Avaliação do risco de câncer de mama e triagem em mulheres de risco médio

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1 Avaliação do risco de câncer de mama e triagem em mulheres de risco médio Os primeiros ensaios clínicos randomizados controlados que demonstraram haver redução da mortalidade por Câncer de Mama entre as mulheres rastreadas pela mamografia foram relatados há cerca de 50 anos. O Health Insurance Plan (HIP) Study forneceu a primeira evidência sobre o potencial da mamografia para reduzir a taxa de mortalidade. Neste estudo, realizado na década de 1960, cerca de 60 mil mulheres foram randomizadas em dois grupos, um de controle e outro submetido a exames físicos e mamografias. Após 7 anos de seguimento, foi observada uma redução de 30% na taxa de mortalidade no grupo submetido ao rastreamento. Após esse estudo, a mamografia começou a ser amplamente utilizada para o rastreamento do câncer de mama. Nos Estados Unidos, desde que os programas de rastreamento foram introduzidos, a taxa de mortalidade reduziu cerca de 30%. Na Europa, países como a Suécia detectaram uma redução na taxa de mortalidade de 36% em relação à era prérastreamento. Vários estudos randomizados têm testado a eficácia da mamografia como método de rastreamento. Uma revisão da Organização Mundial de Saúde, mais de 10 anos atrás, indicou que o rastreio mamográfico pode reduzir a mortalidade por câncer de mama em 25%. No Brasil, não existe uma política de rastreamento de base populacional. A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam a mamografia anual para as mulheres a partir dos 40 anos de idade, visando o diagnóstico precoce e a redução da mortalidade. O fato de vários estudos observacionais demonstrarem resultados inconsistentes, variando de nenhum efeito a pequenos benefícios sobre as taxas de mortalidade, além da possível associação do rastreamento com alguns riscos como a ocorrência de resultados falso-positivos, superdiagnósticos e tratamentos desnecessários, a US Preventive Services Task Force (USPSTF), em 2009, reverteu sua recomendação anterior de mamografia a cada 1 a 2 anos, com início aos 40 anos para recomendação de rotina para rastreamento a cada 2 anos a partir de 50 anos de idade. Essa mudança foi consistente com as recomendações de alguns países da

2 Europa, mas não com outras diversas organizações norte-americanas. Esse fato revitalizou o debate atual sobre a política e a prática da mamografia em todo o mundo. No quadro abaixo constam algumas condutas das principais organizações de Controle do Câncer de Mama, em Recentemente o Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras realizou uma ampla revisão, baseada nas diretrizes das principais organizações americanas de controle ao Câncer de Mama e atualizou suas recomendações quanto à avaliação de risco de câncer de mama em mulheres de médio risco. Este documento encontra-se disponível no link Breast_Cancer_Risk.50.aspx Abaixo um breve resumo do estudo e recomendações finais: Avaliação do risco de câncer de mama e triagem em mulheres de risco médio. Recomendações do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia O objetivo do estudo foi discutir a avaliação do risco de câncer de mama, revisar as diretrizes de triagem do câncer de mama em mulheres de médio risco e descrever algumas das controvérsias em torno desta triagem.

3 Os julgamentos variáveis sobre os riscos x benefícios levaram a divergências entre as principais recomendações dos grupos de orientação para o rastreio do câncer de mama. A partir destas divergências o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas revisou as diretrizes, evidências e fundamentação. As atuais recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas enfatiza a tomada de decisão compartilhada na escolha entre as várias opções disponibilizadas nos Estados Unidos da América. Foram analisadas as condutas, estudos e guidelines das seguintes instituições: Preventive Services Task Force, American Cancer Society (ACS), e da National Comprehensive Cancer Network. Colégio Americano de Ginecologia e US Preventive American National Comprehensive Obstetrìcia Cancer Society Cancer Network Task Force Exame Clinico da Mama Pode ser oferecido a cada Sem evidências Sem evidências Entre 1 e 3 anos em 1 a 3 anos para mulheres suficientes mulheres de de anos para recomendar ou anos Anual a partir de não recomendar Anual partir de 40 anos 40 anos Mamografia -Início aos 40 anos -Opção pessoal iniciar entre 40 e e 49 anos Não deixar passar dos 50 anos o início rastreamento -A partir dos 50 anos -Trata-se de escolha individual iniciar rastreamento antes dos 50 anos -início entre 40 e 45 anos -Preferencialmente inic aos 45 anos 40 anos Intervalo entre as mamografias Anual ou bienal Bienal Anual entre 40 e 54 Bienal ou anual a partir 55 anos Anual Idade para Até 75 anos Sem evidências Quando expectativa Quando expectativa Interrupção Após 75 anos deve ser discutido a com paciente para manutenção de vida for menor de vida for da mamografia manutenção da realização de mamografia após 75 anos que 10 anos menor que 10 anos Benefícios do rastreamento mamográfico A US Preventive Task Force e a American Cancer Society (ACS) realizaram recentemente revisões sistemáticas das evidências para o rastreio do câncer de mama

4 em mulheres com risco médio. Ambas as análises sistemáticas combinaram estudos randomizados e observacionais e concordaram que a mamografia geralmente diminui a mortalidade por câncer de mama. A revisão sistemática da ACS observou que a magnitude da redução da mortalidade variou entre os tipos de estudo e a duração do seguimento. A revisão sistemática da ACS demonstrou que a mamografia foi associada a um menor risco de mortalidade por câncer de mama em ensaios controlados randomizados (risco relativo [RR], 0,80-0,82); e m estudos de coorte (RR, 0,75; IC 95%, 0,69-0,81) e em estudos de modelagem (RR Médio 0,85, variando de 0,77 a 0,93). A revisão das evidências da US Preventive Task Force relatou resultados por idade, demonstrando maior benefício entre as idades de 39 a 59 anos. Variação de Idade Risco relativo (95% de intervalo de confidência) , , , ,80 Esta mesma revisão sistemática também encontrou um risco reduzido de câncer de mama avançado (estágio IIB ou superior) com mamografia de triagem em mulheres de 50 anos ou mais (RR, 0,62; IC 95%, 0,46-0,83) Efeitos adversos da mamografia de triagem Resultados de teste falsos-positivos Os resultados falsos-positivos das mamografias geram maior número de retornos para realização de imagens adicionais e biópsias de seguimento. A US Preventive Task Force realizou revisão sistemática para análise de danos associados à triagem do câncer de mama em mulheres com risco médio. A revisão do Consórcio de Vigilância do Câncer de Mama observou uma taxa de falso positivo acumulada em 10 anos de 61% com triagem anual e taxa de 42% no rastreio bienal. Houve necessidade de biópsia em 7% das mulheres selecionadas anualmente e em 5% das

5 mulheres rastreadas bienalmente. A revisão sistemática da ACS realizou análise quanto aos fatores relacionados a maior taxa de falsos positivos, sendo observado que a combinação entre uso de terapia hormonal e seios densos se relacionou a maior probabilidade de resultados de testes falsos positivos entre mulheres com idade entre anos. A revisão sistemática também mostrou que os retornos eram mais prováveis na primeira mamografia e foram minimizados com a disponibilidade de imagens anteriores. Diagnósticos e Tratamentos desnecessários O diagnóstico desnecessário ocorre quando a triagem por mamografia detecta um câncer que não teria progredido se não fosse detectado. É a identificação do câncer que permanece indolente. O tratamento desnecessário é definido como o início do tratamento para um câncer inadequadamente diagnosticado. Não há uma precisão quanto à frequência com que ocorre o excesso de diagnósticos de câncer de mama. As taxas relatadas de excessos de diagnóstico e tratamento são, em parte, relacionadas ao manejo do carcinoma ductal in situ. Esta lesão apresenta um risco significativamente menor do que o câncer de mama, embora muitos estudos o agrupem com câncer de mama e seu diagnóstico geralmente leva ao tratamento. Os resultados da análise da Associação Americana de Câncer mostraram ampla variação nas taxas de diagnóstico inadequados (estimativas brutas variando de 0% a 54% e estimativas ajustadas variando de 1% a 10% - variáveis relacionadas aos modelos de estudo e inclusão ou não do carcinoma ductal in situ. A revisão da US Preventive Task Force apresentou resultados similares com base em dados de avaliação observacional, mas chegou a estimativas mais elevadas (variando de 10,7% a 22,7%) com base em dados de ensaios randomizados controlados. Nesta análise a US Preventive Task Force prevê que "uma em cada 8 mulheres diagnosticadas com câncer de mama com rastreio bienal de idades entre 50 e 75 anos será superdiagnosticada. Mesmo com a estimativa conservadora de 1 em 8 casos de câncer de mama sendo superdiagnosticados, para todas as mulheres que evitam uma morte por câncer de mama através de triagem, 2 a 3 mulheres serão tratadas desnecessariamente ". Os dados analisados também indicam que o risco de superdiagnóstico parece ser menor com idade avançada e com rastreio menos

6 frequente. Embora a ACS tenha reconhecido que existe uma grande probabilidade de que o superdiagnóstico de câncer de mama ocorra em algum nível, seus autores concluíram que "independentemente do design do estudo, praticamente todas as estimativas exigem pressupostos não verificáveis ou usam métodos que são tendenciosos por acompanhamento inadequado ou falha em ajustar adequadamente as tendências de incidência e tempo de execução, levando a estimativas inflacionadas ". A pesquisa para desenvolver melhores indicadores prognósticos de carcinoma ductal progressivo versus não-progressivo in situ e outras lesões pode permitir um tratamento mais personalizado no futuro, reduzindo assim o tratamento excessivo. Exposição à radiação A revisão sistemática da Task Force não encontrou estudos diretos de exposição à radiação da mamografia, mas incluiu um estudo de modelagem que estimou que o número de óbitos causados por câncer induzido por radiação de mamografia foi de 2 por entre mulheres de 50 a 59 anos selecionadas de forma bienal, e 11 por entre mulheres com idades entre anos selecionadas anualmente. Um estudo mais recente estimou que o potencial benefício de mortalidade da detecção precoce do câncer de mama através de rastreio anual a partir dos 40 anos superou em muito (por 60 vezes) o risco de morrer por câncer induzido por radiação de mamografia. Considerações clínicas e recomendações Como avaliar o risco de câncer de mama individual A avaliação do risco de câncer de mama é baseada em uma combinação de vários fatores que podem afetar este risco. A avaliação inicial deve obter informações sobre fatores de risco reprodutivo, resultados de biópsias anteriores, exposição à radiação ionizante e história familiar de câncer. Os prestadores de cuidados de saúde devem identificar casos de câncer de mama, ovário, cólon, próstata, pancreático e outros tipos de câncer associado à mutação germinal em parentes de primeiro grau, segundo grau e possivelmente de terceiro grau, bem como a idade do diagnóstico. As mulheres com risco potencialmente aumentado de câncer de mama com base na história inicial devem ter uma avaliação de risco adicional.

7 Autoexame das mamas em mulheres com risco médio de câncer de mama O autoexame das mamas não é recomendado em mulheres de risco médio porque existe o risco de danos por resultados de testes falsos positivos e falta de evidência de benefício. As mulheres de risco médio devem ser aconselhadas sobre a autoconsciência das mamas e encorajadas a notificar seu médico se eles experimentarem alguma mudança. Significa que uma mulher deve estar atenta a perceber uma mudança ou problema potencial com seus seios. Em suas diretrizes de triagem de câncer de mama de 2009, a US Preventive Task Force classificou o autoexame das mamas como recomendação de grau D, com base na falta de evidência de benefícios e por danos potenciais de achados falsos positivos. Não houve alteração desta recomendação na atualização de A ACS também não recomenda o autoexame de mama para mulheres com risco médio de câncer de mama falta de evidência em relação a melhores resultados. Rastreamento Clínico de Rotina em mulheres com risco médio O exame clínico de mama pode ser oferecido às mulheres assintomáticas de risco médio no contexto de uma abordagem de tomada de decisão informada e compartilhada que reconheça a incerteza de benefícios adicionais e a possibilidade de consequências adversas do exame clínico de mama além da mamografia de triagem. Se realizado para triagem, intervalos de cada 1-3 anos para mulheres de 25 a 39 anos e anualmente para mulheres de 40 anos ou mais são razoáveis. O exame clínico de mama continua a ser uma parte recomendada da avaliação de mulheres de alto risco e mulheres com sintomas. Existem diretrizes contraditórias da National Comprehensive Cancer Network, da ACS e da US Preventive Task Force quanto à realização do exame clínico em mulheres com risco médio. A recente revisão sistemática da ACS não encontrou estudos que estimassem diretamente a associação entre o exame clínico de mama e a mortalidade. No entanto, três estudos na revisão sistemática analisaram resultados de testes falso-positivos em combinação com mamografia e dois observaram que há aproximadamente 55 resultados de testes falsos positivos para cada caso de câncer detectado. Uma revisão sistemática suplementar sobre as características clínicas do

8 desempenho da examinação mamária realizada para o relatório da recomendação da AEC estimou que o exame clínico de mama detectará aproximadamente 2-6% mais casos de câncer invasivo do que a mamografia isoladamente. No entanto, não houve evidência de que os resultados dos pacientes fossem melhorados pela detecção desses casos adicionais de câncer). Dada a falta de evidência de benefício combinada com o aumento nos resultados dos testes falsos positivos, a ACS não recomenda o exame clínico de mama. Em suas diretrizes de triagem de câncer de mama de 2009, a US Preventive Task Force afirmou de forma semelhante que não havia evidências suficientes para avaliar os benefícios e danos do exame clínico de mama (recomendação da categoria I) e não alterou esta recomendação na atualização de 2016 das diretrizes. Já a National Comprehensive Cancer Network continua a recomendar o exame clínico de mama em intervalos de 1-3 anos para mulheres assintomáticas de risco médio com idade entre anos e anualmente para mulheres assintomáticas com risco médio de 40 anos ou mais. Idade de Início da mamografia de triagem em mulheres de risco médio As mulheres com risco médio de câncer de mama devem realizar mamografia de rastreamento a partir dos 40 anos de idade. Se eles não iniciaram a triagem na década de 40, eles devem começar a mamografia de triagem até os 50 anos. A decisão sobre a idade para iniciar o rastreio de mamografia deve ser feita através de um processo de tomada de decisão compartilhado. A decisão sobre quando recomendar o início do rastreamento é conduzida por uma série de fatores que variam de acordo com a idade, incluindo risco de câncer de mama, risco de morte por câncer de mama, probabilidade de seleção de mamografia para diagnosticar câncer, risco de resultados de testes falsos positivos e outros danos, além do equilíbrio entre benefícios e danos. A distribuição dos casos de câncer de mama e as mortes por idade ao diagnóstico aumentam com a idade a partir dos anos 40 e continuam até a década de 50. A incidência de câncer de mama também aumenta à medida que as mulheres

9 envelhecem. A mamografia parece proporcionar uma melhor redução da mortalidade à medida que as mulheres envelhecem. Como o câncer de mama é menos comum em mulheres menores de 40 anos, a frequência de danos associados à mamografia de triagem é maior em relação aos benefícios (vidas salvas) nesta faixa etária. Assim, o equilíbrio risco-benefício melhora com a idade. Na sua revisão sistemática, a ACS extraiu os riscos relativos por faixa etária e os resultados mostraram eficácia na triagem para todas as faixas etárias, mas a eficiência do rastreio melhorou com a idade e supôs a redução da mortalidade. A idade recomendada de iniciação da mamografia em mulheres de risco médio difere entre os grupos de orientações de consenso nos Estados Unidos. A ACS e a US Preventive Task Force reconhecem que, embora a mamografia a partir dos 40 anos de idade seja menos eficaz e mais frequentemente associada a danos do que em mulheres mais velhas, houve diminuição da mortalidade. A US Preventive Task Force escolheu a idade inicial de 50 anos com base em uma análise de benefícios (medida por menos mortes por câncer de mama e mais anos de vida obtidos) e várias medidas de dano ao longo da vida das mulheres analisadas bienalmente a partir dos 40 anos em comparação com aquelas analisadas a partir dos 50 anos. A Task Force observou que, para as mulheres na década de 40, a mamografia resulta em apenas uma pequena diminuição nas mortalidade em comparação com um aumento proporcionalmente maior nas devoluções de chamada e biópsias benignas. Há que ser observado que os anos estimados de vida foram substancialmente maiores nas mulheres que começaram o rastreio em uma idade mais jovem, o que seria esperado porque essa faixa etária tem os maiores anos potenciais de vida perdidos por câncer. Para mulheres de 40 anos, o benefício ainda supera os danos, mas em menor grau. Este saldo pode, portanto, estar mais sujeito a valores e preferências individuais do que nas mulheres mais velhas. As mulheres de 40 anos devem pesar um benefício muito importante, mas infrequente (redução das mortes por câncer de mama) contra um grupo de danos significativos e mais comuns (superdiagnóstico e supertratamento, testes de acompanhamento desnecessários e às vezes invasivos e danos psicológicos associados ao teste falso positivo.

10 A ACS fez uma recomendação qualificada de que as mulheres deveriam ter a oportunidade de começar a ser rastreadas aos 40 anos e uma forte recomendação de que as mulheres passassem por uma mamografia de rastreamento regular a partir dos 45 anos com base em uma análise do risco de doença nos próximos 5 anos. A análise observou que o risco de aparecimento de câncer nos próximos 5 anos em mulheres com idades entre anos (0,9%) era semelhante ao de mulheres entre anos (1,1%), assim como a proporção de casos de câncer de mama incidente (10% e 12%, respectivamente ). No entanto, o aumento de risco de câncer em 5 anos e o risco de câncer incidente foi menor na faixa de 40 a 44 anos de idade (risco de 5 anos - 0,6%, e proporção de casos de câncer de mama incidente - 7%). A National Comprehensive Cancer Network recomenda mamografias de rastreamento anuais a partir dos 40 anos para todas as mulheres com risco médio. A recomendação do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras em oferecer mamografia a mulheres de risco médio a partir dos 40 anos e iniciar a triagem até aos 50 anos de idade é consistente com as três principais diretrizes deste consenso. Dada a redução da mortalidade e dos anos de vida estendidos por triagem feminina a partir dos 40 anos de idade, é apropriado iniciar a triagem a partir dos 40 anos usando a tomada de decisão compartilhada, envolvendo uma discussão dos benefícios antecipados e consequências adversas. Resumo das Recomendações Recomendações baseadas em evidências científicas boas e consistentes (Nível A) As mulheres com risco médio de câncer de mama devem receber mamografia de rastreamento a partir dos 40 anos de idade. Se eles não iniciaram a triagem na década de 40, eles devem começar a mamografia de triagem até aos 50 anos. A decisão sobre a idade para iniciar o rastreio de mamografia deve ser feita através de um processo de tomada de decisão compartilhado. Esta discussão deve incluir informações sobre os potenciais benefícios e danos. As mulheres com risco médio de câncer de mama devem ter mamografia de triagem a cada 1 ou 2 anos com base em um processo de tomada de decisão informado e compartilhado que inclua uma discussão sobre os benefícios e danos da triagem anual

11 e bienal e incorpora valores e preferências dos pacientes. A mamografia de rastreio bienal, particularmente após os 55 anos de idade, é uma opção razoável para reduzir a frequência de danos, desde que o aconselhamento do paciente inclua uma discussão que, com diminuição da triagem, vem reduzir alguns benefícios. As mulheres com risco médio de câncer de mama devem continuar a mamografia de rastreio até pelo menos idade de 75 anos. Recomendações baseadas em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (Nível B) Os prestadores de cuidados de saúde periodicamente devem avaliar o risco de câncer de mama revisando a história do paciente. As mulheres com risco potencialmente aumentado de câncer de mama com base na história inicial devem ter uma avaliação de risco adicional. O autoexame das mamas não é recomendado em mulheres de risco médio porque existe o risco de danos por resultados de testes falsos positivos e falta de evidência de benefício. Recomendações baseadas principalmente em consenso e opinião de especialistas (Nível C) O exame clínico de mama pode ser oferecido a mulheres assintomáticas de risco médio no contexto de uma abordagem de tomada de decisão informada e compartilhada que reconheça a incerteza de benefícios adicionais e a possibilidade de consequências adversas do exame clínico de mama além da mamografia de triagem. Se for realizado para rastreamento, intervalos de cada 1-3 anos para mulheres com idade entre anos e anualmente para mulheres com 40 anos ou mais são razoáveis. O exame clínico de mama continua a ser uma parte recomendada da avaliação de mulheres de alto risco e mulheres com sintomas. As mulheres de risco médio devem ser aconselhadas sobre a autoconsciência das mamas e encorajadas a notificar seu médico se perceberem mudanças.

12 A idade isoladamente não deve ser a base para continuar ou interromper o rastreio. Além dos 75 anos de idade, a decisão de interromper a mamografia de seleção deve basear-se em um processo compartilhado de tomada de decisão informado pelo estado de saúde e longevidade da mulher. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. N, AM, M, D, K, SF, et al, editors. SEER cancer statistics review, (Level II 3) 2. Myers ER, Moorman P, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Grimm LJ, Ghate S, et al. Benefits and harms of breast cancer screening: a systematic review [published erratum appears in JAMA 2016;315:1406]. JAMA 2015;314: (Systematic Review) 3. Siu AL. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive Services Task Force [published erratum appears in Ann Intern Med 2016;164:448]. Ann Intern Med 2016;164: (Level III)

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