DISFAGIA OROFARÍNGEA: AVALIAÇÃO CLÍNICA, FUNCIONAL E COMPLEMENTAR

Transcrição

1 DISFAGIA OROFARÍNGEA: AVALIAÇÃO CLÍNICA, FUNCIONAL E COMPLEMENTAR Fga. Daniela R. Barros Giacobino Fonoaudióloga do Setor de Fono HCFMB/Unesp-Botucatu

2 ALIMENTAÇÃO X DISFAGIA Ato inerente ao ser humano, Envolve aspectos sociais, culturais, Geralmente está ligado a momentos prazerosos e agradáveis.

3 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO Ato fisiológico complexo, depende de um bom controle neural, Envolve o córtex e tronco cerebral.

4 TRONCO CEREBRAL CENTRO DA DEGLUTIÇÃO: Núcleos do trato solitário Formação reticular Interneurônios bulbares (Ertekin et al., 2003)

5 REGIÕES CORTICAIS E SUBCORTICAIS

6 NERVOS SENSITIVOS e MOTORES - TRIGÊMIO (V) abertura da boca, mastigação, temperatura, - FACIAL (VII) fechamento dos lábios, contenção do bolo, sabores (dos 2/3 anteriores da língua) e mímica facial. - GLOSSOFARÍNGEO (IX) Sabores 1/3 posterior da língua, sensibilidade geral da cavidade oral: localização, temperatura e textura do bolo. - VAGO (X) motricidade faríngea e do palato, sensibilidade laríngea e abertura do EES - HIPOGLOSSO (XII) mobilidade da língua.

7 FASES DA DEGLUTIÇÃO 4 estágios: Antecipatória ou Preparatória Oral: visão: apresentação do prato, (prevemos sabor,temperatura e consistência), olfato: sentimos o aroma da comida, início da salivação (digestão). Oral: é voluntária: inicia-se a partir da transferência do bolo alimentar da cavidade oral para a orofaringe: captação, preparo, qualificação, organização e ejeção do bolo. Faríngea: é reflexa, o palato mole eleva-se para vedar a rinofaringe, então o bolo é ejetado,sob pressão, da cavidade oral para a faríngea, deve ocorrer a elevação laríngea para proteção de VAI's, fechando-as e para que o bolo seja conduzido ao esôfago. Esofágica: quando o alimento passa da faringe para esôfago, com a abertura do EES, a laringe retorna à posição normal e então o bolo se dirige ao estômago.

8 DISFAGIA OROFARÍNGEA É um sintoma de doença de base, que pode acometer qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o estômago. Este sintoma pode causar risco clínico de desidratação, desnutrição e aspiração de saliva, secreções e/ou alimentos para o pulmão. (Donner, 1992)

9 ETIOLOGIAS Acidente Vascular Cerebral Traumatismo cranioencefálico Neurogênicas Doenças degenerativas: Parkinson/ Alzheimer Doenças neuromusculares: Esclerose Lateral Amiotrófica/ Miastenia/ Esclerose Múltipla Tumores Cerebrais Paralisia Cerebral

10 Mecânicas Tumores de cavidade oral e de laringe Iatrogênicas Medicação IOT prolongada, Traqueostomia, radioterapia Psicogênicas: sensação de bólus parado na garganta. Presbifagia :Processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia da deglutição (pior desempenho na fase oral, redução de força e mobilidade, xerostomia, TTO aumentado.

11 ACHADOS DA DISFAGIA x DOENÇAS DE BASE AVC: HE: maior alteração fase oral, poucas chances de aspiração, HD: maior alteração na fase faríngea, com grandes chances de aspiração. OBS: pior nos casos de AVC tronco. ELA: forma bulbar: mais grave, atrofia de língua e fasciculações, riscos de aspiração para líquidos e sólidos, dispnéia, tosse, voz molhada, refluxo nasal, sialorréia com escape extra-oral, dispnéia, forma apendicular: inicialmente sem queixas de disfagia.

12 ACHADOS DA DISFAGIA x DOENÇAS DE BASE Alzheimer: (cada fase dura cerca de 3 anos) Fase inicial: sem queixa de engasgos, Fase intermediária: alteração maior em fase oral (fica com o alimento parado na cavidade oral), com engasgos para sólidos e riscos de aspiração silente para os líquidos finos, necessário modificar a consistência alimentar, Fase avançada: alteração nas fases oral e faríngea por alterações corticais, com riscos de aspiração, indicação de PEG, não se beneficia de terapia, neste momento, com recusa alimentar importante. Parkinson: início maiores alterações orais: incoordenação, caráter festinante, tremor, rigidez oque prejudica a mastigação. Com a evolução acomete fase faríngea, com atraso importante na resposta de deglutição, com escape posterior aumentando os riscos de PL ou ALT.

13 OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA IDENTIFICAR os pacientes de risco. AVALIAR a dinâmica da deglutição, - Possibilidade de via oral segura (consistência/ volume/ manobra) - Planejamento de exames objetivos - Definição de conduta (sonda/via oral) EQUIPE

14 ANAMNESE INFORMAÇÕES PRÉVIAS - Dados do pact: nome completo, RG local, idade, presença do acompanhante, - História clínica: se já tem diagnóstico, se faz uso de medicamentos, história de pneumonias de repetição, emagrecimento, aumento da secreção laringotraqueal, se já fez fono, quem é o cuidador oficial (perfil dele), se já é acompanhado por algum outro profissional, - -

15 QUEIXAS PRINCIPAIS direcionar as perguntas ( perde o fôlego quando chora ), início dos sinais e sintomas da disfagia (súbito ou progressiva) dificuldade de engolir/ engasgos/ tosse (RGE, soluços, hipersecreção, disfagia baixa), com quais consistências, frequência/ tempo alimentação/ cansaço para comer, escape nasal, espirros febres sem causa aparente ( está sempre gripado ) sensação de alimento parado na garganta diieta atual: oral,sng, SNE, Gastrostomia, mista Recebe de forma independente aceitação ou se sente prazer ao se alimentar faz uso de próteses dentárias ou dentição.

16 Kit Disfagia luvas espátulas Máscara Óculos de proteção lanterna copo plástico espessante suco diet estetocópio colheres plástico (cuidado) (chá: 3ml e sopa: 5ml) canudo seringa (3,5,10,20ml ) oximetro gaze

17 Como avaliar? Ausculta cervical Borda Lateral da traquéia, imediatamente inferior a cartilagem cricóide, Observar se há presença de ruídos antes, durante e após as deglutições. (Takahashi et al, 1994; Spadotto 2008)

18 AVALIAÇÃO INDIRETA OU CLÍNICA - aspecto geral, simetria e postura (em repouso), sensibilidade extra e intra-oral (doces, salgados, amargos e azedos), aspectos da mm. de OFA' em repouso e em movimento, - Voz (tipo, rouco-soprosa alterações na coaptação glótica, hipernasal: alterações no fechamento velofaríngeo e qualidade vocal), - Higienização oral, - Acúmulo e deglutição de saliva, - Presença de traqueostomia e via alternativa, - Reflexo de deglutição e vômito.

19 AVALIAÇÃO DIRETA OU FUNCIONAL - doença de base, idade, estado de alerta, comunicação, respiração (presença de secreção, AC prévia, tipo de dieta atual, - tipo de consistência a ser escolhida: cada instituição tem seu protocolo, aqui no serviço nomeamos pastosa, líquidos engrossados, líquidos finos, leve, branda e geral, - Postura, - higiene oral: limpeza de secreções orais, ou por meio da aspiração oral/nasal/ traqueal ou tosse sob comando), - eleger a consistência inicial e utensílios, - se o cuidador oferecer a princípio observe e não corrija nada, - sempre que possível aumente o volume da consistência escolhida.

20 O QUE OBSERVAR NA AVALIAÇÃO CLÍNICA - Captação do alimento/ Vedamento labial, Propulsão oral do bolo alimentar (movimentos dos lábios/ língua/ cabeça),sensibilidade, - presença de resíduos em cavidade oral após deglutição, - elevação laríngea, - Tosse antes, durante e após deglutição, - Qualidade vocal (voz molhada antes e após deglutição), - Alteração respiratória (SO2), - Deglutições múltiplas, - Refluxo nasal, - Sinais de estresse/prazer alimentar.

21 Pastoso Líquido engrossado Líquido

22 Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiração Tosse (antes, durante e após deglutição), Voz molhada (após a deglutição), Dispnéia: Alteração respiratória (fadiga, uso da mm acessória, dessaturação de SPO2), Alterações na ausculta cervical (deglutições múltiplas, ruídos, sinais sugestivos de estase em recessos faríngeos e/ou penetração laríngea e/ou aspiração laringotraqueal ou escape oral posterior), Outros achados: sudorese, sonolência, recusa alimentar.

23 Penetração laríngea Aspiração Laringotraqueal HC UNESP Botucatu Entrada do alimento no vestíbulo laríngeo, abaixo da epiglote e acima do nível das pregas vocais HC UNESP Botucatu Entrada do alimento abaixo do nível das pregas vocais

24 COMO CONCLUIR A AVALIAÇÃO? - existe um distúrbio de deglutição? - a ingestão oral é segura e suficiente para manutenção do estado nutricional? - há necessidade de outra VAA? - o distúrbio de deglutição é passível de tratamento, neste momento? - qual é o prognóstico? - Conduta proposta.

25 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA LEVE alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração da qualidade vocal após a deglutição e ausculta cervical sem alteração. MODERADA alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso do reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição GRAVE atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta cervical alterada. (Silva RG 2004)

26 EXAMES COMPLEMENTARES Videoendoscopia (VED), Videofluoroscopia (VFD)

27 VIDEOENDOSCOPIA Vantagem: Baixo custo Feita no leito (portátil) Ausência de radiação Desvantagem: Não visualiza fase oral da deglutição e nem a transição faringoesofágica. Dificuldade em quantificar a aspiração.

28 * Avaliação da anatomia * Motilidade faríngea * Sensibilidade laringofaríngea * Presença de escape oral de alimentos * Resíduos em recessos faríngeos * Penetração laríngea/ aspiração * Técnicas terapêuticas

29 VIDEOFLUOROSCOPIA Vantagens: - Dinâmica - Analisa fases oral e faríngea - Não-invasivo - Baixo custo - Quantifica a aspiração Desvantagem: - Radiação - Não é adequado para avaliar anormalidade estruturais

30 Objetivos: Determinar se o paciente pode alimentar-se, de modo seguro, por via oral. Auxilia: diagnóstico funcional e compensações realizadas pelo paciente, contribui parta verificar quais técnicas e manobras poderão ser mais eficientes no tratamento fonoaudiológico. Definir: Consistência do alimento Postura Manobras terapêuticas * Protocolo de menor risco.

31 Classificação (Ott. 1996) Severidade da Disfagia LEVE alteração do controle oral, atraso da resposta faríngea, pouco resíduo, sem penetração ou aspiração laringotraqueal. MODERADA Pobre controle oral, resíduo faríngeo em todas as consistências e pouca penetração e aspiração laringotraqueal de uma consistência. GRAVE Presença de aspiração laringotraquel substancial ou quando ou paciente falha em deglutir

32 ASPIRAÇÃO 6 Contraste passa nível glótico, mas não há resíduos no nível subglótico Escala de Penetração e Aspiração (Rosenbek JC et al. 1996) PENETRAÇÃO 1 Contraste não entra em via aérea 2 Contraste entra até acima das PPVV, sem resíduo 3 Contraste permanece acima das PPVV, visível resíduo 4 Contraste atinge PPVV, sem resíduo 5 Contraste atinge PPVV, resíduo visível