Fisiopatologia Clínica dos Núcleos da Base e Doenças Correlatas

Transcrição

1 Fisiopatologia Clínica dos Núcleos da Base e Doenças Correlatas Dr. Fábio de Nazaré Oliveira Coordenador do Ambulatório de Transtornos do Movimento Dr. Carlos Eduardo Rocha Coordenador do Programa de Neurocirurgia Funcional 1

2 Sistemas Motores Funções Movimento Postura e marcha Comunicação Orientado pelos sistemas sensitivos Representação interna do mundo e de si mesmo Detecta mudanças no ambiente Tanto interno quanto externo

3 3 Classes de Movimentos Voluntários Ações complexas, com objetivo definido e com aprendizado Reflexos Involuntários, rápidos e estereotipados Padrões motores rítmicos (automáticos) Combinação de movimentos voluntários e reflexos Início e término voluntários Depois de iniciados são repetitivos/ reflexos

4 3 Classes de Movimentos

5 Definição Gânglios da Base Núcleos de substancia cinzenta localizados na região subcortical-basal do encéfalo Interconexões entre os núcleos formam o sistema extrapiramidal Lesões estruturais levam a transtornos da motricidade

6 Aspectos Anatômicos Sistema dos núcleos da base Corpo estriado Caudado Putamen Globo pálido Núcleo subtalâmico Substancia negra

7 Aspectos Funcionais Classificação e manifestações clínicas Hipocinesias Parkinsonismo Hipercinesias Coreia Distonia Tics Tremor

8 Modelo Funcional Conceitos fundamentais Os NB não tem conexões diretas com NMI O estriado é o principal núcleos de entrada do sistema O GPI e a SN reticulata emitem as eferencias dos NB ao tálamo Duas vias principais Via Direta Via Indireta O estriado recebe aferencias dopaminérgicas da SN

9 Modelo Funcional

10 Modelo Funcional

11 Modelo Funcional

12 Classificação hierarquica

13 Hipercinesias: Córeias Dr. Fábio de Nazaré Oliveira Coordenador do Ambulatório de Transtornos do Movimento Dr. Carlos Rocha Coordenador do Programa de Neurocirurgia Funcional 13

14 Definição Coreia é um movimento involuntário de início abrupto, explosivo, intermitente, geralmente de curta duração, repetindose com intensidade e topografia variáveis, assumindo caráter migratório e errático.

15 fisiopatologia

16 Classificação das Coreias

17 Coreia Autoimune (Sydenham) Coréia menor ou Coréia reumática Acomete mais crianças sendo dependente de processo infeccioso - febre reumática. Epidemiologia: Incide habitualmente na infância e adolescência (5 a 15 anos) Mais no sexo feminino (3:1) Surge em associação com exposição prévia a infecção estreptocócica do grupo A Advêm de um distúrbio inflamatório auto-imune Nature Medicine 9, (2003)

18 Coreia Autoimune (Sydenham) Nature Medicine 9, (2003)

19 Coreia Autoimune (Sydenham) Brain SPECT imaging in Sydenham's chorea (2002)

20 Coreia Hereditária (Huntington)

21 Coreia Hereditária (Huntington) Doença rara, com características autossômicas dominantes manifestando-se como degeneração progressiva dos neurônios do córtex e gânglios da base Caracterizada por alterações psiquiátricas, cognitivas e motoras progressivas

22 Coreia Hereditária (Huntington) Epidemiologia: Afeta 0,003 a 0,007% de indivíduo Mais freqüente em brancos Igualmente em homens e mulheres Transmissão familiar dominante Sintomas aparecem dos 25 aos 60 anos antecipação Desenvolve-se lentamente, provocando uma degeneração progressiva do cérebro Na fase final leva à morte, anos

23 Coreia Hereditária (Huntington) Diagnóstico: Clínico observação dos sintomas Laboratorial Exames de líquor (dosagem do GABA bastante reduzida), sangue, urina e Rx normal Teste genético Histórico familiar Exame de neuroimagem Atrofia do núcleo caudado, sendo observados nos estágios intermediários e tardios da doença. Na doença avançada pode-se encontrar atrofia cortical mais difusa

24 Coreia Hereditária (Huntington)

25 Doença de Huntington Striatum Anatomopatologia Ventricle

26 Doença de Huntington Histopatologia

27 Tratamento Neurolépticos Reserpina e tetrabenazina Amantadina Anticonvulsivantes Imunoglobulina Plasmaférese Corticoterapia

28 Hipercinesias: Distonias Dr. Fábio de Nazaré Oliveira Coordenador do Ambulatório de Transtornos do Movimento Dr. Carlos Rocha Coordenador do Programa de Neurocirurgia Funcional 28

29 Definição Contração muscular anormal e sustentada dos músculos agonistas e antagonistas, com velocidade variável, ocasionando torção, movimentos repetitivos ou posturas anormais do segmento comprometido

30 Epidemiologia casos nos EUA; Brasil: 3,4 pessoas para cada 100 mil para distonias generalizadas(ms); Brasil: 29,5 por para distonias focais(ms

31 Características Clínicas Postura distônica Movimento distônico Truque sensitivo Distonia em espelho Overflow

32 Classificação

33 Distonias focais São as formas mais comuns de distonias; Início entre a 4ª e 6ª décadas de vida; Acomete mais mulheres;

34 Distonias focais Os principais tipos são: Blefarospamo: contrações distônicas das pálpebras com aumento do piscar Distonia oromandibular: contrações dos músculos da parte inferior da face, lábios, língua e mandíbula Disfonia espasmódica: contrações distônicas das cordas vocais durante a fonação, prejudicando a fala Distonia cervical: contrações distônicas dos músculos do pescoço Distonias dos membros: podem acometer os braços ou pernas;

35 Fisiopatologia

36 DYT1 Distonia Generalizada É a distonia mais comum da infância Comum entre judeus Ashkenazi 1 em a indivíduos dessa população 1 em a pessoas não judias. É diagnosticada através do teste de genético Gene TOR1A que revela uma deleção de 3 pares de base GAG na maioria dos indivíduos afetados Proteina torsina

37 DYT1 Lanska DJ - Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) (2013)

38 Hipercinesias: Tremor Dr. Fábio de Nazaré Oliveira Coordenador do Ambulatório de Transtornos do Movimento Dr. Carlos Rocha Coordenador do Programa de Neurocirurgia Funcional 38

39 Definição Movimentos involuntários rítmicos, oscilantes, de qualquer parte do corpo, causados por contrações alternadas de grupos musculares sendo bilateral, geralmente simétrico e nítido

40 Tremor Essencial Tremor de alta frequência (até 11 Hz); Afeta predominantemente os membros superiores; Mais evidente quando tenta manter-se numa postura ou realizar uma ação; Bilateral e simétrico, mas um dos lados podem ser afetados de maneira predominante; Pode envolver a cabeça (horizontal ou vertical); A fala pode ser trêmula; Melhorar com a ingestão de álcool; Piora com o estresse;

41 Tremor Essencial x Tremor DP Mais rápido Tremor essencial Acentua-se com a ação dos movimentos Diminui com a mão em repouso Tremor mais aparente com os braços estendidos Simétrico ou levemente assimétrico Associado ao tremor cefálico e vocal Não há instabilidade postural ou de marcha A levodopa não possui efeito Mais lento Doença de Parkinson Diminui com a ação dos movimentos Acentua-se com a mão em repouso Tremor mais aparente com o membro em repouso Rigidez e bradicinesia Associado ao tremor mentoniano Instabilidade postural ou de marcha A levodopa geralmente é a droga de escolha.

42 Tratamento Clinico Propranolol 40 a 160 mg Primidona 50 a 300 mg Topiramato 50 a 200 mg Cirurgia DBS Tremor Essencial

43 Hipocinesias: Doença de Parkinson Dr. Fábio de Nazaré Oliveira Coordenador do Ambulatório de Transtornos do Movimento Dr. Carlos Rocha Coordenador do Programa de Neurocirurgia Funcional 43

44 Definição Doença Neurodegenerativa Caracterizada clinicamente pela bradicinesia, tremor de repouso e rigidez muscular assimétricos Hispatologicamente caracterizada pela despigmentação da substancia negra no mesencéfalo e pelo surgimento de inclusões neuronais conhecidas como corpos de Lewy JNNP 1992;55:

45 Aspectos clínicos

46 Aspectos clínicos

47 Anatomopatologia Mandel SA, Morelli M, Halperin I, Korczyn AD - EPMA J (2010)

48 Fisiopatologia J Nucl Med March 1, 2004 vol. 45 no

49 Etiopatogenia

50 Etiopatogenia

51 Fisiopatologia J Nucl Med March 1, 2004 vol. 45 no

52 Frozen Addicts e MPTP

53 The Contursi Family Mutação p.a53t

54 Causas Genéticas Herança autossômica dominante Herança autossômica recessiva Genes de suscetibilidade

55 Causas genéticas de DP

56 Causas genéticas de DP

57 Fisiopatologia J Nucl Med March 1, 2004 vol. 45 no

58 Teoria de Braak Neurobiol. Aging 24, (2003)

59 Diagnóstico Diferencial Neurobiol. Aging 24, (2003)

60 Sinais e sintomas não motores Pré-Motores Hiposmia Transtorno comportamental do sono REM Outros sintomas Obstipação intestinal Hiperidrose Comprometimento cognitivo e demência Disfunção sexual e alterações urinárias

61 Tratamento não farmacológico Fisioterapia motora Fonoaudiogia Terapia ocupacional Suporte psicológico Orientação dietética e suporte nutricional

62 Tratamento dos sintomas não motores Depressão Incontinência urinária Retenção urinária Hipotensão ortostática Insônia Alucinações Demência Neurologic Clinics, Volume 33, Issue 1, February 2015, Pages 19 37

63 Tratamento dos Sintomas Motores

64 Levodopa The L-3,4-dioxyphenylalanine (DOPA)-effect in Parkinson-akinesia O Birkmayer W, Hornykiewic Wien Klin Wochenschr Nov 10; 73():787-8.

65 Tratamento medicamentoso da doença de Parkinson

66 Levodopa N Engl J Med. 2004;351(24):

67 Considerações farmacológicas Biperideno Rasagilina Pramipexol Levodopa Classe Anticolinérgicos Inibidores da MAO Agonista dopaminérgico Levodopa Dose inicial 2 mg 1 mg 0,325 mg 150 mg Dose máxima 12 mg 1 mg 4,5 mg 1 grama Escalonamento 2 mg por semana Não se aplica Interação medicamentosa Precações Anticolinérgicos Amantadina Depressores SNC Glaucoma, HPB, Bradicardia, Obstipação, IR, IH Drogas anticolinérgicas αagt, βagt, SSRI, TCC, Buspirona, Bupropiona, CBZ 0,25 mg a cada 7 dias Antipsicóticos, metroclopramida, cimetidina Controle impulso, Delirium, DCV, doença renal 50 mg a cada 4 semanas Antipsicóticos, metroclopramida Ulcera, psicose, DCV, Disfunção renal, Efeitos adversos Xerostomia, hipotensão, alucinações obstipação, retenção urinaria Cefaléia, náuseas, tontura, xerostomia, hipotensão Náuseas, vômitos, edema de MMII, Hipotensão, sonolência Nauseas, vômitos, hipotensão, epigastralgia, sonhos vividos, alucinações

68 Estratégias de Tratamento Neurologic Clinics, Volume 33, Issue 1, February 2015, Pages 19 37

69 Abordagem não Dopaminérgica da doença de Parkinson Sintomas motores - Amantadina e anticolinérgicos Demência inibidores da acetilcolinesterase Psicose antipsicóticos atípicos Neuropsiquiatria ansioliticos, antidepressivos Sonolência modafinil Sintomas autonômicos mineralocorticosteroides, oxibutinina

70 Complicações Motoras

71 Flutuações motoras

72 Tratamento cirúrgico

73 Tratamento cirúrgico

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