CAROLINA CASTELLI SILVÉRIO DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS RIBOFLAVINA: QUEIXA, ASPECTOS FUNCIONAIS E IMPACTO NA VIDA DIÁRIA

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1 i CAROLINA CASTELLI SILVÉRIO DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS RIBOFLAVINA: QUEIXA, ASPECTOS FUNCIONAIS E IMPACTO NA VIDA DIÁRIA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências. São Paulo 2009 i

2 ii CAROLINA CASTELLI SILVÉRIO DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS RIBOFLAVINA: QUEIXA, ASPECTOS FUNCIONAIS E IMPACTO NA VIDA DIÁRIA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências. Orientador: Profa. Dra Maria Inês R. Gonçalves Co-orientador: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari São Paulo 2009 ii

3 i Silvério, Carolina Castelli Deglutição de parkinsonianos pré e pós riboflavina: queixa, aspectos funcionais e impacto na vida diária. /Carolina Castelli Silvério -- São Paulo, xi, 66f. Tese (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Swallowing in Parkinson s disease before and after riboflavin: complaint, functional aspects and impact on quality of life. 1- Deglutição 2- Transtornos da Deglutição 3- Doença de Parkinson 4- Riboflavina 5- Fluoroscopia. i

4 iii UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA Chefe do Departamento: Profa. Dra. Liliane Desgualdo Pereira. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari. iii

5 iv Carolina Castelli Silvério DEGLUTIÇÃO DE PARKINSONIANOS PRÉ E PÓS RIBOFLAVINA: queixa, aspectos funcionais e impacto na vida diária Presidente da banca: Prof. Dr. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Aprovada em: / / iv

6 v Agradecimentos À orientadora desta pesquisa Profa. Dra. Maria Inês Rebelo Gonçalves, pela dedicação e incentivo durante a realização deste trabalho, sempre contribuindo para meu aprendizado. Agradeço a oportunidade, a amizade, o respeito e a confiança desde o início. É grande sorte poder contar com sua orientação e companheirismo. À co-orientadora desta pesquisa e coordenadora do Programa de Pós- Graduação do Departamento de Fonoaudiologia da Unifesp, Profa. Dra. Brasília Maria Chiari, pela oportunidade, dedicação e constante incentivo. Ao Prof. Dr. Cícero G. Coimbra, pela oportunidade da realização deste trabalho e pelo constante compartilhar de conhecimento, contribuindo para o enriquecimento científico desta pesquisa. Às amigas e fonoaudiólogas do Serviço Integrado de Fonoaudiologia, Alethéa Silva, Ana Carolina Fiorese, Fernanda Menezes, Isabela Neto, Kátia Alonso, Olívia Patatas, Natália Araújo, Natália Bortolatto, Renata Ramalho e Tatiana Radzinsky, pela amizade, colaboração e incentivo, e pelo grande respeito e solidariedade que me acolheram na equipe desde o início. Às fonoaudiólogas da AACD/Central, Adriana Tasso, Maria Cristina Pinto, Adriana Peres, Ana Cristina Ribeiro, Andréa Haddad, Andréa Michelatto, Andréa Pereira, Érica Nobre, Fernanda Valentim, Laís Mendes, Marianna Torres, Marília Gabriela Paiva, Marla Oliveira, e Sabrina Borborema, pelo incentivo, amizade e força. Às fonoaudiólogas-irmãs, Andréa Kokanj, Daniela Bittar, Fernanda Valente e Paula Caleffi, pela amizade, respeito, carinho, palavras de sabedoria e força. Aos amigos, Adriana Monserrat, Aline Delmasso, Andréa Nogueira, Édice Pedro Silva, Fernando Santos, Lucas Lopes, Marcelo Duarte, Márcia Batistette, Paulo Peres, Sabrina Asa, Stefânia Pasqua e Tarsila Sant Anna, pelos anos de convívio, amizade, v

7 vi carinho e incentivo. Às fonoaudiólogas e amigas Cristiane Soares e Eliane Lima pelos ensinamentos, amizade, dedicação e confiança. Cada um de seu jeito tornou-se peça importante. Aos meus pais pelo grande exemplo de minha vida, pelo amor, paciência, coragem, companheirismo, incentivo e dedicação. Ao meu irmão Leandro pelo amor, carinho, incentivo e proteção. Sem vocês nada seria possível. A Deus e ao meu anjo da guarda. Aos meus avós, tios e primos. vi

8 vii Sumário Agradecimentos...v Lista de Figuras...viii Lista de Tabelas... ix Resumo... xi 1 INTRODUÇÃO Objetivo REVISÃO DE LITERATURA Riboflavina e DP fisiopatologia Aspectos da Deglutição na DP Medidas de deslocamento na dinâmica da deglutição MÉTODOS Amostra Procedimento Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...59 Abstract...67 vii

9 viii Lista de Figuras Figura 1 - Imagem do repouso: reta tangente à porção anterior e inferior do osso hióide...23 Figura 2 - Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical...23 Figura 3 - Imagem do repouso: seleção da captura da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e do ângulo de 90º...24 Figura 4 - Imagem máximo deslocamento do osso hióide: sobreposição da imagem selecionada em repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações Figura 5 - Imagem do repouso: traçado de reta tangente à parede anterior da traquéia e ao nível de pregas vocais...25 Figura 6 - Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical...26 Figura 7 - Imagem do repouso: seleção da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e o ângulo de 90º Figura 8 - Imagem máximo deslocamento da cartilagem cricóidea: sobreposição da imagem selecionada no repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações...27 Figura 9 - Imagem da área da faringe no repouso...28 Figura 10 - Imagem da área da faringe durante a deglutição: traçado de resíduos alimentares...28 Figura 11 - Imagem da abertura do EES: traçado da abertura do EES...29 viii

10 ix Lista de Tabelas Tabela 1. Caracterização do grupo de pacientes com doença de Parkinson (n=16), de acordo com o sexo, idade, tempo e estágio da doença de Parkinson. Tabela 2. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a presença ou ausência de queixa relacionada à deglutição, nos momentos pré e pós-riboflavina. Tabela 3. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pósadministração de riboflavina. Tabela 4. Distribuição numérica, média e desvio-padrão da análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pósadministração de riboflavina. Tabela 5. Distribuição numérica, média e desvio padrão da máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina. Tabela 6. Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina. Tabela 7. Distribuição numérica, média e desvio padrão do máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina. Tabela 8. Distribuição numérica, média e desvio padrão do máximo deslocamento da cartilagem cricóidea, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina. Tabela 9. Coeficiente de correlação entre o tempo da doença de Parkinson com as variáveis estágio da doença, queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, no momento pós-administração de riboflavina. Tabela 10. Coeficiente de correlação entre o estágio da doença de Parkinson com as variáveis queixa com relação à deglutição, análise qualitativa da deglutição, qualidade vocal segundo QVV, escore total QVV e escore total QVD, nos momentos pré e pósadministração de riboflavina. Tabela 11. Relação entre presença e ausência de queixa relacionada à deglutição com a média do escore total do QVD nos momentos pré e pós-administração de riboflavina. ix

11 x Tabela 12. Distribuição numérica e percentual dos pacientes de acordo com a classificação da qualidade vocal segundo o Q.V.V. nos momentos pré e pósadministração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré Tabela 13. Distribuição numérica, média e desvio padrão das variáveis análise qualitativa da deglutição, escore total do Q.V.V. e escore total do Q.V.D., nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré Tabela 14. Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máxima abertura do esfíncter esofágico superior, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré Tabela 15. Distribuição numérica, média e desvio padrão do percentual da variável máxima constrição da faringe, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré Tabela 16. Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento do osso hióide, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré Tabela 17. Distribuição numérica, média e desvio padrão da variável máximo deslocamento da cartilagem cricóidea, em centímetros, para as consistências líquido fino, líquido espesso, pastoso e sólido, nos momentos pré e pós-administração de riboflavina, de acordo com a presença ou ausência de queixa no momento pré x

12 xi Resumo Objetivo: verificar a relação entre queixa, aspectos funcionais da deglutição e impacto na qualidade de vida referente à voz e à deglutição, em pacientes portadores da doença de Parkinson, submetidos à administração de riboflavina, no período de um ano. Métodos: participaram do estudo 16 pacientes portadores da Doença de Parkinson, com média de idade de 67,25 anos, média do nível de severidade da doença de II para III e média de tempo de diagnóstico da doença de Parkinson de 3,5 anos. As avaliações videofluoroscópicas da deglutição foram realizadas antes e após um ano da administração de riboflavina e restrição de carne vermelha e de aves. Foram realizadas a análise qualitativa da deglutição, a verificação da presença de queixa com relação à deglutição e aplicação de dois protocolos de qualidade de vida sendo relacionados um com o impacto da alteração vocal, e outro com o impacto da alteração na deglutição. A análise quantitativa compreendeu a realização de medidas de deslocamento do osso hióide, de abertura do esfíncter esofágico superior e de constrição da faringe. Resultados: foram observadas redução da queixa e discreta piora na qualidade de vida relacionada à voz e à deglutição, maior freqüência de ocorrência de deglutição normal, no momento pós-riboflavina. Não foram observadas diferenças significativas entre as medidas quantitativas. Conclusões: Conclui-se neste estudo que: houve melhora, apesar de não significativa, da queixa relacionada à deglutição; não ocorreram pioras significativas na dinâmica da deglutição, com exceção do deslocamento da cartilagem cricóidea na consistência de líquido fino após um ano de estudo; não houve piora com relação ao impacto na qualidade de vida, tanto relacionado à deglutição, quanto ao aspecto vocal; os pacientes que não apresentavam queixas de deglutição no momento pré apresentaram melhora na dinâmica da deglutição, com exceção da constrição da faringe; os pacientes com queixa de deglutição no momento pré apresentaram melhora nos índices de qualidade de vida e na auto-avaliação vocal segundo o QVV, no momento pós. xi

13 1 1 INTRODUÇÃO A Doença de Parkinson (DP) é o distúrbio mais freqüente do sistema extrapiramidal, e trata-se de uma doença neurodegenerativa decorrente da diminuição da transmissão dopaminérgica nos gânglios da base (Fah et al., 2000). Caracteriza-se por uma história típica de disfunção neurológica progressiva, ao lado dos seguintes sinais neurológicos: tremor de repouso, rigidez muscular e bradicinesia (Weiner, Shulman, 2003). Atualmente o tratamento médico visa o controle dos sintomas, porque nenhuma abordagem farmacológica ou cirúrgica impede a progressão da doença (Fah et al., 2000; Weiner, Shulman, 2003). Coimbra, Junqueira (2003) mencionaram, em seu estudo, que a causa da neurodegeneração, que ocorre em pacientes com DP, pode decorrer da alteração na concentração de riboflavina (vitamina B2). Os autores demonstram um progressivo e notável aperfeiçoamento da capacidade motora em 19 pacientes com DP que iniciaram a administração oral de riboflavina e eliminaram a carne vermelha e de aves de sua dieta, durante um período de seis meses. De acordo com DalPai (2005) a riboflavina é importante no metabolismo dos glicídeos, protídeos e lipídeos, por participar do sistema de oxirredução e transporte de elétrons, e também pela conversão de glicose em energia no nosso organismo. Indivíduos portadores da DP, com grande freqüência, são acometidos com transtornos no processo da deglutição, devido principalmente à sua tríade de sintomas (rigidez muscular, tremor e bradicinesia). As desordens da deglutição no parkinsonismo podem estar presentes em diferentes graus, afetando as fases oral, faríngea e esofágica, sendo que a severidade da desordem do movimento provavelmente não se correlaciona com a severidade da disfagia (Miller, Groher, 1997). As alterações da deglutição nestes indivíduos caracterizam-se principalmente pela rigidez na musculatura da língua, o que pode interferir na organização e propulsão do alimento, latência na contração da musculatura estriada faríngea, e no aumento da duração e amplitude da contração esofágica, causando pobre transporte do bolo (Yorkston et al., 1995; Shulze-Delrieu, Miller, 1997). Além disso, como o gânglio basal tem influência nos componentes sensoriais no sistema do nervo trigêmio, podem ocorrer anormalidades na resposta sensório-motora durante a deglutição (Yorkston et al., 1995). 1

14 2 Essas alterações da deglutição podem não vir acompanhadas de queixa. Volonté et al. (2002) avaliaram 67 pacientes com DP e verificaram que somente 35% dos pacientes relataram sintomas relacionados à disfagia, porém alta prevalência de alterações na deglutição foram verificadas, sendo as principais alterações as de fase oral (cerca de 70%). Potulska et al. (2003) avaliaram a deglutição de 18 pacientes com DP, sendo 13 destes com queixas de disfagia. Os resultados demonstram alterações na deglutição de todo o grupo de pacientes, com ou sem queixas de deglutição. A presença de disfagia orofaríngea em pacientes com DP pode ocasionar a aspiração pulmonar, que compreende a entrada de alimentos, líquidos e/ou secreção oral nas vias aéreas inferiores. Estudos (Kirshner et al., 1997; Leopold, Kagel, 1997a; Nagaya et al., 1998) afirmam que, pacientes com DP freqüentemente desenvolvem disfagia no curso de sua doença, com dificuldades em iniciar a deglutição e ocasional aspiração pulmonar de líquidos, o que compromete os estados clínico, nutricional e de hidratação dos indivíduos, levando a complicações, tais como, a desnutrição e a pneumonia aspirativa. Estudos na literatura (Morgante et al., 2000; Fall et al., 2003) relatam que a pneumonia é a causa de morte mais freqüente em pacientes com DP. Goy et al. (2007) afirmam em seu estudo que a pneumonia foi uma das complicações mais relacionadas com a morte em pacientes com DP, e que a dificuldade de alimentação foi o sintoma mais levantado pelos cuidadores de pacientes com DP que já foram a óbito. Sendo a deglutição um ato motor de possível mensuração e um dos aspectos importantes para a estabilidade clínica do paciente com DP, com base nos achados de melhora motora do estudo de Coimbra, Junqueira (2003), optou-se pela avaliação da deglutição nesses pacientes, na tentativa de verificar se tal melhora motora também se aplica à deglutição. 2

15 Objetivo O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre queixa, aspectos funcionais da deglutição e impacto na qualidade de vida referente à voz e à deglutição, em pacientes portadores da doença de Parkinson, submetidos à administração de riboflavina, no período de um ano. 3

16 4 2 REVISÃO DE LITERATURA Neste capítulo inicialmente será realizada uma breve justificativa teórica para a administração da riboflavina nos pacientes com DP pelo médico neurologista responsável. Mais adiante, encontra-se a revisão de literatura frente à fisiopatologia da deglutição na DP, e às medidas de deslocamentos dos órgãos envolvidos na dinâmica da deglutição. 2.1 Riboflavina e DP fisiopatologia Coimbra, Junqueira (2003), realizaram um estudo com os seguintes objetivos: determinar o status da riboflavina em pacientes com DP; avaliar as especificidades das alterações da riboflavina em pacientes com DP, comparando-as com os dados de indivíduos com demências e determinar o efeito da normalização do status da riboflavina na capacidade motora dos pacientes com DP. Para isso, obtiveram os níveis de riboflavina em 31 pacientes com DP e dez indivíduos com demência. Um questionário de ingesta alimentar também foi aplicado. Todos os pacientes com DP receberam 30mg de riboflavina três vezes ao dia, mantendo suas medicações para a DP, e foram orientados a excluir a carne vermelha de sua dieta. Dos 31 pacientes avaliados, somente 19 completaram seis meses de acompanhamento adequado. Verificou-se então, por meio do questionário, que havia uma grande variedade de alimentos na ingesta, porém uma forte preferência na ingestão de carne vermelha pelos pacientes com DP. Com relação ao nível de riboflavina no plasma, todos os 31 pacientes com DP e somente três pacientes com demência apresentaram tal nível reduzido, e a normalização da concentração de riboflavina no plasma foi confirmada após um mês de tratamento. Todos os 19 pacientes com DP que completaram os seis meses de tratamento obtiveram melhora em sua capacidade motora já nos primeiros três meses de tratamento, sendo que cinco destes pacientes continuaram a apresentar esta melhora até completar os seis meses de estudo. Os autores afirmam que os pacientes com DP que receberam riboflavina e eliminaram a carne vermelha de suas dietas, por um período de seis meses, apresentaram melhora progressiva da capacidade motora, com média de otimização do ganho motor de 50% nos primeiros três meses de tratamento. Segundo os autores, os dados do nível anormal de 4

17 5 riboflavina no sangue sugerem que este pode ser considerado uma característica da DP, podendo ser um fator agravante da neurodegeneração na DP. A riboflavina é um nutriente essencial e apresenta importante papel na produção de energia no organismo (Hendler, Rorvik, 2001). A absorção da riboflavina ocorre principalmente no íleo proximal, e ao ser absorvida é fosforilada, formando-se o FMN (riboflavina-5 -fosfato), o qual por sua vez pode vir a ser convertido em FAD (riboflavina-5 -adenosil-difosfato). O FMN e o FAD participam em diversas reações vitais do metabolismo oxidativo, dentre estas a respiração mitocondrial, a síntese de adenosina trifosfato (ATP) e o ciclo de Krebs (DalPai, 2005). A riboflavina apresenta atividade anti-oxidante, a qual é derivada do seu papel como precursor do FAD e como co-fator na produção do anti-oxidante glutationa reduzida, que por sua vez, é um co-fator do maior anti-oxidante enzimático, a glutationa peroxidase. A riboflavina tem sido verificada como um protetor dos prejuízos da oxidação celular para os pulmões, cérebro e coração (Hendler, Rorvik, 2001). A causa mais comum de deficiência de riboflavina deve-se à uma dieta inadequada, com baixo consumo de alimentos com esta vitamina, tais como, carnes, ovos, leite, derivados e grãos. Os sinais e sintomas da deficiência de riboflavina incluem estomatite angular, dermatite seborréica, dor de garganta, hiperemia ou edema em mucosa oral e faríngea, além da anemia (Hendler, Rorvik, 2001). Dados bioquímicos, referentes não somente ao sistema nervoso central (SNC), obtidos de portadores da DP do tipo esporádico, indicam a deficiência de vitamina B2 nestes pacientes (Schapira et al., 1990). A deficiência desta vitamina na DP se dá por uma alteração na absorção da mesma, e não à baixa ingesta pela alimentação (Coimbra, Junqueira, 2003). Mesmo apresentando uma dieta que contenha a ingesta de riboflavina, 10-15% dos habitantes de Londres e de Florença apresentaram baixa atividade de duas enzimas dependentes da riboflavina. Sugere-se que este percentual (10-15%) verificado, possa refletir o percentual da população mundial com relação à alteração na absorção de riboflavina, do que somente representar uma alteração específica de determinada etnia (Anderson et al., 1994). A baixa atividade da glutationa redutase pode explicar a depleção da glutationa com comprometimento na defesa antioxidante (Coimbra, Junqueira, 2003), que representa a primeira anormalidade neuroquímica da DP, já visualizada na substância negra antes das alterações clínicas (Dexter et al., 1994). 5

18 6 Dentre os processos bioquímicos nos quais a vitamina B2 está envolvida, encontra-se o metabolismo da homocisteína, substância produzida em diversas reações bioquímicas do organismo que, em concentrações elevadas, pode trazer prejuízos às células dopaminérgicas, dentre outros comprometimentos. Assim, uma deficiência de vitamina B2 pode aumentar os níveis de homocisteína no organismo, comprometendo as células dopaminérgicas. As vitaminas B6, B12 e o ácido fólico estão envolvidos no metabolismo da homocisteína. Ácido fólico, vitamina B6 e riboflavina são importantes co-fatores para o número de enzimas envolvidas no metabolismo da homocisteína (Jacques et al., 2003). O metabolismo do FMN e FAD pela riboflavina funciona como um co-fator de enzimas envolvidas no metabolismo da vitamina B6, ácido fólico e vitamina B12 (Hendler, Rorvik, 2001). Dessa forma, a riboflavina encontra-se relacionada com o metabolismo da homocisteína. McNulty et al. (2006) verificaram em sua pesquisa redução significativa do nível de homocisteína no sangue, em resposta à suplementação de riboflavina em indivíduos homozigóticos para o polimorfismo metilenotetrahidrofolato redutase 677C T. Hustad et al. (2000) verificaram que a concentração de riboflavina no plasma é um determinante na concentração de homocisteína, também no plasma, sendo que estas duas concentrações demonstram uma relação inversa de dose-resposta, também em indivíduos com polimorfismo metilenotetrahidrofolato redutase 677C T. Lasheras et al. (2003) verificaram que o consumo de uma dieta caracterizada por grande ingesta de alimentos ricos em ácido fólico, colabamina e riboflavina contribuem para reduzir o nível de homocisteína no sangue em indivíduos idosos. Powers (2003) conclui que a deficiência sub-clínica de riboflavina pode contribuir para aumentar o nível de riboflavina no plasma. Widner et al. (2002) confirmam no resultado de sua pesquisa que a concentração de homocisteína encontrou-se elevada em pacientes com DP, quando comparada com indivíduos saudáveis de mesma faixa etária. Miller et al. (2003) sugerem em seu estudo que a suplementação de vitaminas do complexo B em pacientes com DP tratados com L-dopa pode ser benéfica para a redução do nível de homocisteína no plasma, e conseqüentemente, reduzir o risco de doenças vasculares e demências. A restrição da carne vermelha e de aves ocorreu inicialmente pela observação dos altos índices de ingesta da mesma por parte do paciente (Coimbra, Junqueira, 2003) e pela literatura (Götz et al., 2004; Kaur, Andersen, 2004) que aponta a presença de 6

19 7 alterações sistêmicas e locais do metabolismo do ferro nos portadores da DP do tipo esporádica. Além disso, novas pesquisas (Collins, Neafsey, 2002) apontam a formação de aminas heterocíclicas durante o cozimento do tecido muscular, que vêm sendo correlacionadas com diversas patologias, dentre essas a DP. A maior prevalência mundial da DP encontra-se nos habitantes de Buenos Aires (Fahn, 2000), onde o consumo de carne vermelha é tradicionalmente alto (Coimbra, Junqueira, 2003). 2.2 Aspectos da Deglutição na DP Logemann (1983), relata que a fase oral da deglutição em pacientes com DP exibe um tipo de movimento da musculatura lingual que pode refletir uma forma de rigidez muscular, com o paciente sendo incapaz de abaixar a língua para a propulsão do bolo. Afirma também que alguns pacientes demonstram atraso no disparo do reflexo da deglutição, presença de resíduos em recessos faríngeos que podem ser aspirados após a deglutição e desordem do cricofaríngeo. Bird et al. (1994) avaliaram em seu estudo 16 pacientes com DP, no início da patologia e sem queixas com relação à deglutição. Foram realizadas avaliação videofluoroscópica da deglutição e exame clínico da musculatura de face, mandíbula, língua e palatofaríngea. Os autores verificaram fraqueza da musculatura relacionada com a articulação, aumento do tempo de trânsito oral, múltiplas elevações de língua, múltiplas deglutições para limpeza faríngea, aspiração traqueal em três pacientes, resíduo discreto em região valecular e disparo da deglutição em região valecular até nível sub-epiglótico. Sugerem que alterações na dinâmica da deglutição, como a presença de estase valecular e/ou aspiração traqueal pode ocorrer mesmo em pacientes sem queixas ou sintomas de alterações na deglutição. Yorkston et al. (1995) observaram que o estágio oral da deglutição em indivíduos com DP é caracterizado pela presença de repetidos movimentos de propulsão da língua, dificuldade na formação do bolo e hesitação em iniciar a deglutição. Verificaram que na fase faríngea ocorre atraso no disparo do reflexo da deglutição e acúmulo de resíduos em valéculas e recessos piriformes, mesmo após várias deglutições, provocando risco de aspiração. Quanto à fase esofágica, afirmaram que o trânsito da passagem do bolo continua lentificado, com movimentos peristálticos primários 7

20 8 ineficientes e terciários freqüentemente verificados. A hesitação do esfíncter inferior do esôfago é comum e o refluxo esofágico pode ser evidente. Leopold, Kagel (1996), em seu estudo com 72 pacientes com DP, com objetivo de observar as alterações pré-faríngeas da deglutição, utilizaram dados da história clínica, avaliações clínicas e videofluoroscópicas para caracterizar a deglutição destes pacientes. Os autores referiram que 82% dos pacientes queixavam-se de alterações na ingesta alimentar, com a maioria das queixas refletindo alterações faringo-esofágicas. Verificaram também em diversos pacientes, a presença de tremor de mandíbula e de lábios durante a refeição, ineficiente retenção oral, mastigação ineficaz e alterações na movimentação lingual. Os autores referem que a patofisiologia das alterações préfaríngeas da deglutição nos pacientes com DP é secundária ao comprometimento do controle motor dos gânglios da base. Nilsson et al. (1996), com o objetivo de detectar a freqüência e o tipo de comprometimento da deglutição de pacientes com DP, avaliaram clinicamente 75 pacientes, comparando os achados da deglutição com as disfunções na locomoção. Como resultados, os autores verificaram redução da pressão de sucção e tempo prolongado para todo o ciclo de deglutição dos pacientes. Relatam que os pacientes podem ter compensado o movimento anormal laríngeo levando mais tempo na formação e passagem faríngea do bolo, evitando assim a aspiração traqueal do mesmo. O volume do bolo alimentar foi significativamente menor nos pacientes com DP. Durante deglutições seguidas, o tempo de trânsito orofaríngeo é ainda mais pronunciado do que durante deglutição única. Segundo os autores, não foram correlacionadas as alterações de deglutição com os comprometimentos avaliados pela escala Hoehn and Yahr, sugerindo que as disfunções orofaríngeas dos pacientes com DP podem não ser resultantes da degeneração dopaminérgica, e sim da degeneração de outra transmissão neuronal ainda indeterminada. Ali et al. (1996), em sua pesquisa utilizando-se da videofluoroscopia da deglutição e da manometria faríngea e do esfíncter esofágico superior (EES), avaliaram 12 pacientes com DP e disfagia orofaríngea, e sete pacientes com DP, sem queixas de disfagia, com o objetivo de caracterizar a deglutição destes pacientes. Os autores relatam que a duração e a severidade da doença não são preditores da disfagia nestes pacientes. Segundo eles, o maior achado deste estudo refere-se à observação de que as alterações orais e faríngeas da deglutição são universalmente presentes em pacientes com DP, sendo a presença do comprometimento do transporte faríngeo do 8

21 9 bolo o maior determinante de disfagia nestes pacientes, apesar do achado comum de relaxamento parcial do EES, com ou sem abertura incompleta do mesmo. Coates, Bakheit (1997) utilizando-se de uma escala para avaliação clínica da deglutição e do índice de massa corpórea, avaliaram 48 pacientes com DP, com objetivo de identificar a prevalência das alterações de deglutição nestes pacientes, correlacionando-as com o estado nutricional destes. Foi verificada a ocorrência de 80% de disfagia, com comprometimento de fase oral e faríngea. Porém, a maioria dos pacientes recebeu a classificação de comprometimento leve na deglutição, aparentemente não ocasionando comprometimentos nutricionais. Os autores concluem que a presença de disfagia com significância clínica é incomum em pacientes com DP, e normalmente está correlacionada com o grau de severidade e a duração da doença. Leopold, Kagel (1997a) revisaram a movimentação laríngea durante a deglutição em 71 pacientes com DP, utilizando-se da videofluoroscopia com projeção ânteroposterior. Verificaram que a excursão laríngea encontrou-se lenta em 39 pacientes e fechamento das pregas vocais lento em 48 pacientes. O fechamento lento das pregas vocais também mostrou-se incompleto em 15 pacientes, sendo que em 12 pacientes o fechamento não ocorria. Os autores afirmam que a latência no fechamento laríngeo estava presente quando também se verificava latência no excursionamento laríngeo, porém em alguns pacientes a elevação laríngea encontrava-se latente sem ser observado fechamento latente da mesma. Fuh et al. (1997) avaliaram a deglutição de 19 pacientes com DP em uso de levodopa, utilizando-se de escalas de avaliações subjetivas e videofluoroscopia. As avaliações eram realizadas antes da administração de levodopa e após esta. Os autores referem como os maiores achados deste estudo: as alterações na dinâmica da deglutição são comuns em pacientes com DP, sendo as alterações mais freqüentes a presença de resíduos em recessos piriformes e o atraso no disparo do reflexo da deglutição; o fato de que avaliações subjetivas a respeito das alterações da deglutição pouco se correlacionam com os achados objetivos verificados na videofluoroscopia; e otimização da funcionalidade da deglutição em metade dos pacientes, após a administração de levodopa. Leopold, Kagel (1997b) avaliaram as fases faríngea e esofágica da deglutição, utilizando-se da videofluoroscopia da deglutição, em 71 pacientes com DP. Verificaram que somente nove pacientes apresentavam fase faríngea normal e seis a fase esofágica normal. Dos pacientes, 23 apresentaram aspiração traqueal e 57,9% 9

22 10 manifestaram refluxo gastroesofágico. Sugerem de acordo com os dados do estudo, que os pacientes com tempo de manifestação da doença mais avançado apresentavam maiores alterações da deglutição, particularmente a pouca mobilidade da epiglote, estase em recessos piriformes e refluxo gastroesofágico. Nagaya et al. (1998), em seu estudo avaliaram a deglutição de 16 pacientes com DP com o uso da videofluoroscopia. O achado mais presente na deglutição destes pacientes foi a presença de deglutição parcial e resíduo em valécula. Os autores verificaram aspiração traqueal em 53,6% dos pacientes, sendo constatados naqueles que aspiravam uma maior freqüência das alterações de deglutição, como resíduos em língua ou em recessos faríngeos e movimentos repetidos de elevação de língua. Os pacientes com DP, com ou sem aspiração, apresentaram maior duração do tempo de trânsito oral. O maior tempo na duração da passagem do bolo da fase oral para a faríngea e o maior tempo de trânsito faríngeo verificados nos pacientes com DP também foram observados nos indivíduos idosos do grupo controle. Os autores sugerem que as alterações de fase oral são características da DP, porém as alterações no tempo de trânsito faríngeo podem estar relacionadas com a idade. Clarke et al. (1998), em um estudo com 64 pacientes com DP avaliados clinicamente quanto à deglutição, verificaram que 30% destes apresentavam disfagia. Os autores observaram redução na velocidade de deglutição e no volume do bolo alimentar destes pacientes, referindo que tais aspectos tornam-se piores conforme aumenta-se a severidade da doença. Pinnington et al. (2000) utilizando-se de uma técnica diferenciada composta por uma cânula nasal para avaliar o fluxo aéreo, um eletrodo para verificar o contato dos lábios ou língua com a colher, e um microfone na região do pescoço para verificar os sons da deglutição, avaliaram 12 pacientes com DP e 14 indivíduos normais visando detectar anormalidades da deglutição e a influência das pistas verbais na dinâmica da deglutição. Verificaram tempo prolongado no trânsito alimentar nas fases oral e faríngea da deglutição, com maior número de deglutições múltiplas nos pacientes com DP. Demonstraram alteração no sincronismo respiratório, com maior número de inspirações após a apnéia da deglutição nos pacientes com DP. De acordo com os autores, as pistas verbais foram capazes de reduzir de modo significativo o tempo de trânsito oral, mas não o tempo de trânsito faríngeo, e que somente um paciente tinha queixa com relação à deglutição. 10

23 11 Higo et al. (2001), na avaliação de sete pacientes com DP, utilizando-se da videofluoroscopia e manometria do EES simultâneas, verificaram que houve um aumento anormal da pressão latente do EES em três casos. Além disso, observaram que em outros três pacientes houve redução da abertura do EES, porém em somente dois deles foi verificada alteração de pressão. Os autores explicam tal fato relatando que nesses casos o bolo alimentar não chega ao EES no momento de relaxamento deste, fazendo com que ocorra estase alimentar e a aparente redução da abertura do EES. Müller et al. (2001) analisaram o tempo de evolução da disfagia em pacientes com alterações parkinsonianas, dentre eles, 17 pacientes com DP. Com relação ao tempo de evolução da disfagia, verificaram que esta evidenciou-se mais latente nos pacientes com DP do que nas demais patologias, com média de 130 meses do início da doença para sua ocorrência, e média de 24 meses desde o seu início até o óbito. Volonté et al. (2002), em sua pesquisa cujo o objetivo era determinar a efetividade da avaliação da deglutição em pacientes com DP assintomáticos com relação à disfagia. Foram avaliados 67 pacientes, através de entrevista e do uso de uma escala para avaliar a deglutição clinicamente. Os autores verificaram que somente 35% dos pacientes relataram sintomas relacionados à disfagia, porém alta prevalência de alterações na deglutição foram verificadas, sendo as principais alterações, tanto por prevalência quanto por severidade, as de fase oral (cerca de 70%), mesmo a avaliação clínica levantando informações indiretas quanto à fase faríngea. Os autores concluem que o monitoramento regular da deglutição é positivo em detectar as alterações silentes. Ertekin et al. (2002), em seu estudo com 58 pacientes com DP, sendo 31 destes considerados disfágicos, avaliaram os aspectos fisiológicos da deglutição de forma clínica e eletrofisiológica, com a colocação de sensores elétricos no pescoço entre as cartilagens tireóide e cricóide e na região lateral à cartilagem cricóide, e sensores de eletromiografia na região sub-mentoniana. Como resultado, os autores referem três principais achados: atraso no disparo do reflexo da deglutição; lentidão na fase faríngea; abertura normal do EES. Os autores referem que na dinâmica da deglutição foi possível observar que o EES fecha-se antes da descida do movimento da laringe, o que reflete não uma alteração no fechamento deste esfíncter, mas sim uma descoordenação destes dois movimentos em decorrência da lentidão da fase orofaríngea. 11

24 12 Potulska et al. (2003), em sua pesquisa, combinando eletromiografia e cintilografia, avaliaram a deglutição de 18 pacientes com DP, sendo 13 destes com queixas de disfagia. Os resultados demonstram alterações na deglutição de todo o grupo de pacientes, com ou sem queixas de deglutição. Foram observados redução do limite da disfagia (compreende o volume de água que o paciente pode deglutir de uma só vez), disfunção faríngea, e tempo prolongado no transporte esofágico em todos os pacientes, apesar de serem observadas diferenças entre os grupos com e sem queixa de disfagia. Os autores concluem que a disfagia é um freqüente sintoma da DP, podendo ser assintomática nos estágios iniciais da doença, sugerindo que o grau de disfagia está correlacionado com a progressão da doença. Nagaya et al. (2004), por meio da videofluoroscopia, investigaram as características da deglutição em pacientes com doenças neurodegenerativas, dentre estes 25 pacientes com DP, avaliando também a eficácia das manobras de flexão de pescoço, supraglótica e o uso do líquido engrossado para prevenir a aspiração traqueal nestes pacientes. Anormalidades no processo de deglutição foram verificadas em 21 dos pacientes com DP, sendo que em 13 destes foi visualizada a aspiração traqueal. Os autores relatam que a rigidez muscular destes pacientes dificultaram a realização das manobras de flexão de pescoço e supraglótica, sendo estas possíveis de serem efetuadas em 6 dos 13 pacientes que aspiravam. De acordo com os dados, a efetividade destas manobras em prevenir a aspiração traqueal foi baixa, porém o uso do espessamento do líquido foi capaz de prevenir a aspiração em todos os casos, sendo esta a forma sugerida pelos autores como o método possível de prevenir a aspiração nos pacientes com DP. Alfonsi et al. (2007) por meio de técnicas eletrofisiológicas avaliaram as fases oral e faríngea da deglutição de pacientes com doenças neurodegenerativas, dentre esses 28 pacientes com DP. Cabe ressaltar que a severidade da disfagia foi avaliada conforme as queixas e os relatos dos pacientes. Com relação à incidência de disfagia, esta esteve ausente em 35,7%, presente de forma leve a moderada em 46,5%, e grave em 17,8%. Nos pacientes com DP, foi observado aumento: no tempo do início da manipulação oral após o comando para deglutir; na duração dos movimentos dos músculos suprahióideos; no intervalo entre os movimentos da musculatura suprahióidea e início dos movimentos laríngeos; e na duração dos movimentos laríngeos. A duração do movimento da musculatura cricofaríngea foi similar entre os pacientes com DP e o grupo controle. Todas as medidas eletrofisiológicas, com 12

25 13 exceção do intervalo entre os movimentos supra-hióideos e da musculatura laríngea, sofreram alterações conforme a severidade da disfagia. Ciucci et al. (2008), em sua pesquisa verificaram o efeito da estimulação cerebral profunda, que compreende um tratamento cirúrgico para a DP, no qual eletrodos são colocados nos núcleos subtalâmicos e realizam estimulação de alta freqüência, nas fases oral e faríngea da deglutição de 14 pacientes com DP. A avaliação da deglutição foi realizada por meio da videofluoroscopia. Foi verificada melhora estatisticamente significante no tempo de trânsito faríngeo e nas características da fase faríngea. Não foram verificadas alterações na fase oral e na elevação do osso hióide. Os autores sugerem que a fase faríngea da deglutição é de alguma forma controlada pela modulação subtalâmica, ao contrário da fase oral, muito mais voluntária. Troche et al. (2008) avaliaram a deglutição de dez pacientes com DP, por meio da videofluoroscopia, dando maior atenção às medidas de tempo de trânsito do alimento e à presença de penetração e/ou aspiração laringotraqueal para diferenciar duas consistência, o líquido fino e o líquido engrossado. Verificaram que há diferença significativa no tempo de trânsito oral, sendo este maior no líquido engrossado, assim como é mais freqüente o número de elevações da língua nesta consistência. Não houve diferença significativa no tempo de trânsito faríngeo. A ocorrência de penetração e/ou aspiração laringotraqueal foi mais alta na deglutição do líquido fino. Os autores concluem que a deglutição do líquido engrossado é mais segura do que a do líquido fino nos pacientes com DP. 13

26 Medidas de deslocamento na dinâmica da deglutição Dodds et al. (1988), por meio da videofluoroscopia, avaliaram 15 jovens sem comprometimentos na deglutição, nos volumes de 2, 5, 10, 15 e 20ml de líquido engrossado, além na deglutição seca, mensurando o deslocamento anterior e vertical do osso hióide. Como resultado, encontraram no volume de 5ml: deslocamento anterior 14,5±5mm e deslocamento vertical 13,3±4mm. Os autores concluem que o deslocamento do osso hióide aumenta com o aumento do volume da oferta alimentar. Dantas et al. (1989), em sua pesquisa, através do uso da videofluoroscopia e da manometria, avaliaram a deglutição de nove homens adultos. Foram oferecidos 5ml e 10ml de bário de menor densidade e de bário de maior densidade. O deslocamento vertical e anterior do osso hióide e a abertura do EES, foram alguns dos parâmetros avaliados. Como resultado, os autores verificaram que tanto o deslocamento vertical do hióide, como a abertura do EES, foram significativamente maior para a deglutição do bário mais denso. Já o deslocamento anterior do osso hióide não demonstrou diferença entre a deglutição dos dois tipos de bário. Wintzen et al. (1994), em sua pesquisa com 21 pacientes com DP e 15 idosos não disfágicos, avaliaram, dentre outras medidas, o deslocamento do osso hióide na oferta de 3, 6, 9 e 12ml de líquido engrossado. Os valores de deslocamento do osso hióide foi de 1,1±0,4cm para os pacientes e de 1±0,3 para os idosos do grupo controle, sendo esta diferença sem significância estatística. Leonard et al. (2000) realizaram em sua pesquisa a videofluoroscopia da deglutição em 60 adultos voluntários, não disfágicos, com oferta de 1, 3 e 20ml de líquido fino, verificando, dentre outras medidas, o deslocamento do osso hióide, a constrição da faringe e a abertura do EES. Foram encontrados: média de deslocamento do osso hióide de 1,69±68cm para 1ml, 1,86±0,6cm para 3ml e 2,16±0,85cm para 20ml; média da abertura do EES de 0,39±0,19 para 1ml, 0,51±0,15cm para 3ml e 0,89±0,28cm para 20ml; média de área de permanência de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,02±0,02cm 2 para 1ml, 0,03±0,02cm 2 para 3ml e 0,305±0,05cm 2 para 20ml. Logemann et al. (2000) avaliaram duas deglutições de 1ml e duas de 10ml de líquido fino em 16 homens, sendo 8 deles idosos, verificando, dentre outras medidas, os deslocamentos vertical e anterior do osso hióide e a abertura do EES, utilizando-se de imagens da videofluoroscopia da deglutição. A comparação dos resultados foi feita 14

27 15 entre grupos de jovens e idosos, e entre os volumes de 1ml e 10ml. No primeiro caso, os autores encontraram: deslocamento vertical do hióide 25,04±1,56mm nos jovens e 14,58±1,46mm nos idosos (significância estatística), deslocamento anterior do hióide 14,62±2,21mm nos jovens e 8,47±1,05mm nos idosos (significância estatística) e abertura do EES em 1ml 6,44±0,66mm nos jovens e 6±0,74mm nos idosos e em 10ml 11,89±0,46mm nos jovens e 9,33±0,43mm nos idosos (significância estatística). Os autores relatam que os jovens apresentam maior reserva no deslocamento do hióide, uma vez que tal deslocamento é mantido mesmo que o bolo alimentar já tenha sido conduzido pelo EES. Porém, nos idosos, o deslocamento do hióide é concluído muito próximo ao final da passagem do bolo alimentar pelo EES. Os autores também relatam redução da flexibilidade do EES. Kendall, Leonard (2001a) avaliaram por meio da videofluoroscopia a constrição faríngea na deglutição de 70 pacientes disfágicos, sem etiologia conhecida, com idade superior a 65 anos, comparando os resultados com 60 jovens sem disfagia e 23 idosos não disfágicos. Durante esta avaliação foram oferecidos 1ml e 20ml de líquido fino. Os autores analisaram os resultados separando os pacientes conforme o sexo, sendo que nas mulheres, na deglutição de 20ml, houve permanência de resíduo e/ou espaço aéreo em 1,50±2,30cm 2 nos pacientes, 0,19±0,19cm 2 nos jovens e 1,38±1,66cm 2 nos idosos. Já nos homens, com o mesmo volume de 20ml, 1,67±2,09cm 2 nos pacientes, 0,45±0,47cm 2 nos jovens e 0,9±0,53cm 2 nos idosos. Foi encontrada diferença estatisticamente significante quando comparados os grupos pacientes X jovens. No volume de 1ml, a análise encontrou significância tanto na comparação pacientes X jovens, como também pacientes X idosos. Os autores relatam que a constrição incompleta da faringe pode contribuir para o aumento no tempo de trânsito do bolo alimentar pelo EES. Kendall, Leonard (2001b), em outro estudo, porém com a mesma casuística da citação anterior, avaliaram o deslocamento do osso hióide. Os dados foram divididos em dois grupos, conforme o sexo dos indivíduos. Nas mulheres, o deslocamento do osso hióide na deglutição de 20ml foi de 1,62±0,85cm para as pacientes, 1,56±0,48 nas jovens e 2,07±0,72 nas idosas. A significância estatística foi presente na comparação pacientes X jovens e jovens X idosa. Nos homens, o deslocamento do osso hióide para 20ml foi de 0,98±1,47cm nos pacientes, 2,27±0,47 nos jovens e 2,47±1,08cm nos idosos. Neste grupo, foi encontrada significância estatística na comparação pacientes X jovens. 15

28 16 Leonard et al. (2001), por meio da videofluoroscopia compararam, dentre outros parâmetros, as medidas de constrição da faringe, deslocamento do osso hióide e abertura do EES em 60 adultos voluntários, sendo 30 mulheres, e em 18 pacientes com distrofia muscular, sendo seis mulheres, sendo oferecidos 1, 3 e 20ml de líquido. Foram encontradas as seguintes medidas: área preenchida por resíduos alimentares ou espaço aéreo na constrição da faringe de 0,6±0,3cm 2 e 0,3±0,3cm 2 respectivamente nos homens e mulheres do grupo controle, e de 0,44±031cm 2 e 0,42±0,38cm 2 nos homens e mulheres com distrofia, respectivamente; deslocamento do osso hióide de 2,47±0,68cm nos homens e 1,8±0,73cm nas mulheres do grupo controle, e de 1,9±0,5cm nos homens e 1,94±0,75cm nas mulheres do grupo com distrofia; abertura do EES de 0,9±2,8cm no grupo controle e de 0,89±0,3cm no grupo com distrofia. Dentre estes dados, os que demonstraram significância estatística entre os dois grupos estudados foi o deslocamento do osso hióide nos homens e a constrição da faringe tanto em homens, como em mulheres. Hind et al. (2001) avaliaram as alterações nos parâmetros de tempo, pressão e deslocamento em 64 indivíduos adultos não disfágicos, de ambos os sexos, comparando-as entre a deglutição regular e a deglutição com esforço. No levantamento do deslocamento do osso hióide e da abertura do EES, a análise foi realizada de forma randomizada em dez destes indivíduos jovens e dez idosos. Como resultado, os autores verificaram que o osso hióide deslocou-se verticalmente em média 17,7±4,8mm a mais na deglutição com esforço (p=0,002). Já o deslocamento anterior do osso hióide foi uma média de 5,6±6,3mm melhor na deglutição regular (p=0,0001). A medida de abertura do EES não diferiu entre os dois tipos de deglutição. Ishida et al. (2002) avaliaram o deslocamento vertical e anterior do osso hióide pela videofluoroscopia da deglutição, na oferta de 10ml de líquido fino e sólido para 20 indivíduos adultos. Os autores observaram deslocamento vertical de 11,9±4,6mm para sólido e 6,5±3,4mm para líquido, e deslocamento anterior de 12,2±2,6mm para o sólido e 12,9±3,4mm para o líquido. Houve significância estatística na comparação entre os deslocamentos anterior e vertical, e entre sólido e líquido. Os autores concluem que a amplitude do deslocamento vertical do osso hióide varia de acordo com a consistência do bolo alimentar, e o deslocamento anterior do mesmo é maior e menos variável, não havendo correlação entre os dois. Logemann et al. (2002) avaliaram em sua pesquisa o deslocamento anterior e vertical do osso hióide, e a abertura do EES, na deglutição de 1ml e 10ml de líquido 16

29 17 fino, em 16 mulheres, sendo 8 destas idosas. Encontraram como valores: deslocamento vertical do osso hióide de 12,94±1,14mm nas jovens e 15,4±2,02 nas idosas, deslocamento anterior do osso hióide de 10,11±1,03mm nas jovens e 10,32±0,79mm nas idosas, abertura do EES de 5,97±0,59mm nas jovens e 6,33±0,60 nas idosas, sendo nenhuma destas com significância estatísticas. Tal significância foi encontrada quando comparados o deslocamento anterior e a abertura do EES entre os volumes de 1ml e 10ml, segundo os autores provavelmente em decorrência do maior tempo de trânsito do alimento pelo EES na oferta de 10ml. Ainda segundo os autores, o maior deslocamento das idosas pode ser decorrente da baixa posição da laringe. Leonard et al. (2004) avaliaram videofluoroscopicamente a deglutição de 20ml de líquido fino de 169 sujeitos não disfágicos, sendo 49 mulheres e 35 homens com média de idade de 35 anos e 51 mulheres e 34 homens com média de idade de 70 anos. Dentre outras medidas, avaliaram o deslocamento do osso hióide e a constrição faríngea. Como resultado: sexo masculino com deslocamento do osso hióide de 2,47±0,68cm nos jovens e 2,18±0,7cm nos idosos, e área de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,28cm 2 nos jovens e 0,76±0,94cm 2 nos idosos (significância estatística); sexo feminino com 1,81±0,73cm de deslocamento do osso hióide nas jovens e 1,96±0,54cm nas idosas, e área de resíduos alimentares ou espaço aéreo na máxima constrição faríngea de 0,17±0,16cm 2 nas jovens e 0,76±0,94cm 2 nas idosas (significância estatística). Kim, McCullought (2008), em seu estudo com a videofluoroscopia da deglutição, avaliaram 160 deglutições em dois grupos de indivíduos normais, um de jovens (N=20) e outro de idosos (N=20). Os autores verificaram deslocamento do osso hióide de 1,62cm para 5ml de líquido fino nos jovens e de 1,17cm no mesmo volume e consistência nos idosos. Segundo os autores, a significância estatística destes valores ocorre devido ao deslocamento anterior do osso hióide, e não ao deslocamento vertical. Os autores relatam que tal dado pode ser decorrente do fato do deslocamento vertical estar envolvido com maior número de musculatura, o que o torna menos suscetível à fadiga, ao contrário do deslocamento anterior, com menor número de musculatura, e conseqüente maior suscetibilidade à fadiga. Paik et al. (2008), em sua pesquisa avaliaram o deslocamento anterior e vertical do osso hióide, em sete pacientes pós-acidente vascular encefálico (AVE), três pacientes com miopatia (MP) e nove indivíduos do grupo controle. Para esta avaliação, ofereceram 5ml de bário diluído durante a videofluoroscopia da deglutição. Como 17

30 18 medidas de deslocamento, os autores verificaram: deslocamento anterior do osso hióide de 1,5±0,1cm nos indivíduos do grupo controle, 1,1±0,2cm nos pacientes pós- AVE e 0,4±0,1cm nos paciente com MP (p=0,01); deslocamento vertical do osso hióide de 1,3±0,3cm no grupo controle, 1,2±0,1cm nos pacientes pós-ave e 0,8±0,3cm nos pacientes com MP (p=0,758). 18

31 19 3 MÉTODOS 3.1 Amostra Participaram deste estudo 16 pacientes (8 homens e 8 mulheres) portadores da Doença de Parkinson, com média de idade de 67,25 anos (média de idade dos pacientes do sexo masculino de 59 anos, e do sexo feminino de 71,75 anos), média do nível de severidade da doença de II para III de acordo com a Escala Adaptada de Funcionalidade de Hoehn & Yahr (1967) e média de tempo de diagnóstico da DP de 3,5 anos. A caracterização da amostra desta pesquisa encontra-se descrita na Tabela 1 (Anexo I). Critério de inclusão: confirmação do diagnóstico da DP por meio de consulta com neurologista. Critério de exclusão: pacientes em estágio avançado da DP, cuja incapacitação motora e indisponibilidade de condução apropriada pela família, impediram ou tornaram muito difícil o seu transporte ao local da avaliação. O diagnóstico da DP foi realizado pelo Setor de Neurologia Experimental da Universidade Federal de São Paulo, que desenvolve pesquisa referente à administração de riboflavina em pacientes com DP, e que também foi responsável pelo encaminhamento dos pacientes a este estudo. Com relação ao uso de medicação para a DP, 14 pacientes faziam uso da mesma, sendo que esta não foi interrompida para a realização do estudo. Portanto, os exames pré e pós-administração de riboflavina foram realizados sob a mesma condição de medicação. Não foi realizado o controle das fases on e off, porém os exames foram realizados sob a mesma condição de medicação. Para que não houvesse interferências nos resultados obtidos, os participantes do estudo não receberam fonoterapia e/ou orientação fonoaudiológica a respeito dos distúrbios da deglutição. 19

32 Procedimento Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo, Protocolo nº 0360/06 (Anexo II). Os pacientes foram encaminhados para a avaliação objetiva da deglutição pelo médico responsável pela administração da riboflavina, antes do início deste tratamento. Segundo este, cada paciente foi administrado com 30mg a cada oito horas, totalizando 90mg diárias de riboflavina para cada indivíduo. A restrição de carne vermelha e de aves foi obrigatória durante todo o estudo, sendo o paciente aconselhado pela equipe médica a substituir a mesma por outras fontes de proteínas, como carne de peixe, leite, derivados, proteína de soja, e eventualmente clara de ovo, e por outras fontes de ferro, como verduras escuras, feijão e lentilha, garantindo assim o suporte nutricional. Cabe ressaltar, que a cada três meses a ferritina sérica de cada paciente foi avaliada por esta equipe médica, para que fosse possível confirmar que as reservas de ferro encontravam-se dentro dos valores normais. Foi entregue um Termo de Consentimento (Anexo III) aos responsáveis que concordaram em disponibilizar os dados para a realização deste estudo. Inicialmente o paciente respondeu aos questionários de Qualidade de Vida referente à Voz QVV Anexo IV (Behlau, 2001; Gasparini, 2004)) e de Qualidade de Vida Referente à Deglutição QVD Anexo V (Hogikyan, Sethuraman, 1999), adaptado do primeiro. O QVV consiste em: uma questão de auto-avaliação vocal, na qual o paciente deve optar por classificar sua voz como excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim ; uma série de dez questões com respostas que variam de um a cinco, conforme o grau de acontecimento, sendo um para nunca acontece e não é um problema, e cinco para acontece sempre e realmente é um problema, sendo que tais questões referiam-se à influência do comprometimento vocal na qualidade de vida do paciente. Por sua vez o QVD compreende uma série de vinte e cinco questões, com o mesmo padrão de respostas de um a cinco, assim como o QVV, porém as questões 20

33 21 referiam-se ao impacto das alterações da deglutição na qualidade de vida dos indivíduos. A aplicação dos dois questionários, o QVV e o QVD, foi realizada pela autora do estudo, que leu as perguntas para cada paciente, dando as opções de respostas. Caso o paciente apresentasse qualquer dúvida na pergunta, esta era explicada pela autora. O estudo objetivo da deglutição, através da realização do Estudo Dinâmico da Deglutição por Imagem (EDDI-F) foi realizado seguindo o protocolo da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Gonçalves et al. 2004), com o paciente posicionado em pé e de perfil. O exame foi realizado no aparelho EDR750B, e as gravações em videocassete da marca Semp X690. Na análise deste estudo, foram consideradas as ofertas: 5ml de líquido fino (água + bário) oferecidos na seringa; 5ml de líquido espesso (bário puro) oferecido na seringa; 5ml de pastoso (iogurte tipo chambinho + bário) oferecido em colher; e sólido (um pedaço pequeno de pão de queijo + bário). O paciente foi orientado a captar o alimento, mantê-lo em cavidade oral e deglutir após o comando verbal. Para a oferta do pão de queijo, a instrução era para que o paciente mastigasse e deglutisse quando achasse necessário. Após um ano da administração da riboflavina, os pacientes foram re-convocados, e passaram novamente por todo o procedimento acima descrito, incluindo os questionários QVV e QVD e o EDDI-F, para que fosse possível analisar a evolução na dinâmica do processo da deglutição e a repercussão desta na qualidade de vida dos pacientes, de acordo com a impressão de cada um. Os pacientes também passaram por nova avaliação neurológica após um ano, não sendo verificadas alterações evidentes na progressão da patologia. As análises dos exames de EDDI-F foram realizadas de forma qualitativa e quantitativa pela autora do estudo. Na análise qualitativa, foi utilizada uma escala adaptada da Escala Referente aos Parâmetros Estruturais e Funcionais Baseada no Exame de Videonasoendoscopia da Deglutição Anexo VI (Rodrigues, 2008), que possibilita a classificação da deglutição do paciente em deglutição normal (0 a 6 pontos na escala), disfagia discreta (7 a 13 pontos), disfagia moderada (14 a 20 pontos) e disfagia grave (21 a 27 pontos), de acordo com a fisiologia da deglutição apresentada. Para a análise qualitativa foram consideradas as deglutições de 5ml de líquido engrossado. Nesta escala foram analisados seis itens na dinâmica da deglutição: reflexo de tosse: presença e eficácia da tosse diante da penetração supraglótica e/ou aspiração traqueal do alimento; 21

34 22 tempo do disparo da deglutição: tempo desde a passagem do bolo alimentar pela espinha nasal posterior até o disparo do reflexo da deglutição; estase alimentar em recessos faríngeos: presença de resíduos alimentares após a deglutição em região de valécula e/ou recessos piriformes; penetração supraglótica: entrada de alimento em vias aéreas inferiores até o nível das pregas vocais; aspiração traqueal: entrada de alimento em vias aéreas inferiores, abaixo do nível das pregas vocais; limpeza faríngea: deglutições necessárias para limpeza dos resíduos alimentares em região faríngea. As análises, quantitativas e qualitativas, realizadas antes e após a administração de riboflavina foram comparadas, sendo possível verificar a evolução quanto à dinâmica da deglutição nestes pacientes. Para a análise quantitativa, foram realizadas medidas da movimentação dos órgãos relacionados à deglutição, através da utilização de um software de análise de imagens, o programa ImageJ (Gonçalves, Leonard, 1998) do National Institute of Health. Para esta análise, as imagens apropriadas para cada medida foram selecionadas e digitalizadas. Para a calibração do programa, em cada imagem, para que fosse possível a informação da distância ou área selecionada em centímetros, foi utilizada uma moeda de metal, colocada em região de mastóide, permitindo assim informar ao programa a distância de seu diâmetro. As medidas realizadas foram: Máximo deslocamento do osso hióide (Figuras 1 a 4): foram realizados traçados nas imagens de repouso e do momento de máxima excursão do complexo hióidelaríngeo durante a deglutição. Inicialmente, considerou-se a intersecção entre uma reta tangente à porção anterior do osso hióide e outra tangente à sua margem inferior. A seguir, traçou-se um ângulo reto considerando-se sempre as mesmas vértebras cervicais do indivíduo. Posteriormente, a imagem do repouso foi sobreposta para a imagem de máxima excursão e então traçou-se uma linha reta unindo-se as duas intersecções das duas situações; 22

35 23 Figura 1 - Imagem do repouso: reta tangente à porção anterior e inferior do osso hióide. Figura 2 Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical. 23

36 24 Figura 3 Imagem do repouso: seleção da captura da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e do ângulo de 90º Figura 4 Imagem máximo deslocamento do osso hióide: sobreposição da imagem selecionada em repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações. 24

37 25 máximo deslocamento da cartilagem cricóidea (Figuras 5 a 8) : foram realizados traçados nas imagens de repouso e do momento de maior elevação do complexo hióide-laríngeo. Inicialmente duas retas tangentes foram traçadas, uma ao nível da borda livre das pregas vocais, e outra à parede anterior da traquéia, logo abaixo da laringe. Selecionou-se o cruzamento destas duas retas tangentes, com mais duas retas fixas, compreendendo um ângulo de 90º em uma das vértebras cervicais, copiando-se esta imagem selecionada. Logo após, realizou-se o mesmo procedimento de retas tangentes na borda livre das pregas vocais e na traquéia do ângulo de 90º, na mesma vértebra utilizada no repouso, na imagem de máxima elevação da laringe. Sobrepôs-se neste momento a imagem selecionada no repouso, podendo ser mensurado o deslocamento da cartilagem cricóidea; Figura 5 Imagem do repouso: traçado de reta tangente à parede anterior da traquéia e ao nível de pregas vocais. 25

38 26 Figura 6 Imagem do repouso: ângulo reto em vértebra cervical. Figura 7 Imagem do repouso: seleção da intersecção das duas retas tangentes ao osso hióide e o ângulo de 90º. 26

39 27 Figura 8 Imagem máximo deslocamento da cartilagem cricóidea: sobreposição da imagem selecionada no repouso e traçado de reta unindo as duas intersecções das duas situações. máxima constrição da faringe: medida realizada entre a diferença da área da faringe no repouso (Figura 9) e da área da faringe, ocupada por ar ou resíduos alimentares, no momento de maior constrição da mesma durante a deglutição. O traçado na imagem de repouso iniciou-se no tubérculo anterior da vértebra atlas, seguindo inferiormente em direção à cartilagem aritenóidea e à parte superior das pregas vocais. Seguiu superiormente, contornando cartilagem epiglote, raiz da língua e véu palatino, até atingir a espinha nasal posterior da lâmina horizontal do osso palatino. Já na imagem de maior constrição da faringe, foi contornada a área do resíduo alimentar ou do espaço de ar que permaneceu, mesmo no momento de maior constrição (Figura 10); 27

40 28 Figura 9 Imagem da área da faringe no repouso. Figura 10 Imagem da área da faringe durante a deglutição: traçado de resíduos alimentares. 28