HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência SÍNDROMA de DIFICULDADE RESPIRATÓRIA (S.D.R.)

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Valentina Canela Rios
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1 HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência SÍNDROMA de DIFICULDADE RESPIRATÓRIA (S.D.R.) 1 O S.D.R. é caracterizado pela presença de dois ou mais dos seguintes sinais: adejo nasal, cianose, tiragem, polipneia e gemido expiratório. Na etiologia do S.D.R. podemos encontrar variadas situações mas predominam as afecções respiratórias, cardíacas e neurológicas. Em qualquer local onde se observam crianças é importante que o médico, após contactar um S.D.R., avalie a gravidade do mesmo, pois disso dependerá em boa parte a actuação imediata. No quadro 1 estão sintetizados os pontos mais importantes do exame clínico. nos pulmões Estado de consciência AVALIAÇÃO CLÍNICA da GRAVIDADE do S.D.R. LIGEIRA MODERADA GRAVE Cor Normal Normal Pálido/cianosado Retracções Ausentes ou ligeiras Moderadas Severas, generalizadas e com emprego de músculos acessórios Entrada de ar MV ligeiramente dimi- MV moderada- MV severamente diminuí- nuído Normal ou agitado quando estimulado mente diminuído Ansioso ou agitado Sem estimulação prévia A ansiedade, agitação ou taquicardia são sinais precoces de hipoxia. do Letárgico deprimido A determinação de PaO 2 e PaCO 2 constitui o mais rigoroso método de avaliação da oxigenação e ventilação. A gazometria deve pois ser realizada sempre que os critérios clínicos o justifiquem. ATITUDE GENÉRICA perante a CRIANÇA com OBSTRUÇÃO AGUDA INFECCIOSA das VIAS AÉREAS SUPERIORES AVALIAÇÃO do NÍVEL da OBSTRUÇÃO É fundamental a tentativa de diferenciar clinicamente as obstruções das vias aéreas supra-glóticas/infra-glóticas. No quadro seguinte estão indicados os critérios de orientação.

2 AFECÇÕES SUPRA- GLÓTICAS Estridor Leve Intenso Alterações da voz Abafada Rouca Disfagia + - Preferência postural + (1) - Tosse rouca, metálica AFECÇÕES GLÓTICAS ou INFRA- GLÓTICAS Febre + + (Laringo-traqueite ou laringo-traqueobronquite) Toxicidade geral + - (+ Laringo-traqueo-bronquite) Trismus + - (Abcesso peri-amigdalino) (1) Epiglotite: Sentado extensão da coluna cervical, cabeça ligeiramente inclinada para a frente. Abcesso retro-faríngeo: opistótonu frequente. Abcesso peri-amigdalino: Flexão cervical para o lado afectado. NOTA (A): Como regra geral, caso haja estridor por obstrução das vias aéreas, ele tem tendência a agravar-se à medida que a obstrução aumenta. Todavia, quando esta se torna severa, a entrada de ar é tão limitada que os sons diminuem de intensidade. NOTA (B): A aspiração de um corpo estranho na região glótica ou sub-glótica deve estar presente no diagnóstico diferencial das situações patológicas anteriores, se a anamnese ou a clínica permitem reter essa possibilidade. CAUSAS de OBSTRUÇÃO INFECCIOSA SUPRA-GLÓTICA ❶ - Epiglotite a situação mais grave. ❷ - Amigdalite severa com ou sem hipertrofia adenóide por vezes no quadro de uma Mononucleose Infecciosa ou hipertrofia crónica das amígdalas e adenóides ❸ - Abcesso peri-amigdalino ou retro-faríngeo EPIGLOTITE Infecção aguda da epiglote, sobretudo em crianças de 2 7 anos, manifestando-se de forma hiper-aguda por febre elevada com progressão rápida de disfagia e insuficiência respiratória. O germe causal é o Hemofilus Influenze tipo b. SINAIS e SINTOMAS PRECOCES - Febre elevada de início súbito - Dor de garganta - Dificuldade de deglutição (um ou mais sintomas): - Babar-se excessivamente - Disfagia - Relutância em comer / beber - Problemas respiratórios ou vocais (um ou mais sintomas): - SDR precoce

3 3 - Relutância em falar / voz abafada - Estridor - Preferência postural estádio tardio: - Sentado, pescoço em extensão, cabeça ligeiramente flectida e boca aberta - Estado geral afectado ALGUNS ERROS COMETIDOS na ORIENTAÇÃO INICIAL destes CASOS ❶ - Sub-estimação da gravidade da situação e não identificação da origem supra-glótica da obstrução. ❷ - Exame físico demasiado zeloso (e lento) perdendo demasiado tempo com aspectos não prioritários de actuação. ❸ - Pedido de exames de laboratório que perturbam a criança, agravando a situação. MEDIDAS IMPORTANTES SECTOR EXTRA-HOPITALAR Logo que se suspeite do diagnóstico deve-se enviar para um Serviço de Urgência que disponha de anestesista em regra Hospital Distrital ou Central: a) Conservando a criança tão calma quanto possível, na sua posição de conforto. b) Oxigenoterapia, com funil ou máscara, próximo da face. c) Manter mãe/pai próximo da criança. d) EVITAR TENTATIVA de VISUALIZAÇÃO de EPIGLOTE. HOSPITAL Logo que suspeita do diagnóstico: a) Medidas anteriores. NÃO TENTAR VISUALIZAR IMEDIATAMENTE a BOCA, FARINGE ou EPIGLOTE PERIGO DE PARAGEM RESPIRATÓRIA por REFLEXO VAGAL 5% dos casos, numa série publicada PROGRAMAR RAPIDAMENTE OBSERVAÇÃO LOCAL no BLOCO OPERATÓRIO, sob NARCOSE PREVENDO NECESSIDADE de INTUBAÇÃO NASO ou ORO-TRAQUEAL ou TRAQUEOTOMIA. O exame da epiglote só deve realizar-se no acto de intubação, no Bloco Operatório. Nestes casos a epiglote estará edemaciada e congestionada. TRATAMENTO MÉDICO - Oxigenação - Hidratação i.v.* - Antibioterapia * * - Só após a entubação endo-traqueal NOTA: Se houver descompensação antes do paciente chegar ao hospital: Ventilaçãocom ambu ou boca-a-boca ou (melhor) intubação endo-traqueal. A manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores é prioritária em relação a todas as medidas medicamentosas.

4 CAUSAS MAIS FREQUENTES de OBSTRUÇÃO GLÓTICA / INFRA-GLÓTICA ❶ - Cupre espasmódico / Laringite estridulosa ❷ - Crupe virusal /Laringo-traqueo-bronquite virusal ❸ - Laringo-traqueo-bronquite, traqueite bacteriana, crupe pseudo-membranoso Todas estas afecções têm características comuns de se manifestarem por estridorcrupe, designando portanto esta palavra um síndroma em que existe sempre primariamente um edema da região sub-glótica. Se exluírmos a difteria pela extrema raridade da situação no nosso meio podemos sintetizar os critérios que permitem diferenciar as diversas entidades, no quadro seguinte (afirmando desde já que NÃO é MUITO IMPORTANTE, em TERMOS PRÁTICOS, a DISTINÇÃO ENTRE LARINGITE ESTRIDULOSA /CRUPE ESPAS- MÓDICO e CRUPE VIRUSAL/LARINGO TRAQUEITE VIRUSAL, pois são situações que só muito excepcionamente conduzam a obstrução realmente grave das vias aéreas. 4 LARINGITE ESTRIDULOSA LARINGO-TRAQUEITE TRAQUEITE BACTERIANA Idade 1ºs anos 1ºs anos 1ºs anos Etiologia? - Virusal/Parain-fluenza - Influenza Início Evolução Anatomopatologia - Súbito, nocturno - Sem infecção prévia das vias respiratórias superiores e sem febre - Rapidamente favorável - Respirando ar frio ou com humidificação ou nebulização Edema sub-glótico - Adenovírus - V.R. Sincicial (Sarampo) etc - Rinite - Rino-faringite prévia Sintomas podem per-sistir alguns dias com agravamento nocturno Edema inflamatório primariamente sub-glótico Terapêutica Humidificação (?) Humidificação (?) Em meio hospitalar - Dexametasona - Adrenalina (aerossol) - Intubação traqueal (rara/ necessária) Virusal+sobreinfeccção bacteriana/inicialmente bacteriana (sobretudo Estafilococo dourado) Rinite/rino-faringite prévia Inicialmente assemelha-se ao crupe virusal Depois: Febre elevada Estado geral afectado, Obstrução progressiva das vias aéreas Edema inflamatório e secreções purulentas +/- abundantes na região subglótica e traqueal Traqueostomia/intubação traqueal frequentemente necessária Antibioterapia Aspiração regular de secreções Situação que requere CUIDADOS INTENSIVOS

5 NO DOMICÍLIO (Humidificação ou nebulização) Fazer a criança respirar ar saturado de vapor de água, por períodos de minutos no quarto de banho, abrindo a torneira de água quente. Num quarto ou sala pequena pode-se tentar humidificar o ar utilizando uma panela de água a ferver (método menos eficaz e mais perigoso que o anterior). Por vezes o simples facto de respirar o ar exterior melhora substancialmente o quadro. 5 Revisto - Dr. Luís Lemos Nov./04

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