Hipoadrenocorticismo canino

Transcrição

1 projeto melhores diagnósticos Hipoadrenocorticismo canino M.V Matheus Albuquerque B. dos Santos Endocrinologia e Metabologia Veterinária

2 Definição Deficiência de glicocorticoides (cortisol) e/ ou mineralocorticoides (aldosterona). 1855: Thomas Addison Doença de Addison

3 Glândula Adrenal Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009

4 Eixo Hipotálamo-Hipófiseadrenal Hipotálamo - Feedback negativo CRH + SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA Hipófise - Adrenal ACTH + Adrenal MINERALOCORTICOIDES GLICOCORTICOIDES

5 Esteroidogênese Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009

6 Classificação Hipoadrenocorticismo Primário: Clássico Atípico Iatrogênico Hipoadrenocorticismo Secundário

7 Hipoadrenocorticismo primário Deficiência na secreção de glicocorticóide (cortisol) e/ ou mineralocorticoide (aldosterona) Clássico: glicocorticoides e aldosterona Atípico: glicocorticoides

8 Hipoadrenocorticismo atípico 10% hipoadrenocorticismo primário Deficiência glicocorticoides Destruição camadas fascicular e reticulada Classificação controversa(?)

9 Hipoadrenocorticismo iatrogênico Suspensão súbita glicocorticoides!! Adrenalectomia

10 Hipoadrenocortcismo iatrogênico Tratamento do hiperadrenocorticismo (HAC) Mitotano (adrenocorticolítico) Trilostano (inibição da síntese de cortisol)

11 Esteroidogênese Fonte: Manual de Endocrinologia Canina e Felina 2009

12 Hipoadrenocorticismo secundário produção ou secreção ACTH Deficiência glicocorticoides Causa hipotalâmica ou hipofisária Hipotálamo (CRH) Hipófise (ACTH) Neoplasias Processos infecciosos ou inflamatórios

13 Hipoadrenocorticismo secundário Importante: Secreção de Glicocorticoides (estimulada via ACTH) Camadas reticular e fasciculada Atrofia Secreção de Mineralocorticoides Preservada!! Camada glomerulosa controlada via SISTEMA RENINA/ANGIOSTENSINA

14 Glicocorticoides Principais glicocorticoides: cortisol e corticosterona Cães: cortisol = corticosterona Gatos/ Humanos: Cortisol

15 Ações dos Glicocorticoides Metabolismo Carboidratos, lipídios e proteínas Gliconeogênese (síntese de glicogênio) Glicogenólise hepática (degradação do glicogênio) Pressão arterial Manutenção integridade endotelial

16 Ações dos Glicocorticoides Regula a secreção de CRH, ACTH, ADH Potencializa a ação das catecolaminas Estimulante medular: eritrocitose Anti-inflamatório

17 Mineralocorticoides Aldosterona Homeostase Na, Cl-, K, H2O Túbulo renal, mucosa intestinal, glândulas sudoríparas e salivares Absorção Na (túbulos renais)

18 Prevalência Fêmeas > machos Animais castrados Cães jovens / meia-idade West Highland White Terriers, Rottweiller, Poodle, Cão-d água-português, Maltês, Pinscher, Labrador.

19 Manifestações clínicas Letargia/ depressão (80-95%) Anorexia (80-92%) Êmese (75-89%) Perda de peso (41-48%) Diarréia (40-54%) Resposta prévia ao tratamento suporte (35-36%) Tremores (13-29%) Poliúria/ Polidpisia (17-25%)

20 Manifestações clínicas Sintomas inespecíficos Gastroenterites? Doenças renais? Infecciosas?

21 Manifestações clínicas Aldosterona TCR Hiponatremia Hipocloremia Desidratação Absorção Na PERDA NA, Cl, H2O PU/ PD Cl H2 O

22 Manifestações clínicas Aldosterona TGI Redução Absorção Na, Cl e H2O Diarreia Vômito Excreção Hidrogênio Retenção Hidrogênio Acidose Metabólica Perda de água PU/PD Diarreia Hipovolemia Diminuição DC CHOQUE!!!

23 Manifestações clínicas Deficiência de GC: Letargia, fraqueza e anorexia Êmese e diarreia

24 Hiperpotassemia Diminuição da excreção renal do K Hipovolemia (filtração glomerular) Acidose metabólica (K meio extracelular) Diminuição DC Arritmias fatais

25 Ao Exame Físico Depressão Fraqueza Desidratação Hipotermia Aumento TPC Pulso fraco Bradicardia Melena Dor abdominal

26 Diagnóstico Identificação (raça, idade...) Anamnese (resposta a terapia?) Sintomas Exame Físico Exames complementares não específicos Hemograma, Bioquímica, US, RX, Eletrocardiograma, eletrólitos Testes hormonais (específicos)

27 Diagnóstico Alterações Hematológicas: Anemia normocítica normocrômica (não regenerativa) Anemias regenerativas (perda de sangue importante) Desidratação: anemia (?) Hto 20 35% Leucograma: ausência do leucograma de estresse

28 Diagnóstico Alterações bioquímicas: Azotemia pré-renal Insuficiência renal aguda? Hipoglicemia Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Aumento das enzimas hepáticas

29 Diagnóstico Alterações eletrolíticas: Hiperpotassemia Hiponatremia Alteração na relação Na/ K Hipocloremia Acidose metabólica

30 Relação Sódio/ Potássio SUGESTIVO Na/k < 25,1 28% hipoadrenocorticismo Na/k < 20,0 64% hipoadrenocorticismo Na/k < 15,0 100% hipoadrenocorticismo

31 Relação Sódio/ Potássio Exemplo: Na: 127 (V.R: ,2 meq/l) K: 6,5 (V.R: 3,9 5,6 meq/l) Resultado relação Na/K: 19,53

32 Diagnóstico diferencial Hiponatremia/ Hiperpotassemia Hipoadrenocorticismo Diabetes mellitus CAD Hiperadrenocorticismo (tratamento) Insuficiência renal Acidose metabólica Doença TGI Insuficiência cardíaca Efusão peritoneal Quilotórax Parasitismo (tricuríase) Neoplasia Piometra Gestação Pancreatite

33 Diagnóstico Alterações radiográficas: Microcardia Estreitamento veia cava caudal Alteração vascular pulmonar

34 Diagnóstico Alterações ultrassonográficas Atrofia das glândulas adrenais

35 Diagnóstico Alterações eletrocardiográficas: Arritmias Hiperpotassemia Onda T pontiaguda Diminuição do intervalo QT Aumento da duração QRS Diminuição da amplitude onda P Bradicardia

36 Diagnóstico Testes hormonais: Teste de estimulação com ACTH Dosagem de cortisol basal Dosagem do ACTH endógeno Teste de supressão com dexametasona(?)

37 Diagnóstico Cortisol basal (1,8 4 ug/dl) >2 ug/dl exclui Hipoadrenocorticismo <2 ug/dl não confirma e não exclui Partir para o Teste de estimulação com ACTH!

38 Diagnóstico Teste de estimulação com ACTH 2 dosagens de cortisol (cortisol basal e pós-acth) Teste funcional ACTH IM ACTH IV Dexametasona (?) Prednisona, Hidrocortisona...(?) Não diferencia primário x secundário

39 Teste de Estimulação com ACTH Interpretação: Cortisol pós-acth: < 2 (4-16 ug/dl) positivo para Hipoadrenocorticismo

40 Diferenciar primário x secundário? Dosar ACTH endógeno

41 Tratamento Agudo Correção da Hipoglicemia Correção da Hipovolemia Correção da Hiperpotassemia Correção da acidose Suplementação com glicocorticoide Suplementação com mineralocorticoide Manutenção

42 Tratamento Hipovolemia Fluidoterapia (NaCl 0,9%) RL(?) Concentração de sódio e ausência de K ml/kg/hr (1-2 horas) 4-5 ml/kg/hr (36-48 horas) Sondar o paciente!

43 Tratamento Hipoglicemia Fluidoterapia (solução 2,5-5% glicose) Sintomáticos: 1-2 ml/ kg glicose 25% bolus

44 Fluidoterapia (NaCl 0,9%) Reduz K Taxa filtração glomerular Tratamento Hiperpotassemia Glicose em bolus (1-2 ml/kg glicose 25%) Insulina regular 0,2 UI/ kg/ IV + Glicose em bolus/ Fluido

45 Tratamento Hiperpotassemia Bradicardia intensa/ arritmias ventriculares Gliconato de cálcio a 10%: 0,5 1,5 ml/kg/ IV (lento) Antagoniza efeitos cardiotóxicos Monitorar eletro e suspender assim que estável

46 Bicarbonato de sódio Tratamento Hiperpotassemia 1-2 meq/kg K para o meio intracelular Efeitos adversos: lesão SNC Geralmente não é usado

47 Tratamento Acidose Diminuição excreção renal dos ions Hidrogênio Fluidoterapia Bicarbonato de sódio ph < 7,15/ [ ] < 12 meq/l Não adm em soluções c/ Cálcio (precipitação!)

48 Tratamento Glicocorticoides Dexametasona 0,1 5 mg/kg cada IV 12/ 24 horas Hiponatremia discreta: 0,25 mg/kg Hiponatremia moderada a grave: 2 mg/ kg Não interfere no teste de estimulação com ACTH!

49 Tratamento Glicocorticoides Succinato sódico de metilprednisolona 1 2 mg/ kg/ IV/ cada 2-6h Succinato de hidrocortisona ou fosfato de hidrocortisona em bolus 2 4 mg IV a cada 8h Infusão continua: 05, - 0,625mg/kg/hr

50 Antes do teste de estimulação: Tratamento Glicocorticoides Dexametasona: 0,1 5 mg/kg SID/ BID Após o teste de estimulação: Succinato sódico de metilprednisolona 1 2 mg/ kg/ IV/ cada 2-6h Prednisolona 2 mg/kg/ IV Hidrocortisona: 2-4 mg/kg/iv

51 Tratamento Mineralocorticoides (?) Fluidoterapia + glicocorticoides Pivalato de desoxicorticosterona 2,2 mg/kg IM Succinato de hidrocortisona Infusão continua: 05, - 0,625mg/kg/hr

52 Tratamento Manutenção Crônico Hipoadrenocorticismo primário: GC e MC Hipoadrenocorticismo secundário: GC

53 Tratamento Manutenção Fludrocortisona (Florinefe ) 0,01-0,03 mg/kg/vo/bid Florinefe 0,1 mg (100 comprimidos)

54 Tratamento Manutenção Prednisona Dose: 0,1 0,22 mg/kg/vo/sid/bid Pivolato de desoxicorticosterona (DOCP) 2,2 mg/kg/im ou SC cada dias Dose: 0,1 0,22 mg/kg/vo/sid/bid

55 Tratamento Importante: Situações de estresse (viagem, mudança...etc) Suplementar com Prednisona!!

56 Monitoramento Eletrólitos (Na,K) Relação Na/ K Corte da relação: 24 Hemograma, perfil renal, hepático, glicose Colesterol, triglicérides Urina 1, US Complicações: PU, PD, hiperlipidemia, Diabetes mellitus

57 Hipoadrenocorticismo Quando devemos suspeitar? Raça, idade... Resposta ao tratamento suporte (?) Alteração da relação Na/K Teste de estimulação com ACTH

58 Hipoadrenocorticismo Incomum em cães Gatos: mais ainda! Hipoadrenocorticismo espontâneo (incomum) Hipoadrenocorticismo iatrogênico (> frequência)

59 Hipoadrenocorticismo Hipoadrenocorticismo iatrogênico (> frequência) Tratamento de Hiperadrenocorticismo Endocrinopatia frequente Trilostano (Vetoryl ) Inibidor enzimático 3B-hidroesteróide desidrogenase

60 Hipoadrenocorticismo Mitotano (Lisodren ) Adrenocorticolítico (quimioterápico) Adrenalectomia

61 Prognóstico Excelente!!! Monitorado adequadamente

62 Caso clínico 2013 Kyara, canina, West, fêmea, inteira, 2 anos. Vacinação Ok; sem contactantes PP, tremores, vômito, diarreia, anorexia, prostração Pulso fraco, sensibilidade abdominal

63 Caso clínico US: colangite Na e K: normais! Na: 145 / K: 4,9. Relação: 29,5 Hemograma: eritrocitose Uréia: 66,7 mg/dl Creatinina: 0,5 mg/dl FA: 36 UI/l Colesterol: <100 mg/dl Hipotermia (37,2 C), Hipoglicemia: 43 mg/dl

64 Caso clínico Suspeitas: Gastroenterite a esclarecer? Pancreatite? Hepatopatias? Hipoadrenocorticismo? Doença do armazenamento do cobre? Corpo estranho?

65 Caso clínico Tratamento suporte Fluido, correções, dexametasona... Resposta prévia ao tratamento: discreta

66 Caso clínico Cortisol basal: 0,15 ug/dl (1,8-4 ug/dl) Sem alterações Na, K (novo exame) TESTE DE ESTIMULAÇÃO...?????

67 Caso clínico Teste de estimulação com ACTH Cortisol basal: 0,2 (1,8 4 ug/dl) Cortisol pós-acth: 0,4 (4-16 ug/dl) Hipoadrenocorticismo primária atípico ou secundário

68 Obrigado! projeto melhores diagnósticos