O cancro da mama é a segunda

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1 A controvérsia da mamografia: quando fazer o rastreio? Novas diretrizes do ACOG propõem rastreio mais frequente do cancro da mama. A USPSTF recomenda menos. O que será melhor para as suas doentes? Summer Sawyer Allen, MD* Sandhya Pruthi, MD** O cancro da mama é a segunda causa de morte por cancro mais frequente nas mulheres nos Estados Unidos, 1 ' 2 e o rastreio com mamografia tem mostrado reduzir a mortalidade.'- 4 Mas a idade em que deve iniciar-se o rastreio, os intervalos entre as mamografias e a extensão dos benefícios (e potenciais efeitos nefastos) da mamografia continuam a ser objeto de debate. O conflito entre os que preconizam mais mamografias e os que preferem que sejam feitas menos frequentemente e atrasadas aqueceu em Julho 201 1, quando o American Coííege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicou as suas novas diretrizes de rastreio do cancro da mama. O ACOG recomenda 5 atualmente mamografia anual com início aos 40 anos; as diretrizes anteriores aconselhavam cada 1 a 2 anos nas mulheres nos 40s e rastreio anual com início aos A US Preventive Services Task Force (USPSTF) publicou diretrizes atualizadas de rastreio do cancro da mama em Novembro de 2009 (quadro l). 5-6 As novas diretrizes contestavam o rastreio por rotina nas mulheres entre os 40 e os 49 anos e recomendavam avaliação bienal, em vez 'Departamento de Medicina Familiar, Mayo Clinic, Rochester, Minn. "Dívision de Medicina Geral Interna, Mayo Clinic, Rochester, Minn. de anual, com mamografia nas mulheres acima dos 50 e até aos 74 anos. A decisão de iniciar rastreio antes dos 50 deveria ser tomada com base individual e nos valores da doente assim como na avaliação de fatores de risco segundo a USPSTF. A Task Force, que anteriormente recomendava mamografia cada 1 a 2 anos nas mulheres com idade igual ou maior que 40 anos, não recomenda auto-exame da mama e não encontrou evidência suficiente para avaliar os benefícios dos exames clínicos da mama. 7 Qualquer das organizações tem grupos médicos proeminentes no seu campo: A American Câncer Society, a National Comprehensive Câncer Network, o American College of Surgeons, e o American College ofßadiology, entre outros, fizeram eco da posição do ACOG relativamente a se iniciarem os exames anuais depois dos 40 anos de idade, enquanto que a American Academy of Family Physickms, o Am rican College ofphysicians, o National Breast Câncer Coahtion e a World Health Organizaúon (WHO) apoiam a posição da USPSTF Que fazer? Um olhar aos fundamentos por trás destas posições divergentes acerca das recomendações de rastreio e aos últimos resultados dos benefícios e riscos associados com a mamografia de rastreio ajudar-nos-ão a decidir no meio da controvérsia. ' ' Mesmos factos, conclusões diferentes As recomendações da USPSTF são baseadas numa revisão sistemática de estudos clínicos aleatorizados c nos dados do Câncer Intervention and Surveillance Modeling Network (CIS- NET) que permitem aos investigadores avaliar vários parâmetros de rastreio O ACOG, também, baseou as suas diretrizes na revisão da 12 evidência, incluindo os mesmos dados analisados pela USPSTF. Cada uma das organizações interpretou os achados de forma diferente, particularmente no que respeita aos benefícios e potenciais riscos associados com a mamografia de rastreio. A USPSTF defende que o rastreio leva à maior redução absoluta de mortalidade por cancro da mama em mulheres com mais de 50 anos. Nas mulheres entre os 39 e os 49 anos, a análise da USPSTF revelou, que seriam precisas 1904 mamografias para se prevenir um caso de morte por cancro da mama. Nas mulheres entre 50 e 59 anos, o número de mamografias necessárias para prevenir um caso de morte por cancro da mama é de 1339; e nas mulheres nos anos 60s, o número necessário rastrear é de apenas A USPSTF salientou que os resultados falsos-positivos levam a mais consultas médicas e tratamentos desnecessários, para além da so-

2 brecarga psicológica. O ACOG focou-se mais no cres- ' cimento do cancro. Embora as mulheres nos 40s tenham uma mais baixa probabilidade de ter cancro da mama (1 em 69) do que as mais velhas ( 1 em 42 para as mulheres nos 50s e 1 em 29 nas mulheres nos 60s) (quadro 2), 2 ' 5 ' 8 12 os tumores tendem a crescer mais rapidamente nas mulheres mais novas. Esse facto teve um papel importante nas decisões das novas diretrizes do ACOG. A média do «período assintomático» (intervalo entre o momento em que o tumor é detetado por mamografia e o momento em que já cresceu o suficiente para se tornar sintomático) é de 2 a 2,4 anos nas mulheres na década dos 40s em comparação com 4 a 4,1 anos nas mulheres entre 70 e 74 anos, segundo as estimativas do ACOG. Mamografias anuais com início aos 40 anos garantem uma maior possibilidade de encontrar e tratar o cancro 7 '8 da mama numa fase mais precoce. 5 ' 12 A redução das mortes por cancro da mama associadas com o rastreio anual é quase idêntica em ambos os grupos, de acordo com o ACOG - 16% nas mulheres na década dos 40s e 15% nas mulheres depois dos A taxa de sobrevivência a 5 anos nas mulheres em que os tumores são descobertos antes de serem palpáveis e antes do cancro se ter disseminado é de 98%. 13 O ACOG também determinou os potenciais riscos de rastrear de forma diferente. Esta organização reconhece que os falsos positivos são uma preocupação constante, mas determinou que os benefícios do rastreio anual suplantam os riscos. Estudos recentes foram muito publicitados, mas não foram esclarecedores Estudo de coorte norueguês. Um 12 estudo avaliou o efeito da mamografia na mortalidade por cancro da mama numa vasta coorte de norueguesas e mostrou que as mulheres entre os 50 e os 69 anos que foram rastreadas de forma bienal tinham uma redução de risco de morte por cancro da mama de 10%. H No entanto, análises complementares sugeriram que o rastreio em si e só por si era responsável por cerca de um terço da redução encontrada - uma redução e risco absoluto de 2,4 mortes por pessoas-anos (o restante foi atribuído a outros fatores, tais como os avanços no reconhecimento do cancro da mama e no tratamento 14 ). O estudo foi publicado no New Engkmd Journal of Medicine com um editorial sugerindo que está na altura de considerar os pequenos efeitos da mamografia de rastreio. 15 Estudo de coorte sueco. Um estudo que envolveu uma grande coorte de mulheres suecas mostrou que a mamografia de rastreio se associou

3 com uma redução de 29% na mortalidade por cancro da mama entre as idades dos 40 aos 49 anos. 16 Deve, no entanto, referir-se que a diferença de risco relativo (RR) para mulheres que foram convidadas a ser rastreadas (0,74; intervalo de confiança a 95% [IC], 0,66-0,83) vs as que fizeram o rastreio regular (0,71; IC 95%, 0,62- -0,80) foi pequeno. Estudo de modelagem CISNET. Num estudo no American Journal of Roentgenology os autores utilizaram, os mesmos dados e uma modelagem CISNET como a USPSTF, mas compararam as vidas salvas com o rastreio com mamografia bienal iniciado aos 50 anos vs rastreio anual começado aos 40 anos. Os investigadores concluíram que nas mulheres entre os 40 e os 84 anos, cerca de 12 vidas em cada mulheres rastreadas anualmente seriam salvas; nas mulheres entre as idades de 50 e 74 anos rastreadas bienalmente, 7 vidas em cada rastreadas seriam salvas. Isso traduz-se em 71% de mais vidas salvas com o rastreio anual relativamente ao bienal - uma redução de aproximadamente 23%. n Há, no entanto, uma desvantagem: os autores calculam que, em média, as mulheres que fazem rastreio anualmente desde os 40 anos teriam um resultado falso positivo em cada 10 anos e seriam chamadas para repetir o exame cada 12 anos. Outros riscos potenciais (ainda que raros) identificados pelos investigadores: uma biopsia com resultado falso positivo (em cada 149 anos), um caso de cancro ignorado (em cada 1000 anos) e um cancro de mama induzido por radiação fatal (cada anos). Revisão Cochrane de Numa atualização de uma metanálise de 2006, os revisores 17 da Cochrane calcularam que o rastreio com mamografia tem como resultado uma diminuição de 15% nas mortes por cancro da mama (redução de risco absoluto de 0,05%). Mas o rastreio também levou a um aumento de 30% de excesso de diagnóstico e sobretratamento (um aumento de risco absoluto de 0,5%). Este resultado, que levou os revisores a concluir que não se sabe se as mamografias têm mais benefícios do que riscos, significam que numa evolução por cada 2000 mulheres rastreadas, de 10 anos, 10 mulheres saudáveis podem ser submetidas a meios de diagnóstico desnecessários e fazerem tratamentos igualmente desnecessários. 18 Análise da tendência europeia. Uma análise retrospetiva da tendência publicada no British Medicai Journal em julho é a última avaliação dos benefícios do rastreio por mamografia. 19 Os investigadores utilizaram os resultados da OMS para avaliar a mortalidade por cancro da mama em vários países europeus, comparando nações com características demográficas e acesso aos cuidados semelhantes mas diferentes níveis de rastreio de cancro da mama. Os resultados? Desde 1989 a 2006, as reduções da mortalidade por cancro da mama foram sensivelmente as mesmas nos países com níveis de cuidados de saúde e características demográficas semelhantes, independentemente do rastreio por mamografia. 19 Como satisfazer melhor as necessidades das suas doentes A que conclusões chegamos? Os apoiantes das recomendações da USPSTF argumentam que fornecem uma abordagem do rastreio com ma-

4 Quantas Figura 1. Mamografia digital mostrando tecido mamário normal mas denso. mografia baseada na evidência para mulheres com risco médio e que evitam o rastreio excessivo e o sobrediagnóstico, o sobretratamento e o stresse psicológico que frequentemente se associa. Os críticos defendem que tentar englobar todas as mulheres num único modelo de rastreio de cancro da mama continua a ser um problema - algo que nem a USPSTF nem o ACOG avaliaram adequadamente. Os riscos de cancro da mama entre vários grupos minoritários, por exemplo, não foram tidos em consideração. Votação mostra que doentes e prestadores não falam a mesma língua Em Fevereiro de 2010, o Armais of Internai Medicine fez um inquérito na Web relacionado com as novas diretrizes de rastreio da USPSTF. Dos 65 1 que responderam, mais de metade (54%) eram médicos, 9% eram prestadores de cuidados de saúde não médicos e 37% eram doentes potenciais. Os resultados sugerem que os prestadores de cuidados de saúde e os que eles tratam nem sempre dizem o mesmo quando se trata de rastreio do cancro da mama. 20 Dois terços dos profissionais de cuidados de saúde inquiridos diziam que iriam deixar de pedir mamografias de rastreio às mulheres entre os 40 e os 49 anos de acordo com as recomendações da USPSTF e 62% aconselhariam as mulheres entre os 50 e os 74 anos a fazer rastreio bienal, e não anual com mamografia. Para além disso, 54% dos clínicos indicaram que iriam deixar de recomendar a realização de mamografia de rotina às mulheres com mais de 75 anos - um grupo em quem a USPSTF não encontrou suficiente para evidência avaliar os benefícios e os riscos do rastreio. Pelo contrário, 7 1 % das mulheres disseram que era pouco frequente terem feito uma mamografia de rastreio na década dos 40 anos - e menos de 20% disseram que teriam esperado até aos 50 para começar o rastreio ou optado por rastreio bienal em vez de anual. 20 Se bem que o ponto de vista das mulheres possa ser semelhante ao de muitas mulheres que frequentam as consultas, a American Câncer Society calcula que cerca de metade das mulheres nos Estados Unidos que são elegíveis para fazer o rastreio não fazem as mamografias. Qual o nível de risco da sua doente? A avaliação do risco individual, como já foi referido atrás, é um fator chave na determinação de se dever ou não iniciar o rastreio numa mulher jovem com menos de 50 anos. Ê 21 importante ter presente, no entanto, que só metade dos cancros da mama surgem em mulheres com fatores de risco bem estabelecidos, incluindo história familiar, vários fatores da história da reprodução, nível elevado de índice de massa corporal e exposição a estrogénios exógenos. Mais de 50% das mulheres que têm cancro da mama não tinham nível de risco elevado. 13 Novos modelos para auxiliar o processo de decisão clínica e a avaliação do risco estão a ser criados. Um exemplo é um instrumento interativo baseado na Web criado por investigadores da universidade de Sidney para fornecer a mulheres na década de 40 a informação que necessitam para tomarem uma decisão informada acerca de iniciarem o rastreio antes dos 50 anos ( usyd.edu.au/). 22 Este instrumento de decisão compreende duas perguntas chave para as mulheres que não apresentam risco elevado de cancro: P: Quantas mulheres de 40 anos que iniciam mamografias de rastreio de 2 em 2 anos morrem por cancro da mama nos 10 anos seguintes? R: Em cada 1000 mulheres de 40 P : anos que iniciam mamografias de rastreio de 2 em 2 anos, 2 morrem de cancro da mama nos 10 anos seguintes. mulheres de 40 anos que não fazem mamografias de rastreio morrem de cancro da mama nos 10 anos seguintes? R: Em cada 1000 mulheres de 40 anos que não fazem mamografias de rastreio de 2 em 2 anos, 2,5 morrem de cancro da mama nos anos seguintes. ' 23 Tanto quanto sabemos, não existe

5 Como é que os seus colegas estão a por em prática as recomendações? Perante 2 recomendações muito diferentes sobre rastreio de cancro da mama de 2 organizações reputadas, perguntamos a estes médicos como é que eles gerem a controvérsia das mamografias e o que recomendam que os médicos de cuidados primários façam. Andrew M Kaunitz, professor de obstetrícia e ginecologia na Faculdade de Medicina da Universidade da Florida e membro do conselho editorial do OBG Management, diz que continua a recomendar a mamografia a todas as mulheres com mais de 50 anos, independentemente do risco. Deixou de «insistir continuamente» as mulheres para fazerem o rastreio, e - na ausência de risco elevado - tornou-se mais flexível acerca da frequência das mamografias e da idade em que deve ser iniciado o rastreio. O Dr. Kaunitz aconselha as mulheres na década dos 40s a serem rastreadas se houver história de cancro da mama na família, nível elevado de índice de massa corporal ou outros fatores de risco. Se uma mulher na década dos 40s não tem risco elevado mas se sente melhor sendo rastreada, ele diz, «Também peço uma mamografia para ela. Não vou seguramente, impedir que o faça». A maioria das mulheres na década dos 50s prefere fazer mamografia anualmente, conforme verificou o Dr. Kaunitz, se bem que algumas apreciem a sua flexibilidade. «Mudámos recentemente para um consultório com imagiologia disponível e frequentemente digo às mulheres que podem esperar até à próxima consulta para fazerem o rastreio - que pode ser 3, 6, 9 ou mais meses depois.» Outras têm receio se os seus médicos não lhes pedem uma mamografia anual. Jane L Murray, MD, fundadora do Sastun Center of Integrative Hedith Care in Overland Park, Kan, e membro do conselho editorial do ]ourrwl of Family Practice, mantém uma abordagem semelhante. «Digo às minhas doentes que as últimas recomendações de um grupo conceituado de peritos (USPSTF) estabelecem que as mulheres de baixo risco - mulheres que não têm história familiar de cancro da mama e não tomam hormonas - podem começar a ser rastreadas aos 50 anos e fazer mamografias de dois em dois anos», diz a Dra. Murray. «Recomendo imagiologia à mínima suspeita». Cerca de dois terços das doentes ficam felizes quando sabem que a mamografia anual deixou de ser necessária. Outras insistem em fazer mamografia anual - «A minha melhor amiga teve cancro da mama», dizem frequentemente. A abordagem da Dra. Murray para rastrear as doentes de baixo risco de cancro da mama é explicar que as mamografias não são perfeitas e podem deixar passar alguns tumores e por outro lado diagnosticar outros que não o são. «De qualquer forma são o melhor meio que temos», diz às suas doentes, afirmando ainda, «Recomendo o rastreio, mas quem decide é a doente. «Se pensasse que a mamografia era um teste perfeito, seria muito mais assertiva», diz. Cheryl Iglesia, MD, FACOG é diretora da secção de medicina pélvica e cirurgia reconstrutiva do Washington (DC) Hospital Center, e membro do colégio do OBG Management. A Dra. Iglesia foi presidente da comissão de prática ginecológica do ACOG e colaborou na elaboração das novas diretrizes e tem um ponto de vista diferente. «Depois de rever os dados, penso que o aspeto mais importante é que nas mulheres entre os 40 e os 49 anos, os cancros da mama são mais agressivos do que nas mulheres mais velhas e na pós menopausa.» Assim, recomenda rastreio de rotina nas mulheres deste grupo etário. «Quando se recomenda o rastreio só depois dos 50 pode-se estar a perder o barco». A Dra. Iglesia também recomenda que as mulheres na década dos 40s façam mamografias anuais - uma prática que está em consonância com as recomendações da American Câncer Society e a que também adere. O intervalo entre o momento em que se deteta um cancro na mamografia e o momento em que surgem os sintomas - chamado «período assintomático» - é de cerca de 2 anos nas mulheres entre os 40 e os 49 anos e um rastreio mais frequente tem mais probabilidades de encontrar um cancro numa fase pré-clínica. «E o que se espera que um exame de rastreio faça.» Heien Lippman, Gestor de Edição nenhum auxiliar de decisão focado na doente e preconizado para ser usado nos Estados Unidos. Existem, no entanto, instrumentos de avaliação recomendados para utilização pelos profissionais de saúde. O Instrumento interativo de Avaliação do Risco de Cancro da Mama, também conhecido como Modelo de Gail ( fornece uma avaliação de risco populacional e não individualizada, de uma mulher vir a ter um cancro da mama invasivo nos 5 anos seguintes e também o risco que terá considerando toda a sua vida. Considera a idade atual, a idade da menarca, a idade do primeiro filho, número de

6 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Annual mammograms now recommended for women beginning at age 40. July 20, Available at: htrp:// releases/nro cfm. Accessed August 15, US Preventive Services Task Force. Screening for Accessed August 15,2011. breast câncer. July Available at: 7. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et ai. Screening for breast câncer:, an update for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2009;151: , W US Preventive Services Task Force. Screening for breast câncer. US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Mcd. 2OO9;151: Smith RA, Cokkinides V, Brooks D, et ai. Câncer familiares maternos do primeiro grau com cancro da mama, número de biópsias da mama e história de hiperplasia atípica. No entanto, o Modelo de Gail tem uma estatística-c (uma medida de como o instrumento de previsão clínica ordena corretamente o risco da doente) de apenas 0,5 a 0,6, o que é só ligeiramente melhor do que o acaso. A adição da densidade mamaria como critério de risco foi uma tentativa de aumentar o valor preditivo do instrumento mas apenas trouxe um benefício mínimo. 24 ' 25 Uma abordagem nova. Na ausência de uma metodologia ideal ou de instrumentos de rastreio de avaliação do risco, os autores de uma análise custo-efetividade recente sugerem uma nova abordagem: recomendam que todas as mulheres façam uma mamografia de rastreio aos 40 anos. O objetivo primário é determinar a densidade da mama. 26 Esta avaliação deve ser uma chave para tomar decisões acerca de futuros rastreios, dado que o aumento de densidade se associa com um aumento de 4 vezes do risco de cancro da mama screening in the United States, 2010: a review of current American Câncer Society guidelines and issues in câncer screening. CA-Cancer J Clin. 2010;60:99-l Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et ai. Breast câncer screening with imaging: tecommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other technologies for the detectionof clinically occult hreast câncer. J Am Coll Radiol. 2010;7: Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et ai. Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimares of potential benefits and harms. Ann Intern Med. 2OO9;l 51: American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 122: breast câncer screening. Obstet Gynecol ;1 18: Madigan MP, Ziegler RG, Benichou J, et ai. Proportion of breast câncer cases in the United States explained by well-established risk factors. J Natl Câncer Inst. 1995;87: Correspondência Sandhya Pruthi, MD, Mayo Clinic, 200 First Street SW, 14. Kalager M, Zelen M, Langmark F, et ai. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Rochester, Referências MN 55905; pruthi.sandhya@mayo.edu bibliográficas Norway. N EnglJ Med. 2010;363: Welch HG. Screening mammography a long run for a short slide? N EnglJ Med. 2010;363: Jemal A, Siegel R, Ward E, et ai. Câncer statistics, CA-CancerJ Clin. 2009:59: National Câncer Institute. Fact sheet. Probahility of breast câncer in American women. Available at: Hellquist BN, Duffy SW, Abdsaleh S, et ai. Effectiveness of population-based service screening with mammography for women ages 40 to 49 years: evaluation of the Swedish Mammography Screening in Young Women (SCRY) cohort. Câncer. 2010; robability-breast-cancer. Accessed August 23, Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et ai. Effect of screening and adjuvam therapy on mortality from breast câncer. N Engl J Med. 2005;353: Humphrey IX, Helfand M, Chan BK, et ai. Breast câncer screening: a summary oí the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;137(5 part 1 ):