Simpósio: Infeções urinárias

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1 7,95 OUTUBRO 2012 Volume 38 - Número 3 Seleção de Temas Práticos para o Exercício Diário da Medicina Simpósio: Infeções urinárias Diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda na mulher Diagnóstico e tratamento das infeções das vias urinárias nas crianças Diagnóstico e tratamento da cistite não complicada uma publicação ISSN

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3 edição Portuguesa E D I T O R I A L uma publicação Euromédice Registo ICS Art. o 12, n. o 1, alínea a) ISSN Depósito Legal n. o 74800/94 Periodicidade: mensal (11 números anuais) Tiragem: exemplares Empresa Proprietária detentora dos direitos para Portugal: Euromédice, Edições Médicas, Lda. Sede da Administração, Direção, Redação e Serviços de Publicidade: Alameda António Sérgio, o B Edf. Amadeo de Souza-Cardoso - Miraflores Algés Telef Fax: [email protected] Produção Gráfica: Paulo Veiga Capa: Jorge Santos Impressão: Ligação Visual, Indústria Gráfica Núcleo Empresarial II, Nave X e Z Venda do Pinheiro Corpo Editorial Editor: Manuel Magalhães Diretor: Dr. Edmundo Sá Conselho Científico da Edição Portuguesa: Prof. Doutor Armando Porto Dra. Teresa Resina Prof. Doutor Brito de Sá Prof. Doutora Berta Nunes Prof. Doutor Hélder Machado Dra. Conceição Outeirinho Dra. Isabel Andrade Prof. Doutora Isabel Santos Prof. Doutor Jaime Correia Dr. José Luís Biscaia de Sousa Prof. Doutora Luciana Couto Dr. José Nunes Dra. Luísa Costa Prof. Doutor Luís Rebelo Prof. Doutor Pinto Hespanhol Dr. Pedro Marques da Silva Dr. Rui Nogueira Prof. Doutor Sousa-Pinto Prof. Doutor Vasco Maria Assinatura anual Continente e Ilhas: impressa 57 ; impressa e digital 70 ; digital 35. Estudantes de medicina e médicos até 3 anos pós-licenciatura: impressa 45 ; impressa e digital 60 ; digital 30. Brasil e PALOP s: impressa 172 ; impressa e digital 178 ; digital 35. Instituições internacionais: impressa 187 ; impressa e digital 250 ; digital 70. (todos os preços mencionados incluem IVA à taxa em vigor) A EUROMÉDICE fará todos os esforços para que haja uma completa fidelidade relativamente à edição original dos artigos, não podendo ser responsabilizada por gralhas ou erros gráficos. Igualmente não se responsabiliza pelas opiniões expressas pelos autores dos artigos ou do conteúdo publicitário, com os quais pode não estar totalmente de acordo. Copyright 2012 da POSTGRADUATE MEDICINE Edição Portuguesa pertence a Euromédice, Edições Médicas, Lda. Todos os direitos estão reservados, não sendo permitida a reprodução total ou parcial, seja por meio eletrónico, mecânico, fotocópia ou outros, sem prévia autorização escrita dos detentores dos direitos de autor. Embora tenham sido feitos todos os esforços no sentido de assegurar que as dosagens dos fármacos e outras informações contidas nesta publicação estão corretas e atualizadas, queremos lembrar que a responsabilidade final da prescrição cabe ao médico que a institui. Nem os autores nem os editores podem ser responsabilizados pelos erros ou pelas consequências que advenham do uso da informação aqui contida. Os produtos mencionados nesta publicação devem ser utilizados de acordo com as informações veiculadas pelos seus fabricantes. Nenhuma reclamação ou indemnização podem ser pedidas a qualquer fármaco ou composto que presentemente se encontrar na fase de investigação clínica. Edição em conformidade com o novo Acordo Ortográfico Infeções do trato urinário João Carlos Dias* As infeções do trato urinário têm uma alta prevalência e incidência, estando associadas a elevados custos económicos diretos e indiretos para a comunidade. As estratégias de prevenção atualmente aceites de forma consensual pelas sociedades científicas internacionais provaram ser custo-efetivas. As I.T.U.s afetam cerca de 50% das mulheres em algum momento das suas vidas, sendo a maioria cistites agudas não complicadas e, menos frequentemente, pielonefrites. Consideram-se I.T.U.s complicadas, quando afetam crianças, pré-adolescentes, mulheres pós-menopáusicas, grávidas, imunodeficientes, diabéticos ou portadores de uropatias (refluxo vesicoureteral, disfunção vesical neurogénica, litíase, catéteres urológicos). As bactérias mais frequentemente implicadas são a E. coli (> 85%) e outras Enterobacteriaceae (Proteus), a Klebsiella pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa. Para o seu diagnóstico, a história clínica e a análise de urina são geralmente suficientes. Exames complementares mais elaborados, nomeadamente os imagiológicos, como o exame ecográfico e a tomografia computorizada estão reservados para situações menos frequentes, em que se suspeite de etiologia orgânica identificável, como as malformações do aparelho urinário, litíase ou uropatia obstrutiva. A semiologia clássica da cistite inclui disúria, polaquiúria, dor no hipogastro, hematúria, urina turva e/ou com odor, enquanto na pielonefrite, geralmente existe febre alta com arrepios, dor no flanco, mialgias, náuseas e vómitos. Uma atenção especial deve ser dada aos casos de sintomas de cistite ou de hematúria que não se comprove terem relação com infeção urinária (análises de urina sem parâmetros indicadores de I.T.U. e não melhoria com antibioterapia), devendo-se nessas situações fazer o diagnóstico diferencial sem grande perda de tempo com os tumores urológicos (principalmente bexiga e rim) e com cistites não infeciosas (requerem outro tipo de abordagem terapêutica). É hoje consensualmente aceite pela comunidade científica mundial, consubstanciado em vários estudos, que no caso da cistite aguda não complicada, a automedicação após os primeiros sintomas ou a consulta não presencial (por exemplo por telefone) podem substituir a consulta médica clássica. Os testes de fita de urina (dipstick) quando positivos para leucócito-esterase e nitritos, são fidedignos para o diagnóstico de infeção. A urinocultura com eventual T.S.A. dever-se-à realizar só no caso de renitência à terapêutica empírica, infeções repetidas frequentes ou no caso de suspeição de pielonefrite aguda, para melhor orientar a terapêutica antibiótica. Igualmente deve ser realizada na infeção da criança, da grávida e do homem jovem. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / EDITORIAL 1

4 E D I T O R I A L, C O N T I N U A Ç Ã O Em 2010, a I.D.S.A. definiu as guidelines para o tratamento das I.T.U.s. Vários agentes são preconizados, devendo a escolha ser individualizada. No caso da cistite aguda não complicada, a nitrofurantoína (100 mg., 2x/dia), o cotrimoxazol (160/800 mg., 2x/dia) e a fosfomicina (3 gr. em toma única) são os antibióticos de 1. a linha, com um grau de evidência C (sistema SORT). No caso de impossibilidade (por exemplo por alergia), as fluoroquinolonas podem ser utilizadas (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina). Excetuando a fosfomicina (toma única), devem usar-se esquemas curtos, de três a cinco dias. Os beta-lactâmicos e as cefalosporinas, deverão ser o último recurso, pela sua baixa eficácia devida à elevada resistência das estirpes de E. coli, devendo neste caso (por exemplo, se indicado por T.S.A.) optar-se por maior duração do tratamento (dez dias). Raramente a cistite aguda requer tratamento em internamento hospitalar. No caso da pielonefrite, este deve ser ponderado na criança e na grávida, em doentes com comorbilidades (diabetes, imunodeficiência), nos casos de suspeita de uropatia obstrutiva e em situações de síndroma de resposta inflamatória sistémica (sépsis). A prevenção das I.T.U.s assume hoje uma grande importância, pois com algumas medidas comportamentais e conservadoras simples consegue-se evitar o impacto das mesmas no bem- -estar social, com as repercussões económicas inerentes. Desde logo, um bom estado de hidratação que se consegue com a abundante ingestão de líquidos é fundamental, a par de algum cuidado em evitar diferir as micções. Sabendo-se que a maior parte das I.T.U.s acontecem por via ascendente (do introito uretral para a bexiga, e desta para o rins), é de todo conveniente evitar a contaminação da genitália com germens da região anal e perineal, durante os cuidados de higiene. Já outras medidas, como o evitar usar roupas justas ou de certos tecidos, não utilizar sanitários públicos, e a micção pós-coital não provaram ter evidência clínica. A terapêutica preventiva inclui ainda a ingestão de alguns sumos e chás/infusões, como por exemplo, de uva do monte e de mirtilo. Na mulher pós-menopáusica, a aplicação tópica vaginal de preparados de estrogénios (cremes e óvulos), assim como de preparados de lactobacilos, parecem ter alguma eficácia, havendo necessidade de comprovação desta evidência em mais estudos. Para os casos de I.T.U.s recorrentes, dois tipos de vacinas estão atualmente comercializadas em Portugal para administração «per os», uma de extratos de E.coli e outra, que tem como base as proantocianidinas, um composto extraído do arando (mirtilo). No caso de ainda assim haver necessidade de uma otimização da prevenção, podem ser utilizados antibióticos em doses apropriadas e por longos períodos, com comprovação científica de redução dos episódios e intensidade dos sintomas, em cerca de 95%. Os mais utilizados são a nitrofurantoína macrocristais, 100 mg./dia, o cotrimoxazol, 40/200 mg./dia, a cefalexina, 250 mg./ dia e a ciprofloxacina, 125 mg./dia. Fazendo já parte de uma abordagem da especialidade de Urologia, qualquer fator orgânico etiológico das I.T.U.s recorrentes ou graves (sépsis) deverá ser tratado. A litíase urinária pode ser tratada por dissolução química com alcalinizantes da urina, litotrícia extracorporal por ondas de choque (L.E.O.C.), e ureterorenoscopia ou cirurgia renal percutânea com litotrícia endoscópica. As malformações do aparelho urinário são, na maior parte dos casos, corrigíveis com cirurgia, quer clássica quer minimamente invasiva (endoscópica ou laparoscópica). Os casos graves de urosépsis com choque séptico devem ser tratados com caráter de emergência («life-saving»), requerendo geralmente drenagens de coleções purulentas renais ou do sistema excretor com uropatia obstrutiva e pionefrose (colocação de catéteres ureterais «duplo J» ou catéteres de nefrostomia percutânea). São atos cirúrgicos simples e salvadores da vida. *Urologista, Graduado em Consultor, Diretor do Serviço de Urologia do Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E. Conflito de interesses O autor não tem qualquer relação contratual com empresas da Indústria Farmacêutica, com laboratórios de análises clínicas, nem com qualquer outra área empresarial eventualmente relacionável com o assunto definido o texto. Abreviaturas utilizadas I.D.S.A. Infectious Diseases Society of América; I.T.U. infeção do trato uinário; S.O.R.T. sistema de graduação de evidência clínica ( T.S.A. teste de sensibilidade aos antibióticos Bibliografia Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7): Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women. Am Fam Physician. 2011;84(5): Paiva JA. Terapêutica de infeções do aparelho urinário (comunidade). Norma da Direção-Geral da Saúde Rabiais S, Aragão F, Félix J, Moreira P, Rolo F. Urinary tract infections: episodes, risk factors and cost of diagnosis and treatment. Ata Urológica Portuguesa. 2010;3: Grabe M and co. Guidelines of urinary tract infections. European Urologic Association EDITORIAL / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

5 S E L E Ç Ã O D E T E M A S P R Á T I C O S P A R A O E X E R C Í C I O D I Á R I O D A M E D I C I N A O U T U B R O , V O L. 3 8, N. O 3 edição Portuguesa S E C Ç Õ E S EDITORIAL Infeções do trato urinário TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO CONSELHOS AOS DOENTES Infecções urinárias S I M P Ó S I O : I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Capa: Jorge Santos VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / SUMÁRIO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA A cistite aguda não complicada é diagnosticada através da história, exame objetivo e análise da urina. Os sintomas incluem disúria, polaquiúria e dor à palpação na região supra púbica. O tratamento deve ser com agentes anti-microbianos eficazes, que tenham poucos riscos de efeitos adversos e baixa taxa de resistências. Richard Colgan, MD, Mozella Williams, MD DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER A história e o exame objetivo são as principais ferramentas para o diagnóstico da pielonefrite aguda, sendo a febre e a dor lombar características da infecção. As guidelines recomendam as fluoroquinolonas orais como terapêutica inicial em ambulatório, se o grau de resistência for inferior a 10 por cento Richard Colgan, MD, Mozella Williams, MD, James R. Johnson, MD DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS Todas as crianças entre 2 a 24 meses de idade e que apresentam febre sem causa óbvia devem ser avaliadas quanto à possibilidade de se tratar de uma infeção urinária, embora a avaliação nas crianças mais velhas deva ser baseada na sintomatologia. O teste da urina serve de orientação para o diagnóstico e tratamento. Brett White, MD 3

6 Sumário, continuação A R T I G O S C L Í N I C O S ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO Experiência clínica em Portugal O angioedema hereditário é uma doença rara, de transmissão autossómica dominante, em que há uma deficiência significativa de C1-inibidor. As crises são desencadeadas por stress, trauma ou infecções e tendem a ser auto-limitadas, mas causam limitação social e profissional. O icatibant ou o concentrado de C1-inibidor são eficazes, conseguindo revertê-las em minutos. Prof. Doutor Manuel Branco Ferreira QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? Deve acrescentar-se lítio à terapêutica, tiroxina ou um antipsicótico atípico? Esta revisão ajuda a decidir. A depressão resistente ao tratamento tem sido definida como a falência para se conseguir a remissão dos sintomas depois de terapêutica contínua durante cerca de 6 a 12 semanas com uma dose adequada de um antidepressivo isolado. Neste artigo, é feita uma bem estruturada comparação entre as principais terapêuticas. Paul Hicks, MD, Ximena Prieto Hicks, MD, Heidi Meyer, MD, Catherine Shisslak, PhD TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO O tratamento da litíase renal deve ser feito com hidratação oral e analgésicos. A avaliação e o tipo de intervenções devem ser baseados no tipo específico de cálculo renal. Mesmo quando os cálculos não podem ser avaliados, o ph urinário e o estudo da urina fornecem informação que permitem a sua prevenção. Lynda Frassetto, MD, Ingrid Kohlstadt, MD, MPH PRÓXIMO NÚMERO DE NOVEMBRO Os artigos da edição em língua inglesa da POSTGRADUATE MEDICINE estão regularmente indexados no Index Medicus e no Medlars 4 SUMÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

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8 S I M P Ó S I O S O B R E I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Diagnóstico e tratamento da cistite aguda não complicada Richard Colgan, MD* Mozella Williams, MD** NOTA PRÉVIA As infeções das vias urinárias são as infeções bacterianas mais frequentes nas mulheres. A maioria das infeções urinárias são cistites agudas não complicadas. Os parâmetros identificadores da cistite aguda não complicada são a polaquiúria e a disúria numa mulher imunocompetente de idade fértil que não tem problemas patológicos ou alterações urológicas. O exame objetivo é habitualmente normal ou revela dor à palpação da região suprapúbica. Para se fazer o diagnóstico está indicada a análise de urina, mas não a urocultura. As normas de orientação recomendam três opções para primeira linha de tratamento da cistite aguda não complicada: fosfomicina, nitrofurantoína e trimetoprim/sulfametoxazol (nas regiões onde a prevalência de Escherichia coli resistentes não excede os 20 por cento). Os antibióticos betalactâmicos, amoxicilina/ácido clavulânico, cefaclor, cefdinir e cefpodoxima não estão indicados no tratamento inicial devido à possibilidade de resistências. As uroculturas estão indicadas nas mulheres com suspeita de pielonefrite, nas que apresentam sintomas que não cedem ou que reaparecem duas a quatro semanas depois de ter terminado o tratamento e nas mulheres que têm sintomas atípicos. As infeções das vias urinárias (IUs) são as infeções bacterianas mais frequentes nas mulheres, ocorrendo em, pelo menos, metade das mulheres uma vez ao longo da vida. 1 A maioria das IUs nas mulheres são cistites agudas não complicadas por Escherichia coli (86 por cento), Staphylococcus saprophyticus (4 por cento), espécies de Klebsiella (3 por cento), espécies de Proteus (3 por cento) espécies de Enterobacter (0,8 por cento) ou espécies de Enterococcus (1,4 por cento), espécies de Citrobacter (0,5 por cento). 2 Embora a cistite aguda não complicada *Professor Associado e Diretor Médico de Educação Estudante do Departamento Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine em Baltimore. **Professor Assistente e Director Assistente Médico de Educação Estudante do Departamento Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine. não seja encarada como uma patologia grave, a qualidade de vida dos doentes é muitas vezes seriamente afetada. Uma cistite aguda não complicada pensa-se ser responsável por seis dias de desconforto levando a aproximadamente 7 milhões de consultas médicas por ano acarretando custos aproximados de 1,6 mil milhões de dólares. 3,4 Num estudo efetuado em mulheres com cistite aguda não complicada, cerca de metade das participantes referiam que os sintomas lhes causavam perda de dias de trabalho ou faltas escolares. 3 Para além disso, até metade das mulheres com cistite aguda não complicada referiam evitar atividade sexual durante pelo menos uma semana. Diagnóstico A história clínica é o instrumento mais importante 6 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

9 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Grau de Recomendação clínica evidência Referências A associação de polaquiúria e disúria com início de novo na ausência de leucorreia, é diagnóstica de infeção C 6 das vias urinárias Está indicado fazer-se urocultura nas mulheres com suspeita de pielonefrite aguda, nas que têm sintomas C 11 que não desaparecem ou que reaparecem duas a quatro semanas depois de completado o tratamento e nas mulheres que surgem com sintomas atípicos As opções de tratamento de primeira linha da cistite aguda não complicada incluem a nitrofurantoína C 16 (macrocristais): 100 mg duas vezes por dia durante cinco dias, trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg duas vezes por dia durante três dias em regiões onde a taxa de resistência seja inferior a 20 por cento e fosfomicina: em dose única de 3 g A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a afpsort.xml. Quadro 1. Características dos doentes com infeção das vias urinárias não complicadas e complicadas Não complicadas Imunocompetentes Sem patologias associadas Sem anomalias urológicas conhecidas Não grávidas Mulher pré-menopausa Complicadas* História de infeção das vias urinárias na infância Imunodepressão Pré-adolescentes ou pós-menopausa Gravidez Doença metabólica subjacente (por ex., diabetes mellitus) Anomalias urológicas (por ex., cálculos, stents, algaliação, bexiga neurogénica, rins poliquísticos) * As infeções das vias urinárias nos homens são geralmente complicadas Informação da referência 5. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA para se fazer o diagnóstico de cistite aguda não complicada e deve ser apoiada por um exame objetivo orientado e por uma análise de urina. É igualmente importante excluir IUs complicadas mais graves. Por definição, o diagnóstico de cistite aguda não complicada consiste numa infeção urinária numa mulher antes da menopausa, não grávida e sem anomalia urológica ou outra patologia conhecida (quadro 1 5 ). Os sintomas clássicos da infeção das vias urinárias inferiores incluem disúria, polaquiúria e imperiosidade miccional. Por vezes pode haver hematúria; o desconforto suprapúbico é menos frequente. A probabilidade pré- -teste de IU na mulher é de 5 por cento; contudo, quando uma mulher surge com o início agudo de, pelo menos, um dos sintomas clássicos de cistite aguda não complicada, a probabilidade de infeção aumenta 10 vezes para cerca de 50 por cento 6. Assim, a apresentação com um ou mais dos sintomas pode ser considerada como tendo valor de diagnóstico por si própria. Para além disso, a probabilidade de cistite aguda não complicada é menor quando as mulheres referem ter leucorreia vaginal ou irritação, que são mais frequentemente associadas com vaginite ou cervicite. O aparecimento de novo de polaquiúria e disúria, na ausência de leucorreia ou irritação, tem um valor preditivo positivo de IU de 90 por cento. 6 Um estudo prospetivo de 796 mulheres jovens, sexualmente ativas, identificou fatores de risco de diagnóstico de IU, incluindo a atividade sexual recente, uso de diafragmas com espermicidas e IU recorrentes. 7 7

10 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação Auto-diagnóstico e diagnóstico por telefone Para muitas doentes o acesso aos cuidados de saúde pode ser complicado. Dois estudos recentes mostraram que algumas mulheres que auto-diagnosticam uma IU podem ser tratadas com segurança gerindo a situação por telefone com os seus médicos. As mulheres que tiveram cistite aguda não complicada anteriormente têm geralmente boa precisão a fazer o diagnóstico se têm novo episódio. Num estudo em 172 mulheres com história de IU recorrente, 88 auto-diagnosticaram a IU com base nos sintomas e auto-medicaram-se com antibióticos. 8 A avaliação laboratorial mostrou que 84 por cento das amostras de urina mostravam o patogéneo urinário, 11 por cento tinham piúria estéril e apenas 5 por cento eram negativas para piúria e bacteriúria. Outro estudo pequeno, aleatorizado e controlado comparou os resultados da cistite aguda não complicada em mulheres saudáveis tratadas com orientação por telefone ou através de ida ao consultório. 9 Não se observaram diferenças na pontuação sintomática ou na satisfação. Os autores concluíram que os resultados, no curto prazo, do tratamento da suspeita de cistite aguda com orientação por telefone eram comparáveis aos obtidos com as consultas clássicas. Exame objetivo e testes diagnósticos Os nitritos e a esterase leucocitária no teste de urina com tiras são os indicadores mais precisos de cistite aguda não complicada. O exame objetivo de doentes com cistite aguda não complicada é geralmente normal, exceto nas 10 a 20 por cento de mulheres com dor suprapúbica à palpação. 10 A pielonefrite aguda deve ser considerada quando a doente está prostrada e parece desconfortável sobretudo se tiver concomitantemente febre, taquicardia ou dor à percussão da região lombar. A facilidade e a relação custo-efetividade dos testes urinários com tiras reagentes faz com que sejam uma alternativa adequada à análise de urina e ao exame microscópico de urina no diagnóstico da cistite aguda não complicada em mulheres sintomáticas. 11 Para se evitar a contaminação, é convencional utilizar a porção média do jacto urinário para se fazer o diagnóstico de IU; contudo, pelo menos dois estudos mostraram não haver diferenças significativas no número de colheitas contaminadas ou nos resultados não conclusivos entre amostras efetuadas com e sem cuidados preparatórios de limpeza. 12,13 As uroculturas apenas estão indicadas nas doentes com suspeita de pielonefrite aguda; nas que têm sintomas que não desaparecem ou que recorrem dentro de duas a quatro semanas após terem feito o tratamento; e nas doentes que se apresentam com sintomas atípicos. 11 Uma contagem de colónias superior ou igual a 10 3 de unidades formadoras de colónias por ml de um patogéneo urinário é diagnóstica de cistite aguda não complicada 14 No entanto, vários estudos mostraram que mais de 10 2 unidades formadoras de colónias por ml em mulheres com sintomas típicos de IU representam cultura positiva. 15 A análise de urina pós-tratamento ou as uroculturas pós-tratamento em mulheres assintomáticas não são necessárias. Estudos adicionais para além da análise de urina e das uroculturas são raramente necessárias para se fazer o diagnóstico de cistite aguda não complicada. As doentes que surgem com sintomas atípicos de cistite aguda não complicada e as que não respondem de forma adequada ao tratamento com antibióticos apropriados podem necessitar de fazer exames de imagem, como tomografia computorizada ou ecografia para se excluírem complicações e outras doenças. Normas internacionais de orientação clínica Em 2010, um painel de peritos internacionais atualizou as normas orientadoras da Infeccious Disease Society of America (IDSA) elaboradas em 1999 sobre o tratamento da cistite aguda não complicada e da pielonefrite aguda em mulheres. Este painel fez uma revisão da literatura, incluindo a Cochrane Database of Systematic Reviews, e elaborou uma norma orientadora, baseada na evidência, para mulheres com cistite aguda bacteriana não complicada e pielonefrite. 16,17 O IDSA colaborou com a European Society of Clinical Microbiology e con- 8 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

11 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação Quadro 2. Antibióticos para o tratamento da cistite aguda não complicada Custo do genérico e do produto de Classe na Opção Fármaco Posologia marca em US$ gravidez Primeira Fosfomicina 3 g em dose única ND (51)* B Nitrofurantoina 100 mg duas vezes por dia cinco dias 55 (64)* B Trimetoprim/sulfametoxazole 160/800 mg duas vezes por dia durante três dias 17 (34)* C Segunda Ciprofloxacina 250 mg duas vezes por dia durante três dias 26 (30) C Ciprofloxacina, libertação prolongada 500 mg por dia durante três dias 57 (76)* C Levofloxacina 250 mg por dia durante três dias NA (86)* C Ofloxacina 200 mg por dia durante três dias 14 (NA) C ou 400-mg em dose única 10 (NA) Terceira Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg duas vezes por dia durante sete dias 32 (98)* B Cefdinir 300 mg duas vezes por dia durante dez dias 40 (119)* B Cefpodoxime 100 mg duas vezes por dia durante sete dias 71 (NA) B ND = não disponível * Preço de retalho calculado de um tratamento com base na informação obtida em (Acedido em 11 de Maio de2011). Pode estar disponível com desconto (10 ou menos dólares para um mês de tratamento) numa ou mais das cadeias de retalhistas Custo calculado para a farmácia com base nos preços médios de venda no Red Book. Montvale, N.J.: Medical Eco nomics Data; O custo para o doente pode ser mais lato, dependendo do custo de prescrição de continuação do tratamento Geralmente não recomendado devido às taxas relativamente elevadas de resistências. As opções de terceira linha incluem antibióticos betalactâmicos Informação das referências 18 e19. vidou representantes de várias áreas geográficas e de uma grande variedade de especialidades, incluindo a urologia, ginecologia e obstetrícia, medicina de emergência, médicos de família, medicina interna e doenças infeciosas. Foram determinados níveis de evidência para cada recomendação sobre o uso de antibióticos para o tratamento das IUs não complicadas. Tratamento VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA De acordo com estas diretrizes de 2010, não existe nenhum fármaco considerado o melhor para o tratamento da cistite aguda não complicada e as opções de escolha entre os vários devem ser individualizadas 16 (quadro 2 18,19 ). A escolha do antibiótico depende da efetividade do agente, dos riscos de efeitos adversos, taxas de resistência e tendência a causarem efeitos colaterais (i.e., efeitos adversos ecológicos da terapêutica com antibióticos que possam tornar os microrganismos resistentes aos fármacos e a colonização ou infeção com organismos resistentes a múltiplos fármacos). Adicionalmente, os médicos devem ter em consideração os custos, a disponibilidade e os fatores específicos do doente, tais como história de alergias. Em média, as doentes começam a sentir alívio dos sintomas nas 36 horas depois de terem iniciado o tratamento. 2 Existem vários agentes considerados de primeira linha pela IDSA para o tratamento da cistite aguda não complicada. 16 As novas evidências apoiam a utilização de nitrofurantoína (macrocristais) e da fosfomicina como terapêutica de primeira linha. 16 Os antibióticos que representam essa primeira linha são os seguintes: 1) nitrofurantoína na dose de 100 mg duas vezes por dia durante cinco dias; 2) trimetoprim/sulfametoxazol na dose de um comprimido de dupla-dosagem (160/800 mg) duas vezes por dia durante três dias (em regiões onde a prevalência de resistências dos uropatogéneos da comunidade não exceda 20 por cento); e 3) fosfo- 9

12 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação micina em dose única de 3 g. Deve notar-se que a duração da terapêutica da nitrofurantoína foi reduzida para cinco dias em comparação com as anteriores normas da IDSA que indicavam sete dias, com base em estudos que mostraram efetividade com terapêuticas mais curtas. 20 A fosfomicina pode ser menos eficaz e nos EUA, em alguns locais, não está disponível. As fluoroquinolonas (i.e., ofloxacina, ciprofloxacina e levofloxacina) são consideradas medicamentos de segunda linha e têm indicação nalguns contextos, tais como nas doentes com alergia aos fármacos indicados. Se bem que as fluoroquinolonas sejam eficazes, têm tendência a causar danos colaterais e devem ser consideradas apenas em doentes com situações infeciosas mais graves do que a cistite aguda não complicada. Alguns antibióticos (por ex., os betalactâmicos, amoxicilina/ácido clavulânico, cefdinir, cefaclor e cefpodoxima) podem ser alternativas adequadas se os agentes habituais não puderem ser utilizados devido à existência de resistências conhecidas ou intolerância da doente. Apesar de largamente utilizados no tratamento das IUs, os sumos de arando (cranberry), apresentam resultados controversos em doentes sintomáticas. 21 Resistência antimicrobiana Os antibióticos betalactâmicos não estão indicados como terapêutica de primeira linha na cistite aguda não complicada devido às taxas de E coli resistentes serem, em muitas zonas, superiores a 20 por cento. A resistência às fluoroquinolonas geralmente situa-se abaixo dos 10 por cento na América do Norte e na Europa, mas há uma tendência para taxas de resistência mais elevadas ao longo dos últimos anos. 16 Para se preservar a eficácia das fluoroquinolonas, não são recomendadas como fármacos de primeira linha. A fosfomicina e a nitrofurantoína têm mantido taxas elevadas de atividade in vitro na maior parte das áreas. 16 Dado que os resultados das uroculturas não são publicados por rotina, quando se trata casos de cistite aguda não complicada, as taxas de resistência local podem não estar disponíveis. A incapacidade dos hospitais locais publicarem anualmente os dados de sensibilidade antimicrobiana, pode causar taxas de resistência visto que a terapêutica instituída pode não ter em conta a realidade local no que respeita à cistite aguda não complicada (por ex., doentes mais graves, internadas, de todas as idades, homens). Foram publicados vários estudos que podem ajudar a prever a possibilidade de resistência da E coli ao trimetoprim/sulfametoxazol em doentes com cistite aguda não complicada. A utilização de trimetoprim/sulfametoxazol nos últimos 3 a 6 meses tem sido considerada um fator de risco independente para resistência em mulheres com cistite aguda não complicada. 22,23 Para além disso, dois estudos efetuados nos Estados Unidos mostraram que ter viajado para fora dos Estados Unidos nos três a seis meses anteriores se associava de forma independente com resistência ao trimetoprim/sulfametoxazol. 4,25 Os autores agradecem a Kalpana Gupta, MD, pela sua revisão do manuscrito. Correspondência Richard Colgan, MD, University of Maryland School of Medicine, 29 South Paca St., Baltimore, MD ( [email protected]). Referências bibliográficas 1. Nicolle LE. Epidemiology of urinary tract infection. Infect Med. 2001; 18: Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA. 1999; 281(8): Colgan R, Keating K, Dougouih M. Survey of symptom burden in women with uncomplicated urinary tract infections. Clin Drug Investig. 2004; 24(1): Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbid ity, and economic costs. Am J Med. 2002; 113(suppl 1A): 5S-13S. 5. Nicolle L; AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005; 16(6): Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002; 287(20): Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996; 335(7): Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treat ment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001; 135(1): Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract. 2001; 50(7): Stamm WE. Urinary tract infections. In: Root RK, Waldvogel F, Corey L, Stamm WE. Clinical Infectious Diseases: A Practical 10 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

13 Approach. New York, NY: Oxford University Press; 1999: Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen, et al., eds. Guide lines on Urological Infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2009: Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract. 1988; 38(313): Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med. 2000; 160(16): Stamm WE. Criteria for the diagnosis of urinary tract infection and for the assessment of therapeutic effectiveness. Infection. 1992; 20(suppl 3): S151-S Kunin CM. Guidelines for urinary tract infections. Rationale for a sepa rate strata for patients with low-count bacteriuria. Infection. 1994; 22(suppl 1): S38-S Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelo nephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011; 52(5): e103-e Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L. Anti microbial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician. 2005; 72(3): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008; 111(3): Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-course nitrofuran toin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med. 2007; 167(20): Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD Brown PD, Freeman A, Foxman B. Prevalence and predictors of trime thoprim-sulfamethoxazole resistance among uropathogenic Escherichia coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis. 2002; 34(8): Metlay JP, Strom BL, Asch DA. Prior antimicrobial drug exposure: a risk factor for trimethoprim-sulfamethoxazole-resistant urinary tract infec tions. J Antimicrob Chemother. 2003; 51(4): Burman WJ, Breese PE, Murray BE, et al. Conventional and molecular epidemiology of trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among uri nary Escherichia coli isolates. Am J Med. 2003; 115(5): Colgan R, Johnson JR, Kuskowski M, Gupta K. Risk factors for trime thoprim-sulfamethoxazole resistance in patients with acute uncompli cated cystitis. Antimicrob Agents Chemother. 2008; 52(3): This article was translated from the original article publi shed in Ameri can Family Physician, October 1, 2011; Volu me 84, Number 7, a publi cation of the American Academy of Family Physicians 2011 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE 11

14 Edição digital Passe a ter a Postgraduate Medicine sempre ao dispor no computador Consulte-a de forma muita prática e rápida Guarde todos os seus números atrasados sem problema quanto à ocupação de espaço físico Mantenha um arquivo de artigos selecionados (por ex., por patologias) para consulta posterior Agora isto é possível e muito mais! Passa a receber comodamente a edição digital por ou, se preferir, a tradicional edição em papel conjuntamente com a edição digital Postgraduate Medicine. Envie já o seu pedido por correio eletrónico para: [email protected] ou através do telefone: SIM! Desejo assinar pelo período de um ano (11 edições) a Edição impressa 57 Edição impressa e digital 70 Edição digital 35 Estudantes de medicina e médicos até 3 anos pós-licenciatura: Edição impressa 45 Edição impressa e digital 60 Cheques passados à ordem de Euromédice Edição digital 30 Junto envio o cheque/vale postal n. o do Banco Nome completo Morada (onde deseja receber a publicação) Código Postal Telef. Especialidade

15 S I M P Ó S I O S O B R E I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda na mulher Richard Colgan, MD* Mozella Williams, MD** James R. Johnson, MD*** NOTA PRÉVIA A pielonefrite aguda é uma infeção bacteriana frequente das vias urinárias e do rim que se observa mais frequentemente em mulheres adultas jovens. A história e o exame objetivo são as principais ferramentas para o diagnóstico. A maior parte das doentes tem febre, embora esta possa não existir na fase inicial da doença. A dor lombar é quase universal e a sua ausência deve levar a que se procure uma hipótese diagnóstica alternativa. Uma análise de urina positiva confirma o diagnóstico nos doentes que têm história e exame objetivo compatíveis. Deve fazer-se urocultura em todos os doentes para se orientar a terapêutica com antibióticos quando o doente não responde à terapêutica empírica inicial. A Escherichia coli é o agente patogénico mais frequente na pielonefrite aguda e, ao longo da última década, tem aparecido uma taxa crescente de resistências da E coli aos antibióticos betalactâmicos de espetro alargado. A imagiologia, geralmente a tomografia computorizada com contraste, não é necessária a menos que se não observe melhoria dos sintomas do doente ou se houver uma recidiva dos sintomas depois de uma melhoria inicial. Na maioria dos doentes o tratamento pode ser feito em ambulatório. O internamento é necessário nos doentes com patologia grave ou naqueles em que exista suspeita de complicações. As diretrizes práticas recomendam as fluoroquinolonas orais como terapêutica inicial em ambulatório se o grau de resistência às fluoroquinolonas na comunidade for igual ou inferior a 10 por cento. Se a taxa de resistência for maior que 10 por cento, deve fazer-se terapêutica inicial com ceftriaxone ou gentamicina por via endovenosa, seguida de um esquema com fluoroquinolonas por via oral. Os antibióticos betalactâmicos orais e o trimetoprim- -sulfametoxazol são geralmente ineficazes para terapêutica ambulatória devido às elevadas taxas de resistências. Vários esquemas de antibióticos podem ser utilizados para tratamento durante o internamento, incluindo fluoroquinolonas, aminoglicosidos e cefalosportinas. Apielonefrite aguda é uma das mais graves infeções bacterianas das mulheres adultas jovens. Dada a frequência e gravidade da infeção, os médicos devem estar familiarizados com a gestão adequada desta doença. Isso inclui a realização do diagnóstico com precisão, decidir se o tratamento deve ser feito em ambulatório ou em internamento e selecionar o esquema de antibioticoterapia que seja mais consistente com as normas de terapêutica e os dados de sensibilidade locais. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Epidemiologia Por definição, a pielonefrite aguda é uma infeção das vias urinárias e do rim que geralmente é consequência de uma infeção bacteriana ascendente através dos ureteres desde a bexiga até aos rins. Calcula-se que a pielonefrite aguda seja a causa de consultas anuais e internamentos todos os anos nos Estados Unidos e aproximadamente 11 internamentos por cada mulheres canadianas em cada ano. 1-3 A inci- 13

16 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Grau de Recomendação clínica evidência Referências A urocultura e o teste de sensibilidade aos antibióticos devem ser realizados nas mulheres com suspeita de C 15 pielonefrite aguda. A terapêutica empírica inicial deve ser baseada na probabilidade do uropatogéneo responsável e nos padrões de sensibilidade local aos antibióticos As opções de tratamento nas mulheres com pielonefrite aguda que não necessitam de internamento incluem C 15 a ciprofloxacina na dose de 500 mg oral duas vezes por dia durante sete dias; 1000 mg de ciprofloxacina de libertação prolongada, uma vez por dia durante sete dias; ou 750 mg de levofloxacina uma vez por dia durante cinco dias. Estas opções são adequadas em zonas onde a prevalência de resistência às fluoroquinolonas não excede os 10 por cento. O trimetoprim/sulfametaxazol oral na dose de 160 mg/800 mg duas vezes por dia durante 14 dias é uma C 15 escolha terapêutica adequada nas mulheres com pielonefrite aguda se o uropatogéneo for sensível. O tratamento inicial nas mulheres com pielonefrite aguda que necessitam de internamento deve incluir um C 15 esquema de antibióticos por via endovenosa, como uma fluoroquinolona, um aminoglicosido (com ou sem ampicilina), uma cefalosporina de largo espetro ou uma penicilina (com ou sem aminoglicosido) ou um carbapenem.* * A escolha dos fármacos deve ser baseada no padrão de resistências local e o esquema de tratamento deve ser adaptado aos resultados dos testes de sensibilidade. A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a afpsort.xml. Quadro 1. Microrganismos responsáveis pela pielonefrite aguda Microrganismo Prevalência (%) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus Espécies de Candida Especies de Enterococcus Outras Enterobacteriaceae (e.g., espécies de Proteus, espécies de Enterobacter) Pseudomonas aeruginosa Espécies de Ureaplasma Informação da referência 4 82 (mulher) 73 (homem) 2,7 (mulher) 6,2 (homem) < 3 (mulher) Raro Raro Raro Raro Raro dência de pielonefrite aguda é mais elevada nas mulheres saudáveis dos 15 aos 29 anos, seguido pelos lac- tentes e pessoas mais idosas. 4 Apesar da pielonefrite aguda também ocorrer em homens, crianças e mulheres grávidas, estes grupos são apenas responsáveis por uma pequena percentagem de casos. Por isso, nesta revisão centra-se a atenção no diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda em mulheres não grávidas. Microbiologia Em 80 por cento dos casos de pielonefrite aguda, a Escherichia coli é o agente patogénico responsável nas mulheres, embora não seja tão frequente nas pessoas mais velhas. 5 A seguir à E coli surgem outros agentes menos *Professor Associado e Diretor Médico de Educação Estudante no Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine em Baltimore. **Professor Assistente e Diretor Assistente de Educação Estudante no Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine. ***Professor de Medicina e Diretor Associado Sénior do Programa de Bolsas em Doenças Infeciosas da University of Minnesota em Minneapolis, e Diretor da Unidade Epidemiologia Molecular do Minneapolis VA Medical Center. 14 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

17 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação frequentes, em que incluem as Enterobacteriáceas, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos do grupo B e os enterococos. O espetro de patogéneos envolvidos na pielonefrite aguda é semelhante ao da cistite, mas com uma menor frequência de Staphylococcus saprophyticus (quadro 1 4 ). Resistência aos antibióticos Ao longo da última década, as bactérias adquiridas na comunidade (especialmente a E coli) que produzem betalactamases de largo espetro têm emergido como causa de pielonefrite aguda em todo o mundo. Os fatores de risco mais frequentes para contraírem estes patogéneos urinários incluem visitas a centros de cuidados médicos, a utilização recente de antibióticos (particularmente cefalosporinas e fluoroquinolonas), idade avançada e a presença de patologias associadas, como a diabetes mellitus e infeções urinárias recidivantes (IUs). 6-9 Pielonefrite aguda complicada vs não complicada A pielonefrite aguda não complicada surge caracteristicamente em mulheres saudáveis, jovens sem alterações estruturais ou funcionais das vias urinárias e sem patologia significativa associada. A pielonefrite aguda complicada surge em doentes com alterações estruturais ou funcionais das vias urinárias ou com condição médica predisponente. Comparada com a pielonefrite aguda não complicada, a pielonefrite aguda complicada caracteriza-se por um espetro de apresentações clinicas mais vasto, uma maior variedade de organismos infetantes (incluindo uma maior probabilidade de resistência aos antibióticos) e um maior risco de progressão para uma complicação, como abcesso intrarrenal ou perirrenal ou pielonefrite enfisematosa. 11 Diagnóstico clínico A história e o exame objetivo são os instrumentos mais importantes para se fazer o diagnóstico de pielonefrite aguda (quadro 2 12 ). Os médicos devem considerar a possibilidade de diagnóstico de pielonefrite aguda nas mulheres que se apresentam com sintomas das vias urinárias inferiores (por ex., polaquiúria, urgência miccional e disúria) acompanhados por febre, náuseas, vómitos ou dor lombar. A dor lombar está quase universalmente presente nos doentes com pielonefrite aguda; a sua ausência deve fazer pensar em diagnósticos alternativos. No exame objetivo, o elemento chave é a dor despertada Fatores de risco Os fatores de risco de pielonefrite aguda nas mulheres não grávidas incluem as relações sexuais três ou mais vezes por semana nos últimos 30 dias, IUs nos últimos 12 meses, diabetes mellitus, incontinência de esforço nos últimos 30 dias, novo parceiro sexual no último ano, utilização de espermicida recentemente e história de IUs na mãe. 4,5,10 As mulheres mais velhas, as que estão em menopausa ou as grávidas e as que têm anomalias estruturais das vias urinárias preexistentes ou obstruções têm maior risco de IU, mas não necessariamente de pielonefrite aguda. 5,6 Categoria História Exame objetivo Exames laboratoriais Manifestações VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Quadro 2. Manifestações clínicas e laboratoriais em doentes com pielonefrite aguda Informação da referência 12 Sintomas das vias urinárias inferiores (por ex., polaquiúria, urgência miccional e disúria) Sintomas das vias urinárias superiores (por ex., dor lombar) Sintomas constitucionais (por ex., febre, calafrios, mal-estar) Sintomas gastrintestinais (por ex., náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal) Febre (temperatura > 38,0 C), taquicardia, hipotensão Dor à percussão do ângulo costovertebral Possível dor abdominal ou suprapúbica Análise de urina mostrando positividade no teste da esterase leucocitária, piúria microscópica ou hematúria ou cilindros de leucócitos Esfregaço do sangue periférico revelando leucocitose, com ou sem desvio esquerdo Hemoculturas positivas em 15 a 30 por cento dos casos Crescimento na urocultura de 10 5 unidades formadoras de colónias por ml de urina 15

18 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação Quadro 3. Diagnóstico diferencial em doentes com dor lombar e percussão dolorosa do ângulo costovertebral Dor à percussão Dor do ângulo Febre e Doença lombar* costovertebral* leucocitose* Abcesso abdominal +/ +/ + Abdómen agudo +/ +/ +/ Pielonefrite aguda Apendicite +/ +/ +/ Processos da base da pleura + Diverticulite +/ + Endometriose +/ +/ Fratura de costelas inferiores Doença metastizada +/ +/ Perturbações musculoesqueléticas +/ +/ Nefrolitíase + + Perturbações renais não infeciosas (incluindo litíase urinária) +/ +/ Pancreatite +/ +/ + Necrose papilar + Doença inflamatória pélvica +/ +/ Enfartes pulmonares +/ Necrose corticomedular renal + Trombose da veia renal + Doenças retroperitoneais (por ex., hemorragias, abcessos) +/ +/ +/ Varicela (shingles) + + Abcesso ou enfarte esplénico + + +/ Obstrução das vias urinárias + +/ Patologia vascular + * Manifestação habitualmente presente (+), habitualmente ausente ( ), ou presente variavelmente (+/ ). Informação da referência 12. pela percussão do ângulo costovertebral. Os doentes com nefrolitíase ou ureterolitíase, que também são causa de dor lombar, não se apresentam geralmente com dor despertada pela percussão do ângulo costovertebral. Febre acima de 38 o C é característica da pielonefrite aguda, mas pode não existir em pessoas com pielonefrite aguda ligeira ou em fase inicial. A febre pode igualmente não existir em indivíduos idosos, fragilizados ou em doentes imunodeprimidos que podem não apresentar outras manifestações clássicas de pielonefrite aguda. Os médicos devem equacionar outras hipóteses de diagnóstico que podem ter formas semelhantes às da apresentação da pielonefrite aguda ou ser sua consequência (quadro 3 12 ). Os abcessos intrarrenais e perirrenais, que frequentemente são complicação da pielonefrite aguda, são mais frequentes do que a pielonefrite enfisematosa, que é uma infeção necrosante que leva ao aparecimento de gás intraparenquimatoso renal identificável pela imagiologia renal. 13 Esta doença surge mais frequentemente em mulheres idosas com diabetes. Complicações adicionais da pielonefrite aguda que podem beneficiar da consulta a especialistas de urologia ou de doenças infeciosas estão enumeradas no quadro 4. O tratamento prévio com antibióticos, se bem que não relevante sob o ponto de vista diagnóstico, deve ser considerado quando se escolhe um esquema de tratamento. Por isso, deve ser incluído na história do doente quando se está perante uma suspeita de pielonefrite aguda. Tratamento em ambulatório ou em internamento A maioria dos casos de pielonefrite aguda não complicada pode ser tratada em ambulatório. No entanto, os doentes que parecem mais graves podem ter pielonefrite grave ou uma complicação da pielonefrite aguda e devem ser internados para avaliação complementar (quadro 5 ). Nestes doentes deve ser considerada a possibilidade de obstrução das vias urinárias ou um diagnóstico alternativo. Exames de diagnóstico Análises de urina O teste de urina com tiras reagentes, o exame microscópico da urina, ou ambos, são utilizados com frequência 16 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

19 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação Quadro 4. Complicações da pielonefrite aguda que podem beneficiar com orientação para o especialista Complicação Testes diagnósticos importantes Sub-especialidade indicada Bacteriemia associada com algaliação Hemoculturas, testes de sensibilidade aos Doenças infeciosas antibióticos Pielonefrite enfisematosa Imagiologia das vias urinárias Doenças infeciosas, radiologia de intervenção, urologia Microrganismo com vastas resistências Hemoculturas, uroculturas, teste de Doenças infeciosas a fármacos sensibilidade a antibióticos Abcesso perinefrítico ou intrarrenal Imagiologia das vias urinárias Radiologia de intervenção, urologia Obstrução urinária Imagiologia das vias urinárias Radiologia de intervenção, urologia Quadro 5. Indicações para internamento em doentes com pielonefrite aguda Patologias associadas (por ex., disfunção renal, patologia urológica, diabetes mellitus, doença hepática ou cardíaca avançada) Instabilidade hemodinâmica* Sexo masculino Disfunção metabólica (por ex., disfunção renal, acidose) Gravidez Dor abdominal ou do flanco de grande intensidade Aspeto tóxico Incapacidade de ingerir líquidos pela boca Febre muito elevada (> 39.4 C) * Os médicos devem estar alertados para a existência de sépsis grave e choque sético, que exigem um tratamento intensivo que ultrapassa o âmbito deste artigo de revisão. Informação na referência 14. no diagnóstico de IU, incluindo a pielonefrite aguda. A maior parte das mulheres com pielonefrite aguda têm piúria marcada ou um teste de esterase leucocitária positivo, muitas vezes acompanhado de hematúria microscópica ou presença de hemoglobina no teste com tiras. Pelo contrário, é rara a presença de hematúria macroscópica nos doentes com pielonefrite aguda e é mais frequente nos doentes com cistite aguda não complicada. A presença de cilindros leucocitários indica a origem renal da piúria, apoiando o diagnóstico de pielonefrite aguda, mas este achado nem sempre está presente. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Urocultura Qualquer doente em que se suspeite de pielonefrite aguda deve fazer uma urocultura e uma prova de sensibilidade aos antibióticos para se ajustar o possível tratamento antibiótico (se não houver melhoria) e ajudar na seleção do antibiótico oral nos doentes inicialmente tratados com antibióticos endovenosos. 15 Uma amostra do jacto médio de urina depois de uma limpeza adequada da vulva é o que se recomenda frequentemente. Vários estudos, no entanto, não encontraram diferenças significativas no número de resultados de análises contaminadas ou não fiáveis quando as amostras foram colhidas com ou sem preparação de limpeza A colheita por algaliação não é necessária. Estudos não mostraram diferenças nas contagens de colónias ou nos microrganismos entre amostras colhidas com algaliação ou na parte intermédia da micção. 17,18 Mais de 95 por cento das mulheres com pielonefrite aguda não complicada têm mais de 10 5 unidades formadoras de colónias de um único microrganismo gram negativo por ml de urina. 19 A coloração Gram da urina, se disponível, pode ajudar na escolha da terapêutica emprírica enquanto se aguardam os resultados das culturas. Se forem detetados cocos gram positivos, as espécies de Enterococcus ou o S. saprophyticus podem ser o organismo implicado. 20 As análises de urina e as uroculturas pós-tratamento são desnecessárias nas doentes que ficam assintomáticas depois do tratamento. No entanto, é aconselhável repetir a urocultura se os sintomas não tiverem melhoria substancial dois a três dias depois de iniciada a terapêu- 17

20 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação Quadro 6. Opções de tratamento em ambulatório para mulheres não grávidas com pielonefrite aguda Classe de fármacos Antibióticos Posologia Fluoroquinolonas* Ciprofloxacina 500 mg por via oral, duas vezes por dia durante sete dias Ciprofloxacina, libertação prolongada mg por via oral, uma vez por dia durante sete dias Levofloxacina 750 mg por via oral, uma vez por dia durante cinco dias Inibidores do ácido fólico Trimetoprim/sulfamethoxazol 160 mg/800 mg por via oral, duas vezes por dia durante 14 dias * Utilizar quando a prevalência de resistência dos isolados de E coli às fluoroquinolonas na comunidade é reconhecidamente igual ou inferior a 10 por cento. Se a prevalência de resistências é maior que 10 por cento, ver recomendações para doentes internados no quadro 7. Existem boas provas para utilizar pelo menos de um estudo controlado aleatorizado Existem provas moderadas para utilizar em pelo menos um estudo clinic bem desenhado, sem aleatorização; em estudos analíticos de coorte ou de casos controlos (preferencialmente em mais de um centro); em muitas séries; ou a partir de resultados significativos em ensaios não controlados Utilizar quando é sabido que o agente patogénico é sensível ao trimetoprim/sulfametoxazol. Se não se conhece o perfil de sensibilidade, ver recomendações para doentes internados no quadro 7. Informação da referência 15. tica ou se os sintomas reaparecerem nas duas semanas seguintes à terapêutica. Estas doentes devem igualmente fazer uma avaliação imagiológica das vias urinárias. Imagiologia A maioria das mulheres com pielonefrite aguda não necessita de estudos imagiológicos, a menos que os sintomas não melhorem ou haja uma recidiva. 21 O objetivo dos estudos de imagem é identificar uma anomalia estrutural subjacente, como uma obstrução oculta decorrente da presença de um cálculo ou um abcesso. 21,22 Embora a ecografia e a ressonância magnética renal sejam por vezes utilizadas, a tomografia computorizada com contraste é considerada o meio diagnóstico de escolha em mulheres não grávidas. Devido ao risco da nefropatia por contraste, deve ser- -se cauteloso quando se administra contraste a doentes medicados com metformina ou nos que têm insuficiência renal. No entanto, os doentes com pielonefrite aguda e uma elevação aguda dos níveis basais de creatinina podem algumas vezes necessitar de fazer uma tomografia computorizada como parte da avaliação para se excluir obstrução. 24 Hemoculturas As hemoculturas são frequentemente realizadas em doentes com pielonefrite aguda que estão suficientemente mal para terem sido internados, embora geralmente não sejam necessárias nos casos de pielonefrite aguda não complicada. 25,26 Cerca de 15 a 30 por cento dos doentes com pielonefrite aguda têm bacteriemia; os indivíduos mais velhos e os que têm pielonefrite aguda complicada têm maior probabilidade de terem sépsis e bacteriemia Atendendo a que a urocultura quase sempre mostra um agente infecioso nas mulheres que têm pielonefrite aguda, a hemocultura torna-se um exame redundante. Contudo, as hemoculturas podem ser o único método capaz de identificar o microrganismo causal em casos de suspeita de pielonefrite aguda que vêm a mostrar ser outra doença, como endometrite, abcesso do psoas ou intrabadominal ou colangite. Não há qualquer evidência que mostre que os doentes com hemoculturas positivas devam ser tratados de forma diferente dos que têm hemoculturas negativas no que respeita ao agente, via ou duração da terapêutica com antibióticos; internamento ou duração do internamento (se admitido no hospital). Outros exames de diagnóstico A avaliação inicial da pielonefrite aguda deve incluir um estudo metabólico basal, sobretudo para avaliar a função renal. Se o diagnóstico não for evidente, podem estar indicados outros exames auxiliares (por ex., níveis de lípase, transaminases e subunidade beta da gonodo- 18 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

21 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação trofina coriónica humana) para se fazer o diagnóstico diferencial. Quadro 7. Opções de terapêutica inicial e de desescalonamento para mulheres internadas não grávidas com pielonefrite aguda Escolha dos antibióticos Em 2010, a Infectious Disease Society atualizou as suas normas de tratamento da cistite aguda não complicada e pielonefrite na mulher elaboradas em As normas incluíram recomendações para esquemas de antibióticos em doentes com pielonefrite aguda. Quando se escolhe um antibiótico, os médicos devem ter em conta a sua efetividade, o risco de efeitos adversos e as taxas de resistência na comunidade local. Independentemente do antibiótico que se escolher para início de terapêutica empírica, o esquema deve ser revisto, se necessário, logo que os resultados dos testes de sensibilidade estejam disponíveis. Fase da terapêutica Antibiótico* Posologia Inicial Ciprofloxacina 400 mg IV, duas vezes por dia Levofloxacina 250 a 500 mg IV, uma vez por dia Ceftriaxone mg IV, uma vez por dia Aminoglicosido 5 mg per kg IV, uma vez por dia Imipenem/cilastatina 500 mg IV cada seis horas Desescalonamento Ciprofloxacina 500 mg por via oral, duas vezes por dia durante sete dias Ciprofloxacina de mg por via oral, uma vez por libertação prolongada dia durante sete dias Levofloxacina 750 mg por via oral, uma vez por dia durante cinco dias Trimetoprim/ 160 mg/800 mg por via oral, duas sulfametoxazole** vezes por dia durante 14 dias IV = por via endovenosa. * Ordenados por prioridade. Há uma evidência moderada para uso a partir de opiniões de peritos respeitados, com base na experiência clínica, estudos descritivos ou publicações de comissões de peritos Continuar tratamento até melhoria clínica ou até se conhecer a sensibilidade aos antibióticos. Se não houver melhoria dos sintomas, deve pensar-se noutro diagnóstico ou na existência de alguma complicação da pielonefrite aguda Gentamicina ou tobramicina. Dependendo da função renal. Dose máxima diária de 4 g. Utilizar se se souber que a resistência às fluoroquinolonas é inferior ou igual a 10 por cento, ou se for conhecido a sensibilidade do isolado ** Utilizar se for conhecida a sensibilidade do isolado ao trimetoprim/sulfametoxazol Informação da referência 15 VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Esquemas de terapêutica ambulatória As fluoroquinolonas são o esquema de terapêutica empírica preferido se as taxas de prevalência de resistência à E coli na comunidade forem de 10 por cento pou menos. Apesar de nem todos os laboratórios de microbiologia que recebem produtos vindos da comunidade fornecerem informação sobre a origem dos especimes analisados relativamente a resistência aos antibióticos (i.e., adquiridas na comunidade versus adquiridas no hospital), os médicos devem contactar os laboratórios locais para obterem os melhores resultados de testes de sensibilidade. Se a prevalência de resistência às fluoroquinolonas não exceder os 10 por cento, os doentes que não precisem de ser internados podem ser tratados com ciprofloxacina oral (500 mg duas vezes por dia durante sete dias) ou uma fluoroquinolona oral (uma vez por dia), como a ciprofloxacina (1000 mg, de libertação prolongada, durante sete dias) ou a levofloxacina (750 mg durante cinco dias). 15 Isto pode ser efetuado com ou sem a dose endovenosa inicial do antibiótico correspondente (por ex., 400 mg de ciprofloxacina ou 500 mg de levofloxacina). Uma dose inicial endovenosa está indicada nos doentes com náuseas e vómitos. O quadro 6 resume as opções de tratamento em ambulatório das mulheres não grávidas com pielonefrite aguda. 15 Dada a elevada taxa de resistência aos antibióticos betalactâmicos orais e ao trimetoprim/sulfametoxazol, estes agentes geralmente são reservados para os casos em que os resultados dos testes de sensibilidade aos antibióticos são conhecidos e indicam atividade provável. 15 No entanto, outros fatores adicionais (por ex., alergias a antibióticos, possibilidade de interações entre fármacos e a sua 19

22 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação disponibilidade) podem exigir a utilização empírica de um antibiótico oral betalactâmico ou do trimetoprim/sulfametoxazol antes de serem conhecidos os resultados do antibiograma. Nestes casos, está indicada a utilização de um fármaco de largo espetro e de longa ação por via parentérica, como o ceftriaxone, 1 g, ou gentamicina (5 mg por kg) administrados simultaneamente como uma dose única ou mais para cobrir possíveis resistências até se saberem os resultados de sensibilidade dos respetivos microrganismos. Da mesma forma, se a prevalência local de E coli com resistências a fluoroquinolonas for superior a 10 por cento, está indicada uma dose inicial de ceftriaxone ou gentamicina, seguida de terapêutica oral com um esquema de fluoroquinolonas. Esquemas de internamento Nas mulheres com pielonefrite aguda que necessitam ser internadas, está indicada terapêutica antibiótica inicial endovenosa (quadro 7). 15 As opções passam por fluoroquinolonas, aminoglicosidos (com ou sem ampicilina), cefalosporinas ou penicilina de largo espetro (com ou sem aminoglicosido) ou um carbapeneme. 15 As mulheres grávidas com pielonefrite aguda devem ser internadas e tratadas inicialmente com uma cefalosporina de segunda ou terceira geração e depois avaliadas para determinar a necessidade de tratamento adicional em ambulatório. 29,30 Monitorização da resposta à terapêutica A terapêutica com antibióticos empíricos adequados deve causar melhoria nas 48 a 72 horas seguintes a ser iniciada. Se a doente não melhora como seria de esperar (i.e., não existe diminuição ou desaparecimento progressivo dos sintomas e sinais locais e sistémicos que levaram ao diagnóstico), deve considerar-se fortemente a possibilidade de uma complicação da pielonefrite aguda ou um diagnóstico alternativo e devem fazer-se os exames auxiliares indicados. Declaração de conflitos de interesses Dr. Johnson recebeu apoio para pesquisa da Merck, Inc., para realizar a análise molecular de Escherichia coli resistentes a antibióticos. A pesquisa não está diretamente relacionada com o tema deste artigo, e, portanto, não é desqualificante. Os outros autores não têm afiliações financeiras relevantes para divulgar. Correspondência Richard Colgan, MD, University of Maryland School of Medicine, 29 South Paca St., Baltimore, MD ( [email protected]). Referências bibliográficas 1. Nicolle LE. Epidemiology of urinary tract infection. Infect Med. 2001;18: Foxman B, Klemstine KL, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol. 2003;13(2): Nicolle LE, Friesen D, Harding GK, Roos LL. Hospitalization for acute pyelonephritis in Manitoba, Canada, during the period from 1989 to 1992; impact of diabetes, pregnancy, and aboriginal origin. Clin Infect Dis. 1996;22(6): Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Populationbased epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007;45(3): Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Gupta K, Stapleton AE, Stamm WE. Risk factors associated with acute pyelonephritis in healthy women. Ann Intern Med. 2005;142(1): Zahar JR, Lortholary O, Martin C, Potel G, Plesiat P, Nordmann P. Addressing the challenge of extended-spectrum beta-lactamases. Curr Opin Investig Drugs. 2009;10(2): Oteo J, Pérez-Vázquez M, Campos J. Extended-spectrum [beta]- lactamase producing Escherichia coli: changing epidemiology and clinical impact. Curr Opin Infect Dis. 2010;23(4): Rooney PJ, O Leary MC, Loughrey AC, et al. Nursing homes as a reservoir of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing ciprofloxacin-resistant Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2009;64(3): Rodríguez-Baño J, Alcalá JC, Cisneros JM, et al. Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168(17): Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon. 2003;49(2): Nicolle LE. Complicated pyelonephritis: unresolved issues. Curr Infect Dis Rep. 2007;9(6): Shoff WH, Green-McKenzie J, Edwards C, Behrman AJ, Shepherd SM. Acute pyelonephritis: the differential diagnosis and workup. March 5, Accessed January 17, Michaeli J, Mogle P, Perlberg S, Heiman S, Caine M. Emphysematous pyelonephritis. J Urol. 1984;131(2): Hynes NA. Johns Hopkins Medical Center Abx Guide. Acute uncomplicated pyelonephritis. September 15, (subscription required). Accessed December 17, Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology 20 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

23 and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract. 1988;38(313): Immergut MA, Gilbert EC, Frensilli FJ, Goble M. The myth of the clean catch urine specimen. Urology. 1981;17(4): Bray PA, Corry MF. Mid-stream urine collection: is preparatory cleansing essential? N Z Nurs J. 1979;72(3): Johnson JR, Lyons MF II, Pearce W, et al. Therapy for women hospitalized with acute pyelonephritis: a randomized trial of ampicillin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for 14 days. J Infect Dis. 1991;163(2): Gupta K, Hooton TM, Stamm WE. Increasing antimicrobial resistance and the management of uncomplicated communityacquired urinary tract infections. Ann Intern Med. 2001;135(1): American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Acute pyelonephritis. Accessed December 17, Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, et al. Acute pyelonephritis: comparison of diagnosis with computed tomography and contrast-enhanced ultrasonography. BJU Int. 2008;101(3): Tanagho E. Radiography of urological infections. In: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith s General Urology. New York, NY: McGraw-Hill; van Nieuwkoop C, Hoppe BP, Bonten TN, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis. 2010;51(11): Velasco M, Martínez JA, Moreno-Martínez A, et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: are they necessary? Clin Infect Dis. 2003;37(8): Thanassi M. Utility of urine and blood cultures in pyelonephritis. Acad Emerg Med. 1997;4(8): Otto G, Sandberg T, Marklund BI, Ulleryd P, Svanborg C. Virulence factors and pap genotype in Escherichia coli isolates from women with acute pyelonephritis, with or without bacteremia. Clin Infect Dis. 1993;17(3): Finkelstein R, Kassis E, Reinhertz G, Gorenstein S, Herman P. Community-acquired urinary tract infection in adults: a hospital viewpoint. J Hosp Infect. 1998;38(3): Wing DA, Hendershott CM, Debuque L, Millar LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol. 1999;94(5 pt 1): Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop MC Bjerklund-Johansen TE, et al., eds. Guidelines on Urological Infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2009: This article was translated from the original article publi shed in Ameri can Family Physician, September 1, 2011; Volu me 84, Number 5, a publi cation of the American Academy of Family Physicians 2011 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. Combur 10-Test Precisão, Segurança e Rapidez em Urianálises Precisão Deteção de baixas concentrações de eritrócitos/hemoglobina (5-10 Ery/µl) Segurança Eliminação da interferência do ácido ascórbico, prevenindo resultados falso-negativos no teste da Glucose e Sangue mesmo na presença de elevados níveis de ácido ascórbico (até 750 mg / L) Rapidez Fácil interpretação dos resultados com um tempo de leitura de 60 segundos para todos os parâmetros Bilirrubina Aspetos Clínicos Diabetes mellitus Jejum Vómitos Alterações congénitas do metabolismo Cetoacidoses Densidade Aspetos Clínicos Redução da capacidade de concentração dos rins devido, por exemplo, a diabetes mellitus ou à deficiência da hormona antidiurética humana (ADH) Leucócitos Aspetos Clínicos Pielonefrites Glomerulonefrites Cistites Uretrites Infeções bacterianas Proteínas Aspetos Clínicos Proteinúria ortostática, funcional, glomerular ou tubular Corpos Cetónicos Aspetos Clínicos Diabetes mellitus Jejum Vómitos Alterações congénitas do metabolismo Cetoacidoses Ácido Ascórbico não interfere com as tiras Combur 10-Test Informação destinada a Profissionais de Saúde. COBAS e LIFE NEED ANSWERS são marcas registadas da Roche Combur 10-Test é um dispositivo médico para diagnóstico in vitro Roche Sistemas de Diagnósticos, Lda. Estrada Nacional Amadora Portugal Linha de Assistência a Clientes: (dias úteis das 08h30 às 17h30) Urobilinogénio Aspetos Clínicos Cirrose hepática Hepatites virais Anemia hemolítica Sangue Aspetos Clínicos Tumores da bexiga e dos rins Formação de cálculos renais Glomerulonefrites Pielonefrites Quistos renais Rins com quadro clínico de gota ph Aspetos Clínicos Infeções do Tracto Urinário Acidoses ou Cetoacidoses Inanição Diarreia Nitritos Aspetos Clínicos Infeções do Tracto Urinário ex. E. coli Cistites Pielonefrites Glucose Aspetos Clínicos Diabetes mellitus Glicosúria renal ou alimentícia Glicosúria por dano renal MKT/2012/74 Out 2012 VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE 21

24 S I M P Ó S I O S O B R E I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Diagnóstico e tratamento das infeções das vias urinárias nas crianças Brett White, MD* NOTA PRÉVIA As infeções agudas das vias urinárias são relativamente frequentes nas crianças, havendo 8 por cento das raparigas e 2 por cento dos rapazes com pelo menos um episódio até aos sete anos de idade. O agente patogénico mais frequente é a Escherichia coli, que está em cerca de 85 por cento das infeções das vias urinárias nas crianças. Há alterações do parênquima renal em 3 a 15 por cento das crianças ao fim de um a dois anos depois do primeiro diagnóstico de infeção das vias urinárias. Os sinais clínicos e os sintomas das infeções das vias urinárias dependem da idade da criança, mas todas as crianças com febre, entre os dois e os 24 meses de idade sem uma causa evidente de infeção, devem ser avaliadas relativamente à possibilidade de terem uma infeção das vias urinárias (com exceção dos rapazes circuncidados com mais de 12 meses). A avaliação de crianças mais velhas pode depender da forma de apresentação clínica e dos sintomas que sejam sugestivos de infeção urinária (por ex., presença de esterase leucocitária ou nitritos no teste com tiras; piúria com pelo menos 10 leucócitos por campo de alta resolução e bacteriúria no exame microscópico). As elevadas taxas de resistência da E. coli tornaram a amoxicilina uma escolha terapêutica menos aceitável e os estudos têm mostrado taxas de cura mais elevadas com o trimetoprim/sulfametoxazol. Outras opções de tratamento incluem a amoxicilina/clavulanato e as cefalosporinas. Os antibióticos profiláticos não reduzem o risco de infeção subsequente das vias urinárias, mesmo em crianças com refluxo vesicoureteral ligeiro a moderado. A obstipação de ser evitada de forma a prevenir as infeções urinárias. A ecografia, a cistografia e a cintigrafia renal devem ser exames a considerar em crianças com infeções das vias urinárias. Continua a haver mudanças nas diretrizes de diagnóstico, tratamento e acompanhamento de crianças com infeção das vias urinárias (IUs). Se bem que atualmente se recomende uma abordagem menos agressiva na avaliação, é importante que os médicos dos cuidados primários diagnostiquem e tratem de forma adequada as IUs. Algumas etiologias subjacentes, incluindo as cicatrizes renais e a doença renal, podem ser *Professor Assistente no Departamento de Medicina Familiar da Oregon Health and Science University em Portland. Director Médico da universidade do Family Health Center e Diretor Associado da universidade do Family Health Center. causa de morbilidade significativa anos mais tarde na vida dos doentes. As IUs agudas são relativamente frequentes nas crianças. Pelos sete anos de idade, 8 por cento das raparigas e 2 por cento dos rapazes tiveram pelo menos um episódio. 1 Num estudo de lactentes, com apresentação nos serviços de urgência pediátrica, a prevalência de IUs em lactentes com menos de 60 dias de vida e que têm febre superior a 38 o C foi de 9 por cento. 2 O critério de referência padronizado para o diagnóstico de IU é a cultura de um microrganismo isolado numa amostra de urina, obtida nas seguintes concentrações: amostra por aspiração supra- 22 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

25 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação Recomendações chave para a prática clínica Grau de Recomendação clínica evidência Referências Deve suspeitar-se de IU nos doentes com esterase leucocitária e nitritos positivos no teste com tira ou que têm C 13,16 piúria de pelo menos 10 leucócitos por campo de alta resolução e bacteriúria no exame microscópico Nas crianças jovens, as amostras de urina colhidas com saco não são fiáveis para avaliação de IU C 17 O antibiótico recomendado para tratar inicialmente uma IU na maioria das crianças é o trimetoprim/ C 10 /sulfametoxazol. Antibióticos alternativos são a amoxicilina/ácido clavulânico ou cefalosporinas, tais como a cefixima, cefpodoxima, cefprozil ou cefalexina Um ciclo de dois a quatro dias de tratamento com antibiótico por via oral é tão eficaz quanto tratamentos com A sete a catorze dias em crianças com infeção das vias urinárias baixas. Não é recomendável o tratamento com uma dose única ou apenas durante um só dia. Crianças com pielonefrite aguda podem ser tratadas eficazmente com antibióticos orais (por ex, amoxicilina/ A 24 /ácido clavulânico, cefixima, ceftibuteno durante 10 a 14 dias ou com ciclos curtos (dois a quatro dias) de terapêutica endovenosa seguida de terapêutica oral Os antibióticos profiláticos não reduzem o risco de IU recorrente, mesmo em crianças com refluxo B vesicoureteral ligeiro a moderado A circuncisão por rotina nos rapazes não reduz o risco de IU o suficiente para justificar o risco de B 32 complicações cirúrgicas IU = infeção urinária A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença Para mais informação sobre sistema de níveis de evidência pode consultar-se -púbica, superior a 1000 unidades formadoras de colónias (UFC) por ml; amostra em cateter, mais de UFC por ml; ou cultura de urina assética, do meio da micção, com mais de UFC por ml. 3-5 De acordo com alguns critérios, podem usar-se contagens inferiores quando os doentes estão sintomáticos, 6 mas este ponto de vista não foi adotado em nenhumas diretrizes. Os agentes patogénicos mais frequentes incluem a Escherichia coli (representando cerca de 85 por cento das IUs nas crianças), a Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus e Enterococcus. 7 Um revisão sistemática mostrou que defeitos do parênquima renal são detectados em 3 a 15 por cento das crianças um ou dois anos depois de lhes ter sido feito o primeiro diagnóstico de IU. 8 As complicações a longo prazo das IUs associadas com cicatrizes renais incluem hipertensão arterial, insuficiência renal crónica e toxemia na gravidez. Há poucos dados de acompanhamento a longo prazo, mas um estudo sueco mostrou que nos doentes que têm cicatrizes renais por pielonefrite na infância, 23 por cento vêm a desenvolver hipertensão arterial e 10 por cento vêm a ter insuficiência renal em fase terminal. 9 No entanto, estudos mais recentes põem em causa a associação entre pielonefrite e doença renal em fase terminal. 10 As anomalias basais das vias urogenitais têm sido referidas em até 3,2 por cento de crianças saudáveis submetidas a rastreio. 11 Para além disso, as anomalias obstrutivas encontram- -se em até 4 por cento e o refluxo vesicoureteral em 8 a 40 por cento das crianças avaliadas pela sua primeira IU. As crianças com menos de dois anos podem ter um risco maior de defeitos do parênquima comparativamente às mais velhas. 12 VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS 23

26 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação Diagnóstico História e exame objetivo Os sinais clínicos e os sintomas de IU dependem da idade da criança. Os recém-nascidos com IU podem aparecer com icterícia, sépsis, má progressão do crescimento, vómitos ou febre. Nos lactentes e crianças mais pequenas, os sinais e sintomas típicos incluem febre, urina com mau cheiro, hematúria, dor abdominal ou nos flancos e incontinência urinária de início de novo. As crianças em idade escolar podem ter sintomas semelhantes aos que surgem em adultos, incluindo disúria, polaquiúria ou urgência miccional. Os rapazes têm risco aumentado de IU se tiverem menos de seis meses ou menos de 12 e não circuncidados. As raparigas têm geralmente risco mais elevado de IU, particularmente se tiverem menos de um ano. 3 Os achados do exame objetivo podem ser inespecíficos, mas pode haver dor à palpação da região suprapúbica ou do ângulo costovertebral. Testes diagnósticos Os testes com tiras para as IUs incluem a pesquisa de esterase leucocitária, nitritos, sangue e proteínas. A esterase leucocitária é o teste isolado mais sensível para uma criança com suspeita de IU. O teste de nitritos é mais específico, mas menos sensível. Um resultado negativo no teste de esterase leucocitária reduz muito a probabilidade de IU, enquanto que um teste de nitritos positivo a torna mais provável; o contrário, porém, não é verdadeiro. Os testes de tiras para sangue e proteínas têm baixa sensibilidade e especificidade na deteção da IU e podem gerar confusões. A precisão dos achados positivos é como se indica de seguida (assumir uma probabilidade pré-teste de 10 por cento) 13 : Nitritos: 53 por cento sensibilidade, 98 por cento de especificidade, 75 por cento de probabilidade de IU Bacteriúria no exame microscópico: 81 por cento de sensibilidade, 83 por cento de especificidade, 35 por cento de probabilidade de IU Leucocitúria no exame microscópico: 73 por cento de sensibilidade, 81 por cento de especificidade, 30 por cento de probabilidade de IU Esterase leucocitária: 83 por cento de sensibilidade, 78 por cento de especificidade, 30 por cento de pro- babilidade de IU Esterase leucocitária ou nitritos: 93 por cento de sensibilidade, 72 por cento de especificidade, 27 por cento de probabilidade de IU Sangue: 47 por cento de sensibilidade, 78 por cento de especificidade, 19 por cento de probabilidade de IU Proteínas: 50 por cento de sensibilidade, 76 por cento de especificidade, 19 por cento de probabilidade de IU Todas as crianças febris dos dois aos 24 meses de idade sem uma causa óbvia de infeção devem ser avaliadas relativamente a terem uma IU, com exceção dos rapazes circuncidados com mais de 12 meses. 14 As crianças mais velhas devem ser avaliadas se houver clínica que aponte para uma infeção urinária como possível causa. O National Insti tute for Health and Clinical Excellence no Reino Unido recomenda a incorporação de estratégias específicas de testes de urina com base na idade dos doentes (figura 1). 15 Neste modelo, a urocultura e o exame microscópico devem ser efetuadas nas crianças com menos de três anos de idade em vez do exame com tiras teste. A presença de piúria com, pelo menos, 10 leucócitos por campo de alta resolução e bacteriúria são recomendadas como critérios para diagnosticar IU com microscópio. 16 Nas crianças jovens, as amostras de urina colhidas com saco não são fiáveis comparativamente às colhidas com algália. 17 Assim, numa criança em que não é possível fazer-se uma colheita de uma amostra não contaminada, deve ser considerada a algaliação. Se não for possível fazer a cultura nas quatro horas seguintes à colheita, a amostra deve ser conservada no frigorífico. As técnicas de imagem mais bem classificadas pelos Critérios de Adequação do American College of Radiology para avaliação adicional de crianças com IU são: a ecografia renal e da bexiga, a cistografia de radionuclidos ou a cistouretrografia de esvaziamento e a cintigrafia renal. 18 A ecografia renal e da bexiga é efetiva na avaliação da anatomia, mas não consegue detetar o refluxo vesicoureteral. A cistografia de radionuclidos ou a cistoureterografia de esvaziamento é eficaz para rastreio e classificação do refluxo vesicoureteral, mas envolve a exposição a radiação e algaliação. Se bem que a cistouretrografia de esvaziamento seja sugerida tanto para 24 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

27 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação Teste de Urina em Crianças com Suspeita de Infeção das Vias Urinárias Crianças <3 meses de idade Crianças entre 3 meses a 3 anos de idade Amostra de urina deve ser enviada para observação microscópica urgente e cultura Sintomas urinários específicos Sintomas inespecíficos de IU Iniciar tratamento Iniciar tratamento e enviar amostra de urina para exame microscópico e cultura urgente Alto risco de doença grave Risco intermédio ou baixo de doença grave Iniciar tratamento com antibióticos e enviar urina para exame microscópico e cultura urgentes Amostra de urina deve ser enviada para exame microscópico e cultura Iniciar tratamento se o exame microscópico ou urocultura forem positivas Crianças > 3 anos de idade Fazer teste de urina com tira teste Positiva para esterase leucocitária e nitritos Negativo para esterase leucocitária e positiva para nitritos Positiva para esterase leucocitária e negativa para nitritos Negativa para esterase leucocitária e nitritos Diagnóstico de IU Iniciar tratamento com antibióticos, enviar amostra de urina para cultura só se o doente estiver numa posição de risco intermédio ou alto de doença grave ou tiver história de IU Iniciar tratamento com antibióticos e enviar amostra de urina para cultura Tratar em função dos resultados da urocultura Enviar amostra de urina para exame microscópico e cultura; iniciar tratamento com antibióticos apenas se houver boa evidência clínica de IU Tratar em função dos resultados da urocultura Explorar outras causas de doença Figura 1. Algoritmo de testes de urina em crianças com suspeita de infeção urinária (IU). Informação da referência 15. raparigas como para rapazes, a cistografia de radionuclidos é apenas proposta para raparigas porque a cistouretrografia de esvaziamento é necessária para se obter uma imagem adequada da anatomia da uretra e da bexiga em rapazes. Uma cintigrafia cortical renal (também chamada cintigrafia ou DMSA) usa tecnécio e é eficaz para avaliar cicatrizes renais, mas necessita de injeção intravenosa de radioisótopo. Os estudos dos resultados a longo prazo não foram desenhados para determinar o melhor estudo imagiológico inicial em crianças diagnosticadas com IU. As diretrizes baseadas em estudos observacionais e opiniões de especialistas recomendam que todos os rapazes, raparigas com menos de três anos e raparigas dos três aos sete anos de idade com temperatura de 38,5 o C ou mais devem fazer cistografia e ecografia com a primeira IU. 3 Uma estratégia de imagem opcional para crianças febris com IU, especialmente para crianças com mais de três anos, é fazer primeiro uma ecografia e uma cintigrafia cortical renal. Esta estratégia evita a VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS 25

28 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação algaliação com cistografia e minimiza a exposição a radiações se os resultados da cintigrafia forem normais. No entanto, se for encontrada cicatriz renal ou pielonefrite na cintigrafia, a cistografia está indicada. 3 A observação sem imagiologia pode ser encarada nas raparigas com mais de três anos com temperatura inferior a 38,5 o C e nas raparigas com mais de sete anos. 3 A família deve ser envolvida na tomada decisão de fazer os exames logo no primeiro episódio de IU ou atrasar o estudo imagiológico até depois do segundo episódio, se vier a acontecer. A figura 2 é um algoritmo de estratégia de exames de imagem em crianças com IU. 3 Diagnóstico diferencial Se bem que a febre possa ser a única manifestação na altura da apresentação em crianças com menos de 24 meses, os achados físicos do exame objetivo podem sugerir diagnóstico diferentes, incluindo otite média, gastroenterite ou infeção das vias aéreas superiores. A bacteriemia oculta deve também ser sempre considerada como uma possibilidade, se bem que a probabilidade deste diagnóstico seja muito inferior ao de IU (menos de 1 versus 7 por cento) em crianças com as vacinas em dia e sem outras fontes de infeção identificáveis no exame objetivo. 4 Cálculos urinários, uretrite (incluindo doenças sexualmente transmissíveis), dificuldades de micção e diabetes mellitus devem ser consideradas em crianças com problemas das vias urinárias. Tratamento Embora a amoxicilina tenha sido tradicionalmente o tratamento de primeira linha para as IUs, o aumento de estirpes de E. coli resistentes tem tornado este antibiótico uma escolha menos conveniente e os estudos mostram ser preferível o trimetoprim/sulfametoxazol. Outras escolhas são a amoxicilina/ácido clavulânico ou cefalosporinas, tais como cefixima, cefpodoxima, cefprozil ou cefalexina. 10 O quadro 1 apresenta uma lista de antibióticos utilizados frequentemente com informação sobre doses e efeitos adversos. Os médicos devem conhecer as resistências bacterianas locais e os padrões que podem afetar as escolhas. Uma revisão Cochrane analisando a curta-duração (dois ou quatro dias) versus duração padrão (sete a catorze dias) de antibióticos por via oral em 652 crianças com IU baixa não encontrou diferenças significativas nas uroculturas positivas entre as terapêuticas imediatamente após o tratamento (oito estudos: risco relativo=1,06; intervalo de confiança a 95%, 0,64 a 1,76) ou Imagiologia em Crianças com Infeção das Vias Urinárias Rapazes Raparigas 3 anos > 3 anos < 3 anos 3 a 7 anos > 7 anos Cistografia e ecografia Ecografia com cistografia ou cintigrafia renal cortical (as duas opções são aceitáveis); A cistografia é necessária se houver achados positivos na cintigrafia renal Cistografia e ecografia Temperatura 38,5 o C Temperatura < 38,5 o C Observação sem imagem; envolver os familiares nas decisões sobre exames imagiológicos Ecografia com cistografia ou cintigrafia renal (as duas opções aceitáveis); É necessário fazer cistografia se houver achados positivos na cintigrafia cortical renal Observação sem imagem; envolver familiares na decisões sobre exames de imagem Figura 2. Algoritmo de decisão sobre imagiologia em crianças com infeção das vias urinárias. Informação obtida na referência DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

29 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação Quadro 1. Antibióticos usados frequentemente para tratar infeções urinárias em crianças Antibiótico Dose Efeitos adversos frequentes Amoxicilina/clavulanato 25 a 45 mg por kg por dia, cada 12 hora Diarreia, náuseas/vómitos, exantema Cefixima 8 mg por kg cada 24 horas ou dividido cada 12 h Dor abdominal, diarreia, flatulência, exantema Cefpodoxima 10 mg por kg por dia, dividido cada 12 h Dor abdominal, diarreia, náuseas, exantema Cefprozil 30 mg por kg por dia, dividido cada 12 h Dor abdominal, cefaleias, náuseas/vómitos, exantema Cefalexina 25 a 50 mg por kg por dia, dividido cada 6 a 12 horas Dor abdominal, cefaleias, náuseas/vómitos, exantema Trimetoprim/ 8 a10 mg por kg por dia, dividido cada 12 horas Diarreia, náuseas/vómitos, fotossensibilidade, exantema sulfametoxazol 15 meses depois do tratamento (10 estudos: risco relativo=0,95; intervalo de confiança a 95%, 0,70 a 1,29). Também não se encontraram diferenças significativas entre terapêuticas curtas e de duração padronizada no que respeita ao aparecimento de resistências no final do tratamento. 19 Assim, um ciclo de terapêutica com antibióticos por via oral de dois a quatro dias parece ser tão efetivo quanto tratamentos com sete a 14 dias de duração em crianças com IUs baixas. 19 A terapêutica com dose única ou de apenas um dia pode ser menos eficaz do que os ciclos mais prolongados de tratamento oral e não deve ser usada. 20,21 Quando os sintomas de apresentação são inespecíficos para IU ou o teste com tira é negativo, pode haver um atraso no início do tratamento enquanto se espera pelos resultados das uroculturas. Os pais devem ser informados que o início do tratamento 24 horas depois do início da febre não está associado com maior risco de alterações do parênquima do que a antibioticoterapia dada de imediato em crianças com menos de dois anos. 22 No entanto, atrasar o início do tratamento com antibióticos quatro ou mais dias pode aumentar o risco de cicatrizes renais. 8 As fluoroquinolonas não são geralmente usadas nas crianças devido à possibilidade de problemas com lesões nas articulações em desenvolvimento, embora não existam dados que comprovem este problema de forma clara. As fluoroquinolonas podem ser úteis quando a infeção é causada por patogéneos multirresistentes para os quais não existem alternativas terapêuticas mais seguras e efetivas, a terapêutica parentérica não é possível e não existe qualquer outro fármaco efetivo por via oral. As diretrizes da American Academy of Pediatrics recomendam limitar a terapêutica com fluoroquinolonas às IUs por Pseudomonas aeruginosa ou outros microrganismos multirresistentes, e bactérias gram-negativas. 23 A ciprofloxacina está aprovada pela US Food and Drug Administration para as IUs complicadas e pielonefrite atribuída à E. coli em doentes entre um e 17 anos de idade. 23 Uma revisão Cochrane concluiu que as crianças com pielonefrite aguda podem ser eficazmente tratadas com antibióticos orais (por ex., amoxicilina/ácido clavulânico, cefixime, ceftibuteno durante 10 a 14 dias ou com tratamentos curtos (dois a quatro dias) de terapêutica endovenosa seguida de terapêutica oral. Se for usada a terapêutica endovenosa, a terapêutica única diária com aminoglicosidos é segura e eficaz. São necessários estudos para determinar a duração ideal da terapêutica endovenosa em crianças com pielonefrite aguda, mas o habitual é fazê-la durante 10 a 14 dias. 24 Deve ser considerada a necessidade de internamento em todas as crianças incapazes de tolerar comida por via oral ou quando o diagnóstico é incerto numa criança com aspeto marcadamente doente. Deve fazer-se uma avaliação para se confirmar a resposta adequada 48 a 72 horas depois de iniciar a terapêutica antimicrobiana em todas as crianças com IU. Os resultados das culturas e testes de sensibilidade a antibióticos podem indicar a necessidade de mudar de terapêutica. Se for esperada uma melhoria clínica que não se observa, deve considerar-se um estudo mais vas- VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS 27

30 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação to (por ex., estudos laboratoriais, de imagem e consulta a subespecialistas). A orientação para um subespecialista está indicada nas situações de refluxo vesicoureteral, cicatrizes renais, anomalias anatómicas ou se forem encontrados cálculos renais ou se houver necessidade de realizar procedimentos imagiológicos invasivos. Prevenção Num estudo observacional de crianças sem outros problemas de saúde e que tiveram a sua primeira infeção urinária, a profilaxia com antibióticos não se associou com diminuição do risco de IU recorrente e aumento de risco de aparecimento de microrganismos patogénicos resistentes. 25 Um estudo controlado aleatorizado de crianças dos dois meses até sete anos de idade mostrou que os antibióticos profiláticos durante 12 meses depois de uma IU febril não reduziu o risco de uma nova IU, mesmo nas crianças com refluxo vesicoureteral ligeiro a moderado. 26 Outro estudo aleatorizado controlado em crianças e adolescentes com pielonefrite mostrou que a profilaxia com antibióticos não previne o aparecimento de IUs subsequentes em doentes sem refluxo vesicouereteral documentado ou com refluxo vesicoureteral ligeiro a moderado. 27 No entanto, a profilaxia antibiótica pode ser mais benéfica em crianças com doença de refluxo vesicoureteral mais grave. 28 Uma revisão Cochrane mais recente nestes doentes concluiu que são necessários estudos aleatorizados maiores e em dupla ocultação para determinar a eficácia dos antibióticos a longo prazo para prevenir as IUs em crianças vulneráveis. 1 Para além disso, a profilaxia antibiótica contínua em crianças com menos de 2 anos e meio com refluxo vesicoureteral pode não reduzir o risco de pielonefrite ou de lesão renal. 29 Deve tratar-se a obstipação nos lactentes e crianças que tiveram uma IU para ajudar a evitar futuras infeções. 30 Há alguma evidência de que o sumo de arando reduz as IUs sintomáticas durante 12 meses, especialmente nas mulheres com IUs recorrentes. A eficácia do sumo de arando em crianças é menos certa e a alta taxa de abandonos dos estudos indica que o sumo de arando pode não ser uma medida de profilaxia aceitável a longo prazo. Uma revisão sistemática concluiu que a circuncisão por rotina nos rapazes não reduz o risco de infeção urinária numa dimensão que justifique os riscos das complicações cirúrgicas. 32 Correspondência Brett White, MD, Oregon Health and Science University, 4411 SW Vermont St., Portland, OR ( [email protected]). Referências bibliográficas 1. Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in chil dren. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD Zorc JJ, Levine DA, Platt SL, et al.; Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric Emergency Medicine Col laborative Research Committee of the American Acad emy of Pediatrics. Clinical and demographic factors associated with urinary tract infection in young febrile infants. Pediatrics. 2005;116(3): UTI Guideline Team, Cincinnati Children s Hospital Med ical Center. Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12 years of age or less. Accessed Octo ber 18, Hansson S, Brandström P, Jodal U, Larsson P. Low bacte rial counts in infants with urinary tract infection. J Pedi atr. 1998;132(1): Rushton HG. Urinary tract infections in children. Epi demiology, evaluation, and management. Pediatr Clin North Am. 1997;44(5): Heldrich FJ, Barone MA, Spiegler E. UTI: diagnosis and evaluation in symptomatic pediatric patients. Clin Pedi atr (Phila). 2000;39(8): Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 2007;298(24): Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic over view. J Pediatr. 1996;128(1): Jacobson SH, Eklöf O, Eriksson CG, Lins LE, Tidgren B, Winberg J. Development of hypertension and uraemia after pyelonephritis in childhood: 27 year follow up. BMJ. 1989;299(6701): Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and manage ment of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2): Berrocal T, López-Pereira P, Arjonilla A, Gutiérrez J. Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: embryologic, radiologic, and pathologic fea tures. Radiographics. 2002;22(5): Piepsz A, Tamminen-Möbius T, Reiners C, et al. Five-year study of medical or surgical treatment in children with severe vesico-ureteral reflux dimercaptosuccinic acid findings. International Reflux Study Group in Europe. Eur J Pediatr. 1998;157(9): Downs SM. Technical report: urinary tract infections in febrile infants and young children. The Urinary Tract Subcommittee of the American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement. Pediatrics. 1999;103(4):e DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

31 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS, continuação 14. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evalu ation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection [published corrections appear in Pediatrics. 1999;103(5 pt 1):1052, Pediatrics. 1999;104(1 pt 1):118, and Pediatrics. 2000;105(1 pt 1):141]. Pediat - rics. 1999;103(4 pt 1): National Collaborating Centre for Women s and Chil dren s Health. Urinary tract infection in children. Diag nosis, treatment and longterm management. August London, United Kindom: Royal College of Obste tricians and Gynaecologists; Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanaly sis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(1):1-11, Etoubleau C, Reveret M, Brouet D, et al. Moving from bag to catheter for urine collection in non-toilet-trained children suspected of having urinary tract infec tion: a paired comparison of urine cultures. J Pediatr. 2009;154(6): American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: urinary tract infection child. Accessed July 30, Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD Tran D, Muchant DG, Aronoff SC. Short-course versus conventional length antimicrobial therapy for uncompli cated lower urinary tract infections in children: a meta-analysis of 1279 patients. J Pediatr. 2001;139(1): Keren R, Chan E. A meta-analysis of randomized, con trolled trials comparing short- and long-course anti biotic therapy for urinary tract infections in children. Pediatrics. 2002;109(5):E Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics. 1999;104(1 pt 1): Committee on Infectious Diseases. The use of systemic fluoroquinolones. Pediatrics. 2006;118(3): Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4): CD Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in chil dren: risk factors and association with prophylactic anti microbials. JAMA. 2007;298(2): Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al.; IRIS Group. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics. 2008;122(5): Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics. 2006;117(3): Wald ER. Vesicoureteral reflux: the role of antibiotic prophylaxis. Pediatrics. 2006;117(3): Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al.; North East Italy Prophylaxis in VUR Study Group. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in pre venting pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(6):e1489- e Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics. 1997;100(2 pt 1): Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys. Arch Dis Child. 2005;90(8): This article was translated from the original article publi shed in Ameri can Family Physician, February 15, 2011; Volu me 83, Number 4, a publi cation of the American Academy of Family Physicians 2011 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS 29

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33 Programa de Formação Médica Contínua da POSTGRADUATE MEDICINE e do Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa Este Teste oferece-lhe a oportunidade de pôr à prova os seus conhecimentos face à informa - ção contida nos artigos publicados nesta edi - ção. Permite-lhe ainda uma valo rização curricular e a possibilidade de ser um dos vencedores anuais dos prémios de incentivo que, este ano, será a partici pação no Congresso Mundial da WONCA de 2013 que se realizará em Praga, República Checa, de 26 a 29 de Junho de Se deseja obter a validação curricu lar do seu Teste e candidatar-se a estes Pré mios, preen cha e envie-o até 31 de Dezembro de 2012 para: Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (DMFG-FCM- -UNL) A/c D. Paula Fernandes Campo dos Mártires da Pátria, Lisboa Telef Fax [email protected] ou ainda através do website da Euromédice ( O DMFG-FCM-UNL devol ver-lhe-á uma cópia do Teste corrigido e, caso obtenha um mínimo de 80% de respostas certas, rece berá um cer ti fi cado com a respetiva validação curricular. Se até ao final do corrente ano, em que serão publi cados 11 testes, tiver partici pa do pelo menos em 8, com um mínimo de 80% de respostas certas em cada um, rece berá um Diploma de Mérito do DMGF-FCM-UNL e tornar-se- -á candidato a ser um dos três mé dicos a quem serão oferecidos os prémios atrás citados. Selecione a resposta correta para cada uma das perguntas e assinale-a com um X no quadrado respectivo. (Só é admitida uma única resposta em cada número). DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA (PÁG. 6) 1. Uma mulher de 30 anos atualmente menstruada, apresenta-se com uma cistite aguda não complicada. Qual dos seguintes é o tratamento de primeira linha recomendado para esta doente? a. Amoxicilina + Ac. clavulânico 500/125 mg 2 x dia 7 dias b. Ciprofloxacina 250 mg 2 x dia 3 dias c. Nitrofurantoina 100 mg 2 x dia 5 dias d. Levofloxacina, 250 mg/dia 3 dias e. Nenhum dos anteriores. Deve ser realizada uma urocultura antes de instituir tratamento. 2. Qual das seguintes características ajudaria a classificar uma infeção urinária como não complicada? a. Diabético tipo 1 b. Mulher pré-menopausa c. Homem d. Mulher grávida e. Pré-adolescente 3. Todos os seguintes sintomas aumentam a probabilidade pré- -teste de uma mulher apresentar uma cistite aguda não complicada, exceto: a. Leucorreia b. Disúria c. Polaquiúria d. Imperiosidade miccional e. Dor suprapúbica DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER (PÁG. 13) 4. Uma mulher de 20 anos apresenta-se com sintomas suspeitos de pielonefrite aguda, incluindo febre e dor lombar. Qual das seguintes afirmações sobre a realização de urocultura para o diagnóstico de pielonefrite aguda é correta? a. Obter a amostra de urina através de algaliação é mais adequada do que colher uma amostra da parte intermédia da micção. b. A urocultura não é necessária nas mulheres sem outros fatores de risco c. Os estudos mostram que uma limpeza adequada da vulva reduz de forma significativa o número de resultados de urocultura contaminados ou não fiáveis. d. Todas as mulheres com suspeita de pielonefrite aguda devem fazer uma urocultura e um teste de sensibilidade aos antibióticos e. A + C 5. Uma mulher de 25 anos não grávida com pielonefrite aguda está a ser tratada com um antibiótico dirigido ao agente infetante. Após uma melhoria inicial os sintomas recidivaram. Qual das seguintes afirmações sobre avaliação adicional é correta? a. A imagiologia está indicada e a ressonância magnética renal é o exame de eleição. b. A imagiologia está indicada e a ecografia renal é o exame de eleição. c. A imagiologia está indicada e a tomografia computorizada com contraste é o exame de eleição. d. A imagiologia está indicada e a ecografia e a ressonância magnética renal são os exames de eleição. e. A imagiologia não está indicada a não ser que a mulher seja diabética ou tenha uma história de litíase renal. 6. Qual das seguintes afirmações sobre o tratamento ambulatório da pielonefrite aguda numa mulher habitualmente saudável não grávida, não está de acordo com as normas de orientação clínica atuais? a. As fluoroquinolonas orais são o antibiótico de eleição se a prevalência local de resistência às fluoroquinolonas for de 10% ou menos. b. As fluoroquinolonas orais devem ser precedidas por uma dose endovenosa de ceftriaxone ou gentamicina se a taxa local de resistência às fluoroquinolonas for superior a 10 por cento c. Uma dose endovenosa inicial de uma fluoroquinolona é adequada antes de se iniciarem as fluoroquinolonas orais numa mulher com náuseas e vómitos. d. O tratamento empírico com trimetoprim/sulfametoxazol é uma alternativa nas mulheres que toleram antibióticos orais. e. Os betalactâmicos orais estão reservados para os casos em que o teste de sensibilidade aos antibióticos indicam uma atividade provável. INFECÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS(IU) NAS CRIANÇAS (PÁG. 22) 7. Qual das seguintes medidas preventivas se associou a longo prazo a uma diminuição do risco de infecção urinária recorrente em crianças? a. Circuncisão por rotina b. Sumo de arando c. Tratamento da obstipação d. Antibioterapia profilática em crianças com refluxo vesico-ureteral moderado e. Todas as anteriores 8. Sobre o tratamento antibiótico das infecções urinárias em crianças assinale a afirmação correcta? a. A terapêutica com dose única é tão eficaz quanto as terapêuticas de sete dias b. Numa criança febril com sintomas inespecíficos, o atraso do início de VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE 31

34 tratamento para 24 horas depois, aumenta o risco de cicatrizes renais c. As quinolonas não estão aprovadas para utilização em crianças pelo risco de lesão das articulações d. A pielonefrite aguda só deve ser tratada com terapêutica endovenosa e. O trimetoprim/sulfametoxazol é um antibiótico de 1. a linha para a maioria das crianças 9. Qual dos seguintes resultados de uma cultura de urina assética do meio da micção é um critério para diagnóstico de infecção urinária? a. > 1000 unidades formadoras de colónias (UFC) b. > UFC c. > UFC d. > UFC ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO (PÁG. 34) 10. Nos doentes com angioedema hereditário, indique a afirmação correta a. Não é necessário efetuar-se qualquer prevenção relativamente a tratamentos dentários b. A prevenção pré-cirurgia consiste em administrar icatibant por via subcutânea, cerca de minutos antes c. Os androgénios não se podem utilizar em terapêutica prolongada d. O icatibant apenas deve ser utilizado no tratamento das crises agudas 11. Indique a afirmação correta relativamente ao angioedema hereditário a. Para o diagnóstico do angioedema hereditário é necessário o estudo genético do gene que codifica a proteína em falta b. Valores baixos de C1q sugerem a presença de angioedema adquirido c. Valores normais de C1q excluem a presença de angioedema adquirido d. Nas crises é frequente assistir-se a subida dos valores de C4 sérico 12. Indique a afirmação correta quanto ao angioedema hereditário a. Deve-se suspeitar desta doença sempre que um doente apresente episódios recorrentes ou repetidos de angioedema acompanhado de máculo-pápulas muito pruriginosas b. Num doente em que se coloca a suspeita diagnóstica desta doença, deve de imediato ser iniciada a suplementação com concentrado de C1-inibidor c. Todos os ataques devem ser tratados com icatibant ou concentrado de C1-inibidor, desde que perturbem significativamente a vida do doente d. O tratamento com antifibrinolíticos é uma alternativa terapêutica com validade científica amplamente documentada QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? (PÁG. 42) 13. Qual dos seguintes fármacos não anti-depressivos apresenta taxas de remissão mais elevadas quando utilizado para potenciar um fármaco anti-depressivo? a. Acido fólico b. 5-Adenosil-L-Metionina c. Lítio d. Tiroxina e. Buspirona 14. Quais dos seguintes efeitos secundários ocorrem com menor frequência com os antipsicóticos atípicos? a. Sintomas extrapiramidais b. Alterações do metabolismo da glucose c. Dislipidemia d. Hiperprolactinémia e. Ganho ponderal 15. Acerca do estudo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), assinale a afirmação correcta: a. A potenciação da terapêutica anti-depressiva utilizou apenas fármacos não anti-depressivos e terapêutica cognitiva b. A estratégia de mudança de anti-depressivos mostrou ser superior à estratégia de potenciação do citalopram c. A remissão dos sintomas foi estabelecida a partir de relatos subjectivos e espontâneos dos doentes d. Os doentes tratados pelos médicos de família tiveram taxas de remissão semelhantes aos tratados por psiquiatras e. Um dos braços do estudo incluía o tratamento com antipsicóticos atípicos. TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITIASE RENAL (PÁG. 49) 16. Um homem com história anterior de litíase renal vem ao serviço de urgência com lombalgia intermitente e hematúria sem outros achados anormais na urina. Qual dos seguintes é o tratamento inicial recomendado para a litíase renal? a. Fármacos antiespasmódicos para cáculos inferiores a 10 mm b. Corticosteroides c. Antibioterapia empírica d. Hidratação endovenosa com soro fisiológico e. Anti-inflamatórios não esteroides 17. Qual das seguintes medidas é recomendada na prevenção da litíase renal? a. Utilização de suplementos de ervanária contendo alcaloides de efedrina b. Aumentar a ingestão dietética de frutose c. Utilizar laxantes d. Utilizar suplementos para acidificar ou alcalinizar a urina e. A+B 18. Acerca da litíase renal nas grávidas assinale a afirmação menos correta: a. A ecografia é o melhor meio de diagnóstico b. Os cálculos de oxalato de cálcio são mais frequentes c. Duplica o risco de parto pré-termo d. É menos frequente no primeiro trimestre e. No 2. o e 3. o trimestres a urina é mais alcalina Depois de completar o teste, e se o desejar validar curricularmente, recorte-o pelo tracejado e envie-o, até 31 de Dezembro de 2012, para o Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, acompanhado de um cheque de 6, dirigido à Faculdade de Ciências Médicas, para despesas administrativas e dos CTT. No caso de preferir fazer o pagamento dos 11 testes anuais de uma só vez terá um desconto de 10% sendo, neste caso, necessário enviar 60 juntamente com o primeiro teste. Se desejar, pode enviar o Teste por [email protected], bastando apenas indicar o n. o da pergunta e a alínea da resposta certa, juntamente com o nome completo e morada, ou através do website da Euromédice ( O DMGF-FCM-UNL confirmar-lhe-á a receção das suas respostas. FICHA DE PARTICIPAÇÃO NOME MORADA CÓDIGO POSTAL ESPECIALIDADE TELEFONE RESIDÊNCIA TELEFONE TRABALHO N. o CONTRIBUINTE 32 VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

35 O Supralip está indicado* para uso em conjugação com uma estatina em doentes com elevado risco CV 1 NANOPARTICULAS A Nanotecnologia no controlo da Dislipidemia * O Supralip está indicado para o tratamento de hiperlipidémia mista em doentes com elevado risco cardiovascular, em conjugação com uma estatina, quando os niveis de triglicéridos e de colesterol HDL não são controlados adequadamente. NOME DO MEDICAMENTO SUPRALIP 145 mg, comprimidos revestidos por película COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por película contém 145 mg de fenofibrato (nanopartículas). FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS O Supralip está indicado como um adjuvante da dieta ou outro tratamento / medida não farmacológico/a (por exemplo exercício físico, redução de peso) nas seguintes situações: - Tratamento da hipertrigliceridemia grave com ou sem níveis baixos de colesterol-hdl. - Hiperlipidemia mista, quando uma estatina está contra-indicada ou não é tolerada. - Hiperlipidemia mista em doentes com risco cardiovascular elevado em conjugação com uma estatina, quando os níveis de trigliceridos e de colesterol-hdl não são adequadamente controlados. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Em combinação com a modificação dos hábitos alimentares, este medicamento constitui um tratamento de longa duração, devendo a sua eficácia ser monitorizada periodicamente. Posologia: Adultos: A dose recomendada é um comprimido contendo 145 mg de fenofibrato uma vez por dia. SUPRALIP 145 mg comprimidos revestidos por película pode ser tomado a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. CONTRA-INDICAÇÕES Insuficiência hepática (incluindo cirrose biliar e anormalidade persistente e inexplicável da função hepática, tal como elevação persistente das transaminases séricas), insuficiência renal, crianças (idade inferior a 18 anos), hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes, fotoalergia ou fototoxicidade expectáveis durante o tratamento com fibratos ou com cetoprofeno, doença da vesícula biliar, pancreatite crónica ou aguda, com excepção da pancreatite aguda devido a hipertrigliceridemia grave. O SUPRALIP 145 mg, comprimidos revestidos por película não deve ser tomado por doentes alérgicos ao óleo de amendoim, à lecitina de soja, ou produtos do mesmo género, devido ao risco de reacções de hipersensibilidade. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Função hepática: Recomenda-se uma monitorização dos níveis das transaminases de 3 em 3 meses durante os primeiros doze meses de tratamento e, a partir daí, periodicamente. Pancreatite: Tem sido descrita a ocorrência de pancreatite em doentes a tomar fenofibrato. Músculo: Têm sido referidas situações de toxicidade muscular, incluindo casos muito raros de rabdomiólise, com a administração de fibratos e outros hipolipidemiantes. Nestes casos o tratamento com fenofibrato deve ser interrompido. Função renal: O tratamento deve ser interrompido em caso de aumento nos níveis de creatinina > 50% ou acima do limite superior do intervalo de referência. Recomenda-se que os níveis de creatinina sejam monitorizados durante os três primeiros meses de tratamento e, a partir daí, periodicamente. Este medicamento contém lactose e sacarose. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO Anticoagulantes orais: O fenofibrato aumenta o efeito dos anti-coagulantes orais podendo aumentar o risco de hemorragia. Ciclosporina: Têm sido relatados alguns casos graves de insuficiência renal reversível durante a administração concomitante de fenofibrato e ciclosporina. Inibidores da HMG-CoA reductase e outros fibratos: O risco de toxicidade muscular é acrescido se os doentes medicados com fenofibrato tomarem concomitantemente inibidores da HMG-CoA reductase ou outros fibratos. Doentes medicados em simultâneo com o fenofibrato e medicamentos metabolizados pelo CYP2C19, o CYP2A6 e, em especial, o CYP2C9 com um intervalo terapêutico estreito, devem ser cuidadosamente monitorizados e, se necessário, recomendam-se ajustes da dose destes fármacos. EFEITOS INDESEJÁVEIS Os efeitos indesejáveis reportados mais frequentemente durante a terapêutica com o fenofibrato são perturbações digestivas, gástricas ou intestinais. Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante os ensaios clínicos controlados com placebo (n=2344) com as frequências abaixo indicadas: Frequentes (>1/100, <1/10): Sinais e sintomas gastrointestinais de gravidade moderada (dor abdominal, náusea, vómitos, diarreia e flatulência), aumento das transaminases. Pouco frequentes (>1/1.000, < 1/100): cefaleias, tromboembolismo (embolia pulmonar, trombose venosa profunda), pancreatite, colelitíase, hipersensibilidade cutânea (por ex. erupções cutâneas, prurido e urticária), afecções musculares (por ex. mialgia, miosite espasmos musculares e fraqueza), disfunção sexual, aumento dos valores da creatinina no sangue. Raros (>1/10.000, < 1/1.000): diminuição da hemoglobina, diminuição do nº de glóbulos brancos, hipersensibilidade, hepatite, alopécia, reacções de fotossensibilidade, aumento dos valores da ureia no sangue. Desconhecidos: Pneumopatias intersticiais, rabdomiólise. DATA DE REVISÃO DO TEXTO: 29 Agosto Titular da AIM: Abbott Laboratórios, Lda. Regime de comparticipação: escalão C Medicamento sujeito a receita médica Para mais informações deverá contactar o Titular da AIM. REFERÊNCIAS: 1. RCM Abbott Laboratórios, Lda. Estrada de Alfragide, 67 - Alfrapark Edifício D Amadora Tel.: Fax: Contribuinte e Matrícula na Conserv. do Reg.Com. da Amadora N.º Capital Social Euros 06/2012/EPD/117

36 Angioedema hereditário Experiência clínica em Portugal Prof. Doutor Manuel Branco Ferreira* RELATO CLÍNICO 1: «... desde a adolescência que sempre tive estas crises. Por vezes incha-me um olho ou os lábios ou uma mão mas depois passa. O pior é quando tenho as cólicas na barriga... Tenho ido muitas vezes à urgência; já fui operado três vezes mas não resultou... Tenho medo é que me inche a garganta pois uma tia minha morreu assim». João, 31 anos. Motorista RELATO CLÍNICO 2: «... A minha cara incha toda (...) fico tão deformada que pareço um monstro. Nessas alturas escondo-me 2 a 3 dias em casa para ninguém me ver assim...» Maria José, 44 anos. Doméstica Fisiopatologia e epidemiologia As primeiras descrições clínicas do angioedema hereditário foram efetuadas por Quincke em 1882, que denominou esta afeção de edema angioneurótico, evidenciando a implicação do factor psicogénico na patologia desta doença. Em 1888, Osler descreveu a hereditariedade dominante, embora por vezes com pene- *Assistente Hospitalar Graduado de Imunoalergologia. Serviço de Imunoalergologia Centro Hospitalar Lisboa Norte. Professor Auxiliar Convidado de Medicina, Imunologia Clínica e Imunoalergologia Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. 11q12-q13.1, cujas funções principais estão sintetizadas no quadro 1. Em termos genéticos, o angioedema hereditário é causado por uma mutação no gene do C1-inibidor que pode afetar ou a quantidade de proteína produzida ou a qualidade dessa proteína, nomeadamente com alteração na zona que é responsável pela sua ação enzimática e que é codificada maioritariamente no exão 8 do ADN deste gene. Normalmente há uma transmissão autosómica dominante, o que significa que será afetada aproximadamente metade da descendência de um progenitor portador da doença. Vários tipos de mutações têm sido descritas como responsáveis pelos defeitos na síntese de C1-inibidor; algumas destas mutações podem surgir «de novo» em cerca de 15-30% de doentes, justificando o aparecimento de casos esporádicos de angioedema hereditário sem história familiar prévia, mas com possibilidade de transmissão à descendência. No entanto, não existe qualquer corretrância incompleta, o que pode ajudar a justificar a existência, embora rara, de saltos geracionais (uma geração intermédia sem doença aparente). Apesar de já ser reconhecida há mais de 100 anos, trata-se de uma doença rara mas com um enorme impacto na qualidade de vida dos doentes afetados 1 e com uma prevalência estimada de cerca de 1 caso por cada a habitantes, sendo geralmente referida a proporção de 1 caso por cada habitantes. Atualmente em Portugal, nos vários centros que se dedicam a esta patologia já estão identificados cerca de 200 doentes, o que deverá representar um número próximo da totalidade de doentes portugueses com esta patologia. Em , Landerman, Donaldson e Evans concluiram que o angioedema hereditário era causado pela deficiência de uma determinada proteína: o C1-inibidor (C1 INH). O C1-inibidor é uma glicoproteína da família das serpinas, codificada no cromossoma Quadro 1. Funções principais de C1-inibidor Inibição da ativação do complemento Inibição da ativação da coagulação (fração C1) (fator XII) Inibição da calicreína inibição da transformação de cininogénio em bradicinina 34 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

37 Angioedema hereditário, continuação VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO lação demonstrada entre o tipo de mutações e a gravidade das formas da doença, sendo frequente que haja expressões clínicas muito variáveis em doentes pertencentes a uma mesma família e portadores da mesma mutação, o que sugere a existência de outros fatores, genéticos ou não, mas por enquanto desconhecidos, que modulam a intensidade dessa expressão fenotípica. 2 A esse respeito, sabe-se que o principal órgão de síntese de C1- -inibidor é o fígado, sendo curioso que um nosso doente, com história familiar positiva na mãe e irmã, tenha iniciado sintomas apenas aos 26 anos, após período de um ano de intenso consumo etanólico (>200 gramas/dia), o que parece sugerir que, pelo menos nesse caso, uma disfunção hepática inespecífica possa ter agravado um défice clinicamente latente de C1 inibidor. Atualmente está bem demonstrado que, na base fisiopatológica das crises do angioedema hereditário, se encontra o aumento dos níveis locais de bradicinina (2-4) que, pelas suas características de marcadíssimo aumento da permeabilidade vascular, justifica o angioedema, normalmente sem eritema significativo uma vez que a bradicinina não induz significativa vasodilatação, o que ajuda a diferenciar o angioedema hereditário presentemente classificado dentro do grupo dos angioedemas bradicininérgicos do angioedema que acompanha as reações alérgicas (que na maior parte dos casos se acompanha de urticária, mas que em <10% dos casos pode-se manifestar como angioedema isolado) e que é induzido pela histamina, a qual produz vasodilatação induzindo eritema. A histamina é também responsável por induzir prurido através da irritação das terminações nervosas. Uma outra situação que por vezes se associa também à acumulação de bradicinina é a utilização de antihipertensores do grupo dos inibidores da enzima de conversão da Quadro 2. Classificação fisiopatológica dos quadros de angioedema Bradicininérgico Idiopático Histaminérgico (sem resposta a (resposta apenas parcial aos (com boa resposta aos antihistamínicos; com boa antihistamínicos; outros antihistamínicos resposta a antagonistas da mediadores envolvidos, sistémicos) bradicinina) por ex., serotonina, complemento) Angioedema hereditário Angioedema recorrente Patologia alérgica: Angioedema adquirido idiopático Angioedema com urticária Angioedema por IECAs Angioedema isolado, sem urticária angiotensina (IECAs), já que a enzima conversora da angiotensina é também responsável pela degradação da bradicinina. É a acumulação de bradicinina que justifica dois dos efeitos adversos mais comuns dos IECAs: tosse e angioedema recorrentes. Assim, podemos dividir, como se indica no quadro 2, os quadros de angioedema segundo as suas três causas principais: o dependente da bradicinina, da histamina e o idiopático, que poderá estar dependente de libertações continuadas de histamina, mas também de outros mediadores, como é o caso da serotonina ou de outros neurotransmissores. Classificação Conforme se pode observar no quadro 3, os angioedemas por défice de C1-inibidor podem-se classificar em dois grandes grupos: hereditários e adquiridos. Em cada um destes grupos pode haver formas em que o défice de C1-inibidor é quantitativo (ou seja o doseamento sérico de C1-inibidor está diminuído; 80 a 90% dos casos segundo as séries internacionais) ou apenas qualitativo (os doseamentos são normais, mas a função está diminuída; 10-20% dos casos segundo as séries internacionais). 4 No entanto, nos vários centros Portugueses existe uma sobrerepresentação das formas qualitativas (tipo II) relativamente aos estudos internacionais (cerca de 30-40% dos nossos doentes com angioedema hereditário apresenta o tipo II). Existe 35

38 Angioedema hereditário, continuação Quadro 3. Classificação dos angioedemas por défice de C1-inibidor (C1 INH) Angioedema HEREDITÁRIO Angioedema ADQUIRIDO Def. quantitativo Def. funcional Sem def. Def. quantitativo Def. funcional de C1 INH de C1 INH aparente de C1 de C1 INH de C1 INH (tipo I) (tipo II) INH (tipo I) (tipo II) (tipo III) 75-90% dos 10-25% dos Muito raro, Associado a Associado à casos casos afeta sobretudo situações de presença de o sexo feminino consumo de autoanticorpos complemento contra o C1-inibidor respiratório, sendo o edema da laringe (figura 3), a principal causa de morte associada à doença 5 e uma das principais razões para se dever tentar estabelecer o diagnóstico correto tão precocemente quanto possível. No trato gastrintestinal, o edema da parede intestinal pode originar dor abdominal intensa, por vezes sugerindo até um abdómen uma terceira forma de angioedema hereditário, muito mais rara, que parece não ser causada pela deficiência de C1-inibidor já que não se encontra qualquer evidência de diminuição quantitativa ou qualitativa de C1-inibidor, mas na qual há manifestações clínicas em tudo semelhantes e em que se verifica transmissão familiar, que contudo afeta muito mais mulheres (tipo III), daí o termo angioedema associado a estrogénios, que muitas vezes se encontra na literatura. No entanto, já foram descritos casos deste tipo, e também com caráter familiar, em indivíduos do sexo masculino. Nalguns dos doentes de tipo III tem-se demonstrado a presença de mutações no gene do Fator XII (do sistema da coagulação), que poderão justificar a expressão clínica do angioedema dado que este fator se relaciona com a ativação dos sistemas de contacto, os quais vão originar uma maior produção de variadas cininas, entre as quais a bradicinina. Nas formas adquiridas, associadas a doenças autoimunes, neoplásicas ou infeciosas crónicas, o défice quantitativo de C1-inibidor resulta do aumento do seu consumo, na tentativa de controlar a ativação excessiva do complemento induzida pelo aumento da geração de complexos imunes. O défice funcional é causado por autoanticorpos anti-c1 inibidor que interferem com a função, mas que não aumentam a sua taxa de clearance plasmática. Diagnóstico clínica A característica distintiva desta patologia é o aparecimento paroxístico de episódios de edema não pruriginoso e não eritematoso, por vezes ligeiramente doloroso e com ligeiro aumento da temperatura local, precedido de sensação de encortiçamento. O edema é não simétrico e atinge preferencialmente as extremidades (mãos (figura 1) e pés), face (figura 2) e genitais. 2-4 Outras localizações habituais são o trato gastrintestinal e o aparelho Figura 1. Crise de angioedema hereditário afetando a mão esquerda. Figura 2. Angioedema hereditário afetando a face (lábios). Figura 3. Angioedema hereditário: edema da laringe (visualização por videolaringoscopia). 36 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

39 Angioedema hereditário, continuação agudo, o que justifica o facto de vários destes doentes serem submetidos a cirurgias abdominais inconclusivas, previamente ao estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Aliás, cerca de 20% dos doentes da nossa casuística apresentam episódios de dor abdominal recorrente, sem quaisquermanifestações cutâneas visíveis, o que dificulta consideravelmente o diagnóstico. Inclusivamente, em um destes doentes documentámos a presença de ascite durante uma crise, com um líquido peritoneal com características de exsudado (aumento de proteínas e de celularidade), com resolução espontânea em 2 a 5 dias como é típico desta doença. Vários autores vieram depois a descrever a ascite como achado ecográfico frequente nas crises com envolvimento abdominal. 2-4 Habitualmente, os doentes com as formas hereditárias tornam-se sintomáticos na segunda década de vida. Contudo, já temos visto indivíduos assintomáticos com défice quantitativo de C1-inibidor (identificados aquando da investigação familiar de um doente) com mais de 50 anos. A clínica é muito variável de indivíduo para indivíduo no que diz respeito à frequência (variando entre crises semanais a crises uma vez por ano), intensidade e localização das crises. Por outro lado, nem sempre os desencadeantes das crises são evidentes; os mais comuns são traumatismos, stress psicológico agudo ou crónico, infeções e fármacos, nomeadamente estrogénios ou inibidores da VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO enzima de conversão da angiotensina (IECA). Na nossa experiência, a gravidez pode associar-se a maior número de episódios, particularmente nos doentes com envolvimento abdominal importante. No angioedema hereditário de tipo III, em que o mecanismo fisiopatológico não parece estar relacionado com défices de C1-inibidor, as manifestações são desencadeadas, na grande maioria das doentes, por gravidez ou por toma de estrogénios. Diagnóstico exames complementares A base diagnóstica fundamental é a evidência, mesmo em períodos intercrises, de valores baixos, quantitativos e/ou funcionais, de C1-inibidor, normalmente acompanhados de valores baixos de C Um facto comum à maior parte dos doentes é a significativa demora diagnóstica: nos nossos doentes verifica-se uma média de 15 anos entre o início dos sintomas e a referenciação à nossa consulta, na literatura refere-se 3 a 8 anos como demora diagnostica média, embora com significativas variações regionais. Apesar de as bases clínicas para o diagnóstico serem relativamente fáceis e lineares, é frequente a confusão diagnóstica, sobretudo com casos de alergia alimentar, alergia a picadas de insetos ou neurose ansiosa, o que contribui para o atraso na obtenção de um diagnóstico correto, apesar de este poder ser feito de forma simples pelos doseamentos de C4, C1-inibidor quantitativo e/ou C1-inibidor funcional. A ocorrência de episódios recorrentes de dores abdominais e/ou de angioedema subcutâneo sem urticária, desde há vários anos e com casos semelhantes na família, são elementos muito sugestivos de angioedema hereditário por défice de C1-inibidor. As principais características clínicas e laboratoriais que devem levar ao estudo detalhado do complemento estão indicadas no quadro 4. As diferenças principais em termos de diagnóstico entre as formas hereditárias e as adquiridas são, nas formas adquiridas, a inexistência de história familiar, o início tardio (>40 anos) das manifestações clínicas, a associação com patologia Quadro 4. Características clínicas e laboratoriais sugestivas de défice de C1- inibidor, que devem motivar o pedido do doseamento de C1-inibidor Angioedema recorrente Ausência de Dor abdominal História C4 baixo Duração 2-5 dias urticária recorrente familiar Sem prurido tipo cólica positiva Antihistamínicos e inexplicada corticosteroides ineficazes 37

40 Angioedema hereditário, continuação Quadro 5. Caracterização dos diferentes tipos de angioedema Angioedema HEREDITÁRIO Angioedema ADQUIRIDO Tipo I Tipo II Tipo III Tipo I Tipo II C1 INH / C4 C1q História SIM SIM SIM NÃO NÃO familiar (normalmente) (normalmente) Doenças NÃO NÃO Gravidez; Neoplasia; Doença associadas Estrogénios Infeções; autoimune; Doença Neoplasia autoimune valores diminuídos; valores normais; valores aumentados crónica infeciosa, autoimune ou neoplásica e, laboratorialmente, a presença de valores diminuídos da fração C1q. No entanto, estes conceitos não são estanques e na nossa prática clínica não é raro encontrarmos casos de angioedema hereditário sem história familiar (há mutações «de novo» em cerca de 15-30% dos casos de angioedema hereditário que, portanto, não têm quaisquer antecedentes familiares) e já descrevemos dois casos de angioedema adquirido (um associado a gamapatia monoclonal e outro a infeção VIH) com valores normais de C1q (2-4). Como foi atrás referido, a confirmação laboratorial do angioedema por défice de C1-inibidor passa pela demonstração de doseamentos séricos diminuídos de C1-inibidor (disponível em qualquer laboratório) ou pela documentação da redução da atividade (<40-60%) nos doseamentos funcionais de C1-inibidor (disponível apenas em alguns laboratórios). No entanto, é de referir que os níveis séricos de C1- -inibidor não têm correlação com a intensidade da clínica. Outro dado laboratorial que costuma estar sempre presente, mesmo fora das crises é a diminuição da fração C4, tornando-se mais acentuada durante as crises e com alguma correlação com a intensidade da crise. Os casos de angioedema adquirido associam-se predominantemente com doença linfoproliferativa, nomeadamente com gamapatias monoclonais. Assim, nestes casos deve-se pedir ao laboratório a eletroforese de proteínas do soro e o doseamento de imunoglobulinas (imunofixação), que pode revelar uma gamapatia monoclonal; devem ser igualmente pedidas serologias virais, incluindo o VIH, e, se apropriado, a pesquisa de autoanticorpos. Em termos imagiológicos deve-se procurar evidência de adenomegálias/esplenomegália ou neoplasia sólida gastrintestinal. No quadro 5 estão resumidos os principais aspetos diagnósticos clínicos e laboratoriais de cada uma das formas. Terapêutica Uma vez que é o edema das vias aéreas superiores o sintoma mais preocupante, na crise há que assegurar a permeabilidade da via aérea e, se necessário, efetuar entubação ou traqueostomia de urgência (figura 4). Atualmente, em qualquer crise de angioedema em que se considere que haja risco de vida, dor intensa ou interferência significativa com a qualidade de vida do doente é mandatório a terapêutica com um dos dois fármacos reconhecidamente eficazes nestas situações, ou seja, a administração subcutânea de icatibant (antagonista dos recetores beta2 da bradicinina) ou a administração endovenosa de concentrado de C1-inibidor (vide abaixo). 6-7 Figura 4. Doente com angioedema hereditário sob ventilação mecânica na sequência de crise grave com asfixia. 38 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

41 Angioedema hereditário, continuação Quando se trate de sintomatologia ligeira, a infusão endovenosa de antifibrinolíticos (ácido epsilon-aminocapróico ou ácido tranexâmico) pode ajudar a reduzir em algumas horas o edema subcutâneo ou as dores abdominais. No entanto, os estudos em duplo cego destes fármacos contra placebo não revelaram qualquer utilidade, pelo que estes fármacos já não estão considerados nos consensos internacionais mais recentes. A administração de plasma fresco, que contém uma quantidade variável de C1- inibidor, mas que acarreta o risco de agravamento do quadro clínico e o risco de transmissão de doenças infeciosas, só é justificável perante uma crise grave e na ausência de qualquer um dos fármacos acima indicados (icatibant ou concentrado de C1-inibidor). Se as dores forem muito intensas justifica-se o uso de anti-inflamatórios não esteroides ou de outro tipo de analgésicos, na medida do necessário. Quando, nos casos de edema abdominal, exista hipotensão e hipovolémia significativa por saída de líquido para o terceiro espaço, poderá ser necessária o aporte endovenoso de soros. Nos consensos mais recentes é sugerido que se deve usar qualquer um dos fármacos mais eficazes (icatibant e/ou concentrado de C1-inibidor) para o tratamento de manifestações ligeiras, desde que estas incomodem o doente ou influenciem a sua qualidade de vida, 8 uma vez que não há nunca a certeza que manifestações mais ligeiras não irão progredir para manifestações VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO mais graves e ameaçadoras de vida. Em vários países europeus, os doentes possuem no seu domicílio ou o icatibant ou o concentrado de C1-inibidor e a decisão da sua administração passa pelo próprio doente, que pode receber esse tratamento fora das unidades hospitalares de referência. 9 Para além do tratamento das crises, abordado acima, a terapêutica de prevenção consiste em tentar elevar os níveis de C1-inibidor ou, nos casos do angioedema adquirido, tratar a doença de base (tumoral, autoimune ou infeciosa) que leva ao consumo de C1-inibidor ou à sua disfunção. Os androgénios modificados, como o danatrol ou o estanazolol, têm sido utilizados para estimular a síntese hepática de C1-inibidor. Embora habitualmente não se atinjam valores normais de C1-inibidor, é muito nítida a diminuição do número e intensidade das crises, devendo a dose terapêutica ser modulada pela melhoria clínica e não pelos doseamentos laboratoriais do complemento. Os efeitos indesejáveis desta terapêutica são obviamente mais importantes nas mulheres e, nas nossas doentes, as alterações menstruais são extremamente comuns (por vezes com amenorreia), sendo também frequente a alteração do timbre de voz (voz mais grave). Hirsutismo ou aumento de peso são outros efeitos secundários possíveis, mas mais raros. Em ambos os sexos estão descritas algumas alterações hepáticas, que podem ter uma menor ou maior gravidade; no entanto, na vigilância anual ecográfica e analítica dos nossos doentes sob terapêutica com androgénios não temos observado quaisquer alterações malignas, embora a esteatose hepática seja frequente e em dois doentes já tenhamos detetados dois nódulos hepáticos benignos. A existência de algumas especificidades particulares do sexo feminino, como os problemas relacionados com a terapêutica com androgénios, os problemas terapêuticos durante a gravidez ou ainda o papel dos estrogénios exógenos no desencadear das crises de angioedema, justificou a elaboração de consensos específicos. 10 Atualmente, os consensos apontam para que, em doentes com crises frequentes (>12 dias/ano) ou com crises graves, se proceda à terapêutica diária de prevenção. Nesta terapêutica são sugeridos androgénios diariamente (na dose mínima possível) ou a administração de C1-inibidor em infusões endovenosas bi ou trisemanais. Esta modalidade terapêutica, embora com um custo económico muito elevado, tem conseguido controlar alguns casos refratários a outras terapêuticas, diminuindo a necessidade de recurso ao serviço de urgência e devolvendo a possibilidade de uma vida praticamente normal. 7 Também pode ser prescrita em doentes com contraindicação para terapêutica com androgénios, nomeadamente gravidez, doença hepática crónica, neoplasia da próstata ou outras. A infusão endovenosa de con- 39

42 Angioedema hereditário, continuação ASPETOS-CHAVE DO ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO O angioedema hereditário é uma doença rara (doença órfã), de transmissão autossómica dominante, em que há uma deficiência significativa de C1-inibidor, quantitativa ou qualitativa. Na maior parte dos casos há outros familiares afetados, mas 25% dos casos surgem como mutações de novo. O resultado clínico desta deficiência é o aparecimento de crises repetidas de angioedema, sem eritema e sem prurido significativos, desencadeadas na maior parte dos casos por stress, trauma ou infeções. As crises tendem a ser autolimitadas, mas podem causar limitação social ou incapacidade profissional por desfiguração importante ou por edema incapacitante das mãos ou pés, dor abdominal muito intensa (intensidade de 8/10 até 10/10 em escalas de dor) se houver envolvimento intestinal ou mesmo matar por asfixia se atingirem a laringe. Existe terapêutica eficaz para as crises de forma a revertê-las ao fim de alguns minutos. Os fármacos mais eficazes são o icatibant e o concentrado de C1-inibidor, ambos com a desvantagem de um custo económico significativo. No entanto, a redução de internamentos, entubações, incapacidades e o aumento da qualidade de vida são fatores importantíssimos a ter em conta nessa análise de custos-benefícios e que, já tendo sido efetuados noutros países com bons resultados, favorecem inequívocamente a utilização destes fármacos no tratamento das crises do angioedema hereditário. Quando necessário pode efetuar-se terapêutica preventiva de curto prazo (por exemplo, previamente a manipulações médicas dentárias ou outras manipulações médicas ou cirúrgicas) com concentrado de C1-inibidor, administrado minutos antes do procedimento. Quando as crises são muito frequentes e/ou graves pode ponderar-se a instituição de terapêutica preventiva de longo prazo com antifibrinolíticos (sem demonstração segura de eficácia), com androgénios (boa eficácia mas efeitos adversos significativos) ou com concentrado de C1-inibidor (muito boa eficácia, mas elevados custos económicos em administração bi ou trisemanal). centrado de C1-inibidor (obtido a partir de dadores humanos, com eficaz inativação viral por tratamento térmico) resulta numa rápida normalização dos níveis séricos de C1 inibidor, com regressão de toda a sintomatologia aguda em apenas 1 a 2 horas. Esta terapêutica, cujo problema essencial é ser cara, tem sido por nós usada na profilaxia a curto prazo em relação a manipulações potencialmente traumáticas ou cirurgias e na profilaxia a longo prazo em doentes em quem as outras medidas sejam contraindicadas ou ineficazes. A utilização de C1-inibidor recombinante, atualmente ainda não disponível em Portugal, poderá diminuir os receios de transmissão de doenças infeciosas, apesar de aparentemente não existirem quaisquer relatos de infeções nestes doentes com o uso de concentrado de C1- inibidor obtido a partir de dadores humanos. É desejável e esperável que, num futuro próximo, exista icatibant e/ou concentrado de C1 inbidor nos serviços de urgência de vários hospitais de todo o território nacional, a fim de permitir o tratamento atempado dos doentes já identificados, nacionais ou estrangeiros, sem que haja necessidade de os transferir para hospitais centrais. É também de esperar que em Portugal possa ocorrer o que já ocorre em vários países da Europa, em que os doentes são portadores de duas doses de qualquer uma destas terapêuticas («home posession»), que, em caso de urgência, poderão ser administradas em qualquer centro médico ou, nalguns casos, pelo próprio doente («home treatment»), com óbvias vantagens no encurtar do tempo até o doente receber uma terapêutica eficaz que lhe diminui muito mais rapidamente a dor, a desfiguração, a incapacidade e a ansiedade com repercussão óbvia na qualidade de vida destes doentes. 11 Correspondência Prof. Doutor Manuel Branco Ferreira Av. 5 de Outubro, 12, 2. o Esq LISBOA [email protected] Referências bibliográficas 1. Lane CJ, Grant JA, Dougherty D 3rd. Life with hereditary angioedema: then and now. Postgrad Med 2012 Jan;124(1): Caballero T, Baeza ML, Cabañas R, 40 ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

43 Angioedema hereditário, continuação Campos A, Cimbollek S, Gómez-Traseira C, et al. Consensus statement on the diagnosis, management and treatment of angioedema mediated by bradikinin. Part I. Classification, epidemiology, pathophysiology, genetics, clinical symptoms and diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(5): Hsu D, Shaker M. An update on hereditary angioedema. Curr Opin Pediatr 2012 Oct;24(5): Longhurst H, Cicardi M. Hereditary angio-oedema. Lancet 2012 Feb 4;379 (9814): Bork K, Hardt J, Witzke G. Fatal laryngeal attacks and mortality in hereditary angioedema due to C1INH deficiency. J Allergy Clin Immunol 2012 Sep;130(3): Bork K. Current management options for hereditary angioedema. Curr Allergy Asthma Rep Aug;12(4): Cicardi M, Bork K, Caballero T, Craig T, Li HH, Longhurst H, Reshef A, Zuraw B; HAWK (Hereditary Angioedema International Working Group). Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an international working group. Allergy 2012 Feb;67(2): Kusuma A, Relan A, Knulst AC, Moldovan D, Zuraw B, Cicardi M, et al. Clinical impact of peripheral attacks in hereditary angioedema patients. Am J Med 2012 Sep;125(9):937.e Aberer W. Hereditary angioedema treatment options: the availability of new therapies. Ann Med Sep;44(6): Caballero T, Farkas H, Bouillet L, Bowen T, Gompel A, Fagerberg C, et al. International consensus and practical guidelines on the gynecologic and obstetric management of female patients with hereditary angioedema caused by C1 inhibitor deficiency. J Allergy Clin Immunol 2012 Feb;129(2): Bewtra AK, Levy RJ, Jacobson KW, Wasserman RL, Machnig T, Craig TJ. C1inhibitor therapy for hereditary angioedema attacks: prospective patient assessments of health related quality of life. Allergy Asthma Proc Sep;33(5): VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / PGM 41

44 Qual é a melhor abordagem da depressão resistente? Deve acrescentar-se lítio à terapêutica, tiroxina ou um antipsicótico atípico? Esta revisão ajuda a decidir. Paul Hicks, MD* Ximena Prieto Hicks, MD** Heidi Meyer, MD* Catherine Shisslak, PhD* Agrande verdade acerca da depressão major é que muito frequentemente se mantém por diagnosticar ou é insuficientemente tratada. 1,2 E, mesmo quando é corretamente tratada, a falência dos resultados pode ir até aos 34%. 3 Só nos Estados Unidos, a prevalência da doença ao longo da vida é de 16,2% e mais de 6% dos adultos têm sintomas de depressão major em cada ano. 2 É óbvio que é necessário fazer mais por estes doentes. A depressão resistente ao tratamento tem sido definida como a falência para se conseguir a remissão dos sintomas depois de terapêutica contínua durante cerca de 6 a 12 semanas com uma dose adequada de um antidepressivo isolado. 4 A remissão define-se geralmente como uma redução de 50% das pontuações nas escalas de gravidade de depressão, como a escala de 17 questões Hamilton Rating Scale of Depression (HRSD17) ou a de 16 questões Quick inventory of Depressive Symptomatology-Self-Report (QIDS-SR16) que são as mais frequentemente utilizadas. Uma dose adequada é a dose mínima *Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Arizona, Tucson. *Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria, University Physicians Healthcare and Hospital em Kino, Tucson, Ariz. efetiva que não provoca efeitos colaterais intoleráveis. Quais são as melhores opções para tratar a depressão resistente? Para responder a esta pergunta, revimos todos os estudos publicados em língua inglesa na PubMed ou Medline e que foram realizados em adultos, utilizando os termos «augmentation, antidepressants, major depression». Excluímos os estudos que envolveram doentes com ansiedade, perturbação bipolar ou outras doenças mentais graves simultâneas. Com base na nossa revisão da literatura, encontrámos apoio para vários esquemas de reforço da terapêutica nos doentes com depressão resistente ao tratamento (quadro). Deve notar-se que: a maior parte destes estudos foram ensaios aleatorizados que foram feitos há quase 2 décadas e tinham limitações. A maior parte deles não tinham ocultação nem tiveram grupos de controlo consistentes. Estes estudos foram geralmente pequenos (se bem que frequentemente mostraram eficácia do agente apesar do poder estatístico ser fraco) e de duração relativamente curta (habitualmente durante 6 a 14 semanas). Houve poucos estudos que tenham avalia- do estes tratamentos durante períodos mais longos ou que tenham considerado as indicações e os tempos para reduzir as doses de medicação depois de ser ter atingido a remissão da doença. Uma exceção a esta regra foi o Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), que discutiremos mais à frente. 5 Os pontos de investigação das várias opções possíveis: os médicos podem mudar de antidepressivos, potenciar a sua ação adicionando outros fármacos geralmente não antidepressivos ou mudar completamente a abordagem terapêutica. Na medida em que a maior parte da literatura discute a potenciação, esse será o foco da nossa abordagem. Dado que a decisão para utilizar terapêutica eletroconvulsivante, estimuladores do vago ou outras abordagens não farmacológicas é feita em consulta com o psiquiatra, não faremos aqui essa discussão. Lítio: bons resultados, mas com efeitos colaterais O lítio é um dos fármacos mais antigos e mais bem estudados. 6-9 A maioria dos estudos utilizou 900 mg divididos em 3 doses diárias com titulação para se obterem níveis plasmáticos de lítio de 0,5 a 1 mmol/l. Infelizmente, no entanto, 42 QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

45 Qual é a melhor abordagem da depressão resistente?, continuação RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Embora o lítio produza taxas de remissão significativas nos casos de depressão resistente ao tratamento, existe maior probabilidade de causar efeitos colaterais do que muitos outros fármacos psicotrópicos. A A medicação e a terapêutica cognitiva são igualmente eficazes quando se aumenta a terapêutica antidepressiva; no entanto, a terapêutica cognitiva leva mais tempo até se obter remissão. B Dado que a eficácia de muitos medicamentos é semelhante quando se aumenta a medicação, é importante ter em conta o custo, os efeitos colaterais e as preferências dos doentes quando se tem que decidir. A FORÇA DE RECOMENDAÇÃO (FR) A Evidência de boa qualidade orientada para o doente B Evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente C Consenso, prática habitual, opinião, séries de casos, orientados para a doença A hormona tiroideia tem apenas ligeiros efeitos colaterais A suplementação com doses baixas de hormona tiroideia tem sido utilizada desde há décadas em doentes eutiroideus com depressão resistente ao tratamento; as taxas de remissão variam entre 25% a 59% A maior parte dos estudos utilizou uma terapêutica de dose fixa baixa entre 25 e 50 mcg por dia; os efeitos colaterais foram ligeiros e surgiram em taxas semelhantes às que ocorreram no grupo a quem foi administrado placebo. 13 o lítio pode causar mais efeitos colaterais do que muitos outros fármacos psicotrópicos (>25%). 5-9 E embora os estudos de investigação tenham mostrado que o lítio provoca taxas de remissão significativas, não é assim tão efetivo nos doentes que falharam no controlo da doença com recurso a vários antidepressivos, tendo apenas sido obtidas remissões em 12,5% a 15,9% nessas coortes. 10,11 Antipsicóticos atípicos Muitos mais, mas o ganho ponderal é um problema Os antipsicóticos atípicos são uma alternativa atraente aos antipsicóticos típicos no tratamento da depressão resistente. Têm muito me- Quadro. Comparação entre fármacos no tratamento da depressão resistente Frequência de Fármaco/Abordagem Taxa de remissão Dose inicial Titular até efeitos colaterais Classificação FR Lítio %-60% 300 mg bid-tid Doses de mg > 25% A e níveis de lítio 0,5-1 mmol/l Suplementação tiroideia %-59% mcg Geralmente sem titulação 11-25% A Aripiprazole %-37% 2-5 mg mg 16%-25% A Olanzapina/fluoxetina 18 25% Dose fixa Dose fixa 10%-40% A Risperidona %-71% 0,25-1 mg 0,5-3 mg 6%-10% A Quetiapina 22,23 36%-49% mg mg >25% B Mirtazapina 24 45% 15 mg 30 mg 6%-10% B Terapêutica cognitiva 34 23% NA NA 0%-5% B Ácido fólico 26 18% 15 mg 30 mg 11%-25% C SAMe 27 43% 800 mg 1600 mg 50% C NA, não aplicável; SAMe, 5-adenosil-L-metionina; FR, força de recomendação VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? 43

46 O que aprendemos com o ensaio STAR*D O Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) é um estudo importante devido à sua dimensão, duração, desenho e impacto no tratamento da depressão. 5 Foi um estudo multicêntrico de 3671 doentes com depressão major unipolar. A remissão foi estabelecida por duas escalas de pontuação HRSD17 e QIDS-SR16* e os efeitos acessórios foram avaliados em cada uma das consultas. Não houve controlo com placebo, não foram considerados medicamentos antipsicóticos atípicos ou outros tratamentos e a aleatorização foi limitada. A figura abaixo mostra como foi estruturado o STAR*D. No nível 1, os doentes foram tratados com citalopram. Se não entravam em remissão, eram encorajados a passar ao nível 2, que continha 3 braços: mudança de fármacos, potenciação dos fármacos ou terapêutica cognitiva. Os doentes escolhiam o braço em que queriam ser incluídos e foram aleatorizados para os medicamentos escolhidos em cada nível. A mudança de fármacos incluiu o bupropion SR, a sertralina e a venlafaxina XR. A potenciação foi feita com buspirona e bupropion. A terapêutica cognitiva era efetuada com ou sem continuação de citalopram e com um segundo fármaco potenciador (bupropion SR ou venlafaxina XR). O nível 3 envolveu a mudança e braços de potenciação utilizando a nortriptilina ou a mirtazapina para mudança e lítio ou tiroxina para potenciação. O nível 4 envolveu a mudança para tranilcipromina ou venlafaxina XR mais mirtazapina. As taxas de remissão foram de 36,8% para o nível 1, 30,6% no nível 2, 13,7% no nível 3 e 13% no nível 4. A taxa cumulativa de remissão foi de 67%. Enquanto as taxas de remissão para as estratégias de mudança nos níveis 2 e 3 pareceram ser mais baixas para os agentes farmacológicos em comparação com as estratégias de potenciação (27% vs 35% no nível 2 e 10,7% vs 20,5% no nível 3), o tamanho das amostras foi demasiado pequeno para que as diferenças atingissem significado estatístico e o estudo não tinha potência suficiente para evidenciar superioridade da estratégia de mudança relativamente à de potenciação. Finalmente, é importante mencionar que os doentes de cuidados primários tiveram taxas de remissão semelhantes, quando comparados com os doentes seguidos por psiquiatras. 42 Deve ter-se presente, contudo, que os cuidados fornecidos no STAR*D foram estruturados e orientados por protocolo. Depois da aleatorização para 1 grupo de medicação ou outro, os ajustamentos de dose foram padronizados em intervalos determinados e baseados na resposta dos doentes em escalas de avaliação de gravidade da depressão que estão validadas. Os resultados foram baseados nos doentes e uniformemente aplicados. Esta estrutura do estudo pode explicar a razão pela qual as taxas de remissão foram idênticas independentemente da especialidade do médico que os tratava. *A 17-item Hamilton Rating Scale of Depression e a 16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self Report Nível 1 Citalopram Estratégia de mudança Estratégias de potenciação Cognitivo-comportamental Nível 2 Bupropion SR Sertralina Venlafaxina XR Terapêutica cognitiva Citalopram + terapêutica cognitiva Citalopram + bupropion Citalopram + buspirona Nível 2a Se não responder, mudar para Bupropion SR Venlafaxina XR Nível 3 Estratégias de mudança Estratégias de potenciação Nortriptilina Mirtazapina Potenciar com lítio Potenciar com T3 Nível 4 Tranilcipromina Estratégias de mudança Venlafaxina XR + mirtazapina Figura. Estrutura do Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 44 QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

47 Qual é a melhor abordagem da depressão resistente?, continuação nor probabilidade de causar sintomas extrapiramidais, discinesia tardia e outros sintomas motores, mas em troca causam frequentemente ganho ponderal, alterações do metabolismo da glucose, dislipidemia e hiperprolactinemia. Aripiprazol é 1 de 2 medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da depressão resistente. Estudos têm mostrado taxas de remissão de 25% a 37% com efeitos colaterais em 16% a 25% dos doentes A acatisia, o principal efeito colateral, pode diminuir-se reduzindo a dose inicial para 2,5 mg. 17 Olanzapina, combinada com fluoxetina num comprimido de dose fixa, é outro fármaco aprovado pela FDA para o tratamento da depressão resistente. Trivedi e colaboradores mostraram taxas de remissão de 25,5% e efeitos colaterais entre 10% e 40%. 18 Risperidona rivaliza em eficácia com os medicamentos previamente discutidos, mas as doses iniciais e os esquemas de titulação variam muito, tornando difícil determinar qual a evolução do tratamento que será mais eficaz Quetiapina tem fornecido resultados mistos em doentes com depressão resistente. Isso pode dever-se ao facto de alguns estudos terem utilizado doses muito baixas 25 a 100 mg e outros doses de 150 a 600 mg. 22 Bauer encontrou maiores taxas de remissão em comparação com o placebo (36% vs 24%) enquanto Garakani 22 não encontrou diferenças (49% para a quetiapina vs 63% para o placebo quando se utilizou uma análise por intenção de tratar; uma ausência de eficácia semelhante foi encontrada se os que abandonaram o estudo fossem excluídos; p<0,29). Garakani também mostrou que a boca seca, sedação e outros efeitos colaterais ocorriam em até 76% dos doentes. (Nota importante: A maior parte dos estudos com antipsicóticos atípicos foram patrocinados pela indústria) Embora com o lítio se consigam taxas de remissão significativas, não é muito eficaz nos doentes que tiveram falência de várias provas terapêuticas com antidepressivos. Mirtazapina não foi suficientemente estudada Infelizmente há poucos dados sobre a mirtazapina. Quando este fármaco foi adicionado à terapêutica antidepressiva em curso, um único estudo em dupla ocultação, aleatorizado e controlado mostrou uma taxa de respostas significativamente melhor em comparação com placebo. 24 Uma vantagem deste fármaco consistiu no alívio dos efeitos colaterais sexuais dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs). 25 VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? O ácido fólico e o SAMe também não foram bem avaliados Até 50% dos americanos têm níveis baixos de L-metilfolato no sistema nervoso central, o qual é um co-fator chave na produção dos neurotransmissores monoamina. Embora os níveis baixos de folato tenham sido associados com a depressão, a suplementação com ácido fólico como tratamento primário da depressão major não foi bem avaliada e a sua utilização na depressão resistente está limitada a 1 estudo de Alpert e colaboradores. 26 Utilizando um estudo aberto, não controlado com placebo em que foi comparado o ácido folínico uma forma ativa do ácido fólico com placebo, os autores encontraram taxas de remissão de 18%, que não foi significativamente melhor do que o conseguido com placebo observado noutros estudos. De igual forma, a experiência com S-adenosil-L-metionina (SAMe) também é escassa. Utilizando um desenho semelhante de estudo aberto, não controlado com placebo, Alpert encontrou uma taxa de remissões de 43% em doentes com depressão resistente. Os efeitos colaterais ocorreram em até cerca de metade dos doentes o que fez com que 6,6% dos doentes tenham abandonado o estudo. 27 Ácidos gordos ómega 3: as notícias são conflituosas Há dados contraditórios sobre o valor dos ácidos gordos ómega-3 na depressão major 20,29 e os resultados que apoiam a sua utilização no tratamento da depressão resistente 45

48 Qual é a melhor abordagem da depressão resistente?, continuação são também limitados e contraditórios. 30 Até haver dados mais consistentes e robustos, não se pode afirmar até que ponto os ácidos gordos ómega-3 poderão beneficiar os doentes. O exercício ajuda Alguns estudos têm sugerido que o exercício tem um efeito dose-resposta sobre a depressão clínica. 31 Atualmente, o Treatment with Exercise Augmentation for Depression (TREAD) está em curso para avaliar se pode potenciar a terapêutica farmacológica. Resultados preliminares sugerem que 30 minutos de exercício aeróbico, na maior parte dos dias da semana, pode ter um efeito benéfico. 32,33 A terapêutica cognitiva ajuda os doentes e não tem efeitos colaterais O estudo STAR*D mostrou uma eficácia equivalente na obtenção de remissões (23% vs 33%) quando se comparou a potenciação com a terapêutica cognitiva e a potenciação com a medicação, mas havendo uma taxa de efeitos colaterais inferior por parte da terapêutica cognitiva. 34 De notar, que a remissão surge mais tarde (55 vs 40 dias) quando se adicionou a terapêutica cognitiva aos antidepressivos. (Para mais informação sobre o STAR*D, ver «O que aprendemos com o STAR*D?», na terceira página deste artigo). Deve também mencionar-se que outros investigadores não reproduziram estes resultados quando compararam a terapêutica-cognitivo comportamental e a psicoterapia breve de apoio com terapêutica medicamentosa isolada. 35 Existem agentes que não parecem úteis para potenciar a terapêutica Vários outros agentes têm sido estudados e não mostraram ter efeitos nas taxas de remissão. Entre eles estão o pindolol, 36 modafinil, 37, buspirona, lamotrigina, 38 estimulantes e terapêutica com estrogénios. Considerar os efeitos colaterais, os custos e a adesão dos doentes Dado que a maioria dos estudos mostrou que a eficácia dos fármacos testados foi idêntica, como decidir a terapêutica para potenciar os efeitos? O padrão habitual é o lítio, que induz as taxas de remissão mais elevadas, mas que não Quando se comparam os resultados, verifica-se que os doentes tratados pelos médicos de cuidados primários apresentam taxas de remissão semelhantes aos que são tratados pelos psiquiatras. produz resultados estatisticamente melhores quando se compara com a suplementação com hormona tiroideia e a terapêutica cognitiva. A quetiapina, embora não mais eficaz, pode diminuir as pontuações nas escalas de depressão mais rapidamente que o lítio. 39 Adicionalmente, o ensaio STAR*D sugere que muitos fármacos podem ser usados para potenciar a terapêutica com resultados semelhantes. Na análise final, os médicos de família devem considerar outros aspetos além da eficácia. Deve também ter-se em atenção os custos e os testes laboratoriais, as preferências dos doentes e os efeitos colaterais. O lítio poderá ser o fármaco que causa mais efeitos colaterais. Os antipsicóticos atípicos parecem ter um perfil de efeitos colaterais menor a curto prazo e com eficácia semelhante à da terapêutica cognitiva. No entanto, os possíveis problemas dos antipsicóticos, incluindo alterações no metabolismo da glucose, peso e perfil lipídico, não são geralmente observados nos estudos a curto prazo. Obviamente, são necessários estudos de duração mais prolongada antes que se possa afirmar que um fármaco é superior a outros. Quando deve suspender-se o tratamento? Ainda não há uma resposta definitiva para esta pergunta. O estudo STAR*D mostrou que os doentes que atingem remissões completas têm menor probabilidade de ter remissões/agravamento do que os que têm apenas uma resposta parcial. O tempo até à recidiva tem variado desde 2,5 a 4,5 meses e tem sido mais curto nos doentes que tiveram necessidade de 2 ou mais níveis de tratamento. Como não houve controlo das in- 46 QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

49 Qual é a melhor abordagem da depressão resistente?, continuação tervenções terapêuticas utilizadas durante este tempo, não é possível saber-se o que causou a recidiva, mas a sobrecarga da doença, os níveis de rendimento e a etnia parecem todos ter um papel na gravidade dos sintomas, na redução das taxas de remissão e no aumento das taxas de recidiva. 40,41 Enquanto se não consegue identificar o fármaco ideal, ou mesmo o preferível, para a terapêutica da depressão resistente, parece incontornável que as recidivas irão continuar a surgir e tendem a ocorrer relativamente cedo depois de se ter atingido a remissão. Correspondência Paul Hicks, MD, Department of Family and Community Medicine, 1450 North Cherry Avenue, Tucson, AZ 85719; [email protected] Referências bibliográficas 1. Kocsis JH, Gelenberg AJ, Rothbaum B, et al. Chronic forms of major depression are still undertreated in the 21st century: systematic assessment of 801 patients presenting for treatment. 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50 TRADUÇÃO PORTUGUESA Novo Como tratar melhor a depressão resistente ao tratamento?, continuação O MAIS RECENTE GUIA DE REFERÊNCIA RÁPIDA PARA O CARDIOLOGISTA 26. Alpert JE, Mischoulon D, Rubenstein GE, et al. Folinic acid (Leucovorin) as an adjunctive treatment for SSRI-refractory depression. Ann Clin Psychiatry. 2002;14: Alpert JE, Papakostas G, Mischoulon D, et al. S-adenosyl-Lmethionine (SAMe) as an adjunct for resistant major depressive disorder: an open trial following partial or nonresponse to selective serotonin reuptake inhibitors or venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 2004;24: Nemets B, Stahl Z, Belmaker RH. Addition of omega-3 fatty acid to maintenance medication treatment for recurrent unipolar depressive disorder. Am J Psychiatry. 2002;159: Carney RM, Freedland KE, Rubin EH et al. Depression in patients with coronary heart disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302: Peet M, Horrobin DE. 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VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE MANUAL OXFORD DE CARDIOLOGIA AUTORES: Punit Ramrakha Jonathan Hill Completamente revisto e actualizado, com a inclusão das mais recentes normas de orientação europeias Inclui secções sobre os exames de diagnóstico mais frequentes em cardiologia, abordagem dos problemas cardíacos na gravidez e um novo capítulo sobre medicamentos cardiovasculares Orienta os leitores pelos territórios desconhecidos da cardiologia e torna-se um precioso auxiliar de memória para as questões básicas 2 SEGUNDA EDIÇÃO A doença cardiovascular continua a ser a principal causa de morbilidade e mortalidade nos países desenvolvidos e está a aumentar rapidamente nas outras partes do mundo. A medicina cardiovascular continua em expansão e a missão do cardiologista alarga-se com o desenvolvimento de novas sub-especialidades. Esta nova edição do Manual Oxford de Cardiologia cobre estas necessidades, oferecendo um guia abrangente à prática da cardiologia moderna, colocando ênfase no tratamento clínico em diferentes contextos e incorporando normas de orientação europeias e americanas. A segunda edição deste popular manual foi totalmente actualizada e inclui os mais recentes avanços no controlo das doenças cardiovasculares, nomeadamente nos domínios da cardiologia de intervenção, electrofisiologia e farmacologia, incluindo um novo capítulo sobre os medicamentos do sistema cardiovascular. Mantendo o mesmo nível de pormenores indispensável aos mais exigentes profissionais inclui, para além disso, novos conteúdos para o interno da especialidade, o que o torna uma referência incontornável para estes médicos, mas igualmente para todos aqueles que estão ligados ou têm interesse pela área cardiovascular. desconto de lançamento 10% EurOMédiCE, Edições Médicas, Lda. isbn: Editado em Setembro de páginas Capa plástica Preço: 47,70

51 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização Lynda Frassetto, MD* Ingrid Kohlstadt, MD, MPH** NOTA PRÉVIA A incidência de litíase renal (cálculos do rim) está a aumentar em todo o mundo, especialmente nas mulheres e com o aumento da idade. Os cálculos renais associam-se com doença renal crónica. A prevenção da recorrência depende do tipo específico de cálculo [por ex., cálculos de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, cistina, estruvite (fosfato de magnésio amoniacal) e de ácido úrico]; no entanto, mesmo quando os cálculos não podem ser avaliados, o ph urinário e o estudo da urina de 24 horas fornecem informação acerca dos fatores que promovem a formação de cálculos e que podem dar orientações para a sua prevenção. Medicamentos, como os inibidores das proteases, antibióticos e alguns diuréticos, aumentam o risco de alguns tipos de cálculos renais e os doentes devem ser aconselhados sobre os riscos de utilização desses fármacos. Uma boa gestão dietética, da utilização de medicamentos e da ingestão de nutrientes pode ajudar a prevenir a formação de cálculos renais. A obesidade aumenta o risco de cálculos renais. No entanto, a perda de peso pode contrariar a prevenção da formação de cálculos renais se for associada com ingestão aumentada de proteínas animais, abuso de laxantes, perda rápida de massa magra ou hidratação deficiente. Para prevenção dos cálculos de oxalato de cálcio, cistina e ácido úrico, deve fazer-se alcalinização da urina ingerindo uma dieta rica em fruta e vegetais, tomar suplementos de citratos ou beber águas minerais alcalinas. Para prevenção dos cálculos de fosfato de cálcio e estruvite, a urina deve ser acidificada; o sumo de mirtilo ou betaína podem baixar o ph da urina. Medicamentos antiespasmódicos, ureteroscopia e exames metabólicos estão a ser cada vez mais utilizados para potenciar a medicação para a dor e a hidratação no tratamento agudo dos cálculos renais. aumentar. 1-3 O quadro 1 indica as taxas dos diferentes tipos de cálculos renais em crianças e adultos. 4-8 São fatores de risco contribuintes para a litíase renal a obesidade, a insulinorresistência, as doenças gastrintestinais, viver em climas quentes, certos padrões de dieta e utilização de medicamentos. 2,9 Diagnóstico e tratamento agudo Apresentação clínica A dor abdominal e lombar tipo cólica intermitente pode existir nos cálculos renais quando migram nas vias urinárias. A dor é muitas vezes acompanhada de hematúria, náuseas ou vómitos e mal-estar; pode igualmente haver febre e calafrios. No entanto, os cálculos na bacia podem ser assintomáticos. O diagnóstico diferencial inclui infeções nas vias urinárias ou abdominais, neoplasias e espasmo ou inflamações musculoesqueléticas (quadro 2). 9 Aprevalência da litíase renal (cálculos renais) está a aumentar nas mulheres e também com o aumento da idade. O risco de desenvolver cálculos renais é de 10 a 15 por cento nos Estados Unidos, embora este número tenha tendência para *Professora de Medicina na University of California, San Francisco, School of Medicine. **Associada da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Md. Na altura em que este artigo foi escrito era investigadora U.S. Food and Drug Administration s Office of Pediatric Therapeutics, Silver Spring, Md. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO Avaliação diagnóstica A avaliação diagnóstica inicial de um doente com suspeita de cálculos do rim (figura 1) deve incluir a pesquisa de sangue na análise da urina. As uroculturas são fundamentais se o doente tiver febre ou houver leucócitos na urina. O diagnóstico, por vezes, faz-se por 49

52 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação Quadro 1. Incidência de cálculos renais em crianças e adultos Tipo Crianças (%) Adultos (%) Oxalato de cálcio 45 a a 61 Fosfato de cálcio 24 a 30 8 a 18* Cistina 5 a 8 1 Estruvite (fosfato de amónio 7 a 13 2 a 4 e magnésio) Ácido úrico 2 a 4 9 a 17 Outros 4 2 * A incidência pode atingir os 75 por cento nas mulheres grávidas. 4 Informação das referências 4 a 8. Quadro 2. Diagnóstico diferencial dos cálculos urinários Pistas clínicas Disúria Febre, calafrios Polaquiúria Hematúria Náuseas, vómitos Dor e dor à palpação Abdominal Flanco Inguinal ou pélvica Diagnósticos possíveis Infeção das vias urinárias, cistite interstitial (síndrome de dor pélvica), vaginite, prostatite Resposta inespecífica a infeção ou inflamação Ingestão de líquidos em excesso, Infeção das vias urinárias, espasmos vesicais, hipertrofia benigna da próstata, hiperglicemia Cálculos renais, tumores do urotélio ou próstata, infeção das vias urinárias, doença renal glomerular Respostas inespecíficas à dor, obstrução urinária ou intestinal, doença gastrintestinal Cálculos renais, doença gastrintestinal Cálculos renais, espasmo ou inflamação musculoesquelética, dor referida com origem na vesícula biliar (no lado direito), pielonefrite Cálculos do rim ou da bexiga, uretrite, prostatite, vaginite, doença inflamatória pélvica, síndrome doloroso pélvico Adaptado de Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am Fam Physician. 2006;74(1):88 visualização do cálculo na radiografia simples do abdómen. Os cálculos de ácido úrico e os que se associam com a utilização de inibidores da protease podem não ser visíveis na radiografia. A ecografia ou a tomografia computorizada helicoidal podem detectar todos os tipos de cálculos renais e podem ser necessários se o diagnóstico estiver a ser considerado. Justifica-se a orientação do doente para avaliação por urologista quando existe mais do que um cálculo, quando os sintomas se agravam com febre, quando há insuficiência renal, quando a migração do cálculo se prolonga, quando há um diagnóstico de hidronefrose com base nos métodos de imagem, se a doente estiver grávida ou se o cálculo medir mais de 5 mm de diâmetro na tomografia computorizada ou na ecografia. Os cálculos mais pequenos migram espontaneamente em 90 por cento dos doentes. 10 Os urologistas estão cada vez mais a utilizar a ureteroscopia para remover cálculos e avaliar as alterações do epitélio de revestimento do urotélio. 11 Os depósitos intersticiais contendo oxalato de cálcio (placas de Randall) são visíveis na ureteroscopia como depósitos de cor esbranquiçada. 12 Tratamento A hidratação oral e o controlo da dor fazem parte do tratamento agudo de todos os tipos de cálculos (quadro 3 1,9,10,13 e figura 1). Nos cálculos com menos de 10 mm, os antiespasmódicos como os bloqueadores dos canais do cálcio e os bloqueadores alfa relaxam o músculo liso do ureter e têm mostrado acelerar a passagem dos cálculos em cinco a sete dias. 10 A administração concomitante de corticosteroides por via oral ajuda pouco ou nada a melhorar os resultados. 14 Os doentes que não conseguem ingerir líquidos pela boca nem medicamentos e os que têm pressão arterial baixa ou outros sinais iniciais de instabilidade hemodinâmica devem ser tratados por via endovenosa. Se houver sinais ou sintomas de infeção (por ex., febre, piúria), o tratamento inicial deve incluir terapêutica antibiótica empírica com cobertura para bacilos Gram negativos (por ex., espécies de Enterobacteriaceae) e cocos Gram positivos (por ex., estafilococos, en- 50 TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

53 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação terococos) de acordo com os padrões de sensibilidade locais. O envio a um urologista deve ser considerado e feito com urgência quando o doente apresentar evidência radiológica de obstrução (hidronefrose). Avaliação adicional A avaliação adicional visa a identificação de fatores de risco modificáveis e permite orientar a prevenção e a terapêutica de forma individualizada. A história médica deve identificar as situações associadas com o aumento de risco de cálculos renais (por ex., doença inflamatória do intestino, cirurgia do intestino, gota, diabetes mellitus, obesidade ou mudanças de peso recentes, síndromes metabólicas, situações associadas com hiperparatiroidismo, infeções frequentes das vias urinárias, doença renal crónica). 15 Deve igualmente ser obtida a história familiar. A história medicamentosa estabelece as relações temporais; identifica medicamentos suspensos recentemente, uso de medicação offlabel e utilização de preparados de ervanária e suplementos alimentares além de fazer o rastreio de consumo de drogas ilícitas. Os medicamentos contribuem para a litíase renal (quadro 4) através de vários mecanismos formando cristais de urina e alterando as características da urina (por ex., alterando o ph da urina, reduzindo o volume de urina) Por exemplo, os inibidores da anidrase carbónica contribuem para a formação de cálculos de fosfato de cálcio causando acidose sistémica ligeira e, paradoxalmente, o ph elevado da urina, hipercalciúria e redução do citrato urinário. 22,23 Alguns antibióticos podem aumentar o oxalato na urina reduzindo as bactérias intestinais que catabolizam o oxalato. O tratamento e a prevenção são bastante específicos do tipo de cálculo. No entanto, os cálculos migram muitas vezes sem serem colhidos, mesmo quando a urina é filtrada. Com o aumento da incidência e prevalência dos cálculos renais e da doença renal crónica, a avaliação complementar, depois de ter sido eliminado o primeiro cálculo, pode ser benéfica em todos os doentes. 24 Os fatores de risco de formação VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO de cálculos renais podem ser muitas vezes avaliados, mesmo depois de terem sido eliminados os cálculos, através dos dados da bioquímica da urina e do sangue. O ph da urina é um fator importante na produção de cálculos do rim. Os cálculos de ácido úrico, cistina e oxalato de cálcio tendem a formar-se em urina ácida, en- Diagnóstico e Tratamento da Litíase Renal Aguda Dor abdominal ou lombar, hematúria? Sim Estudo imagiológico (radiografia, tomografia computorizada ou ecografia) e urocultura Sim > 5 mm de diâmetro Mais do que um cálculo Hidronefrose Gravidez Não Melhorar a hidratação e iniciar antiespasmódicos e narcóticos opióides (quadro 3) Forçar micção Sim O cálculo passa? Aconselhamento para prevenir a formação de cálculos renais no futuro Avaliar o risco de doença renal crónica Não Litíase renal? Sim Referenciar para o urologista Não Não Considerar outros diagnósticos Figura 1. Algoritmo para o diagnóstico e tratamento da litíase renal aguda. 51

54 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação Quadro 3. Tratamento agudo dos cálculos renais no adulto Tipo de tratamento Terapêutica Posologia Líquidos Ingestão de água por via oral ou soro fisiológico por via Pelo menos 2 L de água por dia endovenosa se os doentes não conseguem ingerir pela Soro fisiológico a 0,9% se a pressão arterial for baixa; boca considerar reduzir a ingestão de cloro em doentes com calciúria (dextrose a 5% em água ou em cloreto de sódio a 0,45%) Antiespasmódicos Bloqueadores alfa para facilitar migração Doxazosina 4 mg por via oral por dia dos cálculos* Tamsulosina 0,4 mg por via oral por dia Bloqueadores dos canais do cálcio Nifedipina (de libertação prolongada) 30 mg por via oral por dia Tratamento da dor Narcóticos opióides Codeína/paracetamol Um a dois comprimidos (5 a10 mg codeína/325 a 500 mg paracetamol) por via oral cada quatro a seis horas consoante for necessário Hidrocodona/paracetamol 5 a 10 mg por via oral quatro a seis horas consoante for necessário NOTA: Os doentes que não conseguem tomar medicamentos por via oral e os doentes com pressão arterial baixa ou outros sinais de instabilidade hemodinâmica devem ser tratados por via endovenosa * Frequentemente administrado até quarto semanas antes de realizar estudos de imagem de seguimento para determinar se o cálculo foi eliminado Deve evitar-se a utilização de anti-inflamatórios não esteróides porque tendem a reduzir o fluxo de sangue e a filtração glomerular Informação das referências 1, 9, 10, e 13. quanto os de estruvite (fosfato amoniacal de magnésio) e os de fosfato de cálcio se formam em urina alcalina. Na urina de 24 horas podem pesquisar-se o cálcio, fósforo, o magnésio, ácido úrico e oxalato para determinar a composição dos cálculos e dos fatores de inibição dos cálculos, como o citrato ou o fitato. A excreção de cálcio na urina é outro fator de risco importante para formação de cálculos e está elevada quando há sobrecargas ácidas na dieta, aumentos de ingestão de sódio e níveis de vitamina D quer insuficientes quer excessivos. Níveis de cálcio sérico elevados podem ser sugestivos de hiperparatiroidismo primário como causa da formação de cálculos de cálcio. Os cálculos renais são um fator de risco de doença renal crónica e progressão para insuficiência renal terminal. 5 Indivíduos com cálculos renais têm maior probabilidade de ter fatores de risco tradicionais de doença renal crónica (por ex., hipertensão arterial, doença renal preexistente, diabetes, proteinúria, albuminúria), assim como fatores de risco não tradicionais (por ex., nefrite intersticial, pielonefrite crónica, sexo feminino). 25 A American Society of Nefrology sugere que os doentes devem ser orientados para uma consulta de nefrologia se a taxa de filtração glomerular calculada for inferior ou igual a 60 ml/min/1,73 m 2 (fase 3 da doença renal crónica) ou se existir macroalbuminúria. 26 Considerações especiais Crianças Há cada vez mais crianças com cálculos renais, o que tem sido atribuído ao aumento correspondente de diabetes, obesidade e hipertensão arterial neste grupo populacional. 2,3 Dado que o aumento de idade é um fator de risco de cálculos renais, os adolescentes 52 TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

55 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação têm maior risco de formação de cálculos em comparação com crianças mais jovens. As causas subjacentes e os tratamentos resultantes diferem nas crianças e nos adultos. As crianças com cálculos renais têm maior probabilidade de terem anomalias anatómicas ou metabólicas, 3 aumento da excreção urinária de cálcio, redução da eliminação de oxalato e de citrato na urina e muito mais elevadas saturações de oxalato de cálcio urinárias do que as crianças sem história de cálculos renais. 2 As crianças com cistinúria e outras formas hereditárias de litíase renal têm maior risco de perda de função renal em comparação com controlos de idade comparável, se bem que a progressão para doença renal terminal seja rara. 2 Mulheres grávidas As grávidas têm o dobro da probabilidade de terem cálculos de fosfato de cálcio comparativamente com mulheres não grávidas da mesma idade e têm duas a três vezes maior probabilidade de terem cálculos de fosfato de cálcio do que de oxalato. 4 A incidência de cálculos renais durante a gravidez aumenta no segundo e terceiro trimestres. As mulheres têm um aumento da taxa de filtração glomerular e níveis mais elevados de excreção urinária de cálcio durante a gravidez sendo o ph da urina mais elevado no segundo e terceiro trimestres, o que as pode predispor para a formação de cálculos de fosfato de cálcio. A ecografia é o melhor meio de diagnóstico nas grávidas. Os cálculos renais durante a gravidez aumentam o risco de infeções das vias urinárias e as grávidas com cólicas renais têm um risco de parto prétermo quase duplo em comparação com mulheres sem história de cálculos renais. 27 Prevenção Medidas para evitar a formação de cálculos renais incluem a introdução de modificações na dieta, uso de suplementos nutricionais e de medicamentos, dependentes do tipo de cálculos renais e das características da urina (quadro 5). 13,28-33 De seguida apresentam-se conceitos gerais de prevenção. A infeção bacteriana pode induzir recorrência? As bactérias têm papéis patogénicos e protetores simultaneamente. Os cálculos de estruvite estão associados com infeções recorrentes devido aos níveis de ph urinário altos decorrentes do desdobramento da urease pelas bactérias e da incapacidade do organismo eliminar as bactérias das vias urinárias que se fixam nos cálculos. 34 O Oxalobacter formigenes é uma bactéria anaeróbica que coloniza o tubo digestivo, onde metaboliza o Quadro 4. Medicamentos associados com formação de cálculos renais Tipo de medicamentos Fármacos que diminuem a produção de ácido úrico Laxantes (específicos nos cálculos de urato de amónio), especialmente se utilizados de forma excessiva Antibióticos Inibidores da anidrase carbónica Alcalóides efedrínicos (suspensos nos Estados Unidos) Bloqueadores dos canais do potássio Diuréticos poupadores de potássio Inibidores da transcriptase reversa e inibidores da protease Sulfonilureias Informação das referências16 até 23. Exemplos Alopurinol VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO A hiperutilização de qualquer laxante que leve a perturbações eletrolíticas Sulfamidas, ampicilina, amoxicilina, ceftriaxone, quinolonas, furanos, piridinas Acetazolamida, topiramato Produtos de ervanária usados como estimulantes e supressores do apetite Amiodarona, sotalol, dalfampridina; terapêutica da esclerose múltipla Triamtereno HAART (terapêutica anti-retroviral altamente ativa) Várias terapêuticas para a diabetes mellitus tipo 2 53

56 Quadro 5. Recomendações para o tratamento dos cálculos renais baseado nos tipos dos cálculos e propriedades da urina Tipo de cálculo Avaliação diagnóstica Intervenções Todos os tipos Densidade da urina > Ingestão de líquidos (água principalmente) Índice de massa corporal > 25 kg por m 2 Perda de peso Glicemia em jejum > 105 mg por dl, Sugestivo de insulinorresistência ou DM em fase inicial nível ocasional > 140 mg per dl Cálcio sérico > 10 mg por dl Considerar hiperparatiroidismo primário: avaliar níveis de paratormona intacta ph da urina (tiras teste ou na urina de Alcalinizar a urina (i.e., aumentar o PH da urina para 6,5 a 7) com alterações da 24 horas dieta ou suplementos, ou até os níveis de citrato na urina de 24 horas estar nos níveis de variação normal Acidificar a urina (i.e., reduzir o ph para 7 ou menos) com alterações da dieta ou suplementação oral Oxalato de Análises dos cálculos, se possível Ingestão proteica adequada (< 30 por cento da ingestão calórica total) cálcio Suplementos de cálcio (citrato de cálcio é preferível se também se estiver a tentar aumentar os níveis e citrato na urina) Ver níveis de 25-hidroxivitamina D (limite inferior< 30 ng por ml) Tiazidas Oxalato na urina de 24 horas limite Dieta com quantidades moderadas de fruta e vegetais (sem restringir o cálcio) superior > 40 mg por dia Considerar suplementos de citrato potássico de magnésio Encorajar ingestão moderada de vitamina C através de fontes dietéticas mais do que através de suplementos Cálcio na urina de 24 horas (mg de cálcio por grama de creatinina): limite superior é > 210 homens adultos, e > 275 em mulheres adultas* Magnésio na urina de 24 horas: limite inferior < 70 mg por dia Restrição de sódio por dia a 2 g ou menos Não restringir a ingestão de cálcio abaixo dos limites recomendados para a idade e sexo Aumentar as fontes de magnésio da dieta Considerar suplementação com citrato potássico de magnésio Citrato na urina de 24 horas: nível inferior Suplementação com citrato (disponível como sais de potássio, cálcio ou sódio) < 450 mg por dia em homens adultos e Juntar sumo de limão ou lima na água < 550 mg por dia em mulheres adultas Fitatos na urina de 24 horas: nível inferior Considerar aumentar a ingestão de fibras < 3,8 mg por L de fosfato inorgânico, < 0,4 mg por L de inositol fosfato-6 Fosfato de Análise dos cálculos Fazer teste de gravidez nas mulheres (o risco de cálculos de fosfato é maior cálcio nas grávidas) Acidificar a urina Considerar reduzir a ingestão de fosfato na dieta * Valores do Quest Diagnostics em San Jose, Calif.; valores podem variar consoante o laboratório. Valores do laboratório clínico da University of California San Francisco; valores podem variar consoante o laboratório 54 TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

57 Recomendações Comentários Beber pelo menos 2 L de água por dia Conteúdo mineral de milhares de águas minerais em Considerar águas minerais, dependendo do tipo de cálculos Promover uma dieta e plano de exercício saudáveis Promover uma dieta hipoglicémica (variação normal dependente do laboratório) Alcalinizar Citrato de potássio: 10 a 20 meq por via oral (prescrição necessária) Citrato de cálcio: dois comprimidos de 500 mg por dia com as refeições (cada comprimido contém 120 mg de cálcio e 6 meq de bicarbonato) Acidificar Sumo de mirtilo; pelo menos 16 oz (cerca de 500 ml) por dia Betaína: 650 mg por via oral três vezes por dia com as refeições Tomar pelo menos 250 ml por dose ou um total de cálcio > 850 mg por dia A vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio e a com as refeições absorção renal de cálcio e fosfato Tiazidas (por ex., hidroclorotiazida): 25 a 50 mg por dia Restringir os alimentos ricos em oxalato (mais de 6 mg por porção de A restrição de oxalato é pouco eficaz e aplica-se sobretudo alimento) tais como feijões, espinafres, ruibarbo, chocolate, trigo, frutos aos casos de mutações genéticas nos transportadores do secos e bagas oxalato Citrato potássico de magnésio: dois comprimidos três vezes por dia com as refeições (cada comprimido contém 3 meq de magnésio, 7 meq de potássio e 10 meq de citrato) Limitar a vitamina C a menos de 1 g por dia Evitar alimentos riscos em sal (por ex., alimentos enlatados ou processados, queijo, pickles, carnes secas) e não adicionar sal aos alimentos Comer peixe, frutos secos, grãos, iogurte Citrato potássico de magnésio: dois comprimidos três vezes por dia com as refeições (cada comprimido contém 3 meq de magnésio, 7 meq de potássio e 10 meq de citrato) Citrato de potássio 10 a 20 meq por via oral com as refeições (prescrição Os sais de sódio podem aumentar a excreção urinária de necessária) cálcio Citrato de cálcio: dois comprimidos de 500 mg por dia com as refeições Misturar uma chávena de concentrado de limão ou sumo de lima com sete chávenas de água Comer grãos integrais, legumes, sementes frutos secos Os níveis de fitato dependem da metodologia utilizada; aumentar os fitatos pode também aumentar a reabsorção de oxalato Ver ph da urina Poucos dados em humanos; a acidificação da urina diminui a Diminuir a ingestão de produtos láteos, legumes, chocolate e frutos secos formação de cálculos de fosfato de cálcio em ratos em cerca de um terço geneticamente predispostos VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO 55

58 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação Quadro 5. (continuação) Tipo de cálculo Avaliação diagnóstica Intervenções Cistina Análise dos cálculos Alcalinizar a urina Níveis de cistina na urina de 24 horas: Reduzir ingestão de metionina (enxofre) limite superior> 250 mg por dia Fármacos fixadores de cistina Estruvite Análise dos cálculos ou radiografia Acidificar a urina (fostato de Evitar suplementos de magnésio (com base em estudos em animais) magnésio Ácido acetohidroxâmico em doentes que não podem ser operados amoniacal) Possibilidade de intervenção cirúrgica Ácido úrico Análise do cálculo Reduzir a ingestão de proteínas (< 30 por cento do total calórico) Limite superior de ácido úrico na urina Reduzir ou suspender a ingestão de álcool de 24 horas> 800 mg por dia Nos diabéticos, aumentar a ingestão de café e chá normal ou sem cafeína História de gota Alcalinizar a urina Alopurinol * Valores do Quest Diagnostics em San Jose, Calif.; valores podem variar consoante o laboratório. Valores do laboratório clínico da University of California San Francisco; valores podem variar consoante o laboratório oxalato em formato e dióxido de carbono. A ausência de colonização pelo O. formigenes predispõe as pessoas para cálculos de oxalato. 35 Estudos preliminares de ingestão de O. formigenes em indivíduos saudáveis 35 e em doentes com hiperoxalúria primária 36 mostraram uma redução em até 90 por cento nos níveis de oxalato urinário. 36 Estudos mais vastos desta terapêutica potencial estão atualmente a decorrer. A obesidade aumenta e a perda de peso diminui o risco? A obesidade contribui para o risco de cálculos renais mais do que os fatores dietéticos. As modificações da composição corporal impõem problemas biofísicos associados com a perturbação da termogénese e desidratação. Dado que a gordura corporal é hidrofóbica, a proporção de água corporal diminui com o aumento da obesidade, o que pode levar a desidratação. 37 Adicionalmente, a diminuição da área de superfície corporal complica as trocas de calor e a taxa de metabolismo. 38 A obesidade é um estado pró-inflamatório associado com desequilíbrios eletrolíticos e química da urina alterada. Os obesos com cálculos renais estão predispostos para hiperuricemia, gota, hipocitratúria, hiperuricosúria e cálculos de ácido úrico. 39 Uma recente análise retrospetiva mostrou que doentes com diabetes mellitus e cálculos renais excretam mais oxalato e têm níveis de ph urinário mais baixos, o que resulta parcialmente de uma excreção aumentada de sulfato e menos ácido excretado como iões de amónio. 40,41 Os doentes com doença renal que são obesos ou que têm diabetes podem ter uma menor predisposição genética para cálculos renais e maior resposta a modificações ambientais, tais como uma dieta saudável e hidratação adequada. A perda de peso pode melhorar ou dificultar o tratamento dos cálculos renais, dependendo da forma como é feita. A perda de peso pode ser nefasta para a prevenção dos cálculos renais se associada com uma dieta rica em proteínas de origem animal, abuso de laxantes, perda rápida de tecido magro ou hidratação deficiente. Dietas ricas em ácido, tais como a dieta de At- 56 TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

59 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação Recomendações Ver ph da urina Evitar produtos láteos, ovos, legumes e verdes Tiopronina: 15 mg por kg em crianças e 800 a 1000 mg por dia em adultos, dividido em três doses por dia Penicilamina: 20 a 40 mg por kg por dia Ver ph da urina Ácido acetohidroxâmico: 15 mg por kg dividido em três a quatro doses por dia Comentários Dose de cada medicação ajustada para manter a concentração de cistina livre na urina < 250 mg por dia se possível Considerar intervenção cirúrgica, especialmente para cálculos com mais de 10 mm ou se há evidência de obstrução ou infeção Ver ph da urina Alopurinol: 300 mg por via oral por dia (reduzir as doses quando a taxa de filtração glomerular calculada é mais baixa) A ingestão aumentada de cafeína pode reduzir os cálculos em indivíduos com diabetes RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Grau de Recomendação clínica evidência Referências Os doentes com cálculos renais devem aumentar a ingestão de líquidos para pelo menos 2 L nas 24 horas B 29, 30, 32 O tipo de cálculos renais deve ser identificado sempre que possível, mesmo quando aparecem pela primeira C 10, 31 vez. As características da urina (por ex., ph da urina) devem ser determinadas nos doentes com litíase renal C 10, 22, 31, para orientar o tratamento e a prevenção 46 Os doentes com pedras do rim devem ser aconselhados sobre intervenções dietéticas específicas para o tipo C 28, 30, 42, de cálculos 43 Os doentes com cálculos renais devem ser avaliados relativamente ao risco de doença renal crónica C 5, 26 Para prevenir os cálculos renais, a utilização de medicamentos deve ser avaliada e modificada se necessário C 15-17, 19, 21 A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a afpsort.xml. kins, aumentam o risco de cálculos de ácido úrico. 42 Assim, o aconselhamento dietético deve ter em conta o tipo de cálculo renal. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO Devem os doentes reduzir a ingestão de frutose? Uma ingestão de frutose aumentada tem sido associada com um aumento até 38 por cento do risco de cálculos renais. 43 A ingestão de frutose aumentada eleva a excreção de cálcio urinário em pessoas 57

60 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação com deficiência de magnésio e a frutose é o único hidrato de carbono dietético que se sabe aumentar os níveis de ácido úrico. Para além disso, as bebidas açucaradas e o sumo de laranja têm sido associadas com a gota. 44 Como pode alcalinizar-se a urina (aumentar o Ph)? Para a prevenção dos cálculos de oxalato de cálcio, cistina e de ácido úrico, a urina deve ser alcalinizada. 45,46 As dietas ocidentais são caracteristicamente compostas por altos teores de alimentos produtores de ácido, tais como os cereais, os produtos láteos, legumes e carne. A alcalinização da urina envolve o consumo de alimentos ricos em fruta e vegetais, tomar suplementos ou citrato prescrito ou na ingestão de água mineral alcalina. 1 Como pode acidificar-se a urina (reduzir o ph)? Para a prevenção dos cálculos de fosfato de cálcio e de estruvite, a urina deve ser acidificada. 47 O sumo de mirtilo ou betaína podem diminuir o ph da urina sem os efeitos adversos associados com os alimentos produtores de ácidos. Se bem que o sal de mesa (cloreto de sódio) também reduza o ph da urina, pode aumentar a pressão arterial, a excreção de insulina e a excreção de cálcio na urina. As terapêuticas alternativas podem ajudar? A acupunctura e a manipulação quiroprática podem facilitar a migração dos cálculos nos doentes em que existe conflito nervoso. Algumas ervas têm sido usadas no tratamento agudo dos cálculos renais desde a antiguidade, mas continua a haver muitas incertezas à volta da sua utilização atual (por ex., qualidade e segurança, interações com medicamentos ou anestésicos, falta de efetividade para o tipo específico de cálculo). No entanto, os fitonutrientes do chá verde, açafrão da Índia e bagas podem reduzir o risco de infeção, a salsa pode promover a diurese e a erva tradicional Agropyron repens pode ajudar a «lavar» as vias urinárias. Correspondência Lynda Frassetto, MD, University of California, San Francisco, 505 Parnassus Ave., Campus Box 0126, Room M1201, San Francisco, CA ( [email protected]). Referências bibliográficas 1. Long LO, Park S. Update on nephrolithiasis management. Minerva Urol Nefrol. 2007;59(3): Acar B, Inci Arikan F, Emeksiz S, Dallar Y. Risk factors for nephrolithiasis in children. World J Urol. 2008;26(6): Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF, Orak JK. Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr. 2010;157(1): Ross AE, Handa S, Lingeman JE, Matlaga BR. Kidney stones during pregnancy: an investigation into stone composition. Urol Res. 2008; 36(2): Rule AD, Bergstralh EJ, Melton LJ III, Li X, Weaver AL, Lieske JC. Kidney stones and the risk for chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(4): Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. May Clin Proc. 1993;68: Costa-Bauza A, Ramis M, Montesinos V, et al. Type of renal calculi: variation with age and sex. World J Urol. 2007;25(4): Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D, Bausch WM, Sigel A. Comparison of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res. 1979; 7(3): Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary cal culi. Am Fam Physician. 2006;74(1): Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al.; EAU/AUA Nephrolithia sis Guideline Panel guideline for the management of ureteral cal culi. J Urol. 2007;178(6): Coe FL, Evan AP, Worcester EM, Lingeman JE. Three pathways for human kidney stone formation. Urol Res. 2010;38(3): Matlaga BR, Williams JC Jr, Kim SC, et al. Endoscopic evidence of calcu lus attachment to Randall s plaque. J Urol. 2006;175(5): Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical ther apy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med. 2007; 50(5): Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Medical-expulsive therapy for distal ureterolithiasis: randomized prospective study on role of cortico steroids used in combination with tamsulosin-simplifited treatment reg imen and health-related quality of life. Urology. 2005;66(4): Paige NM, Nagami GT. The top 10 things nephrologists wish every pri mary care physician knew. Mayo Clin Proc. 2009;84 (2): Saltel E, Angel JB, Futter NG, Walsh WG, O Rourke K, Mahoney JE. Increased prevalence and analysis of risk factors for indinavir nephroli thiasis. J Urol. 2000;164(6): Sörgel F, Ettinger B, Benet LZ. The true composition of kidney stones passed during triamterene therapy. J Urol. 1985;134 (5): Topamax (topiramate). DailyMed. med/druginfo.cfm?id=7412. Accessed December 30, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

61 Tratamento e prevenção da litíase renal: uma atualização, continuação 19. Chopra N, Fine PL, Price B, Atlas I. Bilateral hydronephrosis from ciproflox acin induced crystalluria and stone formation. J Urol. 2000;164(2): Siegel WH. Unusual complication of therapy with sulfamethoxazole-trimethoprim. J Urol. 1977;117(3): Dick WH, Lingeman JE, Preminger GM, Smith LH, Wilson DM, Shirrell WL. Laxative abuse as a cause for ammonium urate renal calculi. J Urol. 1990;143(2): Sterrett SP, Penniston KL, Wolf JS Jr, Nakada SY. Acetazolamide is an effective adjunct for urinary alkalization in patients with uric acid and cystine stone formation recalcitrant to potassium citrate. Urology. 2008;72(2): Welch BJ, Graybeal D, Moe OW, Maalouf NM, Sakhaee K. Biochemi cal and stone-risk profiles with topiramate treatment. Am J Kidney Dis. 2006;48(4): Curhan GC. Epidemiology of stone disease. Urol Clin North Am. 2007; 34(3): Gambaro G, Favaro S, D Angelo A. Risk for renal failure in nephrolithia sis. Am J Kidney Dis. 2001;37(2): American Society of Nephrology. Chronic kidney disease. asnonline.org/policy_and_public_affairs/docs/a SN%20NKDEP%20 CKD%20in%20Primary%20Care%20Presentation% pdf. Accessed April 12, Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D, Wright JL, Porter MP. Admis sion for nephrolithiasis in pregnancy and risk of adverse birth outcomes. Obstet Gynecol. 2007;109(5): Hesse A, Siener R, Heynck H, Jahnen A. The influence of dietary fac tors on the risk of urinary stone formation. Scanning Microsc. 1993; 7(3): Marangella M, Bagnis C, Bruno M, Vitale C, Petrarulo M, Ramello A. Crystallization inhibitors in the pathophysiology and treatment of neph rolithiasis. Urol Int. 2004;72(suppl 1): Serio A, Fraioli A. An observational and longitudinal study on patients with kidney stones treated with Fiuggi mineral water [in Italian]. Clin Ter. 1999;150(3): Parks JH, Coe FL. Evidence for durable kidney stone prevention over several decades. BJU Int. 2009;103(9): Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3): Takeuchi H, Ueda M, Satoh M, Yoshida O. Effects of dietary calcium, magnesium and phosphorus on the formation of struvite stones in the urinary tract of rats. Urol Res. 1991;19(5): Jarrar K, Boedeker RH, Weidner W. Struvite stones: long term follow up under metaphylaxis. Ann Urol (Paris). 1996;30 (3): Siva S, Barrack ER, Reddy GP, et al. A critical analysis of the role of gut Oxalobacter formigenes in oxalate stone disease. BJU Int. 2009;103(1): Hoppe B, Beck B, Gatter N, et al. Oxalobacter formigenes: a poten tial tool for the treatment of primary hyperoxaluria type 1. Kidney Int. 2006;70(7): Batmanghelidj F, Kohlstadt I. Water: a driving force in the musculoskel etal system. In: Scientific Evidence for Musculoskeletal, Bariatric and Sports Nutrition. Boca Raton, Fla.: Taylor & Francis; 2006: Livingston EH, Kohlstadt I. Simplified resting metabolic rate-predicting formulas for normal-sized and obese individuals. Obes Res. 2005; 13(7): Ekeruo WO, Tan YH, Young MD, et al. Metabolic risk factors and the impact of medical therapy on the management of nephrolithiasis in obese patients. J Urol. 2004;172(1): Eisner BH, Porten SP, Bechis SK, Stoller ML. Diabetic kidney stone form ers excrete more oxalate and have lower urine ph than nondiabetic stone formers. J Urol. 2010;183(6): Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K. Metabolic basis for low urine ph in type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(7): Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CY. Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66(1): Taylor EN, Curhan GC. Fructose consumption and the risk of kidney stones. Kidney Int. 2008;73(2): Choi HK, Willett W, Curhan G. Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA. 2010;304(20): Trinchieri A, Esposito N, Castelnuovo C. Dissolution of radiolucent renal stones by oral alkalinization with potassium citrate/potassium bicarbon ate. Arch Ital Urol Androl. 2009;81(3): Sakhaee K, Nicar M, Hill K, Pak CY. Contrasting effects of potassium citrate and sodium citrate therapies on urinary chemistries and crystal lization of stone-forming salts. Kidney Int. 1983;24(3): Pizzarelli F, Peacock M. Effect of chronic administration of ammonium sulfate on phosphatic stone recurrence. Nephron. 1987;46(3): This article was translated from the original article publi - shed in Ameri can Family Physician, December 1, 2011; Volu me 84, Number 11, a publi cation of the American Academy of Family Physicians 2011 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO 59

62 Press Release Prevenção das Cistites Recorrentes não complicadas O que dizem as Guidelines (1) As infeções recorrentes não-complicadas do trato urinário (rutis) apresentam-se como uma patologia bastante comum, impondo um pesado fardo à mulher e à sociedade. Os episódios agudos podem ser tratados com sucesso usando os antibióticos; no entanto, a recorrência atinge 25% das mulheres adultas. O aumento das resistências bacterianas aos antibióticos levou à procura de estratégias alternativas. Entre estas, incluem-se a interferência não bacteriana com o uso de probióticos e estrogénios, a imunoprofilaxia e o uso de extratos de plantas, como o arando vermelho (cranberry), que, apesar dos dados existentes revelarem alguma eficácia, continuam a ser controversos. A abordagem imunoprofiláctica por via oral, através do tratamento com extrato de múltiplas estirpes uropatogénicas de Escherichia coli (OM-89, Uro-Vaxom) estimula as respostas imunológicas (inatas e adaptativas) contra os gérmenes patogénicos das UTIs. A sua eficácia e segurança estão provadas num grande número de ensaios clínicos. As recentes diretrizes publicadas pela Associação Europeia de Urologia (EAU), em 2011, recomendam o uso das abordagens preventivas e alternativas. O Uro-Vaxom (OM-89), suportado por dados robustos de ensaios clínicos, é o único medicamento recomendado na prevenção da cistite não complicada, com o nível superior da evidência clínica (LE:1a) e elevado grau de recomendação (GR: B) Em 2012, uma nova revisão nas Guidelines da Associação Europeia de Urologia (EAU), deu mais um passo no sentido de racionalizar a utilização profilática dos antibióticos nesta patologia, ao afirmar que «a utilização profilática, contínua ou pós-coito, de antibióticos na prevenção das cistites recorrentes não complicadas, só deve ser considerada em mulheres, nas quais todas as medidas não bacterianas falharam (LE:1a ; GR: A)» Em consonância com as guidelines internacionais, também a Associação Portuguesa de Urologia (APU), no seu site oficial, dá relevância à imunoprofilaxia com o Uro-Vaxom como abordagem de primeira linha na prevenção desta doença: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS (2) Imunoprofilaxia (vacinas) Oral Uro-Vaxom 1 cápsula/dia (durante 3 meses) reduz 30% das reinfeções Aplicação vaginal de Probióticos Lactobacillos Estrogéneos intravaginais/orais nas mulheres pós-menopausa Antibioterapia profilática (< 8 x risco de infeção) ao deitar/pós-coito I. TMP-SMX ( mg/dia) até 5 anos II. Nitrofurantoína (50-100mg/dia)/Quinolonas (200/250 mg/dia) 1 cp à noite 6 meses III. Fosfomicina 3g 10/10 dias 6 meses IV. Cefalosporina de primeira geração gravidez V. TMP-SMX / Nitrofurantoína toma única pós-coito, se associação IU-relação sexual. Informação adicional sobre este tema pode ser encontrado no site: PUBLICIDADE (1) Guidelines da EAU, edição de 2012, Urological Infections, pág , por M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto,B. Wullt, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke,F. Wagenlehner). (2) Recomendações da APU publicadas em <

63 Uro-Vaxom A única VACINA ORAL, recomendada 1 CÁPSULA POR DIA DURANTE 3 MESES nas guidelines de 2011da Associação Europeia de Urologia RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO: 1. NOME DO MEDICAMENTO: Uro-Vaxom 6 mg cápsula. 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada cápsula contém 6,00 mg de polissacárido de de E. coli Lista completa de excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA: Cápsulas. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS: 4.1 Indicações terapêuticas: Profilaxia das infecções recorrentes ou crónicas das vias urinárias. Uro-Vaxom é um adjuvante da terapêutica anti-infecciosa usual (antibióticos e antisépticos urinários). 4.2 Posologia e modo de administração: 1 Cápsula por dia, durante 3 meses consecutivos. A cápsula de Uro-vaxom deve ser tomada de manhã, em jejum. 4.3 Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer dos excipientes. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização: A eficácia e segurança de Uro-vaxom não foram estabelecidas em crianças com idade inferior a 4 anos. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção: Não foram realizados estudos de interacção. 4.6 Gravidez e aleitamento: Os estudos efectuados no animal não evidenciaram efeitos teratogénicos ou fetotóxicos, e foi efectuado um estudo aberto em 62 mulheres grávidas, com 16 a 28 semanas de gestação, que também não evidenciou efeitos nefastos. Quanto ao aleitamento não existem estudos específicos disponíveis. No entanto, Uro-Vaxom não deve ser utilizado na gravidez e aleitamento. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas: Não relevante. 4.8 Efeitos indesejáveis: A incidência global de efeitos secundários nos ensaios clínicos situa-se nos 4%. Alterações gastrointestinais (diarreia, naúseas e dores abdominais), reacções cutâneas (prurido, exantema), e febre ligeira são as queixas mais frequentes. No caso de reacções cutâneas ou febre o tratamento deve ser interrompido uma vez que se podem tratar de reacções alérgicas. 4.9 Sobredosagem: Não foram descritos casos de sobredosagem. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1 Propriedades farmacodinâmicas: Grupo farmacoterapêutico: Vacinas e imunoglobulinas. Lisados bacterianos. Código ATC: J07AX. Uro-vaxom estimula de maneira não específica as defesas naturais do organismo. Aumenta assim a resistência às infecções urinárias e permite uma diminuição e frequência da antibioterapia bem como dos tratamentos com desinfectantes urinários. A sua acção no sistema imunitário foi demonstrada no animal, em que se evidenciou uma estimulação não específica dos linfócitos B e das células NK, uma activação dos macrófagos peritoniais e da fagocitose, e um aumento da IgA nas secreções intestinais. 5.2 Propriedades farmacocinéticas: No animal, o extracto de E. coli é rapidamente absorvido no aparelho gastrintestinal, sendo a concentração máxima plasmática obtida cerca de 4 horas após administração oral. A clarificação plasmática também é rápida, o que é indicativo de eliminação ou captação tecidual activa. Não foram efectuados estudos de farmacocinética em humanos. 5.3 Dados de segurança pré-clinica: Os estudos de toxicidade realizados não revelaram qualquer efeito tóxico. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS: 6.1 Lista de excipientes: Amido de milho modificado, estearato de magnésio, manitol. Componentes de uma cápsula vazia: gelatina, óxido de ferro vermelho E172, óxido de ferro amarelo E172, dióxido de titânio E Incompatibilidades: Não aplicável. 6.3 Prazo de validade: 5 anos. 6.4 Precauções especiais de conservação: Conservar a temperatura inferior a 25ºC. Conservar na embalagem original. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente: Caixa de cartolina de 30 e 90 cápsulas, em blíster de alumínio e PVC/PVDC com 10 cápsulas. 6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento: Não existem requisitos especiais. 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: OM Pharma S.A. R. da Indústria, 2 - Quinta Grande Amadora - Lisboa - Portugal. Tel: Fax: [email protected]. 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: Nº registo: cápsulas, 6 mg, blisters de PVDC/PVC/Alu. Nº registo: cápsulas, 6 mg, blisters de PVDC/PVC/Alu. 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/ RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: Data da revisão da primeira autorização no mercado: 29 Abril de Data da última renovação: 29 Abril DATA DA REVISÃO DO TEXTO: Medicamento Sujeito a Receita Médica. Medicamento não comparticipado. OM PHARMA S.A. R. da Indústria, 2 Quinta Grande Amadora Lisboa Portugal Telef Fax [email protected] Cont.nº Capital Social Cons.Reg.Amadora nº452 ANUNCIO UV PGM NOV12

64 A um entre os melhores classificados A um entre os mais persistentes nos últimos anos A um entre todos os participantes Ofereceremos: a viagem, a estadia e a inscrição no Congresso Mundial da WONCA, em Praga, República Checa

65 Infecções urinárias Conselhos aos Doentes: Se já alguma vez teve uma infecção urinária (IU), não irá esquecer mui to depressa o desconforto que esta situação provoca. Uma mulher em cada cinco tem uma IU, e os homens e as crianças também podem ser afectados, por vezes de forma grave. As IUs são responsáveis por cer - ca de 10 milhões de consultas anuais; só as infecções respiratórias são mais frequentes. Quais são as causas das IUs? A urina normal é estéril e contém líquidos, sais e produtos de metabolismo, mas não bactérias, vírus ou fungos. A infecção surge quando os mi - crorganismos (geralmente, bactérias com origem no tubo digestivo) atin gem a uretra, que é a abertura pela qual a urina sai do corpo. Vários tipos de bactérias po dem causar as infecções. As mais frequentes são a Escherichia coli, que normalmente habita o cólon. Algumas infecções podem ser transmitidas atra vés dos contactos sexuais; outras estão relacionadas com a obstrução ao flu xo de urina, por exemplo um cálculo ou uma próstata aumentada de volu me. Infelizmente as infecções têm tendência a reaparecer, sobretudo nas mulheres e os microrganismos podem ser diferentes. Quais são os sintomas? Por vezes as IU são assintomáticas, mas a maior parte das pessoas nota mui to rapidamente que qualquer coisa não está bem. Os sintomas mais frequen tes são uma necessidade quase permanente de urinar e uma sensação dolo rosa de queimadura na zona da uretra ou na bexiga durante a micção. Mui tas pessoas têm mal estar generalizado ou gástrico, calafrios e febre. Se suspeitar que tem uma IU, contacte o seu médico ou vá urgentemente a um centro de cuidados médicos. Uma em cada cinco mulheres tem uma infecção urinária alguma vez na vida. Durante e após uma infecção urinária, beba grandes quantidades de líquidos. Como se faz o diagnóstico? Para se detectar uma IU, o seu médico pesquisará pus ou bactérias na sua uri na. Isso pode por vezes ser feito no consultório, mas noutros casos a amos tra tem de ser enviada para um laboratório. Se a infecção for recorrente, são necessários exames adicionais, tais como uma radiografia ou eco grafia ou uma ciostoscopia, um exame que permite a observação da bexiga por dentro. Infecções urinárias POSTGRADUATE MEDICINE Outubro

66 Conselhos aos Doentes: Infecções urinárias, continuação Ureteres Uretra Rins Ureteres Bexiga Qual é o tratamento? As IUs tratam-se com antibióticos. O fármaco a escolher e o tempo de tra ta mento dependem da história clínica e dos resultados dos exames feitos para identificação da causa. Alguns fármacos actuam rapidamen - te, mas outros po dem demorar uma semana ou mais a eliminar as bacté - rias. Assim, deve se guir sempre escrupulosamente as indicações do seu médico. Nun ca tenha a tentação de suspender o tratamento precoce - men te, porque nes ses casos a in fecção tende mais frequentemente a reaparecer e de uma forma mais grave. Existem vários fármacos para aliviar a dor associada com as IUs. A aplicação de calor pode igualmente ajudar. Deve beber-se bastante água (1 a 2 l de água por dia) e limitar a ingestão de café, bebidas alcoólicas e alimentos picantes quando a infecção está muito activa. Contacte o seu médico se não estiver melhor passados 3 dias, se continuar a ter febre, dor lombar ou se mantiver a dificuldade em urinar. O aparelho urinário inclui os rins, os ureteres, a bexiga e a uretra. Como podem prevenir-se as infecções? Depois de ter tido uma IU, está em risco de ter um novo episódio. Para se evitarem as recidivas, beba grandes quantidades de líquidos, urine com frequência e limpe-se cuidadosamente depois de defecar. As infec - ções refractárias podem ser causadas por anomalias das vias urinárias, que podem levar a lesão renal permanente. Se tiver infecções recorren - tes, diga-o ao seu mé dico a fim de serem efectuados outros exames complementares. Truques especiais para as mulheres Infecções urinárias Eis algumas coisas que as mulheres devem fazer para evitarem as infecções urinárias. Beber grandes quantidades de água diariamente. Alguns médicos sugerem que se beba sumo de arando, que inibe a proliferação de algumas bactérias ao tornar a urina mais ácida. Os suplementos de vitamina C podem também ter algum efeito. Urinar quando se tem vontade. Não contrariar a vontade de urinar. Tomar banhos de chuveiro em vez de banhos de imersão. Depois de defecar, limpe-se da frente para trás para evitar que as bactérias provenientes do ânus contactem com a vagina ou a uretra. Evitar utilizar os sprays de higiene para senhoras, que podem irritar a uretra. Limpar a região dos genitais antes de ter relações sexuais e urinar no fim, para eliminar as bactérias. Esta informação não substitui a consulta do seu médico 64 POSTGRADUATE MEDICINE Outubro 2012

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