MARIANA SACONATO ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS

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1 MARIANA SACONATO ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências. São Paulo 2011

2 MARIANA SACONATO ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obtenção do título de Mestre em Ciências. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Rebelo Gonçalves São Paulo 2011 ii

3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA Chefe do Departamento: Prof.ª Dr.ª Maria Cecília Martinelli Iório Coordenadora do Curso de Pós-Graduação: Prof.ª Dr.ª Brasília Maria Chiari iii

4 MARIANA SACONATO ESTUDO DAS MANOBRAS DA DEGLUTIÇÃO NAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS Presidente da banca: Prof.ª Dr.ª : Maria Inês Rebelo Gonçalves BANCA EXAMINADORA Prof.ª Dr.ª Lica Arakawa-Sugueno Fga. Dr.ª Alethea Bitar Silva Profª. Drª. Zelita Caldeira Ferreira Guedes SUPLENTE Fga. Drª. Kátia Alonso Rodrigues iv

5 Dedicatória Aos meus amados e presentes pais, Lucio Saconato e Marcia Salete Saconato, meus maiores amigos, incentivadores e responsáveis pela minha formação pessoal e profissional. v

6 Agradecimentos À Profª Drª. Maria Inês R. Gonçalves, professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP/EPM, pela orientação e colaboração para a realização deste trabalho. À Fga. Silvia Cristina Marra, coordenadora do Departamento de Atividades Interdisciplinares das Casas André Luiz, pelo incentivo e apoio permanente nas horas mais necessárias, desde o meu ingresso no mestrado até o final deste trabalho. À minha querida irmã Juliana Saconato pelo companheirismo e confiança em todos os momentos da minha vida. Ao meu cunhado Fabio Leite, pelo constante interesse e predisposição. À Profª. Dra. Lica Arakawa-Sugueno, por ser uma excelente formadora, por ter me mostrado o que é uma fonoaudiologia séria e de qualidade. Terá para sempre a minha admiração pela sua pessoa e pelo seu trabalho. À Profª Dra. Brasília Maria Chiari, por acreditar na capacidade dos seus alunos e por mostrar-se tão humana. vi

7 Ao Paulo Luis Fodra por incentivar minhas escolhas, pela inesgotável atenção, companheirismo e pela tolerância nos momentos difíceis e de distância do seu convívio. Às fonoaudiólogas e amigas: Solange Calvitti, Letícia Tardivo e Danielle Dala Lana, pela presença e auxílio. Por dividirem comigo as alegrias e os momentos de angústia. vii

8 Sumário DEDICATÓRIA... V AGRADECIMENTOS... VI SUMÁRIO... VIII LISTA DE ABREVIATURAS... XIII 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA... 3 Manobras Posturais Manobra de Flexão de Pescoço Manobra de Extensão de Pescoço Manobra de Rotação Cervical Manobra de Inclinação Cervical... 8 Manobras de Proteção de Via Aérea Manobra Supraglótica e Super Supraglótica Manobra de Mendelsohn Manobras de limpeza dos recessos faríngeos Manobra de Deglutição com Esforço Manobra de Escarro Associação das Manobras Posturais, de Proteção de Via Aérea e de Limpeza MÉTODO RESULTADOS Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagias Orofaríngeas Mecânica e Neurogênica viii

9 4.2 Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia Mecânica Análise Estatística para a amostra com diagnóstico de Disfagia Neurogênica DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS ABSTRACT ix

10 Lista de Tabelas Tabela 1 Caracterização da amostra quanto à classificação da disfagia Tabela 2 Caracterização da amostra que realizou manobras de deglutição quanto à classificação da disfagia, faixa etária e gênero Tabela 3 Correlação da eficácia da manobra de flexão de pescoço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 4 Correlação da eficácia da manobra de extensão de pescoço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 5 Correlação da eficácia da manobra de rotação cervical com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 6 Correlação da eficácia da manobra de inclinação cervical com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 7 Correlação da eficácia da manobra de deglutição com esforço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 8 Correlação da eficácia da manobra de deglutição múltipla com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 9 Correlação da eficácia da manobra de pigarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 10 Correlação da eficácia da manobra de escarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 11 Correlação da eficácia da manobra de tosse com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 12 Correlação da eficácia da manobra de flexão de pescoço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia x

11 Tabela 13 Correlação da eficácia da manobra de extensão de pescoço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 14 Correlação da eficácia da manobra de rotação cervical com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 15 Correlação da eficácia da manobra de inclinação cervical com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 16 Correlação da eficácia da manobra de deglutições múltiplas com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 17 Correlação da eficácia da manobra de pigarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 18 Correlação da eficácia da manobra de tosse com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 19 Correlação da eficácia da manobra de escarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 20 Correlação da eficácia da manobra de flexão de pescoço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 21 Correlação da eficácia da manobra de inclinação cervical com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 22 Correlação da eficácia da manobra de deglutição com esforço com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 23 Correlação da eficácia da manobra de deglutições múltiplas com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia Tabela 24 Correlação da eficácia da manobra de pigarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia xi

12 Tabela 25 Correlação da eficácia da manobra de escarro com os achados da anamnese fonoaudiológica e os resultados da videofluoroscopia xii

13 Lista de Abreviaturas AC AVE CO DA DL DN DM DP DNMS EES ELA EM EMS Ataxia Cerebelar Acidente Vascular Encefálico Cavidade Oral Doença de Alzheimer Dorso de Língua Disfagia Neurogênica Disfagia Mecânica Doença de Parkinson Doença do Neurônio Motor Superior Esfíncter Esofágico Superior Esclerose Lateral Amiotrófica Esclerose Múltipla Eletromiografia de Superfície LPHSG Laringectomia Parcial Horizontal Supraglótica MG MM PE SG SSG SGB SNE RP TCE Miastenia Gravis Manobra de Mendelsohn Pseudoepiglote Supraglótica Super-Supraglótica Síndrome de Guillain-Barré Sonda Nasoenteral Recessos Piriformes Traumatismo Cranioencefálico xiii

14 RESUMO Objetivo: Verificar quais variáveis interferem na eficácia das manobras da deglutição nos pacientes com disfagia orofaríngea. Método: Realizou-se o levantamento de laudos dos Protocolos de Anamnese dos Distúrbios da Deglutição de Adultos e do Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem (EDDI) de 77 pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea. Foram feitas três análises estatísticas: a primeira considerou os achados dos exames da amostra de 77 pacientes, a segunda, os laudos dos 46 pacientes com disfagia neurogênica e a última, os 31 laudos de pacientes com disfagia mecânica. Resultados: A manobra de flexão de pescoço mostrou-se ineficaz nos pacientes com disfagia grave (62,5%) e com prejuízo médio das funções orofaríngeas (54,5%). A manobra de deglutições múltiplas foi não eficaz em 75% das vezes nos pacientes com disfagia grave e em 100% das vezes nos pacientes com disfagia neurogênica e com resíduos em recessos piriformes. A eficácia da manobra de deglutições múltiplas foi verificada no grupo com fase oral levemente comprometida (60,6%) e nos pacientes com disfagia mecânica com ausência de atraso do início da deglutição faríngea (83%). A manobra de tosse foi mais eficaz no grupo DM (75%), assim como a manobra de pigarro que mostrou-se 75% eficaz na eliminação dos resíduos em dorso de língua. No grupo DN a manobra de pigarro foi parcialmente eficaz (100%) para a eliminação da quantidade moderada de resíduos. Conclusões: As variáveis grau de disfagia, funções orofaríngeas, quantidade de resíduos, local dos resíduos e atraso para iniciar a deglutição faríngea foram fatores preditivos para redução da eficácia das manobras da deglutição realizadas neste estudo. xiv

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16 1 1 INTRODUÇÃO A abordagem fisiológica da reabilitação da disfagia visa normalizar, adaptar ou compensar a função da deglutição por meio de técnicas que redirecionem o alimento e facilitem a passagem do bolo da cavidade oral para faringe e esôfago (Furkim, 1999). Para garantir a eficácia do tratamento, as estratégias terapêuticas devem ser selecionadas considerando-se as habilidades cognitiva e motora do paciente, assim como, a etiologia da disfagia (Logemann, 2008). As manobras posturais são as primeiras estratégias utilizadas durante a reabilitação da deglutição, pois requerem habilidade mínima e exigem menos esforço por parte do paciente. São elas: flexão de pescoço, extensão de pescoço, rotação e inclinação cervical (Logemann, 1983; Gonçalves, Vidigal, 1999). A manobra de flexão de pescoço é a mais comum entre as posturais, assim como a de deglutições múltiplas, no caso das manobras de limpeza, mas nem sempre as duas mostram-se capazes de eliminar os riscos ou a aspiração laríngea. Nestes casos, a inabilidade de controlar o alimento na cavidade oral, o prejuízo do movimento ânteroposterior da língua e a elevação laríngea reduzida podem contribuir para o insucesso da manobra de flexão de pescoço. Na manobra de deglutições múltiplas, o excesso de estase, o local das estases, o tipo de tratamento realizado, como por exemplo a radioterapia, no caso das disfagias mecânicas, podem determinar a ineficácia da manobra. As manobras de proteção de via aérea incluem as manobras supraglótica e super-supraglótica e são indicadas para pacientes com redução do fechamento laríngeo e que aspiram durante deglutição (Logemann, 2008). Entretanto, na prática clínica, nem sempre tal manobra é eficaz, uma vez que muitas variáveis podem estar relacionadas com o insucesso da manobra, tais como: incompreensão das etapas da

17 2 manobra, ressecção extensa de laringe, dificuldade para manter a apnéia, quantidade de material aspirado e redução da elevação laríngea. Caso o paciente tenha sido submetido a um exame dinâmico da deglutição por imagem através de videofluoroscopia, o fonoaudiólogo terá informações precisas sobre o mecanismo da deglutição do paciente, especialmente no que se refere à aspiração e presença de resíduos após a deglutição. A fim de buscar melhores resultados, muitos clínicos utilizam manobras combinadas, tais como: uma manobra postural associada à uma manobra de proteção de via aérea e uma manobra de limpeza. O objetivo deste estudo foi verificar quais variáveis interferem na eficácia das manobras da deglutição nos pacientes com disfagia orofaríngea.

18 3 2 REVISÃO DE LITERATURA As manobras posturais, de proteção de via aérea e de limpeza serão apresentadas abaixo e estão organizadas por meio de tópicos. Manobras Posturais 2.1 Manobra de Flexão de Pescoço Logemann (1983) referiu que a manobra de flexão de pescoço é indicada para indivíduos com atraso para iniciar a deglutição faríngea, com fechamento laríngeo reduzido e com redução na retração de base de língua. Para os pacientes que apresentam atraso da deglutição faríngea, esta postura evita a aspiração antes da deglutição, pois possibilita o acúmulo de alimentos nos espaços valeculares, evitando sua entrada prematura nas vias aéreas. Segundo a autora, observações realizadas a partir da videofluoroscopia mostram que esta manobra é eficaz, uma vez que esta postura favorece o alargamento do espaço valecular e a eversão posterior da epiglote, garantindo assim, maior proteção para as vias aéreas inferiores. Horner et al. (1991) propuseram-se a estudar a especificidade e a sensibilidade da manobra de flexão de pescoço durante a avaliação à beira do leito de 15 pacientes, com média de idade de 64 anos e com diagnóstico de disfagia orofaríngea decorrente de Acidente Vascular Encefálico (AVE). O estudo propôs uma comparação entre os achados da avaliação clínica da deglutição, com e sem uso da manobra, com os achados da videofluoroscopia. O resultado deste estudo mostrou que a predição clínica da aspiração, com e sem uso da manobra, realizada durante a avaliação à beira do

19 4 leito é imprecisa e oferece riscos ao paciente. A deglutição de líquido fino mostrou-se a menos sensível, ou seja, 40% dos pacientes com achados negativos durante a avaliação clínica sem manobra, aspiraram durante o exame objetivo, e 50% da amostra que não havia aspirado líquido na avaliação clínica com manobra postural broncoaspirou durante a videofluoroscopia. Kahrilas et al. (1992) em seus estudos, mediram as mudanças das dimensões faríngeas proporcionadas pela manobra de flexão de pescoço. Os resultados mostraram que não há ampliação uniforme da valécula, entretanto, observou-se estreitamento significante na entrada da via aérea inferior e importante eversão posterior da epiglote. Shanahan et al. (1993) procuraram identificar as variáveis que influenciaram no sucesso ou insucesso da manobra de flexão de pescoço nos pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica e com atraso para iniciar a deglutição faríngea e ainda, verificar se os pacientes que obtiveram sucesso na realização da manobra diferenciaram-se significantemente daqueles cuja manobra foi ineficaz. A amostra foi dividida em dois grupos de 15 pacientes. O grupo 1 era formado por pacientes com média de idade de 74 anos e cuja manobra foi eficaz. O grupo 2, tinha média de idade de 61 anos e a manobra foi não eficaz. Os resultados do estudo mostraram que o grupo 2 foi constituído de uma amostra mais jovem que demonstrou maior incidência de aspiração de resíduos provenientes dos recessos piriformes durante a deglutição em posição neutra. Não houve diferença estatisticamente significante nas variáveis envolvendo gênero, duração do atraso para iniciar a deglutição faríngea, porcentagem do bolo aspirado, ângulo postural e das dimensões faríngeas. Os resultados deste estudo mostraram mudanças significativas nas medidas faríngeas durante a execução da manobra. Houve redução do ângulo postural, aumento do ângulo da epiglote e aumento considerável da distância da epiglote para a parede posterior de faringe. A variável estatisticamente significante e que determinou o insucesso da manobra foi a quantidade de resíduo em hipofaringe, mais precisamente em recesso piriforme e a idade.

20 5 Welch et al. (1993) relataram que a postura de flexão de pescoço fornece proteção adicional às vias aéreas, pois direciona o bolo mais posteriormente quando este passa pela base de língua, além de estreitar o espaço entre as aritenóides e a base da epiglote. Permite, também, uma posição mais posterior para a base de língua, sendo efetiva para os pacientes que apresentam redução do contato de base de língua com parede posterior de faringe. Welch et al. (1993) descreveram a postura de flexão de pescoço como uma técnica que reduz o risco de aspiração laríngea antes da deglutição nos pacientes com atraso para iniciar a deglutição faríngea. Olsson et al. (1997) observaram em um estudo que a manobra de flexão de pescoço reduziu as penetrações de alimentos nas vias aéreas. Logemann et al. (1997) comentaram em estudo que a manobra postural de flexão de pescoço é uma técnica recomendada por sua predição clínica. De acordo com estes pesquisadores, em torno de 50 a 90% dos fonoaudiólogos fazem uso de tal manobra nas avaliações e terapias realizadas à beira do leito. Gonçalves, Vidigal (1999), citaram que a manobra de flexão de pescoço estreita significantemente a entrada da via aérea e empurra a base de língua e a epiglote para trás, em direção à parede posterior da faringe. Nos casos de atraso no disparo do reflexo faríngeo, a flexão de pescoço aumenta a proteção, pelo estreitamento da entrada da via aérea inferior e pelo aumento do espaço valecular. Desta forma, a probabilidade do material a ser deglutido permanecer na valécula antes do disparo do reflexo se eleva, reduzindo-se assim o risco de aspiração. Auxilia ainda nos casos de fechamento laríngeo não efetivo durante a deglutição, pois a epiglote afasta o alimento da entrada da via aérea. E, quando há retração da base da língua, a mesma é empurrada em direção à parede posterior de faringe. Lewin et al. (2001) relataram que a aspiração é um achado comum nos pacientes que realizaram esofagectomia posterior. A deglutição com contraste é freqüentemente necessária para que a condução do conteúdo gástrico seja avaliada. A pneumonia

21 6 aspirativa é uma complicação comum neste tipo de população e a manobra de queixo para baixo é uma técnica que reduz o risco de broncoaspiração. Para avaliar a eficácia desta manobra, os autores estudaram 21 pacientes submetidos à esofagectomia e que aspiravam durante a deglutição. Com o uso da manobra, a aspiração foi eliminada em 81% da amostra. Os resultados deste estudo demonstraram que a manobra de flexão de pescoço é uma técnica simples e que pode ser utilizada nos pacientes que realizaram esofagectomia posterior. Nagaya et al. (2004) investigaram a especificidade das manobras posturais nas disfagias advindas de cirurgia de cabeça e pescoço, como a principal forma de eliminar os riscos de broncoaspiração. Robbins et al. (2008) citaram Larsen como o pioneiro no uso das manobras de flexão de pescoço e a manobra de proteção de via aérea supraglótica. Estas duas manobras foram introduzidas com a finalidade de reduzir os riscos de aspiração laringotraqueal. Logemann et. al. (2008) realizaram um estudo envolvendo 711 pacientes, cujo objetivo foi verificar o efeito de três intervenções terapêuticas nos pacientes com Doença de Parkinson (DP) e disfagia orofaríngea. As intervenções terapêuticas descritas foram a manobra de flexão de pescoço e a deglutição de líquido espessado com dois tipos de viscosidade mel e néctar. O estudo buscou verificar a possibilidade da eliminação imediata da aspiração laríngea com o uso da manobra. Os autores descreveram que 49% da amostra aspirou durante as três intervenções. A manobra de flexão de pescoço foi menos eficaz quando comparada com a deglutição de líquido espessado na consistência néctar 68% vs. 63% e quando comparada com a consistência mel 68% vs. 53%. Entretanto mais pacientes aspiraram a consistência néctar, quando comparada com a consistência mel - 63% vs. 53%. Robbins et al. (2008) realizaram um estudo randomizado com uma amostra de 515 pacientes com diagnóstico de DP. O objetivo do estudo concentrou-se na análise da efetividade da manobra de flexão de pescoço e do uso de líquidos espessados nas

22 7 consistências néctar e mel. Determinou-se que 259 pacientes deveriam realizar a manobra de flexão de pescoço, 133 realizaram a deglutição de líquido na consistência néctar e 123, na consistência mel, ambos com cabeça na posição neutra. No grupo que realizou a manobra, a incidência de pneumonia aspirativa foi de 9,8%. Nos pacientes que realizaram a deglutição com líquido espessado a incidência de pneumonia foi de 11,6%. O grupo néctar obteve menos incidência, com 8,4% quando comparado com o grupo mel 15%. 2.2 Manobra de Extensão de Pescoço Logemann (1983) citou que a manobra de extensão de pescoço facilita a drenagem gravitacional do alimento em direção à faringe e melhora a velocidade do tempo de trânsito oral em pacientes com controle lingual reduzido ou submetido à ressecção parcial de língua. Langmore, Miller (1994) referiram que existe um alto grau de coordenação entre a respiração e a deglutição e essa relação é mantida através de uma ventilação pulmonar adequada. Nos pacientes com disfagia, as manobras posturais, tais como a extensão de pescoço, são descritas como efetivas para a eliminação da aspiração. 2.3 Manobra de Rotação Cervical Logemann (1983) relatou que a manobra de rotação cervical para o lado pior é uma postura indicada para os pacientes que apresentam alterações musculares unilaterais, como nos casos de alteração faríngea unilateral, que resulta em estases de resíduo no lado afetado. Esta manobra beneficia indivíduos com paresia ou paralisia de prega vocal provocada por cirurgia de laringe ou tireoidectomia. Para a execução desta manobra, solicita-se ao paciente que vire a cabeça para o lado afetado a fim de compensar o fechamento glótico.

23 8 Logemann (1993) citou que a manobra de rotação de cabeça promove uma pressão externa no nível da prega vocal, na direção para a qual o paciente lateraliza a cabeça. Tal pressão externa sobre a prega vocal comprometida faz com que esta seja movida em direção à linha média, melhorando o fechamento da via aérea. Pacientes que realizaram laringectomia parcial, especialmente as unilaterais se beneficiam desta manobra. Gonçalves e Vidigal (1999) relataram que a manobra de cabeça virada e abaixada é um tipo de combinação que leva ao melhor fechamento da via aérea nos casos de coaptação deficiente das pregas vocais, em virtude de uma paralisia, uma vez que a rotação de cabeça empurra a prega vocal comprometida em direção à linha média e distancia o bolo do lado comprometido da laringe, enquanto a postura de cabeça abaixada promove um estreitamento da dimensão da via aérea. Alguns pacientes podem se beneficiar desta combinação, embora não possam de beneficiar delas quando realizadas isoladamente. 2.4 Manobra de Inclinação Cervical Logemann (1983) descreveu que, durante a manobra de inclinação cervical, o paciente é orientado a deitar de lado com a cabeça ligeiramente erguida. Esta manobra tem como finalidade eliminar, pela ação da gravidade, os resíduos que se encontram na faringe e que podem penetrar nas vias aéreas após a deglutição. Logemann (1983) observou que a manobra de inclinação da cabeça para o lado melhor faz com que o bolo seja direcionado, pela ação da gravidade, para o lado não comprometido. É usada quando o paciente apresenta alteração unilateral da cavidade oral. Logemann et al. (1989) examinaram nos seus estudos os efeitos da manobra de rotação de cabeça e a eficiência da deglutição faríngea em seis sujeitos saudáveis e em cinco pacientes com disfagia neurogênica e diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). Buscou-se verificar as seguintes variáveis: tempo de trânsito oral, porcentagem do bolo deglutido, duração do tempo de abertura do músculo

24 9 cricofaríngeo, extensão da abertura cricofaríngea e extensão da elevação laríngea. A amostra foi instruída a deglutir 10 ml de líquido com postura de cabeça neutra, virada 90º para direita e virada 90º para a esquerda. O estudo manométrico nos indivíduos saudáveis foi obtido medindo-se a atividade eletromiográfica do Esfíncter Esofágico Superior (EES) com a cabeça em posição neutra, 45º virada para direita, 45º virada para a esquerda, 90º virada para a direita e 90º virada para a esquerda. Os pacientes com ELA realizaram somente a videofluoroscopia da deglutição, já que estavam com via alternativa de alimentação sonda nasoenteral (SNE) no momento do exame. Os pacientes com ELA foram instruídos a deglutir 10 ml de líquido com a cabeça em posição neutra. Após a deglutição de líquido, observou-se que toda a amostra manteve resíduos em recessos piriformes e em um dos lados da parede faríngea. Os pacientes repetiram a deglutição, porém com a cabeça virada para o lado mais fraco. Os resultados do estudo na amostra saudável, mostraram que a manobra de rotação de cabeça para ambos os lados aumentou a abertura do EES em uma média de 2 mm, sem afetar o tempo de abertura do EES e o tempo de trânsito orofaríngeo. A máxima rotação da cabeça para a direita ou para a esquerda provocou a lateralização do bolo no sentido da rotação e provocou uma significante queda na pressão do EES. Os pacientes com ELA exibiram resíduos em faringe e recessos piriformes, assim como diminuição da abertura do EES. A fração do bolo deglutido e o diâmetro de abertura do EES aumentaram significantemente nos pacientes com ELA e que usaram a manobra com a cabeça virada para o lado mais comprometido. Gonçalves e Vidigal (1999) descreveram a manobra de inclinação corporal lateral e para trás para os pacientes que aspiram o resíduo alimentar, ou seja, os que aspiram após a deglutição. Tais pacientes, muitas vezes, apresentam alteração da peristalse faríngea ou redução da elevação laríngea. Se há aumento da quantidade de resíduo após sucessivas deglutições, o paciente poderá apresentar aspiração, independentemente das manobras posturais adotadas. Os pacientes que se beneficiam quando deglutem deitados são aqueles que aspiram após a deglutição, e essa aspiração ocorre pelo efeito da gravidade, cuja direção é alterada, mantendo o alimento

25 10 nas paredes da faringe. É fundamental certificar-se de que os pacientes que serão submetidos a esta manobra não apresentem refluxo gastroesofágico ou qualquer outro distúrbio gástrico ou esofágico, para que não ocorra o retorno do alimento à faringe. Manobras de Proteção de Via Aérea 2.5 Manobra Supraglótica e Super Supraglótica Logemann (1993) citou que durante a manobra supraglótica (SG), os pacientes são orientados a prender a respiração, deglutir e tossir. Esta manobra melhora o fechamento das vias aéreas no nível da glote, antes e depois da deglutição, e reduz as chances de aspiração antes, durante e após a deglutição. Martin et al. (1993) reforçaram que a manobra super-supraglótica (SSG) tem como objetivo melhorar o fechamento das vias aéreas no nível de entrada do vestíbulo laríngeo e da glote, antes e durante a deglutição. Costuma ser particularmente eficaz em pacientes tratados cirurgicamente. Ohmae et al. (1996) quantificaram os efeitos das manobras SG e SSG nos movimentos laríngeos e faríngeos antes e durante a deglutição. A videofluoroscopia e a videoendoscopia foram realizadas simultaneamente para avaliar a deglutição orofaríngea em oito voluntários saudáveis. As deglutições foram avaliadas com e sem manobras. Os dados foram analisados e comparou-se a relação temporal dos eventos orofaríngeos, as condições da via aérea e a análise biomecânica dos eventos da deglutição. O uso destas manobras em sujeitos saudáveis proporcionou abertura antecipada do músculo cricofaríngeo, deglutição faríngea prolongada e mudança da extensão vertical da laringe antes da deglutição. Concluiu-se com o trabalho que as manobras SG e SSG não alteram somente as condições da via aérea antes da deglutição, mas também as relações temporais e biomecânicas durante a deglutição orofaríngea.

26 11 Logemann et al. (1996) comentaram que, dentre as manobras voluntárias de deglutição, há dois tipos em que o paciente deve realizar a apnéia da respiração. São elas: manobra SG e manobra SSG. A manobra SG requer que o paciente realize a apnéia da respiração sem realizar esforço, já na manobra SSG, o paciente deve realizar a apnéia da respiração com esforço. Estas manobras são indicadas para minimizar a aspiração e promover proteção de via aérea antes, durante e após a deglutição. Os autores reportaram que a apnéia voluntária produz vários graus de válvula laríngea, com aumento da aproximação das cartilagens aritenóides, fechamento das pregas vocais e inclinação das cartilagens aritenóides. Relataram ainda, que para melhor quantificar os efeitos das manobras SG e da SSG é importante observar as condições das vias aéreas e a sequencialização da fase faríngea. A videofluoroscopia é o exame que permite a visualização da biomecânica da deglutição, entretanto somente a videoendoscopia consegue ilustrar as condições da via aérea. Logemann et al. (1996) realizaram a avaliação da deglutição em oito jovens saudáveis, com média de idade de 24 anos, com ausência de histórico de alterações na deglutição ou na fonação. A amostra realizou simultaneamente a videofluoroscopia e a videoendoscopia da deglutição. Cada indivíduo foi orientado a realizar três deglutições com 5ml de bário líquido, sem utilizar manobras. Em seguida, a amostra foi orientada a deglutir três vezes o mesmo volume de bário, utilizando as manobras SG e SSG. Durante a videofluoroscopia, foram analisados o início da fase oral, a passagem do bolo para a base da língua, o término do movimento do osso hióide, início e término da movimentação laríngea, início e término de fechamento da base da epiglote com as cartilagens aritenóide, início e término da abertura do músculo cricofaríngeo, início e término do movimento da base de língua e início e término do contato da base de língua com a parede posterior de faringe. Na videoendoscopia, foram analisados o início da adução das aritenóides, o início do fechamento das aritenóides, início do fechamento das pregas vocais. As condições da via aérea foram analisadas a partir da videoendoscopia e videofluoroscopia. Os autores selecionaram os seguintes eventos: início da fase oral, passagem do bolo para base de língua, início da elevação laríngea e

27 12 retorno da laringe para a posição normal, adução das aritenóides, completo fechamento das aritenóides, completo fechamento das pregas vocais e completo fechamento das pregas vestibulares. Os resultados deste estudo mostraram que o movimento do osso hióide, a elevação laríngea, o movimento da base de língua e o contato da base de língua com a parede posterior de faringe ocorreram significantemente mais tarde com a manobra supraglótica, do que quando realizada sem manobra. As manobras SG e SSG diferenciaram-se no início do movimento laríngeo. O início da adução das cartilagens aritenóides, o fechamento das aritenóides e o fechamento das pregas vocais iniciaram-se antes com as manobras, entretanto não houve diferença estatisticamente significante entre os dois tipos de manobras. O fechamento laríngeo e a abertura do cricofaríngeo aumentaram significantemente com uso das manobras. Estes dois achados foram maiores com o uso da manobra SSG. A elevação laríngea foi mais prolongada com o uso de manobras, porém não houve diferença entre os dois tipos. Com relação às condições da via aérea, a videoendoscopia informou que a adução da cartilagem aritenóide foi visualizada em todos os níveis de fechamento laríngeo, com e sem as manobras de proteção de via aérea. Com as manobras, ambas aritenóides tiveram um fechamento completo em todos os níveis, embora a freqüência do fechamento das pregas vestibulares e sua inclinação anterior tenham sido mais freqüentes com a manobra SSG. O completo fechamento das aritenóides e das pregas vocais permitiram visualizar parte da deglutição durante o uso da manobra SSG, enquanto o fechamento das pregas vocais através da manobra SG reduziu para 96% a passagem do bolo para a base de língua, e para 71% o início do movimento laríngeo, apesar das aritenóides manterem-se fechadas. Com o uso da manobra SSG, a posição vertical da laringe no início da fase oral e na passagem do bolo para a base da língua foi significantemente maior dos que nas outras condições. A posição horizontal do osso hióide e a abertura do músculo cricofaríngeo foram reduzidas. Ambas as manobras aumentaram a posição vertical da laringe antes da deglutição faríngea e reduziram a distância entre a aritenóide e a base da epiglote, com efeito maior durante o uso da manobra SSG. A abertura máxima do

28 13 músculo cricofaríngeo foi significantemente maior durante a deglutição com o uso da manobra SSG. Logemann et al. (1997) relataram em seus estudos que, após a radioterapia em tumores de cabeça e pescoço, muitos pacientes evoluem com disfagia. O objetivo do estudo foi verificar o benefício proporcionado pela manobra SG nestes pacientes. Foram avaliados 9 pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de tumor de cabeça e pescoço tratados com radioterapia. Cada paciente realizou duas deglutições, sendo uma delas de 1ml e a outra de 3ml de líquido fino misturado com bário. Os pacientes foram avaliados com e sem a manobra de proteção. Os resultados mostraram que a manobra SSG resultou em mudanças na entrada da via aérea e no movimento hiolaríngeo. Um paciente que aspirou sem o uso da manobra, obteve sucesso com o uso da manobra de proteção. Dois outros pacientes da amostra tiveram redução do risco de aspiração com o uso da manobra. Poucas desordens da deglutição foram observadas com o uso da manobra. Gonçalves, Vidigal (1999) descreveram que o objetivo da manobra SG é assegurar o fechamento laríngeo antes e durante a deglutição. O paciente deve seguir as seguintes instruções: inspirar e prender a respiração, ocluir o seu traqueostoma (se houver), deglutir, tossir imediatamente após a deglutição. O paciente deve ser orientado a realizar o treino com saliva antes de iniciar o treino com alimentos, e o fonoaudiólogo, especialmente durante a realização do videodeglutograma, deve manter as instruções verbais para o paciente. Tal manobra pode não ser suficiente em determinados casos, como em uma laringectomia parcial extensa ou uma paralisia bilateral de pregas vocais em abdução. Gonçalves, Vidigal (1999) indicaram a manobra SG estendida para pacientes que apresentam grave redução da mobilidade ou do volume lingual por ressecção cirúrgica de cabeça e pescoço. Em tais casos observa-se pouco ou nenhum trânsito oral, fazendo com que o paciente necessite ingerir uma maior quantidade de líquido para enviar o alimento da boca até a faringe. Para realizar esta manobra, o paciente deve seguir as seguintes instruções: colocar de 5 a 10 ml de líquido na boca, prender a

29 14 respiração, colocar a cabeça para trás, enviando o líquido como um todo para a faringe; deglutir duas, três ou quantas vezes forem necessárias para limpar a maior quantidade de líquido possível e, finalmente tossir. Lazarus (2000) citou que para a realização da manobra SSG, os pacientes são orientados a segurar o ar com força, mantendo a tensão nos músculos abdominais, deglutir e tossir. Esta manobra exige que o ar seja deglutido com mais força do que na manobra SG, visando o contato da aritenóide com a base da epiglote a fim de garantir o fechamento do vestíbulo laríngeo. Nagaya et al. (2004) examinaram os efeitos da manobra SG em 12 pacientes com DP. Os resultados mostraram que somente um paciente executou a manobra com sucesso, de forma a eliminar totalmente a aspiração. 2.6 Manobra de Mendelsohn Kahrilas et al. (1991) usaram a manofluorografia para investigar os efeitos da manobra de Mendelsohn (MM) na pressão faríngea e no relaxamento do EES. Os autores descreveram aumento da duração do relaxamento do EES, enquanto a pressão faríngea permaneceu a mesma. Lazarus (2000) citou que durante a MM o paciente é orientado a manter a laringe em sua posição mais elevada durante a deglutição, sendo treinado por meio da conscientização deste processo e do auxílio de um monitoramento através do espelho ou com o apoio da mão. Aumentando o tempo de elevação e anteriorização da laringe, facilita-se a manutenção da abertura do EES, favorecendo a fase faríngea da deglutição. Ding et al. (2002) realizaram um estudo para determinar se a eletromiografia de superfície pode demonstrar diferenças entre as atividades musculares durante uma deglutição normal e durante uma deglutição associada à MM. Concluíram que existe uma diferença significante na atividade eletromiográfica do grupo dos músculos

30 15 submentonianos de uma deglutição normal, quando comparados à deglutição associada à MM, indicando que a eletromiografia pode ser usada neste local para diferenciar essas duas condições de deglutição. Crary et al. (2004) estudaram o efeito da MM em 20 pacientes com diagnóstico de AVC. A fim de verificar a eficácia da manobra, os pacientes foram submetidos à realização da Eletromiografia de Superfície (EMG) após a realização de 12 sessões de fonoterapia. Antes do tratamento, 80% da amostra não demonstrava controle motor oral durante a alimentação. Seguidas as 12 sessões de terapia, verificou-se que 55% da amostra progrediu com total controle motor oral. Quando esta amostra foi comparada com um grupo de pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de câncer de cabeça e pescoço, observou-se que a amostra com diagnóstico de AVE foi mais suscetível à melhora do padrão motor oral. Manobras de limpeza dos recessos faríngeos 2.7 Manobra de Deglutição com Esforço Logemann (1993) relatou que a manobra de esforço resulta em melhora da movimentação posterior e da pressão da base de língua, visando à limpeza da mesma. Lazarus (2000) referiu que durante a manobra de esforço o paciente é orientado a contrair com força a língua e os músculos da faringe durante a deglutição. É útil para os pacientes que demonstram redução da movimentação faríngea, que pode resultar em resíduos na base de língua, na valécula e na parede posterior de faringe. Langmore (2001) citou que muitos clínicos usam a manobra de deglutição com esforço para reabilitar pacientes com fraqueza dos músculos da faringe. As repetições terapêuticas da deglutição com esforço ajudam a aumentar a contração dos músculos da faringe.

31 16 Hind et al. (2001) investigaram o tempo dos eventos orofaríngeos durante a deglutição com esforço através da videofluoroscopia. Segundo os autores, a deglutição com esforço aumentou as respostas faríngeas, assim como provocou maior deslocamento do osso hióide e fechamento do vestíbulo laríngeo. As observações visuais realizadas através da videofluoroscopia foram insuficientes para determinar os efeitos desta manobra na pressão faríngea. Hiss et al. (2005) relataram que as manobras de deglutição são freqüentemente utilizadas para compensar ou reabilitar as disfagias orofaríngeas. A manobra de esforço é freqüentemente usada quando líquidos ou resíduos de alimentos estão presentes na faringe após a deglutição. Acredita-se que a deglutição com esforço aumenta a pressão faríngea e facilita a progressão do bolo através da faringe até o EES. Witte et al. (2008) avaliaram o efeito da deglutição com esforço em 40 participantes saudáveis, com média de idade de 25 anos, através das medidas obtidas através da manometria faríngea durante a deglutição de saliva. Os resultados do estudo mostraram que os picos de alta pressão foram maiores durante a deglutição de saliva, quando comparados com a deglutição de água. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significante com e sem a deglutição de esforço, entretanto a pressão de abertura do EES foi significantemente mais baixa durante a deglutição com esforço. A deglutição de saliva resultou em uma duração de pressão significantemente maior quando comparada com a deglutição de água. O estudo concluiu que os picos de alta pressão não são alterados pelo tipo de bolo (saliva ou água). Entretanto, as medidas de alteração de pressão no EES foram alteradas significantemente durante a deglutição com esforço. 2.8 Manobra de Escarro

32 17 Furkim (1999) relatou que a manobra de escarro auxilia na retirada de resíduos das entradas e/ou recessos faríngeo, melhora o movimento da parede posterior da faringe e aumenta o contato da base de língua com a parede posterior da faringe. 2.9 Associação das Manobras Posturais, de Proteção de Via Aérea e de Limpeza Lazarus et al. (1993) estudaram os efeitos das manobras SG, SSG e MM em 47 pacientes de ambos os gêneros, com média de idade de 47 anos, submetidos à ressecção de carcinoma espinocelular de trígono retromolar. Todas as manobras foram empregadas durante a videofluoroscopia, que foi realizada após seis meses da cirurgia. Foram verificados durante a deglutição de 3ml de líquido: retração máxima da base de língua e seu contato com a parede posterior de faringe, elevação laríngea, fechamento laríngeo e abertura do músculo cricofaríngeo durante a deglutição com e sem uso de manobras. O fechamento da via aérea inferior foi prolongado durante a deglutição SG e SSG, entretanto, a aspiração não foi eliminada. O uso da MM aumentou a coordenação dos eventos da deglutição faríngea, incluindo o tempo do movimento posterior de base de língua com a parede da faringe e sua relação com o fechamento da via aérea e abertura do músculo cricofaríngeo, eliminando a aspiração. A MM compensou as alterações fisiológicas e anatômicas da deglutição orofaríngea restabelecendo a segurança para ingesta de alimentos por via oral. Logemann (1993) referiram que a postura de flexão de pescoço pode ser combinada à postura de extensão de pescoço nos casos em que não há controle do bolo na cavidade oral. Nestes casos o paciente é instruído a colocar o alimento na cavidade da boca com a cabeça abaixada e a seguir, é instruído a jogar a cabeça para trás quando sentir-se pronto para iniciar a deglutição. Tal combinação previne o escape prematuro do alimento para a faringe antes do disparo de reflexo da deglutição. Para evitar a aspiração antes do disparo do reflexo, o paciente é instruído a fechar sua via aérea por meio da manobra de proteção SG e, a seguir, a inclinar a cabeça para trás.

33 18 Desta forma, com a via aérea ocluída antes do início da deglutição, o alimento não será aspirado. Cook (1998) e Gonçalves & Vidigal (1999) referiram que freqüentemente várias técnicas são utilizadas durante a reabilitação do paciente disfágico, entre elas estão a MM, manobra SG, SSG, deglutição com esforço, cabeça virada para ambos os lados, cabeça inclinada, manobra de flexão e extensão de pescoço. Para analisar a disfunção e determinar a técnica apropriada, a videofluoroscopia é considerada um exame com padrão ouro. Lazarus (2000) testaram os efeitos de três manobras de deglutição em um paciente tratado cirurgicamente por câncer de cabeça e pescoço: SG, SSG e MM. Observou-se que as três manobras modificaram vários componentes da deglutição faríngea, porém, quando foi usada a MM, a deglutição faríngea deste paciente tornouse mais coordenada, com os eventos faríngeos ocorrendo em um tempo mais adequado. Esta manobra proporcionou uma maior adequação da retração da base de língua com a parede posterior da faringe, e não somente prolongou o tempo de elevação laríngea, como também aumentou a abertura EES. Bulow et al. (2002) realizaram um estudo com videorradiografia e manometria intraluminal, simultaneamente, em pacientes que apresentavam disfunção faríngea, aplicando três técnicas de deglutição para avaliar as mudanças na pressão do bolo. Mostraram que as manobras de deglutição SG, deglutição com esforço e flexão de pescoço não alteram o pico de amplitude ou duração da pressão do bolo. A pressão faríngea do bolo no nível de transição faringoesofágica é altamente dependente da onda de contração peristáltica. Acreditaram que a elevação laríngea é o fator mais importante para o sucesso da sequencia da deglutição faríngea. Lazarus et al. (2002) estudaram a partir da videofluoroscopia e da manometria a função da base da língua em três pacientes com tumor de cabeça e pescoço. Os pacientes foram instruídos a realizar manobras voluntárias de deglutição, incluindo as manobras SSG, deglutição com esforço e a MM. O estudo piloto demonstrou que há

34 19 um aumento da pressão da base de língua com a parede posterior da faringe durante o uso das manobras. Toledo et al. (2005) analisaram o processo de reabilitação fonoaudiológica dos pacientes submetidos à laringectomia parcial horizontal supraglótica (LPHSG). O estudo foi retrospectivo e foram revisados prontuários de 16 pacientes (14 homens e 2 mulheres), com idade média de 60 anos. As informações foram selecionadas a partir do preenchimento de dois protocolos (identificação e evolução clínica). Do total, 15 pacientes retornaram ao uso exclusivo da via oral para a dieta, destes, 8 apresentaram deglutição funcional para todas as consistências. A líquido-pastosa foi a mais fácil para deglutir de modo seguro, e em sequência a pastosa, líquida e sólida. Manobras de proteção de via aérea, facilitadoras e de limpeza foram usadas durante o processo de reabilitação por 75% dos pacientes. As manobras mais usadas foram a SG e deglutições múltiplas. O estudo concluiu que a maioria dos pacientes retornou a alimentação por via oral. As manobras mostraram-se instrumentos importantes durante a reabilitação da deglutição. Ayuse et al. (2006) estudaram o efeito das posturas de flexão de pescoço e extensão de pescoço na coordenação da respiração e deglutição. Foram avaliados 10 sujeitos saudáveis, não disfágicos, com média de idade de 23 anos. A fim de investigar esta hipótese, os parâmetros respiratórios e manométricos foram obtidos em quatro combinações de inclinação postural associada com a manobra de queixo para baixo. A amostra foi posicionada à 90º, 30º, 45º e 60º e orientada a deglutir 5ml de água. Os resultados mostraram que não há diferença significante entre o volume, taxa ou duração do ciclo respiratório no final da fase faríngea antes da deglutição propriamente dita para cada posição. Na posição de inclinação de 60º associada à manobra de flexão de pescoço, o tempo de apnéia e a atividade eletromiográfica submentual foram significantemente maiores quando comparados com as demais condições. Logemann (2008) relataram que é possível realizar combinação de manobras para que a aspiração laringotraqueal seja evitada. Segundo esta autora a videofluoroscopia é o exame mais indicado para verificar a eficácia das manobras

35 20 posturais. Como exemplo de combinação de estratégias, a autora descreve que os pacientes que broncoaspiram durante a deglutição, devido alteração no fechamento laríngeo, podem ser beneficiados pela combinação da manobra de flexão de pescoço com a manobra SG ou SSG. Ashford et al (2009) realizaram uma revisão de literatura cujo objetivo foi investigar o impacto das intervenções das manobras posturais de via aérea nos pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica com diagnóstico de DP, Demência, Ataxia Cerebelar (AC), Doença do Neurônio Motor Superior (DNMS), Esclerose Múltipla (EM) e AVE. As manobras selecionadas foram: flexão de pescoço, cabeça cervical, rotação cervical para o lado pior, manobra SG e MM. Não foram incluídas neste estudo as manobras de deglutição com esforço e a manobra SSG. Foram levantados sete estudos, concentrados nos anos de 1993 a 2008, envolvendo 711 pacientes, com idade mínima de 23 anos e máxima de 95 sendo estes. Dos sete estudos, quatro deles avaliaram o impacto das manobras na fisiologia da deglutição, dois deles avaliaram os achados funcionais da deglutição e apenas um estudo relatou as alterações no parênquima pulmonar decorrentes da broncoaspiração de alimentos. McCabe et al. (2009) realizaram uma revisão sistemática de literatura baseada na investigação dos tratamentos dos pacientes com disfagia orofaríngea decorrente de cirurgia de cabeça e pescoço. Foram selecionados estudos que datavam de março de 2007 a abril de 2008 e que deveriam incluir em suas metodologias as seguintes manobras facilitadoras da deglutição: flexão de pescoço, inclinação cervical, rotação cervical, manobra SG e SSG, MM e manobra de esforço. Foram encontrados cinco estudos onde mais de uma manobra foi utilizada. A manobra de flexão de pescoço foi descrita em apenas um estudo. As manobras posturais de inclinação cervical e rotação cervical para o lado ruim não foram descritas em nenhum estudo levantado na revisão de literatura. Os autores da revisão discutem a existência de limites nas evidências científicas, uma vez que os tumores de cabeça e pescoço levam às alterações estruturais bastante significantes, e por este motivo, há necessidade de avaliações e intervenções específicas.

36 21 Netto et al (2009) referiram que tanto as manobras de proteção de vias aéreas quanto às manobras de limpeza faríngea alteram o timing dos componentes neuromusculares da fase faríngea da deglutição. O objetivo destas manobras voluntárias da deglutição é tentar eliminar ou reduzir as possíveis penetrações e/ou aspirações laríngeas. Para a realização adequada destas manobras é necessário que o terapeuta instrua com uma boa linguagem e que o indivíduo apresente habilidades cognitivas, atenção, sequencialização e memória para compreendê-las, por isso, muitas vezes não é possível executá-la em todos os pacientes.

37 22 3 MÉTODO Tratou-se de um estudo de coorte transversal retrospectivo, no qual foi realizado o levantamento dos laudos dos Protocolos de Anamnese dos Distúrbios da Deglutição de Adultos (Anexo 2) e do Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem - Videofluoroscopia (EDDI-F) (Anexo 3), de pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea classificada como neurogênica ou mecânica, no período de junho de 2008 a agosto de Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo / Hospital São Paulo, sob o número CEP 1049/10 (Anexo1). Os critérios de inclusão e exclusão serão descritos a seguir: - Inclusão: foram incluídos na pesquisa os prontuários de pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea neurogênica (DN) e de pacientes com diagnóstico de disfagia orofaríngea mecânica (DM) decorrente de cirurgia de cabeça e pescoço, tratados no Ambulatório de Disfagia da Universidade Federal de São Paulo. No grupo DM, foram considerados apenas aqueles que continham os dados referentes ao diagnóstico médico do tumor, sua localização, tratamento realizado (cirurgia exclusiva ou com radioterapia e/ou quimioterapia adjuvantes) e descrição das reconstruções realizadas. - Exclusão: foram excluídos da pesquisa os prontuários cujos dados de identificação, diagnóstico, tratamento e descrição da cirurgia estavam incompletos ou ininteligíveis. Ao final da coleta de dados, a amostra constava de 109 laudos de pacientes com DN ou DM. Após análise dos laudos, foram selecionados apenas aqueles que realizaram manobras da deglutição durante o Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem - Videofluoroscopia (EDDI-F). Dos 109 laudos iniciais, 77 (71%) foram de pacientes que