DÉBORA HENRICH JORACI TEIXEIRA DA SILVA LESÕES DE GLÂNDULAS SALIVARES NÃO-NEOPLÁSICAS: ANÁLISE DOS CASOS AVALIADOS PELO SERVIÇO DE

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1 0 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA DÉBORA HENRICH JORACI TEIXEIRA DA SILVA LESÕES DE GLÂNDULAS SALIVARES NÃO-NEOPLÁSICAS: ANÁLISE DOS CASOS AVALIADOS PELO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI Itajaí (SC) 2009

2 1 DÉBORA HENRICH JORACI TEIXEIRA DA SILVA LESÕES DE GLÂNDULAS SALIVARES NÃO-NEOPLÁSICAS: ANÁLISE DOS CASOS AVALIADOS PELO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Cirurgião-Dentista no Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Christine Kalvelage Philippi Itajaí (SC) 2009

3 2 LESÕES DE GLÂNDULAS SALIVARES NÃO- NEOPLÁSICAS: ANÁLISE DOS CASOS AVALIADOS PELO SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LESÕES BUCAIS DA UNIVALI Débora HENRICH e Joraci Teixeira da SILVA Orientador: Christine K. PHILIPPI Data de defesa: setembro de 2009 Resumo: Os diversos grupos das doenças das glândulas salivares não-neoplásicas põem à prova as habilidades de diagnóstico e terapêutica do clínico porque as diferentes etiologias (reativa, metabólica, imunológica, infecciosa e iatrogênica) podem produzir quadros clínicos ou sintomas semelhantes. O objetivo desta pesquisa, do tipo descritivo transversal, foi analisar a prevalência destas lesões de glândulas salivares diagnosticadas no Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais da UNIVALI, mediante análise dos arquivos e laudos histopatológicos, do período de agosto de 2002 a dezembro de De um total de 459 laudos emitidos, 6,75% eram de lesões de glândula salivar. Deste total, 29 eram de mucoceles (94%), 1 de sialolitíase (3%) e 1 de hiperplasia adenomatóide de glândulas salivares menores (3%). O gênero feminino foi o mais afetado nos casos de mucoceles. Em relação à faixa etária, o mucocele teve maior prevalência (48,38%) entre a 2ª e 3ª décadas de vida. O lábio inferior foi a região mais afetada. Pacientes da raça branca foram os mais prevalentes. Conclui-se que a freqüência e as características encontradas neste estudo são concordantes com a literatura. Palavras-chave: epidemiologia, glândulas salivares, levantamento, lesões, patologia, prevalência.

4 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...31

5 4 1 INTRODUÇÃO As glândulas salivares apresentam-se em dois grupos; são três pares de glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares e sublinguais) e glândulas salivares menores. Estas glândulas podem ser acometidas por lesões, tanto neoplásicas como não-neoplásicas. Muito embora a freqüência destas lesões possa ser considerada baixa, geralmente, oscilam entre 0,5 a 5% (ALMEIDA et al., 1984; BERTOJA et al., 2007; CRUZ et al., 2005; GOMES et al., 1992; LOUREIRO et al., 1997; VOLKWEIS e SCALABRIN, 1999). Os diversos grupos das doenças das glândulas salivares não-neoplásicas põem à prova as habilidades de diagnóstico e terapêutica do clínico, porque as diferentes etiologias (reativa, metabólica, imunológica, infecciosa e iatrogênica) podem produzir quadros clínicos ou sintomas semelhantes. Os vários tipos de doenças das glândulas salivares podem ser melhor distinguidos por seus padrões histológicos. O comportamento clínico destas doenças está baseado, como na maioria das lesões, no tipo de lesão bem como no método de tratamento utilizado. O curso de Odontologia da UNIVALI, centrado na filosofia orientadora de promoção de saúde instalou, em agosto de 2002, com financiamento do FUNCITEC, o Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais, para os pacientes atendidos nas clínicas do Curso de Odontologia e os encaminhados por outros setores e serviços da região. Sabe-se da importância dos estudos epidemiológicos no auxílio do diagnóstico de uma patologia. Logo, o cirurgião-dentista, conhecedor dos dados

6 5 epidemiológicos, poderá melhor direcionar seu diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento. Portanto, o objetivo principal deste trabalho foi analisar a prevalência de lesões das glândulas salivares não neoplásicas diagnosticadas no Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais do Curso de Odontologia da UNIVALI. Acredita-se que os resultados obtidos neste trabalho ajudarão, tanto os estudantes como os profissionais de odontologia, no conhecimento da real prevalência das lesões de glândulas salivares que acometem a população local, auxiliando no diagnóstico precoce de futuras lesões orais, visto que, são poucos os estudos feitos sobre o tema abordado no estado de Santa Catarina.

7 6 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Conceito O Mucocele é uma lesão comum da mucosa oral, que envolve as glândulas salivares menores, resultante da ruptura de um ducto de glândula salivar e conseqüentemente do derramamento de mucina para o interior dos tecidos moles circunjacente. Este derrame, com freqüência, resulta de um trauma local, embora em muitos casos não haja esse histórico. O mucocele não é considerado um cisto verdadeiro por não apresentar revestimento epitelial. No entanto, em alguns casos em que são revestidos por tecido conjuntivo fibroso, por isso recebem a denominação de cistos de retenção. (TOMASI et al, 1985; MARIANO et al, 2004; NEVILLE, 2004). Rânula é um termo usado para mucoceles que ocorrem no soalho da boca, acompanhados da formação de um tecido fibroso reacional, delgado, que circunda o muco. O termo descreve uma reação de escape de muco, embora a fonte de extravasamento de mucina seja usualmente a glândula submandibular. As rânulas podem originar-se do ducto submandibular ou, possivelmente, das glândulas menores do soalho da boca. A denominação rânula é utilizada para toda retenção de saliva que ocorram naquela região, inclusive as originadas de glândulas salivares menores, císticas ou não. As duas causas principais para o aparecimento da rânula são o trauma e a obstrução dos ductos das glândulas pela formação de sialolitos. (TOMASI et al, 1985; NEVILLE, 2004; LEITE, 2006). O cisto do ducto salivar é uma cavidade revestida por epitélio que se origina dos tecidos da glândula salivar; é um cisto verdadeiro, já que é revestido por epitélio. A causa de tais cistos é incerta. Alguns casos podem representar

8 7 uma dilatação ductal decorrente de uma obstrução ductal, o que cria um aumento na pressão intra-luminal. (NEVILLE, 2004). Sialolitíase são sialolitos que se desenvolvem no interior do sistema ductal salivar. Apesar de não se conhecer, em detalhes, a evolução do sialolito acreditase que se origina da deposição de sais de cálcio ao redor de um acúmulo de restos orgânicos no lúmen do ducto. A causa é desconhecida, mas sua formação pode ser provocada por sialoadenite crônica e obstrução parcial do ducto. Seu desenvolvimento não está relacionado a desordens sistêmicas no metabolismo de cálcio e fósforo. Dentre as doenças das glândulas salivares, 30% dos casos se referem à sialolitíase. (TOMASI et al, 1985; NEVILLE et al, 2004; JORGE, 2006 ). A sialoadenite é uma inflamação das glândulas salivares, com origem de várias causas, infecciosas ou não. A infecciosa pode ser viral ou bacteriana. A viral mais comum é a parotidite. A maiorias bacterianas originam-se de uma obstrução ductal ou diminuição do fluxo salivar, permitindo a disseminação retrograda de bactérias através do sistema ductal. As bacterianas, em sua maioria, são agudas e provocadas pelo staphylococcus aureus, estreptococo ou outros microrganismos. Uma das causas mais comuns é cirurgia recente; no entanto, medicações que produzem xerostomia como efeito colateral, também, podem predispor à infecção. As de origem não infecciosa incluem a síndrome de Sjögren, a sarcoidose, a radioterapia e vários alérgenos. Elas podem ser classificadas em agudas ou crônicas (NEVILLE, 2004; GOMES, 2006). A queilite glandular é uma condição inflamatória rara das glândulas salivares menores. A causa é incerta, embora vários fatores etiológicos tenham sido sugeridos, entre eles, a injúria actínica, o tabaco, a sífilis, a má higiene e a hereditariedade. Embora a queilite glandular simples tenha sido, primeiramente,

9 8 descrita como um processo inflamatório de glândulas salivares ectópicas, as evidências atuais mostram alterações inflamatórias com hiperfunção das glândulas salivares menores. (PENNINI, 2000; NEVILLE, 2004). A lesão linfoepitelial benigna (sialoadenite mioepitelial) é uma tumefação bilateral indolor incomum das glândulas lacrimais e de todas as glândulas salivares. Esta lesão é bastante rara, mas apresenta características tanto inflamatórias como neoplásicas. É uma doença auto-imune na qual a própria saliva se torna antigênica. A parótida é a glândula mais frequentemente acometida, mas eventualmente acontece o comprometimento das glândulas submandibulares. (SHAFER, 1987; ARRAIS, 1991; NEVILLE, 2004). A síndrome de Sjögren é uma desordem auto-imune sistêmica crônica, que envolve as glândulas salivares e lacrimais, resultando em xerostomia e xeroftalmia. Em alguns pacientes, o processo pode assumir uma forma de uma doença grave, afetando vários órgãos. As causas específicas não são conhecidas, mas múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos, dentre os quais os genéticos,viróticos, hormonais ou suas interações. (REGEZI, 1991; NEVILLE, 2004; LIMA, 2005). A sialometaplasia necrosante é uma reação inflamatória benigna das glândulas salivares, que clinicamente e histologicamente imita uma lesão maligna. No entanto, a maior evidência de sua natureza benigna é a evolução espontânea para a cura, geralmente entre 3 e 12 semanas, além da ausência de recidivas. (SHAFER,1978; LIMA, 2002). Segundo Regezi (1991), esta lesão pode ser encontrada em qualquer sítio que contenha elementos de glândulas salivares, incluindo as glândulas da cavidade oral, glândulas salivares maiores, trato sinonasal e trato respiratório. A importância de conhecer essa lesão é o fato de

10 9 simular uma malignidade. O não conhecimento desta lesão pode levar a cirurgias radicais desnecessárias, por ter feito um diagnóstico errôneo. A sialodenose é uma desordem não-inflamatória incomum, caracterizada por uma tumefação assintomática da glândula salivar, envolvendo particularmente a glândula parótida. A condição está freqüentemente associada a um problema sistêmico subjacente, que em sua origem podem ser endócrina, nutricional ou neurológica. (NEVILLE, 2004). A hiperplasia adenomatóide é uma lesão rara das glândulas salivares menores caracterizada por uma tumefação localizada que lembra um neoplasma. Esse pseudotumor ocorre com maior freqüência no palato duro ou mole. A patogênese é incerta, mas tem sido especulado o papel desempenhado pelo trauma local. (NEVILLE, 2004; GÓMEZ, 2005). 2.2 Características clínicas O mucocele apresenta-se como uma tumefação visível assintomática da mucosa em forma de cúpula, que pode apresentar variações de tamanho que corresponde entre 1 mm ou 2 mm a vários centímetros. Esta lesão tem sido encontrada em todas as idades, sendo mais freqüente nas três primeiras décadas de vida. A lesão logo abaixo da mucosa tem cor azulada e lesões profundas têm coloração rósea, alguns são flutuantes e outros têm consistência firme à palpação. A duração da lesão varia de dias a anos. A região mais comum é o lábio inferior, também são encontrados lateralmente a linha mediana, língua, soalho da boca, palato mole, região reto molar e ao longo da mucosa jugal posterior (TOMASI et al., 1985; MARIANO, 2004; NEVILLE, 2004).

11 10 Na rânula há tumefação azulada, flutuante. Tem forma de cúpula. Os pacientes podem apresentar um abaulamento indolor e flutuante nas regiões sublingual, submentoniana ou submandibular. A lesão mais profunda tem coloração rósea, pode atingir muitos centímetros de diâmetro e até ocupar todo o soalho da boca e elevar a língua. Contém líquido claro, fluido, nitidamente perceptível à palpação. (TOMASI et al., 1985; NEVILLE, 2004; DEDIVITIS, 2005). O cisto do ducto salivar normalmente ocorre em adultos e a origem pode ser tanto de glândulas salivar maior como de glândula salivar menor. De glândula maior são mais comuns na glândula parótida, apresentando-se como tumefação assintomática de crescimento lento. Os cistos intra-orais podem ocorrer em qualquer glândula salivar menor, porém freqüentemente desenvolvem-se no soalho da boca, mucosa jugal e lábio. Tumefações flutuantes, que podem apresentar-se com coloração azulada, dependendo da profundidade abaixo da superfície, alguns cistos apresentam consistência firme à palpação. É raro o desenvolvimento de múltiplos cistos de retenção de muco. As lesões individuais com freqüência apresentam-se como nódulos doloridos que exibem orifícios ductais dilatados na superfície mucosa, onde através deles pode ocorrer eliminação de muco ou pus. (NEVILLE, 2004). A sialolitíase desenvolve-se com mais freqüência no interior do sistema ductal da glândula submandibular; com menos freqüência na parótida. O trajeto longo, tortuoso e ascedente do ducto submandibular e secreção mucóide mais espessa dessa glândula podem ser responsáveis por sua maior tendência para a formação de cálculo salivar. Os sialolitos também podem se formar nas glândulas salivares menores e, com maior freqüência, nas glândulas do lábio superior e mucosa jugal. Os de glândulas maiores podem apresentar-se com dor e

12 11 tumefação, especialmente no momento das refeições. A sialolitíase é um processo doloroso em que há tumefação episódica, hiperemia na região das carúnculas e comprometimento do fluxo salivar, podendo também, haver a presença de secreção purulenta. Pode ocorrer em qualquer idade, porém são mais comuns em jovens e adultos jovens (TOMASI et al., 1985; NEVILLE, 2004; LINDENBLATT, 2005). Na sialoadenite, a glândula afetada mostra-se edemecida e dolorosa, e a pele suprajacente pode apresentar-se eritematosa. Pode estar associada febre baixa e trismo. Observa-se com freqüência uma drenagem de secreção purulenta pelo orifício do ducto quando a glândula é massageada. Obstruções ductais recidivantes ou persistente pode levar a uma sialoadenite crônica. Estão presentes tumefações e dor no interior da glândula afetada, que se desenvolvem no momento das refeições, quando o fluxo salivar é estimulado. Apesar desta infecção ser normalmente restrita à glândula, a disseminação da infecção pode ocorrer para os espaços fasciais cervicais. (NEVILLE, 2004; GOMES, 2006). A queilite glandular ocorre no lábio inferior, embora também haja alguns casos envolvendo o lábio superior e palato. Os indivíduos afetados apresentamse com tumefação e eversão do lábio inferior em conseqüência da hipertrofia e inflamação das glândulas salivares. As aberturas dos ductos das glândulas salivares menores mostram-se inflamadas e dilatadas e a compressão nas glândulas pode produzir secreções mucopurulentas a partir das aberturas ductais. Estas ao secarem formam crostas impetigóides. A condição tem sido relatada com maior freqüência nos homens idosos e de meia-idade (PENNINI, 2000; NEVILLE, 2004).

13 12 A lesão linfoepitelial benigna apresenta-se como uma tumefação firme e difusa da glândula afetada, que algumas vezes é de tamanho acentuado. Ela pode ser assintomática ou estar associada a uma dor leve. O início da lesão, pode estar, associado a febre, infecção das vias aéreas superiores, infecção bucal, extração dentária ou alguma outra alteração inflamatória local. Freqüentemente desenvolve-se em adultos com idade média de 50 anos. De 60% a 80% dos casos ocorrem em mulheres e parece estar relacionada com fatores auto-imunes. Oitenta e cinco por cento ocorrem na glândula parótida e raros exemplos são relatados nas glândulas submandibulares e salivares menores. Um indício clínico freqüente é o aparecimento de infecções bacterianas superpostas secundárias à redução do fluxo. Com surtos repetidos de infecções, tende a se tornar nodular (SHAFER, 1983; ARRAIS, 1991; REGEZI, 1991; NEVILLE, 2004). A síndrome de Sjögren não é uma condição rara. Entre 80% e 90% dos casos ocorrem no sexo feminino e predominam nos adultos de meia-idade. Ela pode se ligar a qualquer outra doença auto-imune, mas a artrite reumatóide é a doença mais associada. A causa permanece desconhecida, porém a inter-relação de fatores genéticos e ambientais pode participar do desenvolvimento e do curso clínico da doença. O principal sintoma oral é a xerostomia, causada pela diminuição da secreção salivar. O primeiro tecido atingido são as glândulas exócrinas, particularmente a glândula salivar e a lacrimal. Os pacientes afetados podem queixar-se de dificuldade na deglutição, alteração no paladar ou dificuldade no uso de dentaduras. A língua costuma tornar-se fissurada e apresentar atrofia das papilas. A mucosa oral pode estar vermelha e sensível, como um resultado decorrente da candidíase secundária. A linfoadenopatia é duas vezes mais comum na forma primária da doença. A falta de limpeza da

14 13 saliva predispõe o paciente à cárie dental. O aumento da glândula parótida, com freqüência recorrente e simétrico, é visto em aproximadamente 50% dos pacientes. Uma percentagem desses pacientes apresentará queixas de artralgia, mialgia e fadiga (SHAFER, 1983; REGEZI, 1991; AL-HASHIMI, 2001; NEVILLE, 2004). A sialometaplasia necrosante intra oral, se caracteriza por seu surgimento espontâneo. O local de desenvolvimento mais comum é a junção entre os palatos duro e mole. Na evolução pode ser percebida uma tumefação sensível, geralmente associada a um eritema da mucosa suprajacente. Em seguida a mucosa se rompe formando uma úlcera profunda bem demarcada e com uma base lobular cinza amarelada. Manifesta-se clinicamente por úlceras profundas, indolores, irregulares, com crescimento rápido, podendo estender-se até o osso, simulando um carcinoma escamoso. No palato, pode ser uni ou bilateral, com diâmetro individuais variando entre 1 e 3 cm. Os sintomas dependem do tamanho da lesão. Sua cicatrização é lenta, de 6 a 10 semanas (REGEZI, 1991; ROCHA, 2002). Segundo Shafer (1978), a maior parte das lesões acontece no palato, seguida pela mucosa jugal, lábio e região retromolar. A sialodenose geralmente apresenta-se como uma tumefação indolor de crescimento lento das glândulas parótidas, que pode ser dolorosa ou não. A condição usualmente é bilateral. Pode ocorrer diminuição de secreção salivar. A sialografia demonstra um padrão de árvores sem folhas, que parece ser causado pela compressão dos ductos finos pelas células acinares hipertróficas (NEVILLE, 2004). A hiperplasia adenomatóide, na maioria dos casos, é séssil e indolor, podendo ser mole ou firme à palpação. Usualmente, elas têm coloração normal, embora algumas lesões sejam vermelhas ou azuladas. Clinicamente é

15 14 assintomática na maioria dos pacientes, sendo portanto, um achado casual em exames odontológicos de rotina (NEVILLE, 2004; GÓMEZ, 2005). 2.3 Características histopatológicas O mucocele mostra ao exame microscópio, uma área de mucina extravasada circundada por tecido de granulação reacional. Pode ser identificado um ducto rompido, infiltrado de células inflamatórias crônicas e ductos dilatados (MARIANO, 2004; NEVILLE et al., 2004) Na rânula, a mucina extravasada é circundada por tecido de granulação reacional que caracteristicamente contém histiócitos espumantes. Conforme a pesquisa de Dedevitis e Akaki, 2005, dos vinte pacientes analisados, a avaliação histopatológica revelou que 14 casos apresentavam cisto verdadeiro com parede mucosa, ao passo que 6 eram pseudocistos. (NEVILLE et al., 2004; DEDIVITIS, 2005). O cisto do ducto salivar tem revestimento variável, podendo consistir em epitélio escamoso cuboidal, colunar ou atrófico, circundando uma secreção fina ou mucóide no lúmem. Em alguns casos o epitélio pode desenvolver metaplasia oncocítica, mostrando freqüentemente sulcos papilares dentro do lúmem cístico. (NEVILLE, 2004). Na sialolitíase as massas calcificadas apresentam laminações concêntricas, que podem circundar um nicho de restos orgânicos amorfos. Se o ducto for juntamente removido, mostrará metaplasia de células escamosas, oncocíticos ou mucosas. Também é evidente uma inflamação periductal (NEVILLE, 2004). Na sialoadenite aguda, observa-se acúmulo de neutrófilos no interior do sistema ductal e ácinos. A sialoadenite crônica é caracterizada pela infiltração

16 15 dispersa ou em placa, do parênquima salivar por linfócitos e células plasmáticas. A atrofia dos ácinos é comum, assim como a dilatação ductal (NEVILLE, 2004). Os achados microscópicos da queilite glandular não são específicos e consistem, usualmente, em sialoadenite crônica e dilatação ductal. Em alguns casos, podem ser observadas mudanças displásicas concomitantes no epitélio de recobrimento da superfície (NEVILLE, 2004). O exame microscópico da lesão linfoepitelial benigna mostra um intenso infiltrado linfocitário associado à destruição do ácino salivar. Embora os ácinos estejam destruídos, o epitélio ductal persiste. As células ductais e as células mioepiteliais circunjacentes tornam-se hiperplásicas em toda a proliferação linfóide, conhecidas como ilhas epiteliais. Microscopicamente, esse processo ocorre no interior e em torno dos ductos intralobulares, produzindo sialadenite ou parotidite linfocítica. Uma alteração característica encontrada nas lesões avançadas é a deposição do material hialino, eosinófilo, nas ilhas epiteliais (SHAFER, 1983; REGEZI, 1991; NEVILLE, 2004). Os achados microscópicos básicos na síndrome de Sjörgen são os de uma infiltração linfocítica das glândulas salivares com destruição das células acinares. A lesão inicial da síndrome de Sjörgen primária e secundária é a infiltração das células, consistindo predominantemente os linfócitos T ao redor dos ductos. Pode haver proliferação do epitélio dos ductos e do mioepitélio para formar ilhas mioepiteliais. Os estudos têm mostrado uma correlação positiva do padrão e extensão da infiltração entre as glândulas salivares labiais e as glândulas submandibulares e parótida em pacientes com a síndrome (SHAFER, 1983; REGEZI, 1991; YAMAMURA, 2000; NEVILLE, 2004).

17 16 A sialometaplasia necrosante é caracterizada por ulceração da mucosa, hiperplasia pseudo-epiteliomatosa do epitélio da mucosa, necrose e metaplasia escamosa dos ductos salivares. Pode apresentar células inflamatórias em torno de áreas lobulares e necrose. Ocorre a presença de tecido de granulação e tecido fibroso em quantidades variáveis. A arquitetura lobular permanece conservada e não se nota atipias citonucleares. (SHAFER, 1978; REGEZI, 1991; ROCHA, 2002). Na sialoadenose, o exame microscópico revela uma hipertrofia das células acinares. O núcleo é deslocado para a base da célula, e o citoplasma é ingurgitado com grânulos zimogênicos (NEVILLE, 2004). Na hiperplasia adenomatóide, o exame microscópico demonstra agregados lobulares de ácinos mucosos de aparência relativamente normal, em quantidade maior do que normalmente seria encontrado nesta área. Histologicamente está constituída por estruturas ductais e lobulares a mais do que o tecido normal das glândulas salivares menores. Algumas vezes as glândulas podem estar aumentadas em tamanho ou situadas próximas à superfície mucosa (NEVILLE, 2004; GÓMEZ, 2005). 2.4 Tratamento Como alguns mucoceles são de curta duração rompem por si próprios e cicatrizam. Muitas lesões são crônicas e requerem remoção por meio de cirurgia local. Na tentativa de diminuir o risco de recidiva, deve-se remover qualquer glândula salivar menor adjacente que possa estar envolvida com a lesão. Seu prognóstico é excelente, embora muitas lesões possam recidivar, necessitando nova remoção. A técnica de micromarsupialização também é utilizada. (TOMASI et al., 1985; MARIANO, 2004; NEVILLE, 2004).

18 17 Na rânula, o tratamento consiste na remoção ou marsupialização da glândula sublingual (TOMASI et al., 1985; NEVILLE et al., 2004; LEITE, 2006). Para o cisto do ducto salivar, casos isolados são tratados com excisão cirúrgica conservadora. Para cistos de glândulas salivares maiores, pode ser necessário a remoção total ou parcial da glândula. A lesão não deve recidivar. No caso de cistos múltiplos, a excisão pode ser realizada para tumefações mais problemáticas (NEVILLE, 2004). Sialolitos pequenos das glândulas maiores podem ser tratados de forma conservadora com massagens leves da glândula, com tentativa de ordenhar o cálculo para o orifício do ducto. Podem ser usados sialagogos, que são medicamentos que estimulam fluxo salivar, calor úmido, aumento da ingestão de líquido que podem promover a eliminação do cálculo. Os grandes sialolitos requerem remoção cirúrgica. Os de glândulas menores são mais bem tratados pela remoção cirúrgica, incluindo a glândula associada. A endoscopia da glândula é o método mais recente que tem demonstrado ser útil na remoção de sialolitos de algumas glândulas maiores. Esta técnica pode ser associada a litotripsia intracorpórea para fragmentar os cálculos (NEVILLE, 2004; JORGE, 2006). Na sialoadenite aguda, o tratamento consiste em antibioticoterapia apropriada e reidratação para estimular o fluxo salivar. Se acontecer abscesso, a drenagem cirúrgica se faz necessário. Na sialoadenite crônica, depende da gravidade e duração da condição. Se ocorrer destruição inflamatória suficiente do tecido salivar, poderá ser necessária a remoção cirúrgica da glândula afetada. Entretanto, a chave para o tratamento das sialoadenites é o correto diagnóstico da condição patológica associada e a reidratação (NEVILLE, 2004; GOMES, 2006).

19 18 O tratamento de escolha, nos casos persistentes de queilite glandular associada ao dano actínico, é uma vermelhonectomia (plástica do lábio), que comumente produz um resultado cosmético satisfatório. O tratamento consiste também na erradiação de focos dentários, aplicação de antibióticos e corticosteróides locais ou sistêmicos, dependendo da gravidade do caso, podendo ser necessário até ressecção ampla da área comprometida ou limpeza cirúrgica. (PENNINI, 2000; NEVILLE, 2004). Embora a lesão linfoepitelial benigna necessite de remoção cirúrgica da glândula envolvida, o prognóstico na maioria dos casos é bom. Os indivíduos com lesão linfoepitelial benigna têm maior risco de desenvolvimento de linfomas, quer no interior da glândula afetada, quer em sítios extra-salivares. Nos casos leves, depois de feito o diagnóstico, não é indicado qualquer tratamento. Em certos casos, a tumefação regride espontaneamente. Atualmente, a maior parte das autoridades é contra a radioterapia rotineira, tendo em vista a possibilidade de malignidade induzida pela radiação. Portanto, o tratamento varia de acordo com a severidade do quadro clínico. O acompanhamento deve ser mantido devido à predisposição para uma transformação neoplásica e uma possível relação com a síndrome de Sjögren (SHAFER, 1983; ARRAIS, 1991; REGEZI, 1991; NEVILLE, 2004). O tratamento do paciente com a síndrome de Sjögren é geralmente de apoio. Requer a interação entre cirurgião-dentista, reumatologista e oftamologista. A secura dos olhos é tratada pelo uso periódico de lágrimas artificiais.. As salivas artificiais estão disponíveis para o tratamento da xerostomia. Os caramelos ou chicletes sem açúcar podem ajudar a manter a boca úmida. Os sintomas podem ser aliviados pelo uso de produtos de higiene oral que contenham

20 19 lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina. Devem ser evitadas medicações que diminuem o fluxo salivar. As aplicações diárias de fluoreto podem ser indicadas. A cirurgia tem sido usada, mas geralmente é recomendada somente nos pacientes com desconforto (SHAFER, 1983; REGEZI, 1991; AMENÁBAR, 2004; NEVILLE, 2004). Na sialometaplasia necrosante não existe tratamento específico. Portanto deve ser feito biópsia incisional para estabelecer um diagnóstico definitivo, a cicatrização secundária acontece no decorrer de várias semanas. São passos importantes para o controle, a confiança do paciente e a irrigação da ferida. Não se espera recidiva e nenhum problema funcional (REGEZI, 1991). O tratamento clínico da sialoadenose freqüentemente não é satisfatório, já que está intimamente relacionado ao controle de uma causa subjacente. Se a tumefação tornar-se um problema cosmético, a parotidectomia parcial poderá ser realizada (NEVILLE, 2004). Devido à semelhança clínica da hiperplasia adenomatóide com um tumor, é necessária a biópsia para estabelecer o diagnóstico. Uma vez estabelecido, não há indicação de tratamento posterior e não deve ocorrer recidiva da lesão (NEVILLE, 2004). 2.5 Freqüência Almeida et al. (1984) apresentaram o levantamento de lesões bucais incluindo lábios e glândulas salivares examinadas pelo serviço de Anatomia- Patológica do Centro de Patologia Clínica e Preventiva da cidade de Piracicaba, num período de 10 anos. No período de 10 anos o serviço de patologia do laboratório PREVLAB de Piracicaba examinou biópsias, sendo que destas, foram lesões intraoral ou periorais (lábio e glândulas salivares) um total de 1211.

21 20 Das lesões de glândulas salivares a mais freqüente encontrada foi o mucocele com um total de 71 casos, sendo mais prevalente no sexo masculino com 59.1%, a sua localização prevaleceu lábio inferior com 85.96% e idade média de De 1211 lesões de lábio e glândulas salivares o mucocele apresentou 71 casos. Resultando em 5.86 % no total das lesões. Conclui-se que o mucocele encontrase como lesão mais comum de glândulas salivares, e sua prevalência está no sexo masculino, e localização no lábio inferior com idade média de adultos jovens. Gomes et al. (1992) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a prevalência de entidades patológicas ou não encaminhadas ao laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais, entre os períodos de 1981 a A abordagem incluiu biópsias encaminhadas ao laboratório de Anatomia Patológica da faculdade no período de dez anos. Tendo como base o diagnóstico histopatológico de cada caso, avaliouse a freqüência de lesões ou tecidos não patológicos examinados e a distribuição geral das amostras. O resultado geral do estudo incluiu 99 lesões das glândulas salivares, onde foi separado em um grupo específico. A lesão de glândula salivar mais prevalente encontrada foi o mucocele com 75 casos, com uma porcentagem geral de 2.92%. Concluíram que o mucocele é tida como uma lesão relativamente comum na cavidade bucal. Analisando o grupo de lesões de glândula salivar, fica claro que o achado neste estudo corresponde em linhas gerais ao que se tem na literatura. Contudo, considerando todo o material disponível, a sua prevalência foi relativamente baixa (2,92%). Este número reduzido pode ter explicação no tratamento não-cirúrgico destas lesões aplicado por alguns profissionais.

22 21 Loureiro et al. (1997) analisaram o livro de registros de peças operatórias do laboratório de anatomia patológica do serviço de Estomatologia e Prevenção do Câncer Bucomaxilofacial do hospital São Lucas da PUCRS. As peças examinadas eram oriundas do próprio serviço. As lesões foram classificadas em grupos e entre elas as menos freqüentes estão no grupo outras lesões. De lesões diagnosticadas, foram encontradas 93 lesões de glândulas salivares (0,58%), sendo 9 sialolitíases (0,05%) e 84 sialoadenites (0,52%). Volkweis e Scalabrin (1999) avaliaram a prevalência de lesões bucais com diagnóstico microscópico a partir do diagnóstico histopatológico conclusivo. Foram estudadas 539 lesões. Dentre as 19 patologias de glândulas (3,6%), o mucocele corresponde a 13 casos (2,4%). Sendo o pico de incidência entre a segunda e quarta décadas de vida, acometendo 7 homens (53,8%) e 6 mulheres (46,2%). Cruz et al. (2005) realizaram um estudo epidemiológico sobre lesões orais diagnosticadas na cidade de São Luís-MA. Foram analisadas 295 biópsias orais encaminhadas ao Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra, da Universidade Federal da Maranhão (UFMA), no período de 1992 a Dentre as lesões mais freqüentes, destacou-se, com 14 casos (28,57%), o mucocele. Além disso, o grupo de lesões de glândula salivar representou 49 casos do número total de lesões. Bertoja et al. (2007) realizaram um levantamento epidemiológico por meio de análise retrospectiva de lesões bucais diagnosticadas no Laboratório de Histopatologia do Centro Universitário Positivo (Unicenp). Foram analisadas espécimes de lesões bucais, no período de fevereiro de 2003 a julho de Dentre as patologias diagnosticadas, verificou-se 99 casos (5,04%) de mucocele

23 22 e 1 caso de sialometaplasia necrotizante. Na literatura há pesquisas em que a mucocele representou a lesão mais prevalente, apresentando números como 13,5% e 8,6%, recorrente na mesma faixa etária deste estudo.

24 23 3 MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa do tipo descritivo transversal, no Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais do Curso de Odontologia da UNIVALI, mediante levantamento de dados secundários, através da análise de 459 prontuários dos arquivos e laudos histopatológicos, relativos ao período de agosto 2002 a dezembro de 2008, com a devida autorização do responsável. O projeto foi aprovado sob o número 380/2008, pela Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI. A análise foi efetuada em duas etapas. Inicialmente, foram selecionadas as biópsias e laudos histopatológicos que identificavam casos de lesões em glândulas salivares, no período em estudo. Posteriormente, destes casos selecionados, foram coletados as seguintes informações: faixa etária, raça e gênero do paciente; localização anatômica e diagnóstico microscópio de cada lesão segundo o ano de análise. As lesões de glândulas salivares não neoplásicas foram classificadas de acordo com Neville et al. (1995) em: Mucocele, Rânula, Cisto do Ducto Salivar, Sialolitíase, Sialoadenite, Queilite Glandular, Lesão Linfoepitelial Benigna, Síndrome de Sjögren, Sialodenose, Hiperplasia Adenomatóide das Glândulas Salivares Menores, Sialometaplasia Necrosante. Os dados obtidos foram organizados e tabulados, segundo a análise de freqüência relativa e absoluta, para cada tipo de lesão, considerando-se as características faixa etária, raça, gênero e localização anatômica da lesão. Como retorno à população, será elaborado um informativo abordando a importância da análise histopatológica de lesões e/ou fragmentos removidos em

25 24 procedimentos odontológicos. Este informativo será encaminhado ao CRO-SC para posterior divulgação aos cirurgiões-dentistas credenciados.

26 25 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Em nossa pesquisa, de um total de 459 laudos histopatológicos analisados, a freqüência de casos de lesões de glândula salivar não neoplásicas, no período de agosto de 2002 a dezembro de 2008, diagnosticadas pelo Serviço de Diagnóstico Histopatológico de Lesões Bucais da UNIVALI foi de 31 casos, sendo 29 mucoceles, 1 sialolitíase e 1 hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores (Gráfico 01). Estas patologias de glândula salivar correspondem a 6,75% do total de casos, sendo que 6,31% correspondem a mucoceles % mucocele sialolitíase hiperplasia Gráfico 01: Distribuição da freqüência de sujeitos segundo o tipo de lesão de glândula salivar. A predominância de casos de mucocele no grupo das patologias de glândula salivar identificados neste estudo também foi apontada em outros trabalhos (ALMEIDA et al., 1984; GOMES et al., 1992; VOLKWEIS; SCALABRIN, 1999; CRUZ et al., 2005; BERTOJA et al., 2007). Analisando o total de lesões diagnosticadas microscopicamente em um laboratório, a frequência das lesões de glândula salivar em nosso estudo (6,75%) foi maior do que aquela citada por Volkweis e Scalabrin (1999), que encontraram 3,6% de patologias envolvendo as glândulas salivares. A freqüência do mucocele em nosso estudo (6,31%) também foi maior do que os achados de Bertoja et al.

27 26 (2007), Volkweis e Scalabrin (1998) e, Gomes et al. (1992), que encontraram 5,04%, 2,40% e 2,92%, respectivamente, de mucoceles em suas pesquisas. Em relação à faixa etária dos sujeitos acometidos por mucocele, encontrouse na literatura revisada que há uma predileção pelo período compreendido pelas primeiras décadas de vida, ou seja, entre a primeira e quarta décadas. (ALMEIDA et al., 1984; TOMASI et al., 1985; VOLKWEIS; SCALABRIN, 1999; MARIANNO et al., 2004; NEVILLE, 2004). Também, nesta pesquisa, pode-se registrar tal situação, pois 69,00% dos casos de mucocele ocorreram entre a primeira e a terceira décadas de vida (Gráfico 02). Gráfico 02: Distribuição da freqüência relativa dos casos de mucocele segundo a faixa etária. Acreditamos que a incidência de mucoceles nesta faixa etária deve-se ao fato de que crianças em atividade escolar estão sujeitas a freqüentes quedas e conseqüente trauma no lábio, que poderá levar ao rompimento de um ducto de glândula salivar e o surgimento da lesão. Por outro lado, nos adultos a lesão geralmente é provocada pelo hábito parafuncional de morder lábio. Vale ressaltar que os casos de sialolitíase e hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores ocorreram em pacientes de 52 e 64 anos, respectivamente. Segundo Tomasi et al., 1985; Neville et al e Lindenblatt,

28 , a sialolitíase geralmente acomete pacientes adultos jovens. Para Neville et al. (2004), a hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores afeta indivíduos acima de 40 anos de idade. Considerando a raça dos pacientes avaliados, este estudo identificou 29 sujeitos leucodermas e 2 melanodermas. Os casos de sialolitíase e hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores ocorreram em pacientes da raça branca e, os casos de mucocele acometeram 27 pacientes leucodermas e 2 melanodermas. A literatura pesquisada não faz referência em relação a este critério. Dos 31 laudos microscópicos de patologias de glândulas salivares pesquisados, 17 eram referentes a pacientes do gênero feminino (54,83%) e 14 do masculino. A sialolitíase ocorreu em paciente do gênero feminino, enquanto que a hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores acometeu um indivíduo do gênero masculino. A literatura pesquisada não faz referência em relação ao gênero de maior incidência dos casos de sialolitíase. Mas, segundo Regezi e Sciubba (1991) a hiperplasia adenomatóide é mais prevalente em pacientes do gênero masculino. Neste estudo, os casos de mucocele atingiram mais mulheres (16 casos) do que homens (13 casos). Estes dados são contrários aos de Almeida et al. (1984) e Volkweis e Scalabrin (1999), que citam o gênero masculino como sendo o mais prevalente nos casos de mucocele. Considerando a localização anatômica, o mucocele foi mais freqüente no lábio inferior (75,86% dos casos), concordando com os resultados de Almeida et al. (1984), Tomasi et al. (1985), Mariano (2004) e Neville et al. (2004). Pensamos que o sítio anatômico mais afetado pelo mucocele é o lábio inferior por ser a área mais susceptível a traumas de diferentes origens e, por ser a região que primeiro entra em contato com o chão em casos de queda. O caso de sialolitíase ocorreu no lábio superior (3,22%) e, a hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores ocorreu no palato duro (3,22%). Segundo TOMASI et al. (1985), NEVILLE (2004) e LINDENBLATT (2005), a maioria dos casos de sialolitíase ocorre no interior do sistema ductal da glândula submandibular. Para Neville (2004), a localização preferencial da hiperplasia adenomatóide das glândulas salivares menores é o palato duro.

29 28 O gráfico 03 demonstra a distribuição das localizações anatômicas atingidas pelas lesões pesquisadas. Gráfico 03: Distribuição da freqüência da localização das lesões. No gráfico 04 observamos o número de patologias analisadas, considerando cada ano pesquisado. Nota-se um aumento expressivo de casos diagnosticados nos últimos dois anos. 40,0 35,5 % 25,8 20,0 16,1 9,7 3,2 6,5 3,2 0,0 ano 2002 ano 2003 ano2004 ano 2005 ano 2006 ano 2007 ano 2008 Gráfico 04: Distribuição da freqüência de número de casos de lesões por ano. A partir deste resultado, observa-se o crescente interesse, por parte dos cirurgiões-dentistas, em relação ao exame histopatológico no diagnóstico de lesões da cavidade oral. A utilização deste recurso de diagnóstico como método de rotina representa, além de maior proteção ao paciente, segurança ao profissional na elaboração do mais adequado plano de tratamento. Acredita-se que com a ampliação do atendimento clínico no Serviço de Diagnóstico

30 29 Histopatológico de Lesões Bucais da UNIVALI, houve um crescimento no número de lesões enviadas para análise microscópica, nos últimos anos. Devido ao pequeno número de casos identificados nesta pesquisa e, a utilização de diferentes metodologias nos outros trabalhos pesquisados, pensamos que os resultados obtidos talvez não sejam conclusivos. Portanto, sugerimos a realização uma nova pesquisa, nos próximos anos, contendo um maior número de diagnósticos microscópicos.

31 30 5 CONCLUSÕES Com os resultados desta pesquisa conclui-se que: 1. O mucocele foi a lesão mais freqüente. 2. Houve um maior número de casos entre a 1ª e 3ª décadas de vida. 3. Houve maior prevalência de casos no gênero feminino. 4. A raça branca foi a mais afetada. 5. O lábio inferior foi a região mais afetada pelas lesões analisadas.

32 31 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, O.P. de. et al. Levantamento de lesões bucais. RGO, Porto Alegre, v.35, n.6, p , nov./dez AL-HASHIMI, I. et al. Frequency and predictive value of the clinical manifestations in Sjögren s syndrome. J. oral. pathol. med., Copenhagen, v.30, n.1, p.1-6, jan AMENÁBAR, J.M. et al. Síndrome de Sjögren: uma abordagem estomatológica. Rev. ciênc. méd. biol., Salvador, v.3, n.1, p , jan./jun ARRAIS, A. et al. Lesão linphoepitelial benigna: Doença de Mikulicz. Relato de um caso. Rev. bras. Otorrinolaringol., Rio de Janeiro, v.57, n.3, p , jul./set BERTOJA, I.C. et al. Prevalência de lesões bucais diagnosticadas pelo Laboratório de Histopatologia do UnicenP. Rev. sul-bras. odontol., Joinville, v.4, n.2, p.41-46, nov CRUZ, M.C.F.N. da. et al. Levantamento das biópsias da cavidade oral realizadas no hospital universitário unidade presidente Dutra/UFMA, da cidade de São Luís MA, no período de 1992 a Rev. bras. patol. oral., Natal, v.4, n.3, p DEDIVITIS, R.A.; AKAKI, L.F. Tratamento cirúrgico da rânula. Arq. méd. ABC., Santo André, v.30, n.2, p.87-89, nov GOMES, R.S. et al. Levantamento das biópsias bucais realizadas na faculdade de odontologia da UFMG. Arq. Centro Est. Curso Odonto., Belo Horizonte, v.29, n.2, p , jul./dez GOMES, R.T. et al. Sialoadenites: revisão de literatura sobre etiologia, o diagnóstico e o tratamento. Arq. odontol., Belo Horizonte, v.42, n.4, p , out./dez GÓMEZ, N.G. et al. Hiperplasia adenomatoide de glándula salival mucosa. Presentación de un caso. Rev. esp. patol., Madrid, v.38, n.2, p LIMA JUNIOR, J.F. et al. Condição oral dos pacientes com síndrome de sjögren: uma revisão sistemática. Rev. odonto ciênc., Porto Alegre, v.20, n.49, jul./set LIMA, M.A. et al. Forma cística da sialometaplasia necrosante em glândula salivar sublingual. Rev. bras. otorrinolaringol, Rio de Janeiro, v.68, n.2, p , mar./abr LINDENBLATT, R. et al. Importância do tratamento da sialolitíase para o restabelecimento funcional do paciente. Rev. bras. patol. oral., Natal, v.4, n.2, p., abr./maio/jun LOUREIRO, M.S. et al. Levantamento epidemiológico dos diagnósticos histopatológicos de um laboratório de patologia bucomaxilofacial em um período de 18 anos. Rev. odonto ciênc., Porto Alegre, v., n.24, p MARIANO, C.V. et al. Mucocele. Rev. ciênc. méd, Campinas, v.13, n.1, p.77-83, jan./mar

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