ORIENTAÇÕES NA PROFILAXIA DA VARICELA EM AMBIENTE HOSPITALAR

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1 ORIENTAÇÕES NA PROFILAXIA DA VARICELA EM AMBIENTE HOSPITALAR A varicela é uma doença altamente contagiosa e a sua prevenção é fundamental no ambiente hospitalar. O HUCFF possui uma crescente população de pacientes imunossuprimidos com elevado risco para o desenvolvimento de formas graves e disseminadas de varicela. Além disso, o adulto imunocompetente pode apresentar formas mais graves da doença quando se compara com o quadro usualmente benigno da criança. Menos de 5% dos casos de varicela acometem indivíduos com mais de 20 anos, entretanto, mais de 50% dos óbitos se concentram nessa faixa etária. Vários surtos de varicela já foram descritos no meio hospitalar, portanto, é imprescindível o rápido diagnóstico do paciente com varicela ou herpes zoster disseminado. O paciente deve ser colocado imediatamente em precauções de contato (luvas de procedimento e capote de mangas longas) e para aerossol (filtro respiratório NIOSH N95- health care particulate respirator ) em um quarto privativo. Antes disto ser possível, colocar máscara cirúrgica no paciente para reduzir o risco de transmissão. Indivíduos não imunes para varicela, expostos ao paciente fonte, devem ser rapidamente identificados para a administração da profilaxia. A assistência do paciente com varicela se realizada por profissionais de saúde imunes, não é necessário o uso de máscara. Caso o profissional de saúde não seja imune, deve-se utilizar a máscara N95. Em ambos os casos, a precaução de contato deve ser respeitada, visto que o profissional pode carrear a varicela através do contato ocasionando transmissão cruzada. A transmissão do vírus ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto ou por secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões. Também pode ser transmitida indiretamente, por objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. O período de transmissibilidade varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas, ou até a transformação de todas estas em crostas. A vacina contra varicela é segura e protege contra o adoecimento ou desenvolvimento de forma grave da doença em 95% dos vacinados. Portanto, nossa recomendação é que todo profissional de saúde susceptível seja rotineiramente vacinado contra varicela. 1

2 Indivíduos imunes: são aqueles com passado de varicela ou herpes zoster, vacinação para varicela (2 doses) ou comprovação sorológica (IgG) de imunidade por adoecimento ou vacinação. Esses indivíduos não necessitam receber profilaxia antivaricela. Conduta após exposição de risco ao vírus da varicela 1- Identificação do paciente fonte: Pacientes com quadro de varicela ou herpes zoster disseminado (> 20 lesões fora do dermátomo) ou acometimento > 2 dermátomos; Herpes zoster localizado em paciente imunossuprimido (transplantados, pacientes com câncer, pacientes em uso de citostático, corticóide e infecção pelo HIV); Exame do material da vesícula demonstrando células gigantes multinucleadas (método de Tzanck); 2 - Identificação dos indivíduos com exposição de risco no ambiente hospitalar e indicação de vacinação: Todo indivíduo (tabela 1) com passado desconhecido ou negativo para varicela, sem vacinação ou com sorologia negativa para varicela com exposição de risco têm indicação de receber a profilaxia (vacina ou imunoglobulina). Exposição de risco é definido como contato direto com exposição de gotículas (face a face por pelo menos 5 minutos) ou que tenha freqüentado a enfermaria ou setor contíguo que compartilha a mesma ventilação (exposição por aerossol, por ex. enfermaria em frente ao posto de enfermagem) do paciente fonte por um período >1h. As primeiras lesões cutâneas surgem preferencialmente no tronco, e se não forem detectadas, o diagnóstico poderá ser retardado. O paciente não imune exposto pode ser potencialmente transmissor do vírus por um período de 7 a 21 dias após a exposição. Na impossibilidade de receber alta hospitalar, esse paciente deve permanecer em precauções respiratórias (aerossol) por este período de transmissão. Para os indivíduos que receberam imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV) este período deve se estender para 28 dias. 2

3 Tabela 1- Indivíduos potencialmente expostos à varicela no ambiente hospitalar e situações em que deve ser indicada a vacina contra a Varicela de acordo com Centro de Referências de Imunobiológicos especiais (CRIE). Médicos, equipe de enfermagem, alunos, estagiários, outros profissionais de saúde (transporte, nutrição, fisioterapia); Familiares suscetíveis à doença que estejam em convívio comunitário ou hospitalar com imunocomprometidos Pessoal de limpeza; Pacientes na mesma enfermaria e seus acompanhantes;na situação de internação do paciente em outro setor (p.ex. emergência) também investigar os contactantes nas últimas 48 h antes do diagnóstico. Pacientes imunocomprometidos (leucemia linfocítica aguda e tumores sólidos em remissão, pelo menos, 12 meses), desde que apresentem resultado maior ou igual a linfócitos/mm 3, sem radioterapia; caso esteja em quimioterapia, suspendê-la por 7 dias antes e 7 dias depois da vacinação. Pessoas candidatos a transplante de órgãos (fígado, rim, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico Suscetíveis à doença, imunocompetentes, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela. Indicação de imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV): Deve ser utilizada no máximo até 96 horas após ter ocorrido o contato; de preferência o mais precocemente possível. Menores de 6 meses de idade (em caso de surto); Recém-nascidos de mães na quais a varicela surgiu nos últimos 5 (cinco) dias de gestação ou nos 2 dois) primeiros dias após o parto; Mulheres grávidas; Crianças/adultos imunocomprometidos (leucemia, câncer, corticóide em elevadas doses ou outro imunossupressor). Indicação de aciclovir: A profilaxia com aciclovir para crianças 80 mg/kg/dia, até 800 mg 4 vezes ao dia por 5 dias e para adultos 800 mg 5 vezes ao dia por 5 a 7 dias, exceto gestantes é uma opção alternativa e mais barata ao uso da VZIG e pode ser iniciado durante a segunda semana após exposição (7 a 14 dias); 3

4 A indicação de vacinação persiste para o indivíduo que recebeu o aciclovir na ausência de soroconversão ou adoecimento após a exposição. Limpeza do quarto : Após a alta do paciente, para proceder à limpeza e para a liberação do quarto do isolamento respiratório, aguardar pelo menos 1h para o quarto com filtro HEPA ligado, mantendo as portas e janelas fechadas. Para o quarto sem filtro HEPA aguardar pelo menos 2h mantendo as portas fechadas e as janelas abertas. Tabela 2- Recomendações para prevenção da transmissão da varicela no ambiente hospitalar Imunidade Herpes zoster Varicela Profissionais de saúde são imunes (1) à varicela Se localizado: precauções de contato até as lesões secarem Se disseminado (4): quarto privativo e precauções de contato Quarto privativo com porta fecha e precauções de contato (6) até as lesões secarem, não é necessário o uso de filtro respiratório N95. Herpes zoster disseminado ou localizado em paciente imunossuprimido (5) e varicela: Profissionais de saúde não imunes para varicela Precaução para aerossol (respirador particulado N95) em quarto privativo com porta fechada (2). Precauções de contato (luvas e capote de mangas longas). Iniciar a profilaxia após exposição de risco (3). (1) Imunidade contra varicela: a) passado de varicela; ou b) comprovação de imunização com duas doses da vacina antivaricela, com intervalo > que 1 mês entre as doses; ou c) comprovação de sorologia positiva para varicela. (2) Quarto privativo com portas e janelas fechadas com ventilação com pressão negativa (>6 trocas do ar por hora) e filtro HEPA ligado. Mesmo durante a ausência do paciente no quarto é fundamental que a porta 4

5 permaneça fechada e que o indivíduo não imune use o respirador para entrar no quarto. No quarto sem filtro HEPA manter janelas abertas e ar refrigerado desligado e portas fechadas. (3) Exposição de risco: a) contato com paciente fonte face a face por mais que 5 min. b) permanência por mais de 1h no mesmo ambiente ou ambiente próximo com a mesma ventilação do paciente fonte. O profissional de saúde não imune não deve assistir o paciente com varicela ou zoster disseminado. (4) Herpes zoster disseminado: acometimento > a 2 dermátomos. (5) Herpes zoster localizado em paciente imunossuprimido (aids, transplantados, quimioterapia, pulsoterapia etc): 1- Em enfermarias com pacientes imunossuprimidos manter as precauções respiratórias e contato até as lesões secarem. 2- Em enfermaria sem pacientes susceptível ou imunossuprimido: após 24h de uso de aciclovir (10-12 mkg IV 8/8h ou 800mg VO 5X ao dia por 7 dias) e na ausência de disseminação da doença, é possível proceder como zoster localizado (retornar para enfermaria, retirando a precaução respiratória manter as lesões cobertas e precauções de contato até as lesões secarem. (6) Precaução de contato: termina quando todas lesões estiverem secas ou com crostas, geralmente 5 dias no imunocompetente. O período de transmissão no imunossuprimido pode ser mais prolongado. Tabela-3 Recomendações para vacinação e uso de imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV) em pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde não imunes à varicela após exposição de risco ao vírus no ambiente hospitalar Após exposição de risco Zoster Varicela Iniciar vacinação em 3 dias após a exposição (possivelmente até 5 dias após), exceto quando contra indicado (1) Indivíduos não imunes Vacina para indivíduos > 12 anos: 2 doses de 0,5ml por via SC na região deltóide, segunda dose com intervalo de 4 a 8 semanas (2) (3). Se o paciente permanecer hospitalizado, colocá-lo em precauções para aerossol em quarto privativo do 7 0 ao 21 0 dia após a exposição. Os acompanhantes não imunes expostos não devem permanecer no hospital pelo mesmo período. Pacientes imunossuprimidos ou mulheres grávidas com exposição de risco devem receber a imunoglobulina (VZIG) em 96h (4), neste caso as precauções se prolongam para 28 dias. VZIG -125U para cada 10kg (625U dose máxima), dose única via IM. (1) A vacina está contra-indicada em mulheres grávidas, em pacientes imunossuprimidos, em uso de corticóide ou salicilatos em doses elevadas e pacientes com tuberculose ativa sem tratamento. 5

6 (2) Profissionais de saúde mesmo após a vacinação devem ser monitorados quanto ao aparecimento de sinais e sintomas de adoecimento, tais como febre, manifestações no trato respiratório superior e exantema, para imediato afastamento do trabalho. (3) A soroconversão ocorre em 99% após a segunda dose da vacina, portanto, não está indicado a rotineira confirmação da presença do anticorpo após a vacinação. (4) Indivíduos com passado negativo para varicela freqüentemente são imunes e em 70 a 90% dos casos podem apresentar sorologia positiva para varicela. Se a realização da dosagem do anticorpo no indivíduo exposto estiver disponível num prazo de 48h (ideal) ou inferior a 96h (prazo máximo), a desnecessária e onerosa administração da VZIG pode ser evitada. Informações sobre a vacina Vacina antivaricela (Varivax ): A vacina é constituída por vírus vivo atenuado. Prazo para a administração: 3 dias (possivelmente por um prazo maior que 05 dias) após a exposição. Dose conforme a idade: De 12 meses a 12 anos - dose única 0,5 ml SC. >12 anos 2 doses (0,5ml) com intervalo de 4 a 8 semanas. Local e via de administração região deltóide, via subcutânea. Contra-indicações: gravidez, infecção por HIV e pacientes imunossuprimidos. Para se evitar a neutralização do vírus vivo atenuado da vacina, indivíduos só devem recebê-la num prazo superior a 5 meses após a administração de sangue, plasma, imunoglobulina ou VZIG. Indivíduos com história de anafilaxia a neomicina e gelatina não devem receber a vacina. Efeitos adversos da vacina: febre, hiperemia, induração, edema, dor, febre, exantema variceliforme localizado (2 dias após) na região da injeção e exantema generalizado (>2 semanas). Recomendações após o uso da vacina: Evitar o uso de salicilatos por 6 semanas após a vacinação. Interromper o uso de corticóide por pelo menos um mês antes de vacinar. A vacina pode interferir na leitura do PPD. Portanto, se necessário, recomenda-se à realização do teste tuberculínico 4 a 6 meses após a vacinação. Segundo o fabricante a mulher deve aguardar um prazo de 3 meses para engravidar. Indivíduos com tuberculose ativa não tratada não devem receber a vacina. 6

7 Indivíduos vacinados devem ser informados quanto ao possível risco de transmissão do vírus da vacina. Esta situação deve ser particularmente considerada para os vacinados que desenvolvem o exantema e que terão contato com mulheres grávidas não imunes ou imunossuprimidos. O risco de transmissão do vírus vivo atenuado da vacina é baixo, não sendo, portanto, uma contra-indicação para seu uso, pois o benefício da vacina supera o risco potencial. Segundo o fabricante da vacina, o período para se evitar contato com indivíduos com elevado risco de infecção é de 6 semanas ou mais após a vacinação. Conservação da vacina: A vacina deve ser conservada congelada numa temperatura entre 15 0 C a 20 0 C negativos. A vacina deve ser usada imediatamente após a reconstituição e desprezada se não utilizada em 30 min. Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAV). Ampola 125U (1,25mL) Dose 125U por cada 10kg de peso, IM, dose máxima 625 U. Prazo máximo para a aplicação: 96h. Conservar na temperatura de 2 a 8 0 C. Para a liberação da imunoglobulina é necessário: 1- Data de nascimento 2- Peso 3- Endereço 4- Telefone residencial 5- Diagnóstico 6- Indicação da VZIG 7- Isopor com gelo e tremômetro para transporte em temperatura de 2 a 8 0 C Local para obtenção da vacina e imunobiológicos Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais Hospital Municipal Rocha Maia Rua General Severiano, 91 Botafogo Tel: / Ramal: Horário de Funcionamento: 08:00 as 17:00 horas de segunda à sexta-feira 7