Caso clínico Infeções urinárias e urossépsis

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1 2º Curso Teórico-Prático de Doenças Médicas e Gravidez Caso clínico Infeções urinárias e urossépsis SMMF/URCI- MAC-CHLC C. Medicina Interna-MAC- CHLC UCI- HSC-CHLO Sofia Aguilar 7 de Março de 2015

2 Não é possível apresentar a imagem. O computador pode não ter memória suficiente para abrir a imagem ou a imagem pode ter sido danificada. Reinicie o computador e, em seguida, abra o ficheiro novamente. Se o x vermelho continuar a aparecer, poderá ter de eliminar a imagem e inseri-la novamente. Caso clínico Antecedentes pessoais: Enxaqueca Litíase renal com 1 episódio anterior de cólica renal Cirurgias anteriores: conização há 6 anos(hpv+); cirurgia para correção de miopia N. B. A. 35 anos IO: GS: ArH+ Leucodérmica Administrativa Antecedentes familiares: Mãe: HTA Avómaterna: DM e Asma

3 Caso clínico Históriada gravidez atual Bacteriúria assintomática 12 semanas E. coli Amoxicilina + ácido clavulânico 14 semanas Cistite aguda SU porqueixasurinárias UrinaII sugestivade ITU Vigiada I.U. de repetição Cefradina 1gr 8/8h durante 8 dias Bacteriúria assintomática 26 semanas TSA R amoxicilina; S- amoxicilina + ac. clavulânico Amoxicilina + ácido clavulânico E. coli

4 Caso clínico História da gravidez atual Serviçode Urgência 38 semanas+ 4 dias - Mal estargeral, cefaleias, nauseas e vómitos, lombalgiadireita 3 dias de evolução - Contractilidade esporádica - MFA+ Observação: - Normotensa - (36,4ºC) - Murphy renal positivo à direita - TV: coloposterior, p 2 cm, 1,5 cm de trajeto, bolsatufada - CTG: taquicardia fetal 36 semanas Não tratada! TSA R amoxicilina; S-amoxicilina+ ác. clavulânico, gentamicina, nitrofurantoína e cotrimoxazol E. coli

5 Parto Internada na sala de partos P2cmP3cm RABA LC CST emtp porefnt taquicardia fetal + desacelerações tardias, sob anestesia locoregional, sem intercorrências RNNV, F, 3540gr, IA: 9/10 GSA cordãoumbilical: ph=7.102, EB=12.2 GB=23200, N=90%, PCR=0,9 UrinaII: 500 GB Ampicilina+ gentamicina Sub-febril Ampicilina+ gentamicina

6 Apósparto Assintomática horas TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: Parto Semdor, sensaçãode astenia, tonturas, vertigens, nauseas, dispneia, alterações visuais ou auditivas. Consciente, lúcida, orientadate, calmae colaborante Hipotensão Taquicardia Sem oxigenoterapia cc Utero bem contraído, lóquios hemáticos em quantidade N Cavidadeuterinaregular, sem evidência de sangue intracavitário Hb12,6 (pré-cst) para9,2 g/dl Ampicilina + gentamicina Lactatode ringer 1000 ml + Gelafundina500 cc

7 Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: Hipotensão Taquicardia Sem oxigenoterapia cc Utero bemcontraído, lóquioshemáticosemquantidaden Cavidadeuterinaregular, sem evidência de sangue intracavitário Hb: 9,2 Ampicilina + gentamicina Lactatode ringer 1000 ml + Gelafundina500 cc Iniciou Dopamina

8 Não é possível apresentar a imagem. O computador pode não ter memória suficiente para abrir a imagem ou a imagem pode ter sido danificada. Reinicie o computador e, em seguida, abra o ficheiro novamente. Se o x vermelho continuar a aparecer, poderá ter de eliminar a imagem e inseri-la novamente. Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Medicina Diurese: Interna 102 Consciente 91 Hidratada, sem prega cutânea, 73sem sudorese Eupneica sem 48 tiragem ACP: sem alterações Murphy renal 99 + àdireita 99 Dordiscretaàpalpaçãodos 96 quadrantesinferioresabdominais, 97 sem defesa ou reação peritoneal, RHA+ Utero bemcontraído, lóquioshemáticosemquantidaden 600cc 400cc Minfs sem edema, extremidades bem perfundidas Hipotensão Taquicardia Sem oxigenoterapia Ecografia abdominal: sem imagens compatíveis com coleções liquidas na cavidade abdominal ou hemoperitoneu Hb Leuc N Plaq PCR Coag. 12,5 9,2 8, F F 92 F F F 0,9 <0.1 4,7 N N N Ampicilina + gentamicina Gelafundina500 cc + SF 500 cc + 1 UCE + O 2 Cr Ureia AST ALT LDH Bilir UII 1,2 0, Hb: 8, GB +++ Iniciou Dopamina Dopamina Parto

9 Apósparto Assintomática horas Parto TAS: TAD: FC: SatO 2 : Temp: Diurese: cc 400cc Hipotensão Taquicardia O 2 2L/min Taquicardia sinusal(130 bpm) GSA (O 2 2L/min):ph=7,45, PO 2 =127, PCO 2 =28, HCO 3 =19, Lact=2,6 mmol/l,sato 2 =99% Alcaloserespiratória Ampicilina + gentamicina Gelafundina500 cc + SF 500 cc + 1 UCE+O 2 + Dopamina

10 Apósparto Hipóteses diagnosticas? UC+ E. coli Lombalgia e Murphy renal+ Sintomas sistémicos Parâmetros inflamatórios Pielonefrite aguda Taquicardia(FC>110bpm) Leucocitose(>15000/mm 3 ) Urossépsis Transferênciaparaa Unidadede CuidadosIntensivosdo Hospital de Santa Cruz

11 Nauseas U.C. Intensivos H.S.Cruz Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. TAS: 94 mmhg TAD: 55 mmhg 126 bpm Taquicardia sinusal Exame objetivo sobreponível SatO 2 : 93% com O2 a 3-4L/min Polipneia 43 cpm GSA (O2 4L/min): ph=7,43, PO 2 =77, pco 2 =30,SatO 2 =96%, Lact2,2 Pielonefrite aguda a E.coli complicada de sépsis e insuficiência respiratória parcial CVC terapêutico JID+ Cateter arterial radial esq Dopamina9mcg/kg/min Ampicilina Amox+ ac. clavulânico(segundotsa de UC das 36s) + gentamicina Bromocriptina + Enoxaparina + Esomeprazol

12 U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril Debito urinário normal sem diurético Hb GB N PC R Pré- CST 12, ,9 Desmame de Dopamina 4H 8H D1 9, <0,1 8, ,7 11, = Funçaorenal, hepáticae ionograman; UrinaII: GB ++++ Nit Hematuria Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

13 U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril Debito urinário normal sem diurético Hipotransparênciaintersticialdifusabilateral sobrecarga hídrica vs ARDS ligeiro Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

14 U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril antes de toma de antipiréticos Debito urinário normal sem diurético Abdominal, renal e pélvica: dilatação da arvore pielocalicial dta; sem dilatação à esq, Rim dto contornos discretamente bosselados, Rim esq globoso com diminuição da ecogenicidade do parênquima Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

15 U.C. Intensivos D1 Sem queixas de relevo Vigil, orientadate. Discretamentepálidamas hidratada. Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Subfebril antes de toma de antipiréticos Debito urinário normal sem diurético Renograma: função renal normal, dilatação importante das cavidades excretoras e ureteres bilaterais com atraso bilateral na excreção (mais à dta), sem obstáculo significativo à drenagem Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

16 U.C. Intensivos D1 D2 A tolerar nutrição oral e levante. TA=90-95/40-50mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 97% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 3300cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível GSA (O2 3L/min): ph=7,3, PO 2 =87, pco 2 =42,SatO 2 =96%, Lact2,2 Desmame de Dopamina Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

17 U.C. Intensivos D1 D2 D3 Sem queixas. TA= /55-60mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 98% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 2105cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível Hb GB N PC R Desmame de Dopamina (<5mcg/kg/min) Pré- CST 12, ,9 4H 8H D1 D2 D3 9, <0,1 8, ,7 11, , ,9 9, ,7 Amox + ac. Clavulânico + gentamicina Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

18 U.C. Intensivos D1 D2 D3 Sem queixas. TA= /55-60mmHg Hemodinamicamente estável, a tolerar desmame de dopamina SatO 2 : 98% com O2 a 3L/min Eupneica em repouso Debito urinário: 2105cc/24h sem diurético Exame objetivo sobreponível TAC toraco-abdominal: alt de densidade do parênquima do rim direito <> pielonefrite; sem massas, abcessos ou coleções perinéfricas ou sinais de TV Transferência para a Unidade de Recobro e Cuidados Intermédios da MAC Desmame Bromocriptina de Dopamina (<5mcg/kg/min) Cateter arterial radial esq Amox + ac. Clavulânico + gentamicina + metronidazol Bromocriptina + enoxaparina + esomeprazol Oxigenoterapia

19 D4 U.R.C.I. MAC Sem queixas de relevo. TA=116/68-mmHg FC=72 bpm SatO 2 : 97% com O2 a 2 2,5L/min Eupneica em repouso Debitourinário: 1500cc/24h Normal Dopamina+ D4 AB (Amox+ ac. Clavulânico+ gentamicina) + Enoxaparina+ Esomeprazol + Oxigenoterapia

20 D4 U.R.C.I. MAC D5 D6 Hb GB N PC R 117/63 63 Sem queixas de relevo. 120/ % com 97% O2 SEM a 2,5L/min OXIGENOTERAPIA 87-89% sem oxigenoterapia Eupneica Eupneica em repouso em repouso Debitourinário: 1500cc/24h 4400cc/24h Pré- CST 12, ,9 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 9, <0,1 8, ,7 11, , ,9 9, ,7 10, Fxrenal, fxhepatica e Ionograma N 10, ,3 D6 D5 AB (Amox+ ac. Clavulânico+ gentamicina) + Enoxaparina+ Esomeprazol+ Oxigenoterapia =

21 D4 U.R.C.I. MAC D5 D6 D7 D8 Sem queixas de relevo 120/7mmHg 67bpm Sem oxigenoterapia Hb GB N PC R Pré- CST 12, ,9 Eupneica em repouso Bom débito urinário DESALGALIADA Normal 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 D8 9, <0,1 8, ,7 11, , ,9 9, ,7 10, , ,3 D8 AB (Amox + ac. Clavulânico + gentamicina) + Enoxaparina + Esomeprazol TRANSFERÊNCIA PARA CVC VJID ENFERMARIA DE PUERPERAS 10, <0,1 =

22 D9 Enfermaria D10 D11 Sem queixas de relevo Consulta Medicina Interna em 2 semanas Semqueixas. Normotensa FC Normal Sem oxigenoterapia Eupneica em repouso Observação normal. Hb GB N PC R Pré- CST 12, ,9 Normal 4H 8H D1 D2 D3 D4 D6 dd8 D10 9, <0,1 8, ,7 Urocultura. 11, , ,9 9, ,7 10, , ,3 10, <0,1 UC D10 -NEGATIVA Alta 12, ,0 D11 ALTAAB (Amox + ac. Clavulânico + gentamicina) + Enoxaparina + Esomeprazol Amox +ac clavulânico oral mais 5d = = =

23 FIM OBRIGADA PELA ATENÇÃO!