Síndrome do Crupe: O que precisamos saber?

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Rubens de Abreu Rosa
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1 Alergia e Pneumologia Pediátrica Hospital Infan7l João Paulo II Hospital Felício Rocho WILSON ROCHA FILHO Síndrome do Crupe: O que precisamos saber?

2 Definição Síndrome clínica caracterizada por tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e dispnéia com níveis variados de gravidade OBSTRUÇÃO

3 Anatomia

4 Etiologia Causas infecciosas Laringite viral Epiglo7te Abscesso retrofaríngeo Traqueíte bacteriana DiUeria Papilomas laríngeos Causas não infecciosas Laringite estridulosa Laringomalácia Corpo estranho Angioedema hereditário Lesões cáus7cas Tumores / hemangiomas Paralisia de cordas vocais 4

5 Etiologia Causas não infecciosas Malácia Hemangioma + epiglote em ômega Estenose subgló:ca Anel Vascular: duplo arco aór:co

6 Etiologia Causas infecciosas Papilomatose laríngea (HPV 6 e 11)

7 Sinonímia Laringite viral Laringotraqueíte viral Laringotraqueobronquite Laringite estridulosa Crupe espasmódico Crupe

8 Diagnóstico diferencial Laringite Viral Laringite Estridulosa Epiglo:te DiHeria Traqueíte bacteriana Idade ½ a 4 anos Pré escolar 2-7 anos Todas ½ a 6 anos Incidência Comum Comum Muito rara Muito rara Rara E7ologia Vírus? H. influenzae C. diphtheriae Estáfilo Pródromos Coriza Nenhum Febre Faringite Coriza Início Insidioso Súbito Rápido Insidioso Insidioso Intubação Ocasional Exceção Frequente Ocasional Frequente

9 Incidência Laringite viral Incidência por IDADE 9

10 Achados endoscópicos Via aérea normal Epiglote Cordas vocais Carina

11 Achados endoscópicos Diagnóstico diferencial Normal Epiglotite Laringite

12 Achados radiológicos Rx: sombras pálidas da realidade Laringite Epiglotite 12

13 Fisiopatologia Pré intubação 3 semanas depois

14 Fisiopatologia Ventrículo laríngeo: limite superior das cordas vocais cordas vocais normal crupe

15 Fisiopatologia Fatos estranhos Por que o estridor é inspiratório? Por que a laringe fica em ponta de lápis? Ar passa com dificuldade mas intubação s/ resistência O que acontece quando o ar passa por uma estenose? Gases arteriais não predizem a gravidade

16 Fisiopatologia Fatos estranhos Ar passa com dificuldade mas o tubo não encontra resistência Obstrução é macia, complacente, deformável

17 Fisiologia pulmonar Efeito Bernoulli Fluxo X Velocidade Fluxo = 240 carros/ minuto Fluxo = 240 carros/ minuto Velocidade 30 km/hora Velocidade 60 km/hora 17

18 Fisiopatologia Princípio de Bernoulli Daniel Bernoulli 1700 a 1782 Basiléia, Suiça E = P + ρgh + ½ρv² Energia Pressão Gravidade Fluxo VELOCIDADE PRESSÃO

19 Fisiologia pulmonar Efeito Bernoulli Fluxos pela via aérea P3 V2 P2 Fluxo constante (L/min) Se P1 > P3 >P2 tubo pequeno colaba 19

20 Fisiologia pulmonar Efeito Bernoulli O que faz o avião voar? Velocidade Pressão Corte transversal Velocidade Pressão 20

21 Efeito Bernoulli Frequência da oscilação determina a altura e característica do ruído ESTRIDOR, RONCO OU SIBILO

22 Fisiopatologia Obstrução extratorácica Lesão Colapso Queda da pressão distal à obstrução INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO

23 Fisiopatologia Obstrução intratorácica VIA AÉREA Colapso Lesão INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO

24 Fisiopatologia Obstrução extratorácica Expiração Inspiração Adaptado de Fernanda Junqueira Redrawn from: Kryger M, Bode F, An7c R, et al. Am J Med 1976; 61:85

25 Fisiopatologia Obstrução intratorácica Expiração Inspiração Adaptado de Fernanda Junqueira Redrawn from: Kryger M, Bode F, An7c R, et al. Am J Med 1976; 61:85

26 Fisiopatologia Movimento das cordas vocais NORMAL CRUPE Fornecido p/ Max Klein

27 Fisiopatologia Movimento das cordas vocais CRUPE Fornecido p/ Max Klein

28 Fisiopatologia Dinâmica respiratória NORMAL CRUPE Pacientes 5 20 Frequência respiratória Volume corrente (ml/kg) Volume minuto (ml/kg/min.) Pressão (cmh2o/min) ,1 5, PCO2 se mantém estável Aumento brutal do esforço respiratório Argent A, Klein M 28

29 Fisiopatologia Resistência da via aérea 1/r 4 NORMAL * p < 0,001 CRUPE Pacientes 5 20 Inspiração 101 (63,8 201,6) Expiração 12 (3,0 32,5) 248* (141,9 825,8) 222* (21,7-433,9) Aumento da resistência expiratória é proporcionalmente maior que o aumento da resistência inspiratória 29

30 Fisiopatologia Efeito Bernoulli Fluxo inspiratório máximo fluxo inspiratório Fluxo Fluxo (ml/s) (ml/s) Fluxo Fluxo não aumenta Normal Crupe Inspiração Inspiração Expiração pressão pleural Queda persistente na pressão pleural Pressão (cm H2o/L/s) Pressão esforço ineficaz Tempo Tempo (sec) (sec) Argent A, Klein M

31 Fisiopatologia Como interpretar o estridor? máximo Som Fluxo nenhum(a) Obstrução máximo

32 Escore clínico Avaliando a gravidade GRADUAÇÃO OBSTRUÇÃO INSPIRATÓRIA OBSTRUÇÃO EXPIRATÓRIA PULSO PARADOXAL I + II + PASSIVA III + ATIVA + IV* + ATIVA + * Obstrução extrema com cianose e/ou alteração de consciência Obstrução expiratória ativa: contração (visível ou palpável) dos músculos retroabdominais 32

33 Avaliação clínica Como ela está? Idade: 22 meses Local: Pronto Socorro

34 Avaliação clínica Obstrução grave: GRAU III Bloco cirúrgico PCO 2 28 mmhg 40 minutos depois LIÇÃO: Em crupe, as aparências enganam AVALIE OS DADOS OBJETIVOS

35 Propedêutica Diagnósticos alternativos são improváveis Alergia respiratória Asma? Refluxo gastroesofágico? Angioedema hereditário? Fibrose cística?

36 Tratamento Umidificação Usada há séculos em casa e hospitais Nenhuma evidência de sua eficácia Estudos randomizados, duplo-cegos não mostraram benefício (Neto GM. Acad Emerg Med 2002,9: ) Relato de queimaduras graves (Murphy SM. BMJ 2004;328:757) Efeito calmante

37 Tratamento Epinefrina p/ nebulização Escore Clínico Minutos Waisman Y. Pediatrics 1992; 89:302-6

38 Tratamento Epinefrina Dose: 3 ml (3 ampolas) p/ nebulização a cada min Mecanismo de ação: - efeito α adrenérgico - descarga glandular Não altera o curso da doença Paliativo até o corticóide fazer efeito Taquicardia NÃO caracteriza uma contra-indicação Oximetazolina (?) efeito 8 a 12 horas

39 Nebulização com Adrenalina Síndrome do Crupe Epinefrina inalatória Segurança Segurança Meta-análise: jan./1949 a julho/2004 Freqüência cardíaca (FC) FC 13 a 21 bpm (30min) e 10 a 15 bpm (60min) FC média: 150 bpm (grupo Adrenalina ) 134 bpm (grupo controle) p< 0,0001 Pressão arterial sistêmica (PAS) PA 5mmHg (30min) PAS média: 115mmHg (antes) 114mmHg (30min após) 109mmHg (60min após) ZHANG, Linjie. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2005, vol.81, n.3, pp

40 Tratamento Corticóide uma rachadura na torre de marfim p<0,001 Placebo Dexametasona 0.6 mg/kg IM Horas Super et al. J.Ped, ago 1989

41 Tratamento Corticóide p/ nebulização 12 BUDESONIDA 2000 µg PLACEBO Escore Clínico p=0, Horas 0 p=0,094 2 FONTE: Arch Dis Child 1993;68:352-5

42 Tratamento Dexametasona Oral Corticóide oral (dexametazona) Escore Hospitalização clínico (%) Escore Hospitalização clínico (%) Horas Horas GeelHoed CG. Pediatr Pulmonol. 1995; 20:

43 I'm hesitant to speak with no experience with the actual equipment but I will anyway. We have recently finished the selec7on precess to purchase new pu equipment. We hea Chris Lynn RRT, NPS, AE-C Monroe Carell Jr Vanderbilt Síndrome do Crupe Tratamento Corticóide Eficaz em qualquer nível de gravidade Via oral, IM ou inalatória resultados semelhantes Dexametasona (0,15 a 0,3 mg/kg) Prednisona (2mg/kg) Dose única não há necessidade de doses subsequentes Rever diagnóstico se ocorrer piora clínica 4 horas após

44 Tratamento na emergência Obstrução grau I Não há necessidade de epinefrina Corticóide oral Alta 2 a 4 horas após dose de corticóide Retornar em caso de piora clínica

45 Tratamento na emergência Obstrução grau II Monitorar dados vitais e Sat O 2 a cada 30 minutos Ambiente calmo e confortável, com dieta normal Evitar situações que estimulem a obstrução (soro IV, colheita de sangue e propedêuticas desnecessárias) Sedar se consolo difícil: midazolan ou hidrato de cloral Epinefrina e corticóide oral

46 Tratamento na emergência Obstrução grau III Laringe reduzida a uma pequena fenda Situação ameaçadora a vida terapia intensiva Epinefrina inalatória a cada 30 minutos Corticóide oral ou IM Quadro inalterado após 6 horas intubação

47 Propedêutica Quando realizar broncoscopia? Crianças menores de 6 meses História de intubação prévia Episódio grave necessitando de intubação Sintomas nas intercrises Duração mais prolongada que a esperada Robert Wood, Pedlung 2011

48 I'm hesitant to speak with no experience with the actual equipment but I will anyway. We have recently finished the selec7on precess to purchase new pu equipment. We hea Chris Lynn RRT, NPS, AE-C Monroe Carell Jr Vanderbilt Síndrome do Crupe Considerações finais Conclusões Presença de obstrução é fundamental para o diagnóstico Raramente necessita de intubação Avaliação clínica pode ser enganosa Epinefrina não altera o curso da doença Dose única de corticóide é suficiente Tratamento domiciliar é seguro e visitas à emergência

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