Cuidados paliativos em pacientes com tumor de cabeça e pescoço

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1 I Encontro de Disfagia Cuidados Paliativos Pacientes com tumor em cabeça e pescoço Cuidados paliativos em pacientes com tumor de cabeça e pescoço CÂNCER RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CIRURGIA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL -IOT LICA ARAKAWA-SUGUENO O câncer, a cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, de modo isolado ou combinado, causam alterações funcionais. Queixas pré tratamento oncológico Estudo nacional Hospital das Clínicas da FMUSP 673 protocolos de captação consecutiva de pacientes internados com carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço. Araújoet al.,2008 Intervenção fonoaudiológica em CCP ideal: antes, durante e após tratamento Anamnese Avaliação funcional clínica e instrumental Orientação sobre as possíveis sequelas funcionais Orientação sobre a proposta de reabilitação durante (RDT e QT) ou após tratamento Informar sobre momentos de intervenção Informar sobre tipo de intervenção Informar sobre alternativas de reabilitação Influencia no prognóstico Adaptação ou compensação inadequada prévia ao tratamento deve ser considerada como fator negativo no prognóstico da reabilitação funcional. Antes, durante e após tratamento Parâmetros para determinar da eficácia terapêutica Terapia durante e após radio e quimioterapia Terapia no pós-operatório recente em leito Terapia no pós-operatório tardio Encaminhamentos para equipe multiprofissional: Odontologia, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, Médicos Discussão sobre outros exames funcionais: Endoscopia digestiva alta, manometria, eletromiografia profunda, nasofibrolaringoscopia, entre outros Protocolos de avaliação clínica Instrumentos para exames funcionais Protocolo de qualidade de vida Protocolo de auto-avaliação Gerenciamento da deglutição envolvendo quadro geral a longo prazo Nutrição e Hidratação Complicação pulmonar Qualidade de deglutição 1

2 Check list de intervenção- internados Vacina de DNA Motivo da internação cirurgia eletiva ou emergência Doença de base tumor de cabeça e pescoço Estado atual Controle motor de OFA Estado de alerta Deglutição espontânea Nível de consciência Respiração Sinais vitais Via de alimentação Postura/posicionamento Comunicação Audição, compreensão Complicações Cancer Gene Therapy Phase I trial of DNA-HSP65 immunotherapy for advanced squamous cell carcinoma of head and neck P Michaluart, KA Abdallah, FD Lima, R Smith, RA Moyses, V Coelho, GD Victora, A Socorro-Silva, EC Volsi, CR Zarate-Blades, AR Ferraz, AK Barreto, MC Chammas, R Gomes, E Gebrin, L Arakawa-Sugueno, KP Fernandes, PA Lotufo, MR Cardoso, J Kalil, CL Silva. Jun 2006 Intervenção fonoaudiológica Intervenção fonoaudiológica Adaptação da deglutição com segurança e prazer alimentar Adaptação da comunicação, visando a uma maior integracao social e familiar Ação conjunta com demais profissionais da equipe, na orientação a pacientes e seus familiares, a fim de desenvolver suas potencialidades de uma maneira humanizada, respeitando suas expectativas e os limites da doença avançada Carrara Angelis E, Fúria CLB. 2001; TaquemoriLY Adequação postural Mudança para consistências facilitadoras e seguras Espessar líquidos Sólidos mais macios Realizar estimulações passivas e exercícios ativos com o intuito de melhorar os aspectos da deglutição Desenvolver estratégias na área da comunicação, seja através da (re)adaptacaoda linguagem oral como também no estabelecimento de uma comunicacaoefetiva não-verbal, garantindo ao doente uma melhor qualidade de vida e melhora na interrelacao deste com seus familiares e equipe. BordinAL, Steenhagen C. Manual de Cuidados Paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro: UNIC/UnATI;

3 Escalas de performance Escalas de performance PPS ASHA-NOMS NationalOutcomeMeasurementsSystem Functional Communication Measures FCMs DYSPHAGIA 1. O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca. Toda nutrição e hidratação são recebidas através de recursos não orais (ex.: SNE, GTM). 2. O indivíduo não é capaz de deglutir nada com segurança pela boca para nutrição e hidratação, mas pode ingerir alguma consistência com uso máximo e consistente de pistas, somente em terapia. Método alternativo de alimentação é necessário. 3. Método alternativo de alimentação é necessário se o indivíduo ingere menos de 50% da nutrição e hidratação e/ou deglutição é segura com uso moderado e consistente de pistas para utilizar estratégias compensatórias e/ou necessita de restrição máxima da dieta. 4. A deglutição é segura, mas frequentemente requer uso moderado de pistas para utilizar as estratégias compensatórias e/ou o indivíduo tem restrições moderadas da dieta e/ou ainda necessita de alimentação por tubo e/ou suplemento oral. 5. A deglutição é segura com restrições mínimas da dieta e/ou ocasionalmente requer mínimas pistas para utilizar estratégias compensatórias. Pode ocasionalmente se auto-monitorar. Toda nutrição e hidratação necessária são recebidas pela boca durante a refeição. 6. A deglutição é segura e o indivíduo come e bebe independentemente e pode raramente necessitar de mínimas pistas. Frequentemente se auto monitora quando ocorrem dificuldades. Pode necessitar evitar itens de alimentos específicos (ex.: pipoca e amendoim) ou requerer tempo adicional (devido à disfagia). 7. A habilidade do individuo de se alimentar independentemente não é limitada pela função de deglutição. A deglutição seria segura e eficiente para todas as consistências. Estratégias compensatórias são efetivamente utilizadas quando necessárias. British Columbia 1996, revista em 2001 ASHA-NOMS NationalOutcomeMeasurementsSystem Functional Communication Measures FCMs DYSPHAGIA RESUMO LIVRE 1. Nada VO, dependente de VA exclusiva. 2. Treino de VO restrita e assistida por fonoaudiólogo, dependente de VA. 3. VO parcial liberado com estratégias de segurança para deglutição. VA parcial. 4. VO liberada com estratégias de segurança para deglutição. Possibilidade de não usar VA. 5. VO exclusiva. Exige uso parcial de estratégias de segurança para deglutição e depende de supervisão. 6. VO exclusiva. Independente. Pode fazer uso de estratégias ou ter restrições específicas para algumas consistências. 7. VO exclusiva. Deglutição funcional. Considerar Disfagia e Intubação Orotraqueal- IOT Há impacto da intubação (ou entubação) orotraqueal eletiva prolongada ou por complicação na deglutição Alteração na relação inspiração-expiração no processo da deglutição Laringoscopia alterada Alteração na fase oral e faríngea da deglutição Risco aumentado para penetração e aspiração IOT quasesempre tem relaçãocom outros fatorescomocausada disfagia Tolepet al., 1996; Kunigke Chehter, 2007; Padovani et al., 2008; Camargo,

4 Considerar Disfagia e traqueostomia Há impacto da traqueostomia na deglutição no período imediato (dia do procedimento) e recente por efeitos inflamatórios do procedimento Traqueostomia realizada após insucesso na IOT deve considerar sequelas de tentativas de IOT Há controvérsias sobre impacto do uso prolongado da traqueostomia na deglutição Não há evidência de disfagia em pacientes traqueostomizados somente pelo uso da traqueostomia Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April Terk AR; Leder SB; Burrell MI Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr. LederSB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep. Disfagia e traqueostomia Não há suporte na literatura embasada em estudos de evidência científica que a cânula traqueal aumenta o risco para aspiração. Nãoháevidência de quea decanulaçãomelhoraa funçãoda deglutição. O quedetermina a necessidade da TQ (problemas respiratórios, trauma, etc) devem ser considerados os fatores determinantes para disfagia ou aspiração. Brookes JT; Seikaly H; Diamond C; Mechor B; Harris JR J Otolaryngol;35(2):77-82, 2006 April Terk AR; Leder SB; Burrell MI Dysphagia;22(2):89-93, 2007 Apr. LederSB; Joe JK; Ross DA; Coelho DH; Mendes J Head Neck;27(9):757-61, 2005 Sep. Considerar impacto da sonda de alimentação O uso da sonda via nasal reduz percepção de olfato Fase antecipatória Uso prolongado da sonda nasogástrica ou nasoenteral Reduz sensibilidade Aumenta risco de refluxo gastresofágico Aumenta risco de estenose esofágica Reduz peristalse faríngea e esofágica Impede adequada passagem de dieta durante treino parcial de via oral A GTTO tem relaçãocom períodomaisprolongadode disfagiae necessidadede dilataçãoesofágica. A GTTO podeser uma abordagem agressiva e sua indicação pode causar dependência. Considerar refluxo gastresofágico Edema em hipofaringe e laringe Corry J et al., Head Neck;31(7):867-76, 2009 Jul. MekhailTM et al., Cancer;91(9): , 2001 May 1. McLaughlin BT et al., Laryngoscope;120(1):71-5, 2010 Jan. Souza, 2007 Linfedema facial O edema e o linfedemasão disfunções crônicas caracterizadas pelo acúmulo de macromoléculas no espaço intersticial devido à insuficiência do sistema linfático. Zafanelie Duarte,

5 Linfedema facial Laringectomia parcial vertical Pacientecom câncerde CP SEM linfedema facial JieDeng, PhD, RN, OCN Pacientecom câncerde CP COM linfedema facial JieDeng, PhD, RN, OCN Susan London, Elsevier Global Medical News, 2012 Laringectomia parcial horizontal supraglótica Laringectomia supracricóidea THIEP - traqueohioidoepiglotopexia Manobra SSG 5

6 Instrumentos terapêuticos Laringectomia total - voz, deglutição e olfato Fonação com prótese traqueoesofágica Ressecção de lábio RESSECÇÃO DE LÁBIO Ressecção de língua e soalho Glossectomia total 6

7 Ressecção de palato duro e mole Paralisia Facial periférica Impactos funcionais da radioquimioterapia Radioterapia e Quimioterapia Edema, fibrose, trismo, odinofagia e xerostomia (93%) causadas pela radioterapia interferem diretamente na fonação, fala, deglutição e respiração. Os efeitos da quimioterapia com influência direta nas funções de atuação fonoaudiológica são pouco conhecidos no câncer de cabeça epescoço. A mucosite, a desidratação e a fraqueza geral certamente influenciam nos aspectos funcionais. Miller et al., 1990; Salvajoli e Silva, 2006; Chu e Devita, 2002; Dirix et al., Disfagia após Radioterapia e Quimioterapia Estenose após radioterapia Estudo prospectivo: Pré tratamento, 3 e 12 após Radioquimioterapia 48 pacientes Videofluoroscopia Pré-tratamento Disfunções relacionadasà presença do tumor Pós3 meses Redução na retração de base de língua Atraso na ação esfinctérica laríngea vestibular Redução na elevação laríngea Após 12 meses Deglutição manteveas alteraçõespresentes após 3 meses Aumentono tempo do processode deglutiçãototal apenas após introduçãoda associação de QT LogemannJA; PauloskiBR; Rademaker AW; LazarusCL; GazianoJ; Stachowiak L; Newman L; MacCrackenE; Santa D; MittalB Head Neck;30(2):148-58, pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados por cirurgia seguida de radioterapia com queixa de disfagia prolongada. Pacienteslivresde doençaoncológicano momentodo exame Videofluoroscopia e endoscopia digestiva alta 16 pacientes com estenose faríngea 8 pacientes com estenose esofágica Número de dilatações variou para melhorar a função da deglutição 1 (n=12) 2 (n=4) 3 (n=3) 4 (n=3) 5 e 6 (n=1) NguyenNP; Smith HJ; MoltzCC; Frank C; MillarC; DuttaS; Lee H; North D; KarlssonU; Vos P; NguyenLM; SallahS J OtolaryngolHead Neck Surg;37(2):219-24, 2008 Apr. 7

8 Terapia fonoaudiológica Antes, durante e após radioterapia e quimioterapia Estratégiasde Motricidadeorofacial-Tônus e movimento Estratégiasvocais Manobrasde mudança postural Modificaçãode volume, consistência/viscosidade Manobrasde proteção de via aérea Esforço, Supraglótica e supra-supraglótica Mendelsohn e Masako Hidratação(água quando possível e inalação comsoro fisiológico) Orientaçãode uso de saliva artificiale higiene oral Aberturade boca-trismo Samlan e Webster, 2002; Kendall et al., 2000; Kotz et al., 2004; Mittal et al., 2003; Veis et al., 2000; Lazarus et al., 1996; Logemann et al., 2008; Barros, 2007; Carroll et al., mm 29 mm 34,5 32 mm Resultados 29mm Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Pré 10 sessões frequência semanal Média Pre ,5 mm 60 mm 34,5 34,5 34,5 35 mm 51mm 44,75 mm 33 mm Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Pós Caroline Marrafon Projeto de mestrado Média Pós SECCAPE abril a 02 maio 2014 Semana da Cirurgia da Cabeça e Pescoço F M U S P Centro de Convenções Rebouças SP Informações: seccape@perfectaeventos.com.br Obrigada arakawa-sugueno@foco-fono.com.br 8