2 APLICAÇÃO 3 ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES 4 DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA 5 TERMINOLOGIA 6 DESCRIÇÃO DO PROCESSO

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1 Aprovado ' Elaborado por Fernando Cianci/BRA/VERITAS em 25/08/2015 Verificado por Cintia Kikuchi em 27/08/2015 Aprovado por Ricardo Fontenele/BRA/VERITAS em 27/08/2015 ÁREA QHSE Tipo Procedimento Regional Número 78 Título INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES Aprovação comunicada para Fernando Cianci/BRA/VERITAS; Cintia Kikuchi/BRA/VERITAS Selecione o verificador do Documento: Cintia Kikuchi/BRA/VERITAS Fernando Cianci25/08/2015 ÍNDICE: 1 OBJETIVO 2 APLICAÇÃO 3 ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES 4 DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA 5 TERMINOLOGIA 6 DESCRIÇÃO DO PROCESSO 6.1 CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES 6.2 COMUNICAÇÃO 6.3 CONDIÇÕES GERAIS 6.4 INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE INCIDENTES 6.5 CAT 1

2 6.6 ALERTAS DE SEGURANÇA 7 REGISTROS 8 REVISÃO 9 ANEXOS ANEXO 1 GUIA PARA DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS ANEXO 2 LISTA DE CONTATOS ANEXO 3 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES _ QHSE 09 ANEXO 4 TRÂMITE INTERNO DE TRATAMENTO DE ACIDENTES / INCIDENTES FLUXOGRAMA RESUMIDO ANEXO 5 SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE INCIDENTE DE TRABALHO ANEXO 6 AÇÃO CORRETIVA ACIDENTE COM O COLABORADOR XXXXXX ANEXO 7 MODELO DE ALERTA DE SEGURANÇA 2

3 TEXTO DO PROCEDIMENTO: 1 OBJETIVO Estabelecer critérios para classificação, investigação, análise, documentação, providências iniciais e comunicação de incidentes decorrentes das atividades desenvolvidas pelo Grupo BUREAU VERITAS BRASIL, bem como o acompanhamento de ações para minimizar riscos e evitar ocorrência similar ou de mesma natureza, através da eliminação das causas identificadas. 2 APLICAÇÃO Este procedimento se aplica no caso de ocorrência de incidentes, inclusive fatais que possam ocorrer em atividades desenvolvidas pelo Grupo BUREAU VERITAS BRASIL. 3 ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES 3.1 Cabe a Diretoria de QHSE a responsabilidade pela aprovação deste documento. 3.2 Cabe a Gerência de QHSE a elaboração e manutenção deste documento e a assessoria às áreas do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL na sua aplicação. 3.3 Cabe as áreas do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL a responsabilidade por programar as ações necessárias ao atendimento deste documento, bem como participar nas investigações dos acidentes. 3.4 As demais atribuições e responsabilidades das atividades deste procedimento estão definidas no fluxo do processo apresentado no Anexo 4 (Trâmite Interno de tratamento de acidentes / incidentes Fluxograma Resumido). 4 DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA 3

4 a. OHSAS 18001:2007 Occupational health and safety management systems Requirements; b. PR 81 QHSE - Estruturação da Documentação; c.safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR; d. Group HSE Manual; e. QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes f. Os documentos abaixo são aplicáveis: Observação: Considerar sempre a última revisão dos documentos mencionados neste item. ABNT NBR PDF.zip ABNT NBR PDF.zip 5 TERMINOLOGIA Lei 8213 de 24 de julho de 1991-pdf.zip Lei 8213 de 24 de julho de 1991-pdf.zip BUREAU VERITAS BRASIL Todos os escritórios e atividades do Grupo BUREAU VERITAS no Brasil. CAT Comunicação de Acidente de Trabalho. CAUSA RAIZ Fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (incidentes). Nota: As causas raízes nem sempre são facilmente identificadas e requerem uma análise cuidadosa e criteriosa do processo e registros relacionados. CORREÇÃO Ação para eliminar as causas que contribuíram a ocorrência do evento (incidentes). 4

5 Nota 01: Uma correção pode ser feita em conjunto com uma ação corretiva. Nota 02: Uma correção pode ser, por exemplo, um retrabalho ou reclassificação. CAUSA BÁSICA Falha ou sucessão de falhas no sistema de gestão que permitiu a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do incidente. CAUSA IMEDIATA Causa que levou diretamente à ocorrência do incidente. CID 10 Código Internacional de Doença DIRETORIA DE QHSE Diretoria do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL de Qualidade, Saúde, Segurança & Meio Ambiente. DOENÇA OCUPACIONAL É a designação de várias doenças que causam alterações na saúde do trabalhador, provocadas por fatores relacionados com o ambiente de trabalho. Elas se dividem em doenças profissionais ou tecnopatias, que são causadas por fatores inerentes à atividade laboral, e doenças do trabalho ou mesopatias, que são causadas pelas circunstâncias do trabalho. GERÊNCIA DE QHSE Gerência do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL de Qualidade, Saúde, Segurança & Meio Ambiente. ACIDENTE DE TRABALHO É o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados no inciso VII do artigo 11 da lei No de de 24 de Julho de 1991, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade de trabalho. INCIDENTE (ACIDENTE) TÍPICO Ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte ou possa resultar lesão corporal. INCIDENTE (ACIDENTE) DE TRAJETO Acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do empregado, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho. Nota: Entende-se como percurso o trajeto da residência ou do local de refeição para o trabalho ou deste para aqueles, independente do meio de locomoção, sem alteração ou interrupção por motivo pessoal, do percurso do empregado. 5

6 INCIDENTE (ACIDENTE) DE TRAJETO RELACIONADA À UMA MISSÃO ÀS INSTALAÇÕES DO CLIENTE Acidente sofrido pelo empregado no percurso do local do trabalho para as instalações do cliente ou deste para aquele, ou das instalações de um cliente A para um cliente B (para qualquer atividade que seja), qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do empregado, ônibus, táxi, desde que não haja interrupção ou alteração de percurso por motivo alheio ao trabalho. INCIDENTE (ACIDENTE) DE TRAJETO RELACIONADA À UMA MISSÃO DE MÚLTIPLOS DIAS Qualquer incidente de trajeto (acidente) que ocorra durante uma missão que envolve mais de 1 dia, mesmo que esse acidente não esteja diretamente relacionada com a atividade do profissional (exemplo: durante o fim de semana em atividades de lazer, durante as atividades da equipe). INCIDENTE Evento relacionado com o trabalho no qual uma lesão ou doença, ou fatalidade ocorreu ou poderia ter ocorrido. Nota 01: Um acidente é um incidente que deu origem, lesões, doenças ou fatalidade. Nota 02: Um incidente onde não ocorre lesão, doença ou fatalidade, também é chamado de quase acidente ou "ocorrência perigosa". Nota 03: Uma situação de emergência é um tipo particular de incidente. IAM HSE Plataforma corporativa para lançamentos dos acidentes de trabalho de acordo com o procedimento coporativo Safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR. 6 DESCRIÇÃO DO PROCESSO 6.1 CLASSIFICAÇÃO DOS INCIDENTES Para efeito deste procedimento, os incidentes podem ser classificados em típicos e de trajeto e estão subdivididos em cinco classes de acordo com sua gravidade. Essa classificação está baseada em documentos da Sede da empresa e incidem em toda a Organização. a. Classe 1: 6

7 Incidentes com potencial de dano e sem lesão. b. Classe 2: Incidentes com lesão sem afastamento (sem contar o dia da ocorrência); Doenças ocupacionais controláveis e / ou remissíveis; Incidentes com impacto menor ao meio ambiente Incidentes com alto potencial de dano. Incidentes com dano de pequeno porte ao patrimônio. c.classe 3: Incidentes com lesão com afastamento superior a 1 dia, (sem contar o dia da ocorrência), exceto com incapacidade permanente ou morte; Doenças ocupacionais graves e / ou irreversíveis; Incidentes com impacto médio ao meio ambiente; Incidentes com dano de médio porte ao patrimônio. d. Classe 4: Enquadrado como incidentes sérios. Podem ser: Incidentes que causaram incapacidade permanente; Incidentes com grau de seriedade, tais como: o Ameaça de incidentes fatais o Amputação de qualquer tipo o Todas fraturas (mesmo que somente uma) o Qualquer lesão que impacte na integridade do corpo (pontos, queimaduras de segundo grau, etc.) o Traumatismo craniano, resultando em inconsciência o Queimaduras causadas por exposição elétrica e / ou ignição e / ou explosão de materiais perigosos; o Envenenamento e/ou exposição à agente químico que requer hospitalização, incluindo radiação ionizante o Asfixia que resulte em internação hospitalar; Incidentes com impacto maior ao meio ambiente; 7

8 Incidentes com dano de grande porte ao patrimônio. e. Classe 5: Incidentes fatais Nota 01: Incidentes cujas consequências se enquadrem em mais de uma classe devem ser classificados naquela de maior gravidade. 6.2 COMUNICAÇÃO Em caso de ocorrência de incidentes, classe 2, 3, 4 e 5 deve ser feita comunicação imediata à Gerência de QHSE e / ou Gerência de Recursos Humanos pelo Gerente Regional, Gerente do Contrato, ou colaborador vinculado às atividades administrativas do setor ou departamento envolvido na ocorrência, ao qual a pessoa está ligada, para emissão da CAT (CAT é um documento previsto por legislação e somente deve ser gerado por colaborador delegado vinculado à Gerência de QHSE ou Recursos Humanos, e no prazo de um dia útil). É recomendável que a comunicação contenha as seguintes informações: a) Nome da(s) vítima(s); b) Local e hora do incidente; c) Idade do(s) acidentado(s); d) Função do(s) acidentado(s); e) Relato sucinto do incidente; f) Nome e contato de testemunhas e pessoas envolvidas; g) Boletim de Ocorrência Policial, quando aplicável; h) Fotos do acidente, quando possível; i) Atestado médico com CID 10. Nota: Em caso de ocorrência de incidentes classe 1, informar a Gerência de QHSE que irá realizar o cadastro para fins estatísticos Em caso de incidente em viagens, entrar em contato com a sua Gerência imediata, Gerência de Recursos Humanos ou Gerência de QHSE para que sejam tomadas as providencias cabíveis. 8

9 A relação dos números de telefones fixos, telefones celulares, s e fax necessários à comunicação devem ser obtidos junto às recepções dos escritórios, Gerentes Regionais, Gerência de Recursos Humanos, Intranet, Quadro de Avisos, além de outros dispositivos de comunicação e contato interno A investigação do incidente deverá ser iniciada com a solicitação das informações do item deste procedimento e o envio do Relatório de Investigação de Incidentes (QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes) à equipe envolvida diretamente com o incidente, para que sejam preenchidas as informações básicas da página frente do Anexo 3 (QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes), conforme informações contidas no Anexo 5. Em paralelo, deve ser solicitado ao Departamento Pessoal as informações do colaborador acidentado, para que seja iniciado o processo de abertura da CAT conforme item 6.5, e posteriormente ser protocolada no MTE e respectivo sindicato, quando aplicável (Grupo Bureau Veritas Brasil). Na página verso do Relatório de Investigação de Incidentes Anexo 3 (QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes), será determinada a ação corretiva para o acidente. Por fim, o acidente deverá ser registrado no controle estatístico de acidentes e verificado se está incluído na planilha de Perigos e Riscos na base do notes "Lista de Formulários" (QHSE 14 Levantamento de Perigos e Avaliação de Riscos), conforme sistemática definida no documento QHSE PR 75 Identificação de Perigos, Avaliação de Riscos e Determinação de Controles Para os incidentes classe 2, 3, 4 e 5 além do que está previsto no item 6.2.1, preencher o Formulário Relatório de Investigação de Incidente (Anexo 3 - QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes) deste procedimento, definindo as ações corretivas propostas. Quando aplicável, os registros devem ser mantidos e divulgados, no local de ocorrência do incidente também para as outras áreas da empresa com o objetivo preventivo e educativo Quando o colaborador do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL estiver prestando serviços dentro da instalação do cliente, este deve ser comunicado da ocorrência do incidente que ocorre externamente às suas instalações, bem como do resultado da investigação, se for este o caso Em caso de ocorrência de incidentes classes 4 e 5 deve-se: Seguir o procedimento descrito no item A Gerência de Área deve comunicar a ocorrência para a Gerência de QHSE e para a Diretoria de QHSE A Diretoria de QHSE é a responsável pela comunicação destes incidentes à Direção Geral. 9

10 O Gerente de QHSE ou o Diretor de QHSE deve informar à Gerência HSE do Grupo BUREAU VERITAS corporativo (na Sede) de acordo com Safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR", disponível no Connections A Gerência de Recursos Humanos deve providenciar para que, com a máxima urgência, os familiares da vítima sejam notificados do ocorrido, fornecendo o devido apoio Recomenda-se que as situações perigosas (incidentes com potencial de ferimentos ou morte de empregados) sejam registradas e relatadas ao Gerente de QHSE Recomenda-se que as situações citadas em 6.2.6, sejam relatadas à região (Brasil) e ao grupo (Sede). O objetivo deste tipo de comunicação é alertar as outras áreas da Empresa de perigos potenciais, para que providências possam ser tomadas a fim de evitar eventos similares no grupo Os indicadores de performance de HSE devem ser reportados, de acordo com procedimento coporativo Safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR, para sede por meio do sistema IAM com periodicidade máxima trimestral pela área de QHSE. São definidos os seguintes indicadores de performance de HSE: Número de fatalidades FAT: compila o número de fatalidades ocorridas durante o ano, resultantes de acidentes de trabalhos. Equivale ao número absoluto de fatalidades Taxa de Acidentes com Afastamento LTR (Lost Time Rate): equivale ao número de acidentes com afastamento a cada 100 colaboradores. Calculado através da seguinte fórmula: Taxa Total de Acidentes TAR (Total Accident Rate): equivale ao número total de acidentes a cada 100 colaboradores. Calculado através da seguinte fórmula (usando dados de acidentes com e sem afastamento): 10

11 Taxa de Severidade de Acidentes ASR (Accident Severity Rate): equivale ao número de dias de afastamento em um período referência de 6 meses. Calculado através da seguinte fórmula: Número total de horas trabalhadas por colaborador: 160 horas / mês 6.3 CONDIÇÕES GERAIS O Grupo BUREAU VERITAS BRASIL investigará todos os incidentes ocorridos com seus colaboradores das Classes 2, 3, 4 e Os incidentes da Classe 1 ocorridos com os colaboradores são apenas registrados, podendo ou não serem investigados, a discrição da Gerência de QHSE A investigação depende de levantamento e análise de informações que devem ser obtidas junto às áreas operacionais e às gerências dos escritórios regionais ou os colaboradores responsáveis pelas áreas administrativas. Esse trâmite deve ser priorizado para que a investigação seja fechada em até 45 (quarenta e cinco) dias, salvo ocorrências que a obtenção de informações seja muito difícil É recomendável que a investigação seja conduzida em caso de ocorrência de incidentes pelo seguinte grupo: Gerente do Contrato, profissional com conhecimento da atividade e profissional da área Segurança do Trabalho (onde houver), ou equipe designada pelo Diretor de QHSE A investigação dos incidentes de classes 2, 3, 4 e 5 deverá resultar no preenchimento do Relatório de Investigação de Incidentes. 11

12 As ações corretivas e preventivas propostas pela Comissão de Investigação visando evitar a reincidência do incidente devem ser avaliadas, validadas e implementadas pela Gerência onde ocorreu o incidente, pelo responsável pelo setor / departamento ou pela Gerência de QHSE No caso de ocorrência de Incidentes classe 5, deve-se: Nos casos de ocorrência de fatalidade dentro das instalações do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL, isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries e mantendo suas características até liberação por autoridade policial competente e pelo órgão regional do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Nota: Em caso de morte no local de trabalho, o corpo não pode ser removido Comunicar o incidente fatal, de imediato, à autoridade policial competente, ao órgão regional do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), à Gerência de RH e a Gerência / Diretoria de QHSE Registrar dados e coletar evidências, desde que esta ação não modifique o cenário. Importante registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento para posterior contato A suspensão do isolamento ou o reinício das atividades fica condicionado, além da liberação pelas autoridades competentes (Polícia e MTE) e pela Comissão de Investigação do acidente, a certeza de retorno com condição segura da atividade Quando o colaborador do Grupo BUREAU VERITAS BRASIL estiver prestando serviços dentro da instalação do cliente, este deve ser comunicado da ocorrência do incidente que ocorra externamente as suas instalações, bem como do resultado da investigação, se for este o caso. 6.4 INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE INCIDENTES LEVANTAMENTO E COLETA DE DADOS Deve ser assegurada total liberdade ao grupo de investigação de incidentes para coleta e levantamento de todos os dados necessários e cabíveis (ASO, CAT, BO, exames médicos, ficha de registro do empregado e de treinamento, dentre 12

13 outros), para o desempenho correto de suas atribuições Todos os fatos devem ser documentados para facilitar posterior revisão da investigação, análise e emissão do relatório, conforme necessário No caso de incidente com lesão grave também é recomendável ser analisado o atendimento médico prestado à(s) vítima(s) e a assistência dada aos seus familiares CRONOLOGIA DO EVENTO Sempre que possível deve ser proposta uma sequência dos fatos / dados coletados que possa descrever cronologicamente todas as etapas que antecederam o evento (incluindo detalhes da atividade do acidentado 24 horas e / ou até 1 semana antes do acidente), o evento em si e as etapas posteriores Havendo discordância entre as evidências e a cronologia do evento, novas e mais profundas investigações devem ser feitas até que haja coerência entre as evidências e a cronologia PROCESSO DE ANÁLISE DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS DOS INCIDENTES O processo de análise deve determinar as causas (imediatas e básicas) do incidente, pois isto é essencial para o desenvolvimento efetivo de recomendações para prevenir ocorrência similar ou de mesma natureza. Nota: O objetivo da investigação das causas imediatas e básicas é identificar a causa raiz do incidente No Anexo 1 há exemplos da técnica da "Árvore dos Por Quês", que deve ser utilizada na análise de causas. O Anexo 1 tem caráter somente de orientação RECOMENDAÇÕES DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS Para cada causa básica encontrada, deve ser proposta uma ou mais ações corretivas para evitar a ocorrência de 13

14 eventos similares ou de mesma natureza. Quando um evento potencial tenha sido observado durante a investigação, devem-se adotar ações preventivas Cada ação deve ser avaliada criticamente, antes de sua implementação. Nota: Não há obrigatoriedade da abertura de um registro de não conformidade na base do notes para todos os acidentes ocorridos, mesmo porque o tratamento das causas imediata / básica bem como o plano de ações já foram definidos no relatório de investigação de acidentes ((QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes) DOCUMENTAÇÃO DOS RESULTADOS Os resultados da investigação e da análise devem ser documentados Deve ser utilizado o formato do Relatório de Investigação de Incidente disponível no Anexo Em casos específicos são utilizados modelos de Relatórios de Investigação fornecidos pelo cliente DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS Com base nos resultados obtidos no processo de investigação, podem ser desenvolvidas ações e / ou campanhas de conscientização. Estas ações e / ou campanhas podem ser comunicadas aos colaboradores, via treinamentos que podem ser presencial, remoto, correio eletrônico e ou via ferramentas QHSE mail / Intranet / Extranet QHSE. 6.5 CAT No caso de acidente do trabalho ou doença ocupacional, deverá ser emitido a CAT Comunicação de Acidente do Trabalho conforme a seguir: Acidente do Trabalho a. Abrir a CAT para incidentes com ou sem afastamento, incluindo incidentes de trajeto; b. Incidentes com tempo de afastamento maior ou igual a 15 (quinze) dias: o funcionário deve aguardar a alta médica 14

15 do INSS para retorno ao trabalho; c.incidentes com afastamento superior a 30 (trinta) dias: o funcionário deve apresentar-se para avaliação do médico coordenador ou ao médico por este indicado; d. Incidentes com afastamento inferior a 15 (quinze) dias: o funcionário deve apresentar atestado médico confirmando a alta para retorno ao trabalho; e. Caso o funcionário não tenha alta (para afastamento menor que 15 dias), o médico do trabalho deve solicitar/ encaminhar o funcionário para perícia médica ou reabrir a CAT Doença Ocupacional a. Abrir a CAT e encaminhar para perícia médica do INSS; b. Aguardar o parecer da perícia médica do INSS sobre a caracterização da doença ocupacional Fechamento da CAT a. O assegurado deve apresentar alta médica obtido pela perícia médica do INSS junto ao Setor de Recursos Humanos e Médico Coordenador: As altas médicas para acidentes com afastamento maior que 15 (quinze) dias são fornecidas pelo médico do INSS; A alta médica para acidentes com afastamento menor ou igual a 15 (quinze) dias é dada pelo médico do atendimento; Para afastamento maior ou igual a 30 (trinta) dias deverá ser emitido o ASO (Atestado de Saúde Ocupacional) de retorno ao trabalho pelo Médico do Trabalho ou pelo médico coordenador, no primeiro dia de retorno ao trabalho. b. Conforme resultado da perícia médica do INSS, o funcionário poderá ser afastado ou recolocado. Neste caso deve ser acompanhado pelo Médico do trabalho e/ou Médico Coordenador. 6.6 ALERTAS DE SEGURANÇA Todo acidente sério e acidente que poderia ter sido sério e cujas lições precisam ser compartilhadas pode ser detalhado em "Alertas de Segurança" (Safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR). Estes alertas podem ser distribuídos localmente, quando aplicável, e o conteúdo mínimo deve possuir (ANEXO 7): 15

16 Descrição de acidente; Análise da causa raiz; Lições Aprendidas Acidentes classificados como sérios (Classe 4) devem ser notificados imediatamente para Região, Divisão e Head Office. Nota 02: Consultar o item 6.1, letra d, para verificar se o acidente é classificado como acidente sério Uma vez finalizado, o Alerta de Segurança pode, quando aplicável, ser comunicado por para o Grupo QHSE_BrasilUsers, com o aviso da necessidade do seu cascateamento para as equipes Quando enviado, o cascateamento do do Alerta de Segurança, o gestor da área deve colocar em cópia o do QHSE (qhse_mail@br.bureauveritas.com), para evidenciar o seu ato. 7 REGISTROS Na aplicação deste procedimento são gerados, quando exequíveis, os seguintes registros: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES; ENTRADAS NO SISTEMA IAM ( ALERTA DE SEGURANÇA 8 REVISÃO Revisão 00 em 06/06/2007 Emissão original. Revisão 01 em 14/02/2008 Alteração do item 3.1 quanto à responsabilidade pela aprovação deste documento e alteração do título do procedimento. Adequação de todo o procedimento a Norma OHSAS 18001:2007. Inclusão da classe 5 (fatalidade). Revisão 02 em 07/05/2010 Alteração no Anexo 2 Lista de Contatos e Anexo 3 Relatório de Investigação de Acidentes. 16

17 Revisão 03 em 30/07/2010 Revisão do Anexo 3 Relatório de Investigação de Acidentes. Revisão 04 em 14/11/2011 Inclusão do item Revisão 05 em 25/02/2013 Item 3.1 foi alterada a responsabilidade pela aprovação deste documento de Diretoria de RH para Diretoria de QHSE; Inserido item 3.4 informando que as demais atribuições e responsabilidades do processo descrito neste procedimento estão definidos no anexo 4; Item 4 revisão das referências e incluída a NBR e Lei 8213; Item 5 foi inserida as terminologias: Acidente de Trabalho, Diretoria de QHSE Diretor HSE do Grupo Bureau Veritas; Revisão item 5; Item 5, inserida uma nota para a definição de Causa Raiz; Item 5 foi inserida a definição de Correção; Item 5, inserido também definições outras de "Incidente de Trajeto" que devem ou / não ser incluídas nos indicadores de "Incidente de Trajeto" conforme referência Safety Reporting Group QHSE Procedure Group QHSE 100-PR Version 2012 July 31 st 2012; Foi inserida a Nota 02 no item 6.1; Item alteração Diretoria de RH por Diretoria de QHSE; Inserido o item 6.6 Alerta de Segurança; Item , retirada a frase:, que deverá ser registrada na base Lotus Notes "Não Conformidades", de acordo com o procedimento QHSE PR 46 Não Conformidade, Ação Corretiva e Ação Preventiva, a origem "Acidente de trabalho" e encaminhada ao responsável pelo colaborador acidentado conforme informações contidas no Anexo 6; Revisão 06 em 04/08/ Revisão do item 6.2.8, item 7, anexo 2 e anexo 7. Revisão 07 em 06/08/ Revisão do item Revisão 08 em 07/01/ Revisão do item , anexo 2. Revisão 09 em 25/08/2015 Revisão dos itens Terminologia e ANEXOS ANEXO 1 GUIA PARA DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS 1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS: 17

18 Os princípios da Árvore dos Por Quês são úteis para identificar áreas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de acidentes e incidentes similares ou de mesma natureza. Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causa-efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter contribuído para a ocorrência do evento. Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja quais as causas dessas causas. Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que possam ser as causas básicas. A causa é fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes). Essas causas podem incluir sistemas /categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados. Exemplos de causas: Um rolamento da bomba de água de combate a incêndio quebrou, causando a paralisação da bomba d água durante o combate ao Incêndio (imediata); Os rolamentos das bombas não estão incluídos no programa de manutenção preventiva ou preditiva da empresa (básica); Um procedimento operacional para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de treinamento das pessoas que desenvolvem a tarefa (básica). Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de recomendações, ou de ações a serem feitas. Quando essas recomendações forem implementadas, a possibilidade de ocorrência de um evento similar ou de mesma natureza é grandemente reduzida. 2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: Para cada evento, identificar quais fatores / circunstâncias que possam ter causado ou contribuído para sua ocorrência 18

19 (causas). Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os fatores / circunstâncias que poderiam ter causado ou contribuído para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando por que isto ocorreu?. Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores / situações poderiam ter causado ou contribuído para que essas primeiras causas ocorressem. Continue procurando pela causa de cada possível item identificado, até que um ponto final seja alcançado: esta é a causa mais inicial, a causa básica. Essas causas básicas devem ser anotadas como tais no Relatório. Após a identificação de todas as causas, as hipóteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comissão de Investigação pode necessitar modificar suas conclusões para ficarem de acordo com os fatos. Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendação para cada causa identificada. 3 EXEMPLOS DE ANÁLISE UTILIZANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: 3.1 EXEMPLO 1 Acidente: Um colaborador tropeçou no piso e sofreu uma luxação no tornozelo. 19

20 A comissão então recomendou modificar a sistemática de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeção e documentação da inspeção das caixas de madeira para assegurar que o material utilizado seja resistente à passagem de pessoas e materiais. 3.2 EXEMPLO Doença ocupacional: Um colaborador apresenta perda auditiva relacionada à exposição a níveis de pressão sonora de origem ocupacional. A Comissão de Investigação encontrou o seguinte: 20

21 A Comissão recomendou que fosse dado treinamento os colaboradores do local com ruído acima do limite de tolerância, conscientizando-os do risco e valorizando o uso de protetores auriculares. Em paralelo recomendou uma análise do ambiente e instituiu medidas para minimizar a exposição aos riscos identificados. Foi recomendada a realização de exame de audiometria com periodicidade semestral para acompanhamento da audição dos colaboradores. Abaixo material de suporte para o estudo das causas imediatas e básicas (árvore dos porques): Arvore dos porques - Analise das Causas Imediatas e Basicas-PDF.zip Arvore dos porques - Analise das Causas Imediatas e Basicas-PDF.zip ANEXO 2 21

22 LISTA DE CONTATOS PR 78 - ANEXO 2.xlsx PR 78 - ANEXO 2.xlsx OBSERVAÇÃO: Comunicar os Coordenadores / Supervisores ANEXO 3 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES QHSE 09 22

23 QHSE 09 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES MODELO_Rev05_ xls.zip QHSE 09 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES MODELO_Rev05_ xls.zip FRENTE 23

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25 VERSO 25

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27 ANEXO 4 TRÂMITE INTERNO DE TRATAMENTO DE ACIDENTES/ INCIDENTES FLUXOGRAMA RESUMIDO 27

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29 ANEXO 5 Solicitação de Informações de Incidente de Trabalho Prezado(a) XXXXXX (colaboradores envolvidos diretamente com o incidente) Conforme contato telefônico, favor enviar : Atestado médico com CID 10 Nome da(s) vítima(s); Local e hora do incidente; Relato sucinto do incidente; 29

30 Boletim de Ocorrência Policial, quando aplicável; Fotos do acidente, quando possível; Nome e contado de testemunhas e pessoas envolvidas; Preencher os dados solicitados no Relatório de Investigação (parte frente) abaixo : (anexar Relatório de Investigação, conforme anexo 3 acima) Favor enviar tais informações o mais breve possível, pois o prazo para abertura da CAT é de 24h. OBSERVAÇÃO: ANEXO 6 AÇÃO CORRETIVA - ACIDENTE COM O COLABORADOR XXXXX Não há obrigatoriedade da abertura de um registro de não conformidade na base do notes para todos os acidentes ocorridos, mesmo porque o tratamento das causas imediata / básica bem como o plano de ações já foram definidos no relatório de investigação de acidentes ((QHSE 09 Relatório de Investigação de Incidentes). Entretanto, quando aplicável, seguir o procedimento abaixo: Prezado XXXX (responsável pelo colaborador(a) acidentado(a) ) Como forma de tratamento e, de acordo com nosso sistema de Gestão de Saúde e Segurança, o Sr. irá receber uma ação corretiva em relação ao acidente ocorrido com o colaborador XXXXX. Favor responder conforme abaixo: (Descrever o acidente) 30

31 Treinamento de XXXXXXX (definir treinamento de acordo com o acidente ocorrido) Favor definir data para xx/xx xx/ x. Qualquer dúvida, favor entrar em contato. ANEXO 7 MODELO DE ALERTA DE SEGURANÇA Alerta de Segurança - Modelo-doc.zip Alerta de Segurança - Modelo-doc.zip 31

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