Curso Nutrição no Idoso

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1 Associação Brasileira de Formação e Desenvolvimento Social - ABRAFORDES DICA: Tecle Ctrl+s para salvar este PDF no seu computador. Curso Nutrição no Idoso Lição 01: Introdução Introdução O envelhecimento está relacionado com alterações fisiológicas que afetam a necessidade de vários nutrientes. Enquanto o impacto das alterações relacionadas ao envelhecimento na fisiologia e metabolismo tem sido extensivamente avaliado em estudos farmacológicos, somente nas últimas duas décadas que muitas pesquisas têm sido conduzidas para definir o impacto destas alterações nas necessidades nutricionais humanas 1. O estado nutricional do idoso é também dependente das condições sociais e é influenciado pela presença de doenças crônicas e uso de medicações, que podem algumas vezes, gerar interações indesejáveis com os nutrientes 2. As alterações fisiológicas do envelhecimento, incluem alterações endócrinas, gastrointestinais, renais e musculares e podem afetar as necessidades de nutrientes. Necessidades energéticas diminuem com o envelhecimento como resultado de alterações do metabolismo basal e atividade física. A necessidade basal não está sob comando do indivíduo, mas o gasto energético no exercício físico varia de acordo com os padrões de atividade. Atividade física pode ter uma responsabilidade maior na manutenção do balanço energético 3. Perdas sensoriais que ocorrem com o envelhecimento podem resultar em consumo de uma dieta mais monótona. Ocorre um declínio progressivo da disfunção do paladar e olfato em idosos. Infelizmente, no cuidado do idoso doente e frágil, os aspectos de nutrição e hidratação são renegados a uma posição inferior no ranking das prioridades de avaliação e tratamento. Em hospitais e clínicas de repouso e na comunidade, pacientes idosos podem receber uma variedade de intervenções médicas complexas e dispendiosas financeiramente, como por exemplo: suporte ventilatório mecânico, enquanto a rotina de avaliação de necessidades de fluidos e nutrientes é negligenciada. Por que a nutrição não é mais claramente reconhecida como prioridade para o idoso pelos outros profissionais de saúde que não sejam da área da nutrição? A necessidade por avaliação e intervenção nutricional é particularmente crucial neste grupo etário, em quem a incidência de doenças crônicas é muito prevalente e uma infinidade de fatores sociais e econômicos aumentam a possibilidade de erro nutricional. Os resultados destes estudos freqüentemente indicam que os indivíduos idosos estão em risco nutricional ou em risco de desnutrição. Considerações sobre nutrição são fundamentais para o entendimento do desenvolvimento saudável e envelhecimento bem sucedido. O conhecimento relacionado a alimentação e nutrição para prevenção de doença e manutenção da saúde tem alcançado níveis que a avaliação e o planejamento nutricional são mandatórios no acompanhamento do paciente. Estudos populacionais prévios sobre o estado nutricional de idosos institucionalizados demostraram uma alta prevalência de desnutrição calórica, protéica e de micronutrientes, freqüentemente refletindo, bem como colaborando para os

2 sintomas clínicos de doenças crônicas e também representando isolamento associado com as características sociais e econômicas da idade. O enfoque sobre nutrição e envelhecimento tem ultrapassado os limites da prevenção da pobreza e da subnutrição e alcançado o papel crítico da alimentação e fatores nutricionais no sucesso do envelhecimento, na prevenção do declínio funcional e das doenças associadas com a idade. Os idosos apresentam dificuldades de manutenção do equilíbrio do balanço energético, quando exposto a um período de restrição calórica pela dieta 4, e talvez por isso, também diante de uma perda de peso, voluntária ou não, estes idosos também apresentam dificuldade de restabelecer ao peso anterior 5. Atualmente, quanto as recomendações da ingestão diária de nutrientes, ao invés de ser baseada na quantidade de nutrientes para prevenir a ocorrência de um estado de deficiência, as novas recomendações são baseadas na quantidade de nutrientes necessárias para, ou prevenir a ocorrência de uma doença crônica ou otimizar uma função fisiológica 6. Lição 02: Gasto Energetico gasto energético Durante a vida adulta há uma diminuição no gasto energético total. Isto é devido a uma combinação de gasto energético basal diminuído, atividade física diminuída e termogênese possivelmente diminuída. A diminuição do gasto energético basal está relacionada a diminuição de massa magra incluindo músculo e cérebro. A redução do gasto energético pela atividade física está associada com a alta incidência de doenças incapacitantes. A atividade física é a mais variável dos componentes do gasto energético total e, desta forma, das necessidades calóricas. Através de recentes estudos sobre necessidade energética avaliada por água duplamente marcada pode ser concluído que as recomendações das necessidades energéticas do idoso, mundialmente utilizadas, estão subestimadas 7. Lição 03: Necessidades Nutricionais NECESSIDADES NUTRICIONAIS O envelhecimento resulta em uma significante diminuição da necessidade de energia 8. O principal mecanismo é uma diminuição do gasto energético em repouso como conseqüência do declínio da massa muscular. A redução da função da tireóide não parece contribuir com a redução da necessidade energética de pessoas mais idosas. Diminuição da necessidade de energia também resulta da diminuição da atividade física a qual tem sido demonstrada longitudinalmente em homens e confirmado em mulheres 9. A diminuição na atividade física está relacionada com a coexistência de doenças ósseas e articulares, perda de estabilidade postural e doenças crônicas que podem limitar a atividade como a insuficiência coronariana e a claudicação intermitente. O apetite também é afetado em pessoas mais velhas. Em reposta a um jejum, idosos aparentam ter menos fome do que pessoas jovens e a saciedade ocorre mais rapidamente 10. Alterações no apetite podem estar relacionadas com redução do esvaziamento gástrico. Outras alterações hormonais podem também ser importantes. Em animais velhos, a saciedade ocorre mais rapidamente em reposta ao aumento da colecistoquinina circulante. Por outro lado, reduções em opióides,

3 neuropeptídeos Y, hormônio sexual, e concentração de insulina, com o envelhecimento podem também contribuir com a redução do apetite. Uma inabilidade para desenvolver uma resposta no apetite tem sido sugerido como o mecanismo responsável pela dificuldade de idosos em readquirir o peso perdido 11. O envelhecimento também afeta a qualidade hedônica do alimento. Alteração no odor e paladar podem também afetar negativamente o apetite 12. A ingestão energética total é determinada primeiramente pela necessidade de energia. Portanto uma redução de 30% na necessidade de energia será acompanhada por 30% na redução de ingestão de alimentos. Esta redução na ingestão calórica em idosos tem sido confirmada tanto em estudo transversal como em longitudinal 13. Através de estudos epidemiológicos de ingestão dietética de indivíduos idosos saudáveis, verifica-se freqüentemente evidências de ingestão deficiente. Em contraste, avaliações bioquímicas do estado nutricional indicaram que deficiências significativas de macro e micronutrientes são raras em pessoas idosas saudáveis 14,15. Isto é explicado pelo fato de que uma inadequada ingestão dietética de um nutriente é determinada pela comparação da ingestão atual com a recomendação dietética permitida para aquele nutriente. A recomendação diária permitida é geralmente muito mais alta do que uma ingestão que poderia resultar em uma deficiência nutricional. Todavia, a diminuição da ingestão resulta numa reduzida capacidade de reserva. Na presença de doença, com aumento das necessidades energéticas, ou por causa do declínio da ingestão causada pela anorexia, graves deficiências nutricionais são muito comuns em pacientes idosos em hospital ou institucionalizados, com doenças agudas ou crônicas. Lição 04: Carboidratos Carboidratos Os carboidratos são compostos orgânicos formados por carbono, hidrogênio e oxigênio com a fórmula geral C n H 2n O n. Podem ser classificados em monossacarídeos (glicose, frutose e galactose), dissacarídeos (sacarose, maltose, lactose), poliálcoois (sorbitol, manitol e xilitol) e os polissacarídeos que são uniões de unidades de glicose (amido, dextrina, glicogênio e celulose). O amido e o glicogênio são digeríveis enquanto os outros polissacarídeos o são parcialmente ou até mesmo indigeríveis. O papel primário dos carboidratos (açucares e amido) é fornecer energia às células especialmente às que dependem quase que exclusivamente de glicose como os neurônios 16. A Recommended Dietary Allowance (RDA) de carboidratos para idosos é a mesma dos adultos jovens (130 g/dia) baseado na utilização média de glicose pelo cérebro. Este nível de ingestão, contudo, é habitualmente excedido para compensar as proporções de consumo aceitas para gorduras e proteínas. A média de consumo de carboidratos é aproximadamente 200 a 330 g/dia para homens e 180 a 230 g/dia para mulheres. Segundo as Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDRs) recomenda-se que os lípides e os carboidratos constituam 20 a 35% e 45% a 65% da dieta, respectivamente 16. As recomendações dietéticas, apesar de semelhantes, não avaliam isoladamente populações idosas, especialmente aquelas muito idosas. Temos encontrado dificuldades na determinação das reais necessidades de macronutrientes na terceira idade. A heterogeneidade física, econômica, social e cultural bem como as alterações fisiológicas do metabolismo oxidativo e das proteínas, obstruem o caminho de bons trabalhos científicos para padronização de recomendações exclusivas para esta faixa populacional 16,17.

4 As alterações fisiológicas no metabolismo dos carboidratos é um tema ainda pouco explorado na terceira idade assim como os mecanismos responsáveis pela sua regulação e pela determinação da normalidade glicêmica. Há, no entanto, evidências convincentes de diminuição na tolerância à glicose da terceira até a nona década de vida levando a pequenos aumentos nos valores glicêmicos em jejum e em testes de tolerância à glicose e, conseqüente, aumento percentual de idosos com subdiagnóstico de diabetes ou glicemia de jejum alterada 18,19. Acredita-se num aumento de 8% e 6% na glicemia de jejum em homens e mulheres, respectivamente, após a sétima década. Foi observado um aumento nos valores da hemoglobina glicosilada como efeito da diminuição da tolerância à glicose estudando mais de 7000 japoneses durante o envelhecimento 20. Os principais mecanismos determinantes destas alterações não estão totalmente elucidados. Postulase que o aumento na resistência periférica à insulina, semelhante ao que ocorre no diabetes tipo II, seja o protagonista desta evolução. Assim sendo, fatores como sedentarismo, erros alimentares e obesidade (especialmente a abdominal), freqüentemente encontrados na terceira idade, podem contribuir classicamente para acentuar o distúrbio original. A intolerância à utilização dos carboidratos durante o envelhecimento fisiológico parece ser conseqüência da maior resistência periférica à insulina causada por um defeito no pós-receptor da mesma nos tecidos periféricos. Por outro lado, parece haver consenso geral de que a secreção de insulina não se altera com o envelhecimento 21,22,23. Outras alterações na homeostase dos carboidratos estão sendo descritos e elucidados. Apesar do maior percentagem de gordura, os idosos utilizam preferencialmente carboidratos à gordura corporal. Essa menor atividade lipolítica tem levantado hipóteses para o ganho de peso e acúmulo de gordura em determinados segmentos do corpo durante o envelhecimento 24. Futuros conhecimentos a respeito do envelhecimento do arsenal metabólico, do comportamento e utilização dos carboidratos associados à maior homogeneidade desta população em franco crescimento, trarão informações a respeito das necessidades energéticas diárias e da abordagem preventiva contra doenças do metabolismo glicêmico. Lição 05: Fibras Fibras As fibras são polissacarídeos não amiláceos, compostos de origem vegetal, pouco disponíveis como fonte de energia por não serem pouco hidrolisados por enzimas do intestino humano. Entre os materiais vegetais indigeríveis incluem componentes da parede celular (celulose, hemicelulose e pectina) e substâncias outras secretadas pelos vegetais como gomas, mucilagens e polissacarídeos de algas. De acordo com suas propriedades físicas, podem ser classificadas em solúveis (pectina, mucilagens e algumas hemiceluloses) e insolúveis (celuloses e hemiceluloses). As pectinas são encontradas em frutas e vegetais. Outras formas de fibras solúveis ocorrem em farelo de aveia, cevada e leguminosas. A relação das fibras solúveis com o trato gastrointestinal está na sua habilidade de reter água e formar géis além de servir como substrato para fermentação de bactérias. Retardam o esvaziamento gástrico tornando mais lento a digestão e absorção dos alimentos além de diminuir os níveis séricos de colesterol. As fibras insolúveis têm sua maior fonte nas camadas externas dos grãos de cereais. Outras funções das fibras são a estimulação da mastigação, salivação e secreção gástrica; o aumento do bolo fecal e, normalmnete, a otimização do tempo de trânsito intestinal 25. É relativamente freqüente a queixa de constipação intestinal entre idosos por motivos como erros alimentares, imobilização, deficiência no aporte hídrico, doença diverticular, distúrbios motores entre outros. Ambas as fibras solúveis e insolúveis contribuem para aumentar o bolo fecal através da

5 absorção de água. As fibras insolúveis, em particular, parece normalizar o tempo de trânsito em idosos com constipação e prolongando-o naqueles com trânsito rápido ou diarréia. Outras doenças do cólon são afetadas pelos níveis aumentados de fibras na dieta entre elas a doença diverticular e o câncer de cólon e de reto. A redução na quantidade de fibras da dieta parece estar associada à maior incidência de câncer de cólon por mecanismos ainda incertos como a redução no tempo de exposição de carcinógenos ao tubo digestivo e por influência de componentes específicos das próprias fibras. No entanto, faltam melhores níveis de evidência científica que garantam estas informações 26. O aumento no consumo de fibras proveniente de cereais, frutas e vegetais em fases tardias da vida está associado à redução na incidência de eventos cardiovasculares, reforçando a orientação para aumento no consumo de fibras na terceira idade. O consumo de fibras na dieta, especialmente as solúveis, podem abaixar os níveis de colesterol e ajudar a normalizar os níveis sangüíneos de glicose por interferir na absorção do primeiro e por reduzir os picos de hiperglicemia pós prandial, fazendo com que estas dietas façam parte da abordagem terapêutica para diabéticos de portadores de doenças cardiovasculares. Estas fibras aumentam o tempo de esvaziamento gástrico resultando no aumento da saciedade e ajudando no controle de peso de pacientes obesos. Ainda não estão claros os trabalhos que mostram que as fibras possam reduzir a incidência de pólipos de cólon 27,28,29,30. Segundo as recomendações da American Dietetic Association, a ingestão de fibras deve ser de 20 a 35 g/dia para adultos e idosos porém, acredita-se que valores inferiores sejam consumidos pela maioria da população. Lição 06: Proteínas Proteínas As proteínas são os maiores componentes estruturais do corpo, além de funcionarem como enzimas, hormônios e carreadores intracelulares entre outros. Seus principais componentes, os aminoácidos, são precursores de vitaminas, ácidos nucléicos e outras importantes moléculas. Segundo a última revisão publicada pela FAO/WHO em 1985, a necessidade de proteína é o menor nível de ingestão de proteína da dieta que equilibrará as perdas de nitrogênio pelo organismo em pessoas que mantêm o balanço energético com níveis moderados de atividade física. Este mesmo comitê descreve as necessidades de energia e proteínas com base nos princípios de necessidades médias de energia e nível seguro de ingestão. Considera-se, portanto, nível seguro de ingestão a quantidade que irá atingir ou exceder as necessidades de praticamente todo o grupo (97,5%) tendo sido definido como seguro a média mais dois desvios padrões. Desta forma, concluiu-se que 0,6g/Kg/dia representava a necessidade média de proteína de alta qualidade e, ao se considerar os dois desvios padrões para cobertura de 97,5% da população, assumiu-se a recomendação de 0,75g/kg/dia para adultos e idosos 31,32. O envelhecimento está associado com a diminuição do conteúdo de proteína corporal em aproximadamente 45% da terceira para a oitava década, especialmente dos compartimentos musculares (sarcopenia). Este efeito parece estar associado ao maior sedentarismo, à redução no aporte de proteínas da dieta e a situações recorrentes de aumento das necessidades energéticas na vigência de doenças agudas e crônicas inflamatórias. Alguns autores acreditam que a sarcopenia associada ao envelhecimento pode ser revertida parcialmente através de exercícios de treinamento físico e suplementação de proteínas 33. Como já mencionado, as necessidades de proteínas e aminoácidos foram propostas para idosos

6 saudáveis em 1985 (FAO/WHO/UNU) como sendo semelhante às necessidades de adultos jovens ao nível de 0,75 g/kg/dia. No entanto, surgiram trabalhos verificando que estes valores associam-se com perda de massa magra na população idosa e, portanto, um aumento no aporte de proteínas seria necessário para eqüalizar o balanço nitrogenado devido à possível utilização ineficiente de proteínas. O balanço nitrogenado é definido pela diferença entre o nitrogênio consumido e o nitrogênio eliminado (especialmente nas fezes e urina). Administrando dietas com conteúdos diferentes de proteínas (12% e 21% do total de energia) para jovens e idosos, observou que o aumento na quantidade de proteínas na dieta leva a um aumento nas taxas de quebra e síntese das mesmas, ou seja, o turnover aumenta com o aumento da ingestão tanto em jovens quanto em idosos. No entanto, o turnover basal durante o consumo da dieta com 12% de proteína era menor em idosos. Estes resultados têm encontrado opiniões divergentes e, portanto, não conclusivas a respeito do metabolismo das proteínas em idosos bem como a interpretação de alterações que justifiquem o menor ou maior aporte de proteínas na dieta. De uma forma geral, dados sobre o balanço nitrogenado, em conjunto com índices funcionais de adequada ingestão protéica, e estudos de cinética de aminoácidos indicam que as necessidades de proteínas e aminoácidos, individualmente, não são inferiores às de adultos jovens 34,35. As recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances RDAs) são estabelecidas pelo Food and Nutrition Board/National Research Council, desde As quotas recomendadas pelo Food and Nutrition Board 16 de proteínas mantiveram as indicações para adultos e idosos em 0,8 g de proteína de boa qualidade por quilograma de peso por dia, baseado em estudos de balanço nitrogenado. A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição adaptou as recomendações nutricionais para a população brasileira considerando que a digestibilidade verdadeira da proteína da dieta brasileira se encontra entre 80% e 85% em relação ao padrão. Desta forma, a recomendação é de 1g/Kg/dia de proteína para homens e mulheres acima de 18 anos 36. Lição 07: lipídeos Lípides Vários autores sugerem que uma capacidade reduzida para oxidar gordura talvez contribua para um acúmulo de gordura 37. O envelhecimento está associado com uma redução da oxidação da gordura em repouso 38, após uma refeição 39 e durante o exercício 40, promovendo, então, um acúmulo da gordura total e central do corpo. A lipólise é regulada por vários hormônios, incluindo catecolaminas, glucagon, hormônio adrenocorticotrópico, hormônio do crescimento, prostaglandinas, hormônio do tireóide, glicocorticóides, e hormônio esteróide sexual. A regulação hormonal da lipólise pode ser afetada pelo processo do envelhecimento 41. A habilidade de catecolaminas para estimular lipólise está reduzida em idosos, como resultado da diminuição da sensibilidade adrenérgica do tecido adiposo 42. Outros estudos têm mostrado uma sensibilidade aumentada nos agentes anti-lipolíticos, como adenosina, em ratos velhos 43. Um estudo recente examinou este papel em humanos. Adipócitos subcutâneos isolados de indivíduos jovens e idosos foram tratados com vários hormônios e agentes farmacológicos para

7 identificar o passo no sinal lipolítico que foi afetado pela idade: não houve diferença entre os grupos 44. O envelhecimento não altera qualquer das necessidades específicas para qualquer dos lípides essenciais. Contudo é amplamente admitido que uma prudente dieta com 30% ou menos do valor energético total na forma de gordura. A ingestão de gorduras saturadas, presentes em alimentos de origem animal, não deve ultrapassar 10% da ingestão calórica. Devido ao potencial efeito imunossupressor, ácidos graxos polinsaturados não devem ultrapassar 12 15% da ingestão energética; os ácidos graxos monoinsaturados, presentes no óleo de oliva, podem ser consumidos numa porcentagem de até 7% do valor calórico total. A ingestão de colesterol não deve ser superior a 300 mg por dia; se houver hipercolesterolemia, a ingestão deve limitar-se a 200 mg/dia. Através de estudos recentes, foi demonstrado que a redução da hipercolesterolemia é benéfica inclusive em idosos com mais de 80 anos e deve ser o objetivo a ser atingido 45. Lição 08: Água Água Nos idosos o balanço hídrico é extremamente importante porque eles são propensos a desenvolver desidratação. Como uma regra geral, a ingestão hídrica diária deve ser 1 ml/kcal ou 30 ml/kg. Desidratação é extremamente prevalente em idosos em hospitais e é causa muito comum de estado confusional agudo. Isto é fundamentalmente relatado pelo bem descrito declínio na sensação de sede relacionado à idade. Estudos tem demonstrado uma habilidade diminuída para responder a uma deprivação de líquido 46. Isto torna um problema sério particularmente no idoso frágil que desenvolve uma agressão patológica menor como uma infecção do trato respiratório ou urinário. Isto resulta em febre, aumento do metabolismo e perda de água. Caso a água perdida não seja prontamente reposta, a desidratação rapidamente se instala. Isto leva a quadro confusional, piora da desidratação e um rápido desenvolvimento de doença séria que pode ser ameaçador à vida, garantia de hospitalização e necessidade de um período de internação prolongado. Pelas razões acima, condutas agressivas para garantir adequada hidratação é essencial em idosos. Além disso, isto deve começar brevemente, após o desenvolvimento de um estresse funcional. Paciente e seus familiares devem ser educados para enfatizar a importância da manutenção adequada da ingestão hídrica em todas as vezes e monitorar a ingestão cuidadosa se uma doença mínima se desenvolver ou se a necessidade hídrica está aumentada, como ocorre durante períodos de alta temperatura ambiente. Para os pacientes idosos em hospital a possibilidade que confusão ou delirium seja causada pela desidratação deve ser alta na lista de diagnóstico diferencial. Médicos devem assegurar que seus pacientes têm adequado acesso à água. Além disso, a ingestão hídrica total deve ser cuidadosamente monitorada pelo peso diário e medida de entrada e saída de água (balanço hídrico) 47. Lição 09: Minerais e Vitaminas Minerais e Vitaminas Vários estudos indicam que, para uma numerosa variedade de minerais e vitaminas, a ingestão é significativamente menor do que a recomendação diária permitida para uma grande fração de

8 pessoas idosas de ambulatório. Cálcio É evidente que no decorrer da vida, inadequada ingestão de cálcio contribui para a alta prevalência de osteoporose em pessoas idosas 48, porém o fator preponderante se encontra nas alterações que ocorrem no metabolismo da vitamina D 49,50,51. Geralmente é recomendado que a ingestão de cálcio seja entre 1,0 e 1,2 g/dia. Suplementos que combinam cálcio com vitamina D podem ser recomendados 52. A ênfase em dietas ricas em cálcio pode levar a excessiva ingestão em algumas pessoas. Ingestão de cálcio em excesso (maior que 2500 mg/dia) pode ter efeitos adversos. Estes incluem a síndrome milk-alkali, litíase renal em idosos propensos a hipercalciúria, e deterioração na absorção de alguns minerais (ferro, zinco, e magnésio) 53. Zinco A prevalência de deficiência de zinco é importante por causa do papel que este mineral tem na ingestão alimentar e cicatrização de feridas 54. Em idosos com doenças debilitantes crônicas pequena deficiência de zinco pode contribuir com a anorexia 55. Embora não clinicamente comprovado, também há evidências que suplementação de zinco é benéfica em cicatrização em geral e na cicatrização de úlceras de decúbito em particular. A suplementação de zinco tem também mostrado ser eficaz no incremento da função imune e na interrupção do desenvolvimento de degeneração macular em pessoas idosas 56. A recomendação da ingestão diária de zinco é de 11 mg/dia para homens e 8 mg/dia para mulheres. Doses consideradas excessivas (acima de 40 mg/dia) pode levar a uma deficiência de cobre. O ions divalentes podem competir entre si na absorção de um ou outro, inibindo competitivamente, assim o zinco do sulfato de zinco atrapalha a absorção do ferro do sulfato de ferro, e vice-versa. Ferro O envelhecimento está associado com o aumento gradual no estoque de ferro em ambos: homens e mulheres. Como conseqüência, a deficiência de ferro é incomum em pessoas idosas e invariavelmente é causada pela perda patológica de sangue. É importante enfatizar que a anemia de doença crônica, que está associada com a deficiência eritropoiética de ferro, incluindo uma baixa concentração sérica de ferro e uma redução na saturação de transferrina, é muitas vezes diagnosticada erroneamente como anemia por deficiência de ferro, em pessoas idosas 57. Isto resulta em terapia de administração oral de ferro e é desnecessário o procedimento de investigação para identificar a fonte de perda de ferro. A anemia de doença crônica está associada com uma habilidade prejudicada do sistema retículo endotelial em reciclar o ferro obtido da quebra da fagocitose, ou ainda com a ingestão insuficiente de proteína. Portanto na anemia de doença crônica, o estoque de ferro está normal ou aumentado enquanto na deficiência de ferro o estoque de ferro está ausente 58. Muitos idosos, principalmente em países desenvolvidos, fazem uso de complexos de vitaminas e minerais que contém a recomendação permitida diária de ferro. Em idosos sem evidência de perda sangüínea e com adequado estoque de ferro, isto é inapropriado 59. Existem estudos demonstrando uma forte relação entre estoque de ferro tecidual e aumento do risco de doenças cardíacas e de alguns tipos de neoplasias 60. Selênio Existem evidências sugestivas que a deficiência de selênio possa contribuir com o declínio da função

9 imune celular relacionada à idade 61 e a insuficiência cardíaca congestiva. O mineral pode minimizar o prejuízo de radicais livres, como isto é essencial para a função normal da glutationa peroxidase, significativa deficiência de selênio tem sido mostrada freqüentemente em pessoas idosas, embora síndromes associadas com a deficiência de selênio são incomuns (cardiomiopatia, anormalidades da unha, e miopatias). Há algumas evidências que a deficiência de selênio possa contribuir com um maior risco de neoplasias e declínio na função imune. A recomendação diária é de 55 mg/dia 62 e doses acima de 400 mg/dia são consideradas excessivas e podem levar a queda de cabelo e fragilidade ungueal 63,64. Cobre O envelhecimento está associado, em muitas vezes, com aumento na concentração de cobre sérico 61. A deficiência de cobre é muito rara e tem sido reportada somente em nutrição parenteral total. A recomendação diária é de 900 mg/dia e é considerada excessiva a dose acima de mg/dia que pode levar à hepatotoxicidade 56,64. Cromo O cromo tem papel importante no metabolismo de carboidrato. Tem sido mostrado uma diminuição dos níveis teciduais de cromo associado à idade. É possível que a deficiência de cromo possa contribuir com a intolerância à glicose em pessoas idosas, apesar de que a eficácia da terapêutica de reposição de cromo é controversa 65,66. A recomendação diária é de 35 mg/dia para homens e 25 mg/dia para mulheres 56,64. Tiamina (Vitamina B1) Baixos níveis de tiamina estão associados com altos níveis de resistência à insulina e com a síndrome do túnel do carpo. Baixos níveis também contribuem com o declínio da função imune associado à idade. Baseado em todos esses fatos uma razoável suposição é que devemos buscar a manutenção dos níveis desejáveis de tiamina com o envelhecimento 67. A deficiência pode acontecer por ingestão inadequada, por aumento na utilização tecidual, por absorção diminuída, por uma maior perda de tiamina ou por uma combinação desses fatores. A deficiência grave leva ao quadro de beribéri, que pode manifestar-se nas formas seca (neuropática), úmida (insuficiência cardíaca congestiva e acidose metólica mais vômitos incoersíveis) e cerebral 68,69. Há indícios de que a tiamina melhore a cognição em pacientes com doença de Alzheimer e melhore a performance de idosos durante o exercício, mas o pequeno número de estudos existentes não dá suporte ao uso clínico nessas situações 70. A dose recomendada é de 1,2 mg/dia. Riboflavina (Vitamina B 2 ) A recomendação de riboflavina está relacionada à ingestão protéica e energética. Para idosos e indivíduos que ingerem menos de 2000 kcal/dia é recomendado um mínimo de 1,2 mg/dia. A riboflavina é amplamente distribuída nos alimentos de origem animal e vegetal. As fontes mais ricas são leite, carnes magras, ovos, brócolis, além de pães e cereais enriquecidos. A deficiência de riboflavina pode se dar por baixa ingestão ou por prejuízos na sua absorção ou

10 utilização. O quadro clínico da deficiência de riboflavina é inespecífico, já que sintomas primordiais como dermatite e glossite são manisfestações comuns de outros estados de deficiência vitamínica, tornando o seu reconhecimento clínico difícil, até porque sua deficiência raramente ocorre de forma isolada. A riboflavina é necessária para a metabolização da vitamina B 6, do folato, da niacina e da vitamina K, tornando o quadro da hipovitaminose ainda mais inespecífico pela superposição de deficiências vitamínicas 71,72. Recentes estudos cuidadosos têm demonstrado que o envelhecimento não reduz as necessidades de riboflavina 6. Piridoxina (Vitamina B6) Clinicamente relevantes, as deficiências das vitaminas do complexo B são muito raras em pessoas mais velhas. Contudo, a deficiência de vitamina B6 é comum em idosos alcoólatras e pode ser um importante fator contribuinte no desenvolvimento de distúrbios da cognição, neuropatias, e talvez cardiomiopatias. Deficiências dessa vitamina é relativamente comum em pessoas idosas institucionalizadas e que fazem uso de isoniazida. Estudos mais recentes têm mostrado que deficiências marginais de vitamina B6 podem ser mais prevalentes em idosos saudáveis. Os hormônios femininos estão implicados na inibição da atividade da piridoxina no metabolismo do triptofano. Os alcoólatras têm necessidades aumentadas de piridoxina, pois o acetaldeído, metabólito ativo do etanol, atua favorecendo a degradação desta vitamina. Os principais alimentos ricos em piridoxina são: fígado, músculo, vegetais e cereais integrais. Quanto ao quadro clínico, as alterações mais proeminentes são dermatite seborréica ao redor dos olhos, nariz e boca; queilose, estomatite, glossite, náuseas, vômitos, tontura, irritabilidade, anemia hipocrômica microcítica e neuropatia periférica 73. Níveis séricos elevados de homocisteína, associados à deficiência de piridoxina, estão implicados como fator de risco forte e independente para doença cardiovascular, demência e doença de Alzheimer 74. A ingestão de grandes quantidades de piridoxina como 0.5 a 6 g/dia está implicada no aparecimento de neuropatia sensitiva periférica, reversível com a suspensão do tratamento, sendo atribuída à neurotoxicidade direta pela vitamina. A dose recomendada é de 1,7 mg/dia. Vitamina B12 e Ácido Fólico Como a tiamina, a deficiência de folato em pessoas idosas é predominantemente encontrada naquelas sofrendo de alcoolismo. Isto também é comum em idosos que estão tomando drogas que interferem no metabolismo do folato ou naqueles com doenças associadas com o aumento da necessidade de folato (anemia hemolítica e eritropoiese inefectiva). Por ser necessário para a síntese de purinas e timidilato, o folato se constitui em elemento essencial para a síntese de DNA e RNA, sendo elemento fundamental na eritropoiese 75. Deficiência de folato pode resultar em perda cognitiva ou depressão significativa e poderia sempre ser avaliada no acompanhamento de voluntários com doença da memória 75. Uma significativa fração de pessoas idosas consomem grandes quantidades de folato tanto na forma de alimentos fortificados,

11 como em suplementos. Este fato torna-se relevante pois uma grande fração de pessoas idosas têm deficiência de vitamina B12 e altas doses de ingestão de folato pode mascarar e agravar a deficiência de vitamina B12. A recomendação de folato é de 400 mg/dia enquanto a de vitamina B12 é de 2,4 mg/dia. A anemia megaloblástica resultante da deficiência de folato é indistingüível da causada pela deficiência de vitamina B 12, no entanto a ocorrência de alterações neurológicas é rara na deficiência de folato isolada. A manifestação clínica da deficiência de folato é mais precoce do que quando ocorre deficiência de vitamina B12, tendo em vista as reservas limitadas de folato no organismo. Aproximadamente 10% de idosos saudáveis tem baixa concentração de vitamina B12. Os seres humanos dependem da ingestão da vitamina pela dieta de origem animal, e pode haver desenvolvimento de deficiência de vitamina B12 em vegetarianos estritos. Anemia perniciosa como uma causa é rara. Recentes estudos sugerem que a malabsorção de cobalamina torna-se um problema comum em idosos. Esta causa é claramente multifatorial e inclui gastrite atrófica, supressão de ácido gástrico através de drogas, pessoas submetidas à gastrectomia, e infecções gastrintestinais. A deficiência de vitamina B12, classicamente, causa anemia megaloblástica morfologicamente idêntica à provocada pela deficiência de folato, já que a deficiência de vitamina B12 leva a um quadro de deficiência intracelular de folato. Não é incomum a ocorrência de manifestações não hematológicas de deficiência de vitamina B12 na ausência de anemia. Estes incluem alteração da marcha, déficit neurológico sensitivo e motor e perda de memória. Esta vitamina deveria ser quantificada rotineiramente no acompanhamento de qualquer idoso com distúrbio de cognição ou depressão, e promover uma terapia de reposição para qualquer pessoa com nível sérico diminuído 76,77. A deficiência de folato e vitamina B12 resulta num aumento da concentração de homocisteína, pois a metabolização da homocisteína é um processo dependente de vitamina B12. A homocisteína tem sido implicada em diversos estudos como fator de risco independente para doenças cardiovasculares e para o desenvolvimento de demência do tipo Alzheimer e demência vascular 78,79,80,81,82,83,84. A vitamina B12 pode ser administrada por via oral, intramuscular ou subcutânea, não devendo ser administrada por via endovenosa pelo possível risco de anafilaxia. A administração por via oral é suficiente nos estados de deficiência de origem alimentar, desde que não haja alterações hematológicas e neurológicas proeminentes e ainda assim corre-se o risco de defeitos na absorção por deficiência de fator intrínseco ou alteração ileal associados. O tratamento deve ser iniciado com 100 mg/dia por uma semana com espaçamento entre as doses objetivando a administração de 2000 mg nas primeiras seis semanas. Em seguida recomenda-se uma dose de manutenção de 100 mg mensal. A administração de doses acima de 100 mg cursa com depuração do excesso de vitamina através da urina, não acarretando maiores incrementos na retenção da vitamina pelo organismo. Vitamina C Numerosos estudos têm indicado inadequada ingestão dietética de vitamina C, em pessoas idosas 85,86. Outros têm mostrado uma alta prevalência de suplementação de vitamina C 85. Porém, não há evidências de que a deficiência de vitamina C tenha qualquer relevância clinica nas pessoas idosas saudáveis, e também que a reposição com megadoses de vitamina C tenha qualquer valor clínico 87. Em idosos com doença debilitante crônica existem algumas evidências que a suplementação de vitamina C melhora o resultado da cicatrização da ferida e úlcera de decúbito 88. A

12 utilização de megadoses de vitamina C pode apresentar algum efeito colateral relevante, dentre eles diarréia osmótica, a interpretação equivocada da pesquisa de sangue oculto nas fezes e as imprecisões nas determinações de glicose tanto no sangue como na urina 89. Através das recentes recomendações, houve um aumento para 90 mg/dia para homens e 75 para mulheres e doses acima de 2000 mg/dia são consideradas excessivas 6. Vitamina A Tem sido sugerido que a vitamina A é um dos únicos nutrientes que tem a sua necessidade diminuída com o avanço da idade 90,91,92. O envelhecimento está associado a uma eficiente absorção de vitamina A pelo trato gastrintestinal acompanhado de uma reduzida taxa de catabolismo. Esses efeitos explicam a razão pela qual, pessoas idosas apresentam uma maior susceptibilidade à toxicidade, caso quantidade excessiva desta vitamina seja consumida como suplemento. Efeitos colaterais da ingestão diária, em excesso (maior que 3000 mg), incluem cefaléia, astenia, redução na contagem de leucócitos, disfunção hepática e artralgia. Entretanto, através de recentes estudos, tem sido demonstrado que doses de 1500 mg por dia causam desmineralização óssea e osteoporose. A vitamina A tem um importante papel na acuidade visual, contudo, não há evidência que a suplementação de vitamina A melhore a deterioração da acuidade visual relacionada à idade. Tem sido sugerido que a vitamina A e seu precursor ß-caroteno possam ter um efeito protetor contra neoplasias e doenças cardiovasculares 93,94. Porém, recentemente, vários experimentos controlados têm falhado, definitivamente, em provar um efeito benéfico do ß-caroteno na proteção do desenvolvimento de câncer de pulmão e doenças cardiovasculares 95,96,97,98,99. Em um dos estudos, inclusive, houve maior mortalidade no sub-grupo com infarto do miocárdio prévio, o que tem levado autoridades a recomendar que a suplementação de ß-caroteno não deva ser feita em cardiopatas, principalmente fumantes 100. A recomendação de vitamina A é de 900 mg/dia para homens e de 700 para mulheres. Vitamina D A deficiência de vitamina D é uma preocupação séria em pessoas idosas. A ingestão da vitamina D é em média de 50% da recomendação diária (5 μg de colecalciferol/dia = 200 UI de vitamina D) em indivíduos acima da idade de 50 anos 101. Inadequada ingestão combinada com uma pobre absorção levam à osteomalacia e um agravamento do risco de fratura em homens e mulheres idosas com osteopenia relacionada à idade. Baseado nesses fatos a recomendação de ingestão da vitamina D para idosos tem sido duplicado de 200 para 400 UI para pessoas de 51 a 70 anos e triplicado, ou seja 600 UI, para pessoas com mais de 70 anos de idade 6. Em adição, ao papel conhecido da vitamina no metabolismo ósseo, também se associa o acometimento da função macrofágica em geral e macrofágica pulmonar em particular. Isto sugere que a deficiência de vitamina D aumenta a susceptibilidade para o desenvolvimento de tuberculose pulmonar por comprometer esta função 102,103. Em qualquer paciente com osteoporose grave, fratura, ou dor nos ossos, osteomalacia induzida por deficiência de vitamina D deve ser excluída. Vitamina E Vitamina E (alfa-tocoferol) é abundante na dieta e as deficiências dessa vitamina virtualmente nunca ocorre. A vitamina E interfere na propriedade biofísica da membrana celular reduzindo o aumento na microviscosidade da membrana relacionado à idade. Isto também influencia a função imune, e recentes evidências indicam que administração de vitamina E aumenta a função imune em pessoas idosas 104 e pode minimizar o risco de infecção 105. Através de vários estudos, não se demonstrou que a

13 vitamina E possa prevenir a mortalidade por doenças cardiovasculares 106,107, como citado na literatura. Há controvérsias sobre o envolvimento desta vitamina na prevenção da Doença de Alzheimer 108,109, porém tem sido usada no tratamento tanto do transtorno cognitivo leve 110 como na Doença de Alzheimer em fase inicial 111,112. A recomendação da vitamina E foi aumentada em 33-50%, passando para 15 mg/dia, baseado na quantidade necessária para proteger contra a hemólise de células vermelhas do sangue 6. Vitamina K Esta vitamina é essencial para a produção de vários fatores envolvidos na cascata da coagulação. Há evidências de que a administração de vitamina K seja benéfica em pessoas idosas que têm um tempo de protrombina inexplicavelmente aumentado, tanto por via oral como por via endovenosa 113. Embora a ingestão dietética seja adequada, deficiências podem ocorrer pela administração de drogas incluindo cumarínicos; salicilatos; certos antibióticos de largo espectro (neomicina, sulfaquinoxalina, cefamandol), por interferência na flora bacteriana intestinal; e megadoses de vitaminas A e E, que antagonizam a ação da vitamina K flora bacteriana 114. O sangramento constitui a principal manifestação da deficiência de vitamina K, não importando se a causa for uma deleção genética, ingestão alimentar inadequada ou um antagonismo à vitamina K por medicamentos. A recomendação diária de vitamina K é de 120 mg para homens e 90 para mulheres. Lição 10: Distúrbios Nutricionais em Idosos DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS É importante reconhecer que períodos de balanço energético positivo e negativo podem ocorrer no decorrer da vida com conseqüente a flutuação do peso corporal. Contudo, uma perda de peso além da flutuação normal deve ser investigada. Após a terceira década ocorre uma perda de massa magra na proporção de 0,3 Kg/ano, esta perda tende a ser compensada por um aumento de gordura até aproximadamente os 65 a 70 anos, quando se dá o pico do peso corporal. Após esta idade ocorre uma perda de peso de 0,1 a 0,2 Kg/ano, portanto perda de peso maior que esta faixa deve ser investigada 115. Podemos dividir as maiores causas de perda involuntária de peso em 4 categorias: social (pobreza, isolamento emocional, desconhecimento de informações sobre nutrição); psiquiátrica (demência, depressão, anorexia nervosa, alcoolismo, manipulação, fobia do colesterol); médica (efeitos farmacológicos, problemas de dentição, salivação e mastigação, incapacidade funcional e doenças sistêmicas) e relacionadas ao envelhecimento (disfunção da sensibilidade olfatória e do paladar, supressão do apetite). A avaliação clínica deve incluir uma cuidadosa história clínica e exame físico. Caso eles não sejam suficientes para o diagnóstico, alguns testes laboratoriais são indicados. Se os resultados dos testes laboratoriais são normais, é preferível um período de observação à uma investigação sem critérios que poderia seu pouco útil 116. Uma atenção precoce à nutrição e prevenção da perda de peso durante os períodos de trauma agudo, particularmente durante internações hospitalares, pode ser extremamente útil já que os esforços despendidos para uma realimentação, freqüentemente apresentam resultados frustantes.

14 Lição 11: Alterações na composição corporal RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E O ENVELHECIMENTO DE SITEMAS E ÓRGÃOS Alterações na Composição Corporal Peso corporal e Índice de massa corporal (IMC = peso(kg)/altura²(m)) Através de estudos transversais têm sido demonstrado que o peso corporal e o IMC aumentam com a idade em países desenvolvidos. Este aumento, relacionado com a idade, no peso e na adiposidade são observados em ambos: mulheres e homens 117. Após os 70 anos, entretanto, peso corporal e IMC diminuem. Vários estudos em indivíduos mais jovens sugerem que peso corporal e IMC elevados estão associados com mortalidade aumentada 118. Nos idosos esta relação persiste porém mais atenuada. Há evidências em mulheres idosas de que o IMC elevado está associado com saúde prejudicada, incapacidades e qualidade de vida inferior. Um problema fundamental na interpretação destas tendências no peso corporal e IMC é que eles não refletem as alterações na composição corporal e na distribuição de gordura corporal. Para entender melhor os efeitos do envelhecimento sobre as necessidades protéicas e energéticas, as alterações da composição corporal devem ser conhecidas 119,120. Composição corporal A adiposidade aumenta com a idade com a re-distribuição da gordura corporal para o compartimento abdominal central. Este aumento da adiposidade abdominal ocorre em ambos, homens e mulheres, mas podem acelerar em mulheres na pós menopausa. A centralização da gordura corporal com a idade em idosos tem implicações, pois ela aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas. A massa magra diminui com a idade. Esta redução está primariamente associada com a perda de massa muscular esquelética, embora alterações em outros órgãos e tecidos podem também contribuir. Perda de massa muscular contribui para reduzir a força muscular, capacidade de exercício e atividade física. Estas alterações contribuem para reduzir a capacidade funcional e isto pode aumentar as fraturas por quedas 121. Parte das alterações na adiposidade e na massa muscular esquelética pode não ser uma conseqüência imutável do processo de envelhecimento, mas pode ocorrer secundariamente as alterações no estilo de vida. Desta forma, atividade física aumentada pode atenuar algumas destas alterações na composição corporal, relacionadas com a idade. Exercícios aeróbicos podem ser efetivos na atenuação do aumento da adiposidade relacionada a idade, enquanto, exercícios de resistência podem diminuir a perda de músculos esqueléticos 122. Lição 12: Sistema cardiovascular SISTEMA CARDIOVASCULAR As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte e as maiores responsáveis por incapacidades e pela utilização de serviços médicos nos Estados Unidos 123. É evidente a correlação entre a mortalidade por doenças cardíacas e o avançar da idade uma vez que a grande maioria das

15 mortes por doença cardiovascular ocorre em pessoas acima de 65 anos. Fatores dietéticos têm papel importante na gênese de doença cardiovascular aterosclerótica (doença coronariana, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca); essa associação fica clara quando estudamos alguns fatores de risco já bem estabelecidos como dislipidemia e hipertensão arterial que são influenciados por intervenções dietéticas. Dislipidemia A dislipidemia é reconhecidamente um fator de risco importante para doença aterosclerótica, particularmente doença coronariana. Define-se dislipidemia como níveis sangüíneos elevados de colesterol total (CT), assim como outras anormalidades incluindo níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) e níveis elevados de triglicerídeos. Ocorre um aumento progressivo do risco de doença coronariana com valores de CT e LDL acima dos desejáveis 124,125,126,127 ; já a respeito do colesterol HDL a relação é inversa. Existem também evidências indicando que um nível elevado de triglicerídeos se mostra como um marcador ou até mesmo um fator de risco independente para doença cardíaca 128. No idoso, o risco de doença coronariana também aumenta com elevações dos níveis séricos de colesterol total e LDL 129 e a necessidade de um controle da dislipidemia, através de dieta e/ou por agentes farmacológicos, em pacientes acima de 65 anos com e sem coronariopatia, tem sido consensual em diversos estudos 130,131,132,133. Os pacientes acima de 80 anos beneficiam-se da mesma forma das terapêuticas para redução de colesterol na prevenção primária e secundária de doença coronariana reduzindo morbidade e mortalidade 131. Ocorre de fato uma redução significativa na mortalidade e nos riscos de desenvolvimento de doença coronariana, acidente vascular cerebral, novo infarto do miocárdio, doença arterial periférica, doença de artérias carótidas extra-cranianas 134. A hiperhomocisteinemia está relacionada com progressão de doença aterosclerótica. Tem sido descrita como um fator de risco independente para doença vascular. Níveis elevados de homocisteína sérica associam-se com aumento no risco de seqüelas ateroscleróticas, incluindo morte por causas cardiovasculares 135,136 : doença coronariana 136, aterosclerose carotídea 137 e acidentes vasculares cerebrais 136,138. Este aminoácido contribui para o processo de aterosclerose ao estimular o crescimento de células musculares lisas, alterar a regeneração endotelial, oxidar o colesterol de baixo peso molecular (LDL) e aumentar a trombogênese 139. Apesar desses achados não está indicada a sua dosagem para indivíduos com risco para doença aterosclerótica no consenso brasileiro de dislipidemias de Existem referências atuais associando também os níveis elevados de homocisteína sérica ao desenvolvimento de doença de Alzheimer 140. Está clara a importância das intervenções dietéticas no controle dos níveis de colesterol assim como do tratamento medicamentoso, inclusive em idosos. Em estudo com acompanhamento de 8 semanas foi mostrado que os pacientes com dislipidemia que eram submetidos a um programa de intervenção nutricional reduziam o colesterol total em 13% (p<0,001), o LDL em 15% p<0,0001), triglicerídeos na ordem de 11% (p=0,05), e o HDL em 4% (p=0,05). Há que se ressaltar que nas dislipidemias mais graves, é indicada o uso de medicamentos hipolipemiantes, desde o ínicio do tratamento, associado à dieta.