação aleatória nas taxas de incidência de TB, foi realizada suavização das taxas por meio do estimador Bayesiano Empírico Local, utilizando matriz de vizinhança por contiguidade. Os mapas mostram que não houve mudança significativa na distribuição espacial da TB em comparação à distribuição das taxas brutas (Figura 4). Figura 4. Mapas da distribuição espacial da incidência de tuberculose todas as formas (A) e tuberculose pulmonar (B) por habitantes suavizada pelo método Bayesiano Empírico Local. Teresina-PI, Figura 5. Mapa da distribuição espacial do Índice de Condição de Vida. Teresina-PI,

27 A análise dos mapas de incidência juntamente com o mapa de ICV revela que a região central da capital, que compreende bairros com alta incidência de TB, possui melhor e regular condição de vida (Figura 5). Ao calcular o Índice de Moran Global para as Taxas de incidência brutas de tuberculose nos respectivos anos de estudo, pretendeu-se identificar a estrutura de autocorrelação espacial que melhor descreve os dados, ou seja, verificar a autocorrelação entre as taxas de incidência em bairros vizinhos. A ideia básica é a caracterização de uma possível dependência espacial, mostrando como a incidência da tuberculose está autocorrelacionada no espaço. Não foi possível detectar autocorrelação espacial verificada pelos valores de p acima da significância de 0,05 (Tabela 4). Tabela 4. Índice de Moran para a incidência de tuberculose em Teresina-PI, 2009 a 2013 Ano TB todas as formas TB pulmonar I de Moran p-valor I de Moran p-valor ,013 0,27-0, ,045 0,35 0, ,002 0,51 0,054 0, ,093 0,06-0,095 0, ,043 0,28-0,028 0, a ,019 0,41 0,000 0,56 A correlação estatística entre o indicador composto Índice de Condição de Vida e a incidência de tuberculose apresentou associações negativas tanto para tuberculose pulmonar, quanto para TB todas as formas, com coeficiente de Pearson -0,06 e -0,89 respectivamente, estatisticamente não significante (Tabela 5 e tabela 6). Os cálculos de correlação de Pearson não detectaram associação estatisticamente significante entre a incidência de TB e os indicadores socioeconômicos estudados. Já os indicadores operacionais da TB apresentaram relação direta e estatisticamente significante com a incidência de TB, com ênfase para DOTS (Directly Observed Therapy Short-Course) e cura (Tabela 5 e tabela 6). 25

28 Tabela 5. Correlação entre Indicadores socioeconômicos, operacionais e a taxa de incidência de tuberculose pulmonar. Teresina-PI, Socioeconômicos Indicadores Coeficiente de correlação Pearson valor de p Índice de Condição de Vida (ICV) -0,06 0,475 Taxa de alfabetização das pessoas de 10 anos ou mais de idade Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade 0,00 0,944-0,09 0,347 Número médio de moradores por domicílio 0,13 0,176 Proporção de casas em aglomerado subnormal -0,09 0,320 Proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas -0,10 0,277 Número médio de moradores por dormitório 0,13 0,174 Proporção de chefes de família com renda média mensal menor ou igual a dois salários mínimos Proporção de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água Operacionais -0,01 0,864 0,07 0,464 Proporção de pacientes com DOTS 0,40 0,000 Proporção de pacientes com cura 0,38 0,000 Proporção de pacientes com abandono de tratamento 0,22 0,016 Observa-se que nos bairros da zona norte de Teresina há as maiores proporções de DOTS e cura da TB pulmonar, enquanto há uma baixa proporção de abandono de tratamento. Na zona leste verifica-se baixa proporção de DOTS na maioria dos bairros, bem como de cura, havendo alguns bairros com alta proporção de abandono de tratamento (Figura 6). A figura 7 e figura 8 mostram que os valores das medianas das taxas de incidência foram mais elevados nos estratos de melhor e regular condição de vida. Houve pequena variação nas medianas das taxas de incidência de TB nos estrados do ICV. O modelo de regressão linear múltipla que verificou associação entre incidência de TB pulmonar e os indicadores do estudo demostrou associação estatisticamente significativas entre e os indicadores socioeconômicos Rendimento 26

29 nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade, Proporção de chefes de família com renda média mensal menor ou igual a dois salários mínimos e com o indicador operacional Proporção de pacientes com cura. Esse modelo consegue explicar 12% da incidência de TB pulmonar (tabela 7). Tabela 6. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose todas as formas. Teresina-PI, Socioeconômicos Indicadores Coeficiente de correlação Pearson valor de p Índice de Condição de Vida (ICV) -0,89 0,350 Taxa de alfabetização das pessoas de 10 anos ou mais de idade Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade 0,04 0,606-0,04 0,607 Número médio de moradores por domicílio 0,14 0,141 Proporção de casas em aglomerado subnormal -0,15 0,108 Proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas -0,16 0,093 Número médio de moradores por dormitório 0,14 0,142 Proporção de chefes de família com renda média mensal menor ou igual a dois salários mínimos -0,07 0,439 Proporção de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água Operacionais 0,07 0,460 Proporção de pacientes com DOTS 0,31 0,001 Proporção de pacientes com cura 0,30 0,001 Proporção de pacientes com abandono de tratamento 0, Figura 6. Mapas da distribuição espacial dos indicadores operacionais da tuberculose: proporção de cura (A), DOTS (B) e abandono de tratamento (C). Teresina-PI,

30 Figura 7. Distribuição das taxas de incidência de tuberculose pulmonar pelos estratos do ICV. Teresina-PI, Figura 8. Distribuição das taxas de incidência de tuberculose todas as formas pelos estratos do ICV. Teresina-PI,

31 Tabela 7. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose pulmonar segundo modelo de regressão linear múltipla. Teresina-PI, Indicadores Coeficiente de regressão não ajustado IC95% Coeficiente de regressão ajustado IC95% Valor de p Índice de Condição de Vida (ICV) 0,012-0,020-0,046 Taxa de alfabetização das pessoas de 10 anos ou mais de idade Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade Número médio de moradores por domicílio Proporção de casas em aglomerado subnormal Proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas Número médio de moradores por dormitório Proporção de chefes de família com renda média mensal menor ou igual a dois salários mínimos Proporção de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água 0,161-0,306-0,628-0,001-0,003-0,000-0,003-0,005 0,001 0,020 4,755-3,401 12,911 0,023-0,129 0,176-0,334-1,215-0,546 7,009-4,968 18,987 0,023-0,242 0,289-1,134-2,206-0,062 0,038 0,177-0,014 0,370 Proporção de pacientes com DOTS 0,077 0,011 0,142 Proporção de pacientes com cura 0,090 0,023 0,156 0,089 0,024 0,155 0,008 Proporção de pacientes com abandono de tratamento 0,100-0,121 0,322 Já o modelo de regressão linear múltipla que verificou associação entre incidência de TB todas as formas e os indicadores do estudo identificou associação estatisticamente significante entre a variável socioeconômica Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade e os indicadores operacionais proporção de pacientes com cura e proporção de pacientes com abandono de tratamento. Esse modelo consegue explicar 22% da incidência de TB pulmonar. 30

32 Tabela 8. Indicadores socioeconômicos e operacionais relacionados à incidência de tuberculose todas as formas segundo modelo de regressão linear múltipla. Teresina-PI, Indicadores Coeficiente de regressão não ajustado IC95% Coeficiente de regressão ajustado IC95% Valor de p Índice de Condição de Vida (ICV) -0,027-0,014 0,448 Taxa de alfabetização das pessoas de 10 anos ou mais de idade Rendimento nominal médio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade 0,037-1,035 1,111 Número médio de moradores por domicílio 12,805-5,840 31,452 Proporção de casas em aglomerado subnormal -0,175-0,524 0,174 Proporção de pessoas de 10 a 14 anos alfabetizadas -0,002-0,007 0,002 1,735-2,810-0,660 0,010-1,108-3,121 0,905 Número médio de moradores por dormitório 18,868-8,515 46,252 Proporção de chefes de família com renda média mensal menor ou igual a dois salários mínimos -0,052-0,662 0,556 Proporção de domicílios com canalização interna ligada à rede global de abastecimento de água 0,165-0,281 0,612 Proporção de pacientes com DOTS 0,327 0,185 0,468 Proporção de pacientes com cura 0,317 0,171 0,463 0,352 0,217 0,487 0,000 Proporção de pacientes com abandono de tratamento 0,610 0,113 1,106 0,945 0,498 1,393 0,000 31

33 6 DISCUSSÃO De acordo com a caracterização por sexo e escolaridade da amostra estudada, observou-se que há predominância da ocorrência de tuberculose no sexo masculino (59,8%) e as faixas etárias de 20 a 39 anos e 40 a 59 anos que juntas integram 70,5% dos casos, dados semelhantes aos achados de pesquisas realizadas em Teresina, em nível nacional e na China, um dos países prioritários em estratégias para o controle da tuberculose (MONTECHI et al. 2013; BRASIL, 2014; WEI et al. 2014). Em estudos realizados no Maranhão e em São Paulo foi possível observar a baixa escolaridade das pessoas acometidas por TB, convergindo com os resultados desse estudo (SANTOS NETO et al. 2012; HINO et al. 2012). Essa situação é reflexo de todo um conjunto de condições socioeconômicas precárias, que aumentam a vulnerabilidade à tuberculose e são responsáveis pela maior incidência da enfermidade e pela menor aderência ao respectivo tratamento (MASCARENHAS, ARAÚJO, GOMES, 2015). Em relação aos aspectos clínicos verificou-se predominância da forma pulmonar em 78% dos casos, seguindo os padrões encontrados nos estudos epidemiológicos (SANTOS NETO et al., 2012; HINO et al. 2012; BOWKALOWSKI, BERTOLOZZI, 2010) Santos et al. (2011) apontaram que na cidade de Teresina, a notificação dos casos de tuberculose, em boa parte, não era realizada pelas unidades de atenção básica, ficando a atenção secundária ou terciária responsável por essa tarefa. A atenção básica notificou, em 2008, 25,7% dos casos, hospital públicos municipais, estaduais e privados 23% e a atenção terciária 51,3% dos casos. Isso pode influenciar na não realização de baciloscopia de escarro em 20,4% e de raio X em 10,7% dos casos estudados. Um estudo realizado em Ribeirão Preto, com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços de saúde de atenção básica e pronto atendimento quanto ao diagnóstico da TB pulmonar, verificou que a atenção básica está adequada para a solicitação de baciloscopia de escarro e realização de diagnóstico de TB, com disponibilidade de insumos e recursos humanos. Já unidades de pronto atendimento apresentavam maior disponibilidade de exame de raio X, que era o método mais 32

34 escolhido para diagnóstico de TB, sugerindo que a demanda é muitas vezes determinada pela oferta e disponibilidade de tal serviço (ANDRADE et al., 2013) Portanto, destaca-se a importância da atenção primária à saúde na detecção e diagnóstico dos casos de TB pulmonar, que é a forma responsável pela manutenção do ciclo de transmissão da TB. Esta forma é de fácil diagnóstico de baixo custo sendo totalmente viável e recomendável o diagnóstico e tratamento dos casos pela Estratégia Saúde da Família. A análise dos mapas construídos de incidência de tuberculose e ICV direcionaram para um comportamento da TB diferente do apontado na literatura. As altas taxas de incidência não apresentam padrão de ocorrência em áreas em que existe baixa condição de vida. Observa-se um aglomerado de bairros vizinhos na região do centro da cidade com altas taxas de incidência e boa condição de vida. Em estudo realizado em Ribeirão Preto foi possível observar a relação entre a TB e áreas mais carentes, tendo em vista a ocorrência de alta incidência no cluster de baixa condição de vida (HINO, 2011). No período analisado, a cidade de Teresina não alcançou as metas preconizadas pelo Ministério da Saúde em relação aos indicadores operacionais da TB (DOTS, cura e abandono de tratamento). Esses indicadores refletem diretamente a qualidade do sistema de vigilância da doença no município. Segundo dados do SINAN, 42,8% dos casos de tuberculose notificados em Teresina, no período de 2009 a 2013, foram oriundos de outros municípios e estados. Essa realidade foi observada em estudo realizado na capital utilizando dados de 2007, evidenciando que 49,8% dos casos notificados de TB eram provenientes de outros municípios do interior do Piauí (24,5%) e de outros estados (25,3%), destacando-se o Maranhão com 20,7% (SANTOS et al., 2012). Os serviços de saúde do município podem estar sobrecarregados com as demandas desses pacientes. Para o atendimento destes, é necessário que a estrutura organizacional do serviço de saúde esteja preparada para suprir as necessidades de atendimento médico, diagnóstico e de tratamento da tuberculose. Sendo assim, o excesso da procura, além da capacidade do município de atendê-la, pode refletir no mau desempenho dos indicadores operacionais. Além disso, é de conhecimento público o hábito do fornecimento de endereços incorretos por usuários dos serviços de saúde de Teresina oriundos de 33

35 outros municípios e estados, na tentativa de obter atendimento médico. Portanto, a proporção de casos de tuberculose notificados de não residentes em Teresina pode estar subestimada. Esses usuários podem estar contribuindo com o mau desemprenho dos indicadores operacionais, tendo em vista que após o diagnóstico e implementação do tratamento, os mesmos se dirigem a seus municípios de origem ficando o serviço de vigilância municipal impossibilitado de localizá-los. Por meio de modelo de regressão linear múltipla foi possível identificar uma relação direta entre a incidência de TB todas as formas e a proporção de pacientes com abandono de tratamento. Esse achado sugere que a dificuldade dos doentes de TB em manter o vínculo com os serviços de saúde pode mantê-lo maior tempo infectante e portanto justificando mais altas taxas de incidência da doença. O abandono de tratamento é um grande desafio no controle da tuberculose. A interrupção do tratamento favorece a disseminação do bacilo, tendo em vista que os doentes continuam a transmiti-lo, além de contribuir com a resistência adquirida à terapia, o aumento do custo do tratamento e a mortalidade (CHIRINOS, MEIRELLES, 2011). Diversos fatores contribuem para o abandono de tratamento. Dentre eles podem-se citar a baixa escolaridade e o analfabetismo, idade economicamente ativa, alcoolismo, doença mental e retorno após abandono (SILVA, MOURA, CALDAS, 2014; SILVA, ANJOS, NOGUEIRA, 2014). Em contrapartida, os dois modelos de regressão linear múltipla (TB todas formas e tuberculose pulmonar) apontam associação positiva entre a incidência da TB pulmonar e todas as formas com a proporção de pacientes com cura. Esse achado pode ser compreendido como a situação em que a maior taxa de cura ocorre nos melhores serviços de saúde, melhor vigilância da TB, ou seja, maior a detecção de casos de TB. Sendo assim, os dois indicadores operacionais podem expressar duas condições diferentes da dinâmica do sistema de vigilância de TB em Teresina. Quanto ao tratamento diretamente observado, percebe-se que houve adesão de apenas 46,54% no período estudado. A estratégia DOTS contribui diretamente na diminuição da taxa de abandono e no aumento da cura dos doentes, evitando o surgimento de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo controle da tuberculose 34