Simpósio: Infeções urinárias

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1 7,95 OUTUBRO 2012 Volume 38 - Número 3 Seleção de Temas Práticos para o Exercício Diário da Medicina Simpósio: Infeções urinárias Diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda na mulher Diagnóstico e tratamento das infeções das vias urinárias nas crianças Diagnóstico e tratamento da cistite não complicada uma publicação ISSN

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3 edição Portuguesa E D I T O R I A L uma publicação Euromédice Registo ICS Art. o 12, n. o 1, alínea a) ISSN Depósito Legal n. o 74800/94 Periodicidade: mensal (11 números anuais) Tiragem: exemplares Empresa Proprietária detentora dos direitos para Portugal: Euromédice, Edições Médicas, Lda. Sede da Administração, Direção, Redação e Serviços de Publicidade: Alameda António Sérgio, o B Edf. Amadeo de Souza-Cardoso - Miraflores Algés Telef Fax: euromedice@mail.telepac.pt Produção Gráfica: Paulo Veiga Capa: Jorge Santos Impressão: Ligação Visual, Indústria Gráfica Núcleo Empresarial II, Nave X e Z Venda do Pinheiro Corpo Editorial Editor: Manuel Magalhães Diretor: Dr. Edmundo Sá Conselho Científico da Edição Portuguesa: Prof. Doutor Armando Porto Dra. Teresa Resina Prof. Doutor Brito de Sá Prof. Doutora Berta Nunes Prof. Doutor Hélder Machado Dra. Conceição Outeirinho Dra. Isabel Andrade Prof. Doutora Isabel Santos Prof. Doutor Jaime Correia Dr. José Luís Biscaia de Sousa Prof. Doutora Luciana Couto Dr. José Nunes Dra. Luísa Costa Prof. Doutor Luís Rebelo Prof. Doutor Pinto Hespanhol Dr. Pedro Marques da Silva Dr. Rui Nogueira Prof. Doutor Sousa-Pinto Prof. Doutor Vasco Maria Assinatura anual Continente e Ilhas: impressa 57 ; impressa e digital 70 ; digital 35. Estudantes de medicina e médicos até 3 anos pós-licenciatura: impressa 45 ; impressa e digital 60 ; digital 30. Brasil e PALOP s: impressa 172 ; impressa e digital 178 ; digital 35. Instituições internacionais: impressa 187 ; impressa e digital 250 ; digital 70. (todos os preços mencionados incluem IVA à taxa em vigor) A EUROMÉDICE fará todos os esforços para que haja uma completa fidelidade relativamente à edição original dos artigos, não podendo ser responsabilizada por gralhas ou erros gráficos. Igualmente não se responsabiliza pelas opiniões expressas pelos autores dos artigos ou do conteúdo publicitário, com os quais pode não estar totalmente de acordo. Copyright 2012 da POSTGRADUATE MEDICINE Edição Portuguesa pertence a Euromédice, Edições Médicas, Lda. Todos os direitos estão reservados, não sendo permitida a reprodução total ou parcial, seja por meio eletrónico, mecânico, fotocópia ou outros, sem prévia autorização escrita dos detentores dos direitos de autor. Embora tenham sido feitos todos os esforços no sentido de assegurar que as dosagens dos fármacos e outras informações contidas nesta publicação estão corretas e atualizadas, queremos lembrar que a responsabilidade final da prescrição cabe ao médico que a institui. Nem os autores nem os editores podem ser responsabilizados pelos erros ou pelas consequências que advenham do uso da informação aqui contida. Os produtos mencionados nesta publicação devem ser utilizados de acordo com as informações veiculadas pelos seus fabricantes. Nenhuma reclamação ou indemnização podem ser pedidas a qualquer fármaco ou composto que presentemente se encontrar na fase de investigação clínica. Edição em conformidade com o novo Acordo Ortográfico Infeções do trato urinário João Carlos Dias* As infeções do trato urinário têm uma alta prevalência e incidência, estando associadas a elevados custos económicos diretos e indiretos para a comunidade. As estratégias de prevenção atualmente aceites de forma consensual pelas sociedades científicas internacionais provaram ser custo-efetivas. As I.T.U.s afetam cerca de 50% das mulheres em algum momento das suas vidas, sendo a maioria cistites agudas não complicadas e, menos frequentemente, pielonefrites. Consideram-se I.T.U.s complicadas, quando afetam crianças, pré-adolescentes, mulheres pós-menopáusicas, grávidas, imunodeficientes, diabéticos ou portadores de uropatias (refluxo vesicoureteral, disfunção vesical neurogénica, litíase, catéteres urológicos). As bactérias mais frequentemente implicadas são a E. coli (> 85%) e outras Enterobacteriaceae (Proteus), a Klebsiella pneumoniae e a Pseudomonas aeruginosa. Para o seu diagnóstico, a história clínica e a análise de urina são geralmente suficientes. Exames complementares mais elaborados, nomeadamente os imagiológicos, como o exame ecográfico e a tomografia computorizada estão reservados para situações menos frequentes, em que se suspeite de etiologia orgânica identificável, como as malformações do aparelho urinário, litíase ou uropatia obstrutiva. A semiologia clássica da cistite inclui disúria, polaquiúria, dor no hipogastro, hematúria, urina turva e/ou com odor, enquanto na pielonefrite, geralmente existe febre alta com arrepios, dor no flanco, mialgias, náuseas e vómitos. Uma atenção especial deve ser dada aos casos de sintomas de cistite ou de hematúria que não se comprove terem relação com infeção urinária (análises de urina sem parâmetros indicadores de I.T.U. e não melhoria com antibioterapia), devendo-se nessas situações fazer o diagnóstico diferencial sem grande perda de tempo com os tumores urológicos (principalmente bexiga e rim) e com cistites não infeciosas (requerem outro tipo de abordagem terapêutica). É hoje consensualmente aceite pela comunidade científica mundial, consubstanciado em vários estudos, que no caso da cistite aguda não complicada, a automedicação após os primeiros sintomas ou a consulta não presencial (por exemplo por telefone) podem substituir a consulta médica clássica. Os testes de fita de urina (dipstick) quando positivos para leucócito-esterase e nitritos, são fidedignos para o diagnóstico de infeção. A urinocultura com eventual T.S.A. dever-se-à realizar só no caso de renitência à terapêutica empírica, infeções repetidas frequentes ou no caso de suspeição de pielonefrite aguda, para melhor orientar a terapêutica antibiótica. Igualmente deve ser realizada na infeção da criança, da grávida e do homem jovem. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / EDITORIAL 1

4 E D I T O R I A L, C O N T I N U A Ç Ã O Em 2010, a I.D.S.A. definiu as guidelines para o tratamento das I.T.U.s. Vários agentes são preconizados, devendo a escolha ser individualizada. No caso da cistite aguda não complicada, a nitrofurantoína (100 mg., 2x/dia), o cotrimoxazol (160/800 mg., 2x/dia) e a fosfomicina (3 gr. em toma única) são os antibióticos de 1. a linha, com um grau de evidência C (sistema SORT). No caso de impossibilidade (por exemplo por alergia), as fluoroquinolonas podem ser utilizadas (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina). Excetuando a fosfomicina (toma única), devem usar-se esquemas curtos, de três a cinco dias. Os beta-lactâmicos e as cefalosporinas, deverão ser o último recurso, pela sua baixa eficácia devida à elevada resistência das estirpes de E. coli, devendo neste caso (por exemplo, se indicado por T.S.A.) optar-se por maior duração do tratamento (dez dias). Raramente a cistite aguda requer tratamento em internamento hospitalar. No caso da pielonefrite, este deve ser ponderado na criança e na grávida, em doentes com comorbilidades (diabetes, imunodeficiência), nos casos de suspeita de uropatia obstrutiva e em situações de síndroma de resposta inflamatória sistémica (sépsis). A prevenção das I.T.U.s assume hoje uma grande importância, pois com algumas medidas comportamentais e conservadoras simples consegue-se evitar o impacto das mesmas no bem- -estar social, com as repercussões económicas inerentes. Desde logo, um bom estado de hidratação que se consegue com a abundante ingestão de líquidos é fundamental, a par de algum cuidado em evitar diferir as micções. Sabendo-se que a maior parte das I.T.U.s acontecem por via ascendente (do introito uretral para a bexiga, e desta para o rins), é de todo conveniente evitar a contaminação da genitália com germens da região anal e perineal, durante os cuidados de higiene. Já outras medidas, como o evitar usar roupas justas ou de certos tecidos, não utilizar sanitários públicos, e a micção pós-coital não provaram ter evidência clínica. A terapêutica preventiva inclui ainda a ingestão de alguns sumos e chás/infusões, como por exemplo, de uva do monte e de mirtilo. Na mulher pós-menopáusica, a aplicação tópica vaginal de preparados de estrogénios (cremes e óvulos), assim como de preparados de lactobacilos, parecem ter alguma eficácia, havendo necessidade de comprovação desta evidência em mais estudos. Para os casos de I.T.U.s recorrentes, dois tipos de vacinas estão atualmente comercializadas em Portugal para administração «per os», uma de extratos de E.coli e outra, que tem como base as proantocianidinas, um composto extraído do arando (mirtilo). No caso de ainda assim haver necessidade de uma otimização da prevenção, podem ser utilizados antibióticos em doses apropriadas e por longos períodos, com comprovação científica de redução dos episódios e intensidade dos sintomas, em cerca de 95%. Os mais utilizados são a nitrofurantoína macrocristais, 100 mg./dia, o cotrimoxazol, 40/200 mg./dia, a cefalexina, 250 mg./ dia e a ciprofloxacina, 125 mg./dia. Fazendo já parte de uma abordagem da especialidade de Urologia, qualquer fator orgânico etiológico das I.T.U.s recorrentes ou graves (sépsis) deverá ser tratado. A litíase urinária pode ser tratada por dissolução química com alcalinizantes da urina, litotrícia extracorporal por ondas de choque (L.E.O.C.), e ureterorenoscopia ou cirurgia renal percutânea com litotrícia endoscópica. As malformações do aparelho urinário são, na maior parte dos casos, corrigíveis com cirurgia, quer clássica quer minimamente invasiva (endoscópica ou laparoscópica). Os casos graves de urosépsis com choque séptico devem ser tratados com caráter de emergência («life-saving»), requerendo geralmente drenagens de coleções purulentas renais ou do sistema excretor com uropatia obstrutiva e pionefrose (colocação de catéteres ureterais «duplo J» ou catéteres de nefrostomia percutânea). São atos cirúrgicos simples e salvadores da vida. *Urologista, Graduado em Consultor, Diretor do Serviço de Urologia do Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E. Conflito de interesses O autor não tem qualquer relação contratual com empresas da Indústria Farmacêutica, com laboratórios de análises clínicas, nem com qualquer outra área empresarial eventualmente relacionável com o assunto definido o texto. Abreviaturas utilizadas I.D.S.A. Infectious Diseases Society of América; I.T.U. infeção do trato uinário; S.O.R.T. sistema de graduação de evidência clínica ( T.S.A. teste de sensibilidade aos antibióticos Bibliografia Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am Fam Physician. 2011;84(7): Colgan R, Williams M. Diagnosis and treatment of acute pyelonephritis in women. Am Fam Physician. 2011;84(5): Paiva JA. Terapêutica de infeções do aparelho urinário (comunidade). Norma da Direção-Geral da Saúde Rabiais S, Aragão F, Félix J, Moreira P, Rolo F. Urinary tract infections: episodes, risk factors and cost of diagnosis and treatment. Ata Urológica Portuguesa. 2010;3: Grabe M and co. Guidelines of urinary tract infections. European Urologic Association EDITORIAL / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

5 S E L E Ç Ã O D E T E M A S P R Á T I C O S P A R A O E X E R C Í C I O D I Á R I O D A M E D I C I N A O U T U B R O , V O L. 3 8, N. O 3 edição Portuguesa S E C Ç Õ E S EDITORIAL Infeções do trato urinário TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO CONSELHOS AOS DOENTES Infecções urinárias S I M P Ó S I O : I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Capa: Jorge Santos VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / SUMÁRIO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA A cistite aguda não complicada é diagnosticada através da história, exame objetivo e análise da urina. Os sintomas incluem disúria, polaquiúria e dor à palpação na região supra púbica. O tratamento deve ser com agentes anti-microbianos eficazes, que tenham poucos riscos de efeitos adversos e baixa taxa de resistências. Richard Colgan, MD, Mozella Williams, MD DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER A história e o exame objetivo são as principais ferramentas para o diagnóstico da pielonefrite aguda, sendo a febre e a dor lombar características da infecção. As guidelines recomendam as fluoroquinolonas orais como terapêutica inicial em ambulatório, se o grau de resistência for inferior a 10 por cento Richard Colgan, MD, Mozella Williams, MD, James R. Johnson, MD DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS INFEÇÕES DAS VIAS URINÁRIAS NAS CRIANÇAS Todas as crianças entre 2 a 24 meses de idade e que apresentam febre sem causa óbvia devem ser avaliadas quanto à possibilidade de se tratar de uma infeção urinária, embora a avaliação nas crianças mais velhas deva ser baseada na sintomatologia. O teste da urina serve de orientação para o diagnóstico e tratamento. Brett White, MD 3

6 Sumário, continuação A R T I G O S C L Í N I C O S ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO Experiência clínica em Portugal O angioedema hereditário é uma doença rara, de transmissão autossómica dominante, em que há uma deficiência significativa de C1-inibidor. As crises são desencadeadas por stress, trauma ou infecções e tendem a ser auto-limitadas, mas causam limitação social e profissional. O icatibant ou o concentrado de C1-inibidor são eficazes, conseguindo revertê-las em minutos. Prof. Doutor Manuel Branco Ferreira QUAL É A MELHOR ABORDAGEM DA DEPRESSÃO RESISTENTE? Deve acrescentar-se lítio à terapêutica, tiroxina ou um antipsicótico atípico? Esta revisão ajuda a decidir. A depressão resistente ao tratamento tem sido definida como a falência para se conseguir a remissão dos sintomas depois de terapêutica contínua durante cerca de 6 a 12 semanas com uma dose adequada de um antidepressivo isolado. Neste artigo, é feita uma bem estruturada comparação entre as principais terapêuticas. Paul Hicks, MD, Ximena Prieto Hicks, MD, Heidi Meyer, MD, Catherine Shisslak, PhD TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA LITÍASE RENAL: UMA ATUALIZAÇÃO O tratamento da litíase renal deve ser feito com hidratação oral e analgésicos. A avaliação e o tipo de intervenções devem ser baseados no tipo específico de cálculo renal. Mesmo quando os cálculos não podem ser avaliados, o ph urinário e o estudo da urina fornecem informação que permitem a sua prevenção. Lynda Frassetto, MD, Ingrid Kohlstadt, MD, MPH PRÓXIMO NÚMERO DE NOVEMBRO Os artigos da edição em língua inglesa da POSTGRADUATE MEDICINE estão regularmente indexados no Index Medicus e no Medlars 4 SUMÁRIO / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

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8 S I M P Ó S I O S O B R E I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Diagnóstico e tratamento da cistite aguda não complicada Richard Colgan, MD* Mozella Williams, MD** NOTA PRÉVIA As infeções das vias urinárias são as infeções bacterianas mais frequentes nas mulheres. A maioria das infeções urinárias são cistites agudas não complicadas. Os parâmetros identificadores da cistite aguda não complicada são a polaquiúria e a disúria numa mulher imunocompetente de idade fértil que não tem problemas patológicos ou alterações urológicas. O exame objetivo é habitualmente normal ou revela dor à palpação da região suprapúbica. Para se fazer o diagnóstico está indicada a análise de urina, mas não a urocultura. As normas de orientação recomendam três opções para primeira linha de tratamento da cistite aguda não complicada: fosfomicina, nitrofurantoína e trimetoprim/sulfametoxazol (nas regiões onde a prevalência de Escherichia coli resistentes não excede os 20 por cento). Os antibióticos betalactâmicos, amoxicilina/ácido clavulânico, cefaclor, cefdinir e cefpodoxima não estão indicados no tratamento inicial devido à possibilidade de resistências. As uroculturas estão indicadas nas mulheres com suspeita de pielonefrite, nas que apresentam sintomas que não cedem ou que reaparecem duas a quatro semanas depois de ter terminado o tratamento e nas mulheres que têm sintomas atípicos. As infeções das vias urinárias (IUs) são as infeções bacterianas mais frequentes nas mulheres, ocorrendo em, pelo menos, metade das mulheres uma vez ao longo da vida. 1 A maioria das IUs nas mulheres são cistites agudas não complicadas por Escherichia coli (86 por cento), Staphylococcus saprophyticus (4 por cento), espécies de Klebsiella (3 por cento), espécies de Proteus (3 por cento) espécies de Enterobacter (0,8 por cento) ou espécies de Enterococcus (1,4 por cento), espécies de Citrobacter (0,5 por cento). 2 Embora a cistite aguda não complicada *Professor Associado e Diretor Médico de Educação Estudante do Departamento Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine em Baltimore. **Professor Assistente e Director Assistente Médico de Educação Estudante do Departamento Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine. não seja encarada como uma patologia grave, a qualidade de vida dos doentes é muitas vezes seriamente afetada. Uma cistite aguda não complicada pensa-se ser responsável por seis dias de desconforto levando a aproximadamente 7 milhões de consultas médicas por ano acarretando custos aproximados de 1,6 mil milhões de dólares. 3,4 Num estudo efetuado em mulheres com cistite aguda não complicada, cerca de metade das participantes referiam que os sintomas lhes causavam perda de dias de trabalho ou faltas escolares. 3 Para além disso, até metade das mulheres com cistite aguda não complicada referiam evitar atividade sexual durante pelo menos uma semana. Diagnóstico A história clínica é o instrumento mais importante 6 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

9 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Grau de Recomendação clínica evidência Referências A associação de polaquiúria e disúria com início de novo na ausência de leucorreia, é diagnóstica de infeção C 6 das vias urinárias Está indicado fazer-se urocultura nas mulheres com suspeita de pielonefrite aguda, nas que têm sintomas C 11 que não desaparecem ou que reaparecem duas a quatro semanas depois de completado o tratamento e nas mulheres que surgem com sintomas atípicos As opções de tratamento de primeira linha da cistite aguda não complicada incluem a nitrofurantoína C 16 (macrocristais): 100 mg duas vezes por dia durante cinco dias, trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg duas vezes por dia durante três dias em regiões onde a taxa de resistência seja inferior a 20 por cento e fosfomicina: em dose única de 3 g A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a afpsort.xml. Quadro 1. Características dos doentes com infeção das vias urinárias não complicadas e complicadas Não complicadas Imunocompetentes Sem patologias associadas Sem anomalias urológicas conhecidas Não grávidas Mulher pré-menopausa Complicadas* História de infeção das vias urinárias na infância Imunodepressão Pré-adolescentes ou pós-menopausa Gravidez Doença metabólica subjacente (por ex., diabetes mellitus) Anomalias urológicas (por ex., cálculos, stents, algaliação, bexiga neurogénica, rins poliquísticos) * As infeções das vias urinárias nos homens são geralmente complicadas Informação da referência 5. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA para se fazer o diagnóstico de cistite aguda não complicada e deve ser apoiada por um exame objetivo orientado e por uma análise de urina. É igualmente importante excluir IUs complicadas mais graves. Por definição, o diagnóstico de cistite aguda não complicada consiste numa infeção urinária numa mulher antes da menopausa, não grávida e sem anomalia urológica ou outra patologia conhecida (quadro 1 5 ). Os sintomas clássicos da infeção das vias urinárias inferiores incluem disúria, polaquiúria e imperiosidade miccional. Por vezes pode haver hematúria; o desconforto suprapúbico é menos frequente. A probabilidade pré- -teste de IU na mulher é de 5 por cento; contudo, quando uma mulher surge com o início agudo de, pelo menos, um dos sintomas clássicos de cistite aguda não complicada, a probabilidade de infeção aumenta 10 vezes para cerca de 50 por cento 6. Assim, a apresentação com um ou mais dos sintomas pode ser considerada como tendo valor de diagnóstico por si própria. Para além disso, a probabilidade de cistite aguda não complicada é menor quando as mulheres referem ter leucorreia vaginal ou irritação, que são mais frequentemente associadas com vaginite ou cervicite. O aparecimento de novo de polaquiúria e disúria, na ausência de leucorreia ou irritação, tem um valor preditivo positivo de IU de 90 por cento. 6 Um estudo prospetivo de 796 mulheres jovens, sexualmente ativas, identificou fatores de risco de diagnóstico de IU, incluindo a atividade sexual recente, uso de diafragmas com espermicidas e IU recorrentes. 7 7

10 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação Auto-diagnóstico e diagnóstico por telefone Para muitas doentes o acesso aos cuidados de saúde pode ser complicado. Dois estudos recentes mostraram que algumas mulheres que auto-diagnosticam uma IU podem ser tratadas com segurança gerindo a situação por telefone com os seus médicos. As mulheres que tiveram cistite aguda não complicada anteriormente têm geralmente boa precisão a fazer o diagnóstico se têm novo episódio. Num estudo em 172 mulheres com história de IU recorrente, 88 auto-diagnosticaram a IU com base nos sintomas e auto-medicaram-se com antibióticos. 8 A avaliação laboratorial mostrou que 84 por cento das amostras de urina mostravam o patogéneo urinário, 11 por cento tinham piúria estéril e apenas 5 por cento eram negativas para piúria e bacteriúria. Outro estudo pequeno, aleatorizado e controlado comparou os resultados da cistite aguda não complicada em mulheres saudáveis tratadas com orientação por telefone ou através de ida ao consultório. 9 Não se observaram diferenças na pontuação sintomática ou na satisfação. Os autores concluíram que os resultados, no curto prazo, do tratamento da suspeita de cistite aguda com orientação por telefone eram comparáveis aos obtidos com as consultas clássicas. Exame objetivo e testes diagnósticos Os nitritos e a esterase leucocitária no teste de urina com tiras são os indicadores mais precisos de cistite aguda não complicada. O exame objetivo de doentes com cistite aguda não complicada é geralmente normal, exceto nas 10 a 20 por cento de mulheres com dor suprapúbica à palpação. 10 A pielonefrite aguda deve ser considerada quando a doente está prostrada e parece desconfortável sobretudo se tiver concomitantemente febre, taquicardia ou dor à percussão da região lombar. A facilidade e a relação custo-efetividade dos testes urinários com tiras reagentes faz com que sejam uma alternativa adequada à análise de urina e ao exame microscópico de urina no diagnóstico da cistite aguda não complicada em mulheres sintomáticas. 11 Para se evitar a contaminação, é convencional utilizar a porção média do jacto urinário para se fazer o diagnóstico de IU; contudo, pelo menos dois estudos mostraram não haver diferenças significativas no número de colheitas contaminadas ou nos resultados não conclusivos entre amostras efetuadas com e sem cuidados preparatórios de limpeza. 12,13 As uroculturas apenas estão indicadas nas doentes com suspeita de pielonefrite aguda; nas que têm sintomas que não desaparecem ou que recorrem dentro de duas a quatro semanas após terem feito o tratamento; e nas doentes que se apresentam com sintomas atípicos. 11 Uma contagem de colónias superior ou igual a 10 3 de unidades formadoras de colónias por ml de um patogéneo urinário é diagnóstica de cistite aguda não complicada 14 No entanto, vários estudos mostraram que mais de 10 2 unidades formadoras de colónias por ml em mulheres com sintomas típicos de IU representam cultura positiva. 15 A análise de urina pós-tratamento ou as uroculturas pós-tratamento em mulheres assintomáticas não são necessárias. Estudos adicionais para além da análise de urina e das uroculturas são raramente necessárias para se fazer o diagnóstico de cistite aguda não complicada. As doentes que surgem com sintomas atípicos de cistite aguda não complicada e as que não respondem de forma adequada ao tratamento com antibióticos apropriados podem necessitar de fazer exames de imagem, como tomografia computorizada ou ecografia para se excluírem complicações e outras doenças. Normas internacionais de orientação clínica Em 2010, um painel de peritos internacionais atualizou as normas orientadoras da Infeccious Disease Society of America (IDSA) elaboradas em 1999 sobre o tratamento da cistite aguda não complicada e da pielonefrite aguda em mulheres. Este painel fez uma revisão da literatura, incluindo a Cochrane Database of Systematic Reviews, e elaborou uma norma orientadora, baseada na evidência, para mulheres com cistite aguda bacteriana não complicada e pielonefrite. 16,17 O IDSA colaborou com a European Society of Clinical Microbiology e con- 8 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

11 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação Quadro 2. Antibióticos para o tratamento da cistite aguda não complicada Custo do genérico e do produto de Classe na Opção Fármaco Posologia marca em US$ gravidez Primeira Fosfomicina 3 g em dose única ND (51)* B Nitrofurantoina 100 mg duas vezes por dia cinco dias 55 (64)* B Trimetoprim/sulfametoxazole 160/800 mg duas vezes por dia durante três dias 17 (34)* C Segunda Ciprofloxacina 250 mg duas vezes por dia durante três dias 26 (30) C Ciprofloxacina, libertação prolongada 500 mg por dia durante três dias 57 (76)* C Levofloxacina 250 mg por dia durante três dias NA (86)* C Ofloxacina 200 mg por dia durante três dias 14 (NA) C ou 400-mg em dose única 10 (NA) Terceira Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg duas vezes por dia durante sete dias 32 (98)* B Cefdinir 300 mg duas vezes por dia durante dez dias 40 (119)* B Cefpodoxime 100 mg duas vezes por dia durante sete dias 71 (NA) B ND = não disponível * Preço de retalho calculado de um tratamento com base na informação obtida em (Acedido em 11 de Maio de2011). Pode estar disponível com desconto (10 ou menos dólares para um mês de tratamento) numa ou mais das cadeias de retalhistas Custo calculado para a farmácia com base nos preços médios de venda no Red Book. Montvale, N.J.: Medical Eco nomics Data; O custo para o doente pode ser mais lato, dependendo do custo de prescrição de continuação do tratamento Geralmente não recomendado devido às taxas relativamente elevadas de resistências. As opções de terceira linha incluem antibióticos betalactâmicos Informação das referências 18 e19. vidou representantes de várias áreas geográficas e de uma grande variedade de especialidades, incluindo a urologia, ginecologia e obstetrícia, medicina de emergência, médicos de família, medicina interna e doenças infeciosas. Foram determinados níveis de evidência para cada recomendação sobre o uso de antibióticos para o tratamento das IUs não complicadas. Tratamento VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA De acordo com estas diretrizes de 2010, não existe nenhum fármaco considerado o melhor para o tratamento da cistite aguda não complicada e as opções de escolha entre os vários devem ser individualizadas 16 (quadro 2 18,19 ). A escolha do antibiótico depende da efetividade do agente, dos riscos de efeitos adversos, taxas de resistência e tendência a causarem efeitos colaterais (i.e., efeitos adversos ecológicos da terapêutica com antibióticos que possam tornar os microrganismos resistentes aos fármacos e a colonização ou infeção com organismos resistentes a múltiplos fármacos). Adicionalmente, os médicos devem ter em consideração os custos, a disponibilidade e os fatores específicos do doente, tais como história de alergias. Em média, as doentes começam a sentir alívio dos sintomas nas 36 horas depois de terem iniciado o tratamento. 2 Existem vários agentes considerados de primeira linha pela IDSA para o tratamento da cistite aguda não complicada. 16 As novas evidências apoiam a utilização de nitrofurantoína (macrocristais) e da fosfomicina como terapêutica de primeira linha. 16 Os antibióticos que representam essa primeira linha são os seguintes: 1) nitrofurantoína na dose de 100 mg duas vezes por dia durante cinco dias; 2) trimetoprim/sulfametoxazol na dose de um comprimido de dupla-dosagem (160/800 mg) duas vezes por dia durante três dias (em regiões onde a prevalência de resistências dos uropatogéneos da comunidade não exceda 20 por cento); e 3) fosfo- 9

12 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA, continuação micina em dose única de 3 g. Deve notar-se que a duração da terapêutica da nitrofurantoína foi reduzida para cinco dias em comparação com as anteriores normas da IDSA que indicavam sete dias, com base em estudos que mostraram efetividade com terapêuticas mais curtas. 20 A fosfomicina pode ser menos eficaz e nos EUA, em alguns locais, não está disponível. As fluoroquinolonas (i.e., ofloxacina, ciprofloxacina e levofloxacina) são consideradas medicamentos de segunda linha e têm indicação nalguns contextos, tais como nas doentes com alergia aos fármacos indicados. Se bem que as fluoroquinolonas sejam eficazes, têm tendência a causar danos colaterais e devem ser consideradas apenas em doentes com situações infeciosas mais graves do que a cistite aguda não complicada. Alguns antibióticos (por ex., os betalactâmicos, amoxicilina/ácido clavulânico, cefdinir, cefaclor e cefpodoxima) podem ser alternativas adequadas se os agentes habituais não puderem ser utilizados devido à existência de resistências conhecidas ou intolerância da doente. Apesar de largamente utilizados no tratamento das IUs, os sumos de arando (cranberry), apresentam resultados controversos em doentes sintomáticas. 21 Resistência antimicrobiana Os antibióticos betalactâmicos não estão indicados como terapêutica de primeira linha na cistite aguda não complicada devido às taxas de E coli resistentes serem, em muitas zonas, superiores a 20 por cento. A resistência às fluoroquinolonas geralmente situa-se abaixo dos 10 por cento na América do Norte e na Europa, mas há uma tendência para taxas de resistência mais elevadas ao longo dos últimos anos. 16 Para se preservar a eficácia das fluoroquinolonas, não são recomendadas como fármacos de primeira linha. A fosfomicina e a nitrofurantoína têm mantido taxas elevadas de atividade in vitro na maior parte das áreas. 16 Dado que os resultados das uroculturas não são publicados por rotina, quando se trata casos de cistite aguda não complicada, as taxas de resistência local podem não estar disponíveis. A incapacidade dos hospitais locais publicarem anualmente os dados de sensibilidade antimicrobiana, pode causar taxas de resistência visto que a terapêutica instituída pode não ter em conta a realidade local no que respeita à cistite aguda não complicada (por ex., doentes mais graves, internadas, de todas as idades, homens). Foram publicados vários estudos que podem ajudar a prever a possibilidade de resistência da E coli ao trimetoprim/sulfametoxazol em doentes com cistite aguda não complicada. A utilização de trimetoprim/sulfametoxazol nos últimos 3 a 6 meses tem sido considerada um fator de risco independente para resistência em mulheres com cistite aguda não complicada. 22,23 Para além disso, dois estudos efetuados nos Estados Unidos mostraram que ter viajado para fora dos Estados Unidos nos três a seis meses anteriores se associava de forma independente com resistência ao trimetoprim/sulfametoxazol. 4,25 Os autores agradecem a Kalpana Gupta, MD, pela sua revisão do manuscrito. Correspondência Richard Colgan, MD, University of Maryland School of Medicine, 29 South Paca St., Baltimore, MD ( rcolgan@som.umaryland.edu). Referências bibliográficas 1. Nicolle LE. Epidemiology of urinary tract infection. Infect Med. 2001; 18: Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA. 1999; 281(8): Colgan R, Keating K, Dougouih M. Survey of symptom burden in women with uncomplicated urinary tract infections. Clin Drug Investig. 2004; 24(1): Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbid ity, and economic costs. Am J Med. 2002; 113(suppl 1A): 5S-13S. 5. Nicolle L; AMMI Canada Guidelines Committee. Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005; 16(6): Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002; 287(20): Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996; 335(7): Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Patient-initiated treat ment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001; 135(1): Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract. 2001; 50(7): Stamm WE. Urinary tract infections. In: Root RK, Waldvogel F, Corey L, Stamm WE. Clinical Infectious Diseases: A Practical 10 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CISTITE AGUDA NÃO COMPLICADA / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

13 Approach. New York, NY: Oxford University Press; 1999: Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen, et al., eds. Guide lines on Urological Infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2009: Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen Pract. 1988; 38(313): Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med. 2000; 160(16): Stamm WE. Criteria for the diagnosis of urinary tract infection and for the assessment of therapeutic effectiveness. Infection. 1992; 20(suppl 3): S151-S Kunin CM. Guidelines for urinary tract infections. Rationale for a sepa rate strata for patients with low-count bacteriuria. Infection. 1994; 22(suppl 1): S38-S Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelo nephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011; 52(5): e103-e Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, Yaphe J, Leibovici L. Anti microbial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician. 2005; 72(3): American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008; 111(3): Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-course nitrofuran toin for the treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med. 2007; 167(20): Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD Brown PD, Freeman A, Foxman B. Prevalence and predictors of trime thoprim-sulfamethoxazole resistance among uropathogenic Escherichia coli isolates in Michigan. Clin Infect Dis. 2002; 34(8): Metlay JP, Strom BL, Asch DA. Prior antimicrobial drug exposure: a risk factor for trimethoprim-sulfamethoxazole-resistant urinary tract infec tions. J Antimicrob Chemother. 2003; 51(4): Burman WJ, Breese PE, Murray BE, et al. Conventional and molecular epidemiology of trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among uri nary Escherichia coli isolates. Am J Med. 2003; 115(5): Colgan R, Johnson JR, Kuskowski M, Gupta K. Risk factors for trime thoprim-sulfamethoxazole resistance in patients with acute uncompli cated cystitis. Antimicrob Agents Chemother. 2008; 52(3): This article was translated from the original article publi shed in Ameri can Family Physician, October 1, 2011; Volu me 84, Number 7, a publi cation of the American Academy of Family Physicians 2011 American Academy of Family Physicians. All rights reserved. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE 11

14 Edição digital Passe a ter a Postgraduate Medicine sempre ao dispor no computador Consulte-a de forma muita prática e rápida Guarde todos os seus números atrasados sem problema quanto à ocupação de espaço físico Mantenha um arquivo de artigos selecionados (por ex., por patologias) para consulta posterior Agora isto é possível e muito mais! Passa a receber comodamente a edição digital por ou, se preferir, a tradicional edição em papel conjuntamente com a edição digital Postgraduate Medicine. Envie já o seu pedido por correio eletrónico para: geral@euromedice.pt ou através do telefone: SIM! Desejo assinar pelo período de um ano (11 edições) a Edição impressa 57 Edição impressa e digital 70 Edição digital 35 Estudantes de medicina e médicos até 3 anos pós-licenciatura: Edição impressa 45 Edição impressa e digital 60 Cheques passados à ordem de Euromédice Edição digital 30 Junto envio o cheque/vale postal n. o do Banco Nome completo Morada (onde deseja receber a publicação) Código Postal Telef. Especialidade

15 S I M P Ó S I O S O B R E I N F E Ç Õ E S U R I N Á R I A S Diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda na mulher Richard Colgan, MD* Mozella Williams, MD** James R. Johnson, MD*** NOTA PRÉVIA A pielonefrite aguda é uma infeção bacteriana frequente das vias urinárias e do rim que se observa mais frequentemente em mulheres adultas jovens. A história e o exame objetivo são as principais ferramentas para o diagnóstico. A maior parte das doentes tem febre, embora esta possa não existir na fase inicial da doença. A dor lombar é quase universal e a sua ausência deve levar a que se procure uma hipótese diagnóstica alternativa. Uma análise de urina positiva confirma o diagnóstico nos doentes que têm história e exame objetivo compatíveis. Deve fazer-se urocultura em todos os doentes para se orientar a terapêutica com antibióticos quando o doente não responde à terapêutica empírica inicial. A Escherichia coli é o agente patogénico mais frequente na pielonefrite aguda e, ao longo da última década, tem aparecido uma taxa crescente de resistências da E coli aos antibióticos betalactâmicos de espetro alargado. A imagiologia, geralmente a tomografia computorizada com contraste, não é necessária a menos que se não observe melhoria dos sintomas do doente ou se houver uma recidiva dos sintomas depois de uma melhoria inicial. Na maioria dos doentes o tratamento pode ser feito em ambulatório. O internamento é necessário nos doentes com patologia grave ou naqueles em que exista suspeita de complicações. As diretrizes práticas recomendam as fluoroquinolonas orais como terapêutica inicial em ambulatório se o grau de resistência às fluoroquinolonas na comunidade for igual ou inferior a 10 por cento. Se a taxa de resistência for maior que 10 por cento, deve fazer-se terapêutica inicial com ceftriaxone ou gentamicina por via endovenosa, seguida de um esquema com fluoroquinolonas por via oral. Os antibióticos betalactâmicos orais e o trimetoprim- -sulfametoxazol são geralmente ineficazes para terapêutica ambulatória devido às elevadas taxas de resistências. Vários esquemas de antibióticos podem ser utilizados para tratamento durante o internamento, incluindo fluoroquinolonas, aminoglicosidos e cefalosportinas. Apielonefrite aguda é uma das mais graves infeções bacterianas das mulheres adultas jovens. Dada a frequência e gravidade da infeção, os médicos devem estar familiarizados com a gestão adequada desta doença. Isso inclui a realização do diagnóstico com precisão, decidir se o tratamento deve ser feito em ambulatório ou em internamento e selecionar o esquema de antibioticoterapia que seja mais consistente com as normas de terapêutica e os dados de sensibilidade locais. VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Epidemiologia Por definição, a pielonefrite aguda é uma infeção das vias urinárias e do rim que geralmente é consequência de uma infeção bacteriana ascendente através dos ureteres desde a bexiga até aos rins. Calcula-se que a pielonefrite aguda seja a causa de consultas anuais e internamentos todos os anos nos Estados Unidos e aproximadamente 11 internamentos por cada mulheres canadianas em cada ano. 1-3 A inci- 13

16 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA Grau de Recomendação clínica evidência Referências A urocultura e o teste de sensibilidade aos antibióticos devem ser realizados nas mulheres com suspeita de C 15 pielonefrite aguda. A terapêutica empírica inicial deve ser baseada na probabilidade do uropatogéneo responsável e nos padrões de sensibilidade local aos antibióticos As opções de tratamento nas mulheres com pielonefrite aguda que não necessitam de internamento incluem C 15 a ciprofloxacina na dose de 500 mg oral duas vezes por dia durante sete dias; 1000 mg de ciprofloxacina de libertação prolongada, uma vez por dia durante sete dias; ou 750 mg de levofloxacina uma vez por dia durante cinco dias. Estas opções são adequadas em zonas onde a prevalência de resistência às fluoroquinolonas não excede os 10 por cento. O trimetoprim/sulfametaxazol oral na dose de 160 mg/800 mg duas vezes por dia durante 14 dias é uma C 15 escolha terapêutica adequada nas mulheres com pielonefrite aguda se o uropatogéneo for sensível. O tratamento inicial nas mulheres com pielonefrite aguda que necessitam de internamento deve incluir um C 15 esquema de antibióticos por via endovenosa, como uma fluoroquinolona, um aminoglicosido (com ou sem ampicilina), uma cefalosporina de largo espetro ou uma penicilina (com ou sem aminoglicosido) ou um carbapenem.* * A escolha dos fármacos deve ser baseada no padrão de resistências local e o esquema de tratamento deve ser adaptado aos resultados dos testes de sensibilidade. A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = Consenso, prática habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a afpsort.xml. Quadro 1. Microrganismos responsáveis pela pielonefrite aguda Microrganismo Prevalência (%) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus Espécies de Candida Especies de Enterococcus Outras Enterobacteriaceae (e.g., espécies de Proteus, espécies de Enterobacter) Pseudomonas aeruginosa Espécies de Ureaplasma Informação da referência 4 82 (mulher) 73 (homem) 2,7 (mulher) 6,2 (homem) < 3 (mulher) Raro Raro Raro Raro Raro dência de pielonefrite aguda é mais elevada nas mulheres saudáveis dos 15 aos 29 anos, seguido pelos lac- tentes e pessoas mais idosas. 4 Apesar da pielonefrite aguda também ocorrer em homens, crianças e mulheres grávidas, estes grupos são apenas responsáveis por uma pequena percentagem de casos. Por isso, nesta revisão centra-se a atenção no diagnóstico e tratamento da pielonefrite aguda em mulheres não grávidas. Microbiologia Em 80 por cento dos casos de pielonefrite aguda, a Escherichia coli é o agente patogénico responsável nas mulheres, embora não seja tão frequente nas pessoas mais velhas. 5 A seguir à E coli surgem outros agentes menos *Professor Associado e Diretor Médico de Educação Estudante no Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine em Baltimore. **Professor Assistente e Diretor Assistente de Educação Estudante no Departamento de Medicina Familiar e Comunitária da University of Maryland School of Medicine. ***Professor de Medicina e Diretor Associado Sénior do Programa de Bolsas em Doenças Infeciosas da University of Minnesota em Minneapolis, e Diretor da Unidade Epidemiologia Molecular do Minneapolis VA Medical Center. 14 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE

17 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação frequentes, em que incluem as Enterobacteriáceas, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos do grupo B e os enterococos. O espetro de patogéneos envolvidos na pielonefrite aguda é semelhante ao da cistite, mas com uma menor frequência de Staphylococcus saprophyticus (quadro 1 4 ). Resistência aos antibióticos Ao longo da última década, as bactérias adquiridas na comunidade (especialmente a E coli) que produzem betalactamases de largo espetro têm emergido como causa de pielonefrite aguda em todo o mundo. Os fatores de risco mais frequentes para contraírem estes patogéneos urinários incluem visitas a centros de cuidados médicos, a utilização recente de antibióticos (particularmente cefalosporinas e fluoroquinolonas), idade avançada e a presença de patologias associadas, como a diabetes mellitus e infeções urinárias recidivantes (IUs). 6-9 Pielonefrite aguda complicada vs não complicada A pielonefrite aguda não complicada surge caracteristicamente em mulheres saudáveis, jovens sem alterações estruturais ou funcionais das vias urinárias e sem patologia significativa associada. A pielonefrite aguda complicada surge em doentes com alterações estruturais ou funcionais das vias urinárias ou com condição médica predisponente. Comparada com a pielonefrite aguda não complicada, a pielonefrite aguda complicada caracteriza-se por um espetro de apresentações clinicas mais vasto, uma maior variedade de organismos infetantes (incluindo uma maior probabilidade de resistência aos antibióticos) e um maior risco de progressão para uma complicação, como abcesso intrarrenal ou perirrenal ou pielonefrite enfisematosa. 11 Diagnóstico clínico A história e o exame objetivo são os instrumentos mais importantes para se fazer o diagnóstico de pielonefrite aguda (quadro 2 12 ). Os médicos devem considerar a possibilidade de diagnóstico de pielonefrite aguda nas mulheres que se apresentam com sintomas das vias urinárias inferiores (por ex., polaquiúria, urgência miccional e disúria) acompanhados por febre, náuseas, vómitos ou dor lombar. A dor lombar está quase universalmente presente nos doentes com pielonefrite aguda; a sua ausência deve fazer pensar em diagnósticos alternativos. No exame objetivo, o elemento chave é a dor despertada Fatores de risco Os fatores de risco de pielonefrite aguda nas mulheres não grávidas incluem as relações sexuais três ou mais vezes por semana nos últimos 30 dias, IUs nos últimos 12 meses, diabetes mellitus, incontinência de esforço nos últimos 30 dias, novo parceiro sexual no último ano, utilização de espermicida recentemente e história de IUs na mãe. 4,5,10 As mulheres mais velhas, as que estão em menopausa ou as grávidas e as que têm anomalias estruturais das vias urinárias preexistentes ou obstruções têm maior risco de IU, mas não necessariamente de pielonefrite aguda. 5,6 Categoria História Exame objetivo Exames laboratoriais Manifestações VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE / DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER Quadro 2. Manifestações clínicas e laboratoriais em doentes com pielonefrite aguda Informação da referência 12 Sintomas das vias urinárias inferiores (por ex., polaquiúria, urgência miccional e disúria) Sintomas das vias urinárias superiores (por ex., dor lombar) Sintomas constitucionais (por ex., febre, calafrios, mal-estar) Sintomas gastrintestinais (por ex., náuseas, vómitos, anorexia, dor abdominal) Febre (temperatura > 38,0 C), taquicardia, hipotensão Dor à percussão do ângulo costovertebral Possível dor abdominal ou suprapúbica Análise de urina mostrando positividade no teste da esterase leucocitária, piúria microscópica ou hematúria ou cilindros de leucócitos Esfregaço do sangue periférico revelando leucocitose, com ou sem desvio esquerdo Hemoculturas positivas em 15 a 30 por cento dos casos Crescimento na urocultura de 10 5 unidades formadoras de colónias por ml de urina 15

18 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER, continuação Quadro 3. Diagnóstico diferencial em doentes com dor lombar e percussão dolorosa do ângulo costovertebral Dor à percussão Dor do ângulo Febre e Doença lombar* costovertebral* leucocitose* Abcesso abdominal +/ +/ + Abdómen agudo +/ +/ +/ Pielonefrite aguda Apendicite +/ +/ +/ Processos da base da pleura + Diverticulite +/ + Endometriose +/ +/ Fratura de costelas inferiores Doença metastizada +/ +/ Perturbações musculoesqueléticas +/ +/ Nefrolitíase + + Perturbações renais não infeciosas (incluindo litíase urinária) +/ +/ Pancreatite +/ +/ + Necrose papilar + Doença inflamatória pélvica +/ +/ Enfartes pulmonares +/ Necrose corticomedular renal + Trombose da veia renal + Doenças retroperitoneais (por ex., hemorragias, abcessos) +/ +/ +/ Varicela (shingles) + + Abcesso ou enfarte esplénico + + +/ Obstrução das vias urinárias + +/ Patologia vascular + * Manifestação habitualmente presente (+), habitualmente ausente ( ), ou presente variavelmente (+/ ). Informação da referência 12. pela percussão do ângulo costovertebral. Os doentes com nefrolitíase ou ureterolitíase, que também são causa de dor lombar, não se apresentam geralmente com dor despertada pela percussão do ângulo costovertebral. Febre acima de 38 o C é característica da pielonefrite aguda, mas pode não existir em pessoas com pielonefrite aguda ligeira ou em fase inicial. A febre pode igualmente não existir em indivíduos idosos, fragilizados ou em doentes imunodeprimidos que podem não apresentar outras manifestações clássicas de pielonefrite aguda. Os médicos devem equacionar outras hipóteses de diagnóstico que podem ter formas semelhantes às da apresentação da pielonefrite aguda ou ser sua consequência (quadro 3 12 ). Os abcessos intrarrenais e perirrenais, que frequentemente são complicação da pielonefrite aguda, são mais frequentes do que a pielonefrite enfisematosa, que é uma infeção necrosante que leva ao aparecimento de gás intraparenquimatoso renal identificável pela imagiologia renal. 13 Esta doença surge mais frequentemente em mulheres idosas com diabetes. Complicações adicionais da pielonefrite aguda que podem beneficiar da consulta a especialistas de urologia ou de doenças infeciosas estão enumeradas no quadro 4. O tratamento prévio com antibióticos, se bem que não relevante sob o ponto de vista diagnóstico, deve ser considerado quando se escolhe um esquema de tratamento. Por isso, deve ser incluído na história do doente quando se está perante uma suspeita de pielonefrite aguda. Tratamento em ambulatório ou em internamento A maioria dos casos de pielonefrite aguda não complicada pode ser tratada em ambulatório. No entanto, os doentes que parecem mais graves podem ter pielonefrite grave ou uma complicação da pielonefrite aguda e devem ser internados para avaliação complementar (quadro 5 ). Nestes doentes deve ser considerada a possibilidade de obstrução das vias urinárias ou um diagnóstico alternativo. Exames de diagnóstico Análises de urina O teste de urina com tiras reagentes, o exame microscópico da urina, ou ambos, são utilizados com frequência 16 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA NA MULHER / VOL 38 / N. o 3 / OUTUBRO 2012 / POSTGRADUATE MEDICINE