CAPÍTULO 13. InFECÇÃO DO TRATO URInáRIO

Transcrição

1 Unidade 2 -Ginecologia Infecção do Trato Urinário CAPÍTULO 13 InFECÇÃO DO TRATO URInáRIO O termo infecção urinária refere-se ao comprometimento de qualquer porção do trato urinário, podendo tratar-se de uma infecção alta (parênquima renal pielonefrite aguda ou crônica), ou, baixa (bexiga cistite, ou, uretra uretrite em ambos os sexos). Há uma nítida diferença entre as afecções altas e baixas, além do sítio anatômico logicamente, que é o curso clínico. Na ampla maioria das vezes, o paciente com infecção do trato urinário baixo (ITUb) apresenta-se com disúria (desconforto à micção) e polaciúria (aumento da frequência miccional), binômio típico da cistite, de curso auto-limitado. Os pacientes com infecção do trato urinário alto (ITUa) apresentam-se com quadro bem mais rico em sinais/sintomas, isto é, febre alta associada a calafrios, Giordano positivo (dor à punho percussão na região lombar) e leucocitose com desvio à esquerda. No caso da ITUa, se a paciente não for tratada corretamente ela poderá evoluir para sepse e óbito. 1. GÊNESE DAS INfECçÕES DO TRATO URINÁRIO Existem três vias de disseminação para os agentes etiológicos das ITU. A via ascendente, a via hematogênica e a via linfática. A principal via de infecção do trato urinário é a via ascendente, e, as bactérias patogênicas encontram facilidades especiais no sexo feminino, já que as bactérias colonizadoras do intróito vaginal e periuretral estão bastante próximas da uretra. Além disso, a uretra feminina possui menor comprimento o que facilita a ascensão destas bactérias. (E.coli). A via hematogênica é uma via menos importante de infecção, entretanto, assume importância especial nos casos de sepse, condição na qual as bactérias (S.aureus; Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma spp.) atingem o parênquima renal. A via linfática é demonstrada experimentalmente através de conexões linfáticas existentes entre os ureteres e os rins. 195

2 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 2. AGENTE ETIOLóGICO» Bactérias. A Escherichia coli é o principal agente responsável pelas ITU, perfazendo um total de 80 % de todos os casos de cistite, e, 90% dos casos de pielonefrite aguda não complicada. Esta bactéria coloniza a região do períneo e periuretral em 15-20% das mulheres. O S.aureus e o Enterococcus spp. (bactérias gram +) são responsáveis por 10-15% de todas as ITU. O Staphylococcus saprophyticus é o responsável por 10 % das cistites em mulheres jovens, particularmente nas sexualmente ativas. Outros agentes assumem maior importância em situações especíicas, tais como as infecções recorrentes por anormalidades anátomo-funcionais e infecções hospitalares. Nestes casos, costumamos ver agentes como Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., estailococos e enterococos. Os enterococos são reconhecidamente resistentes aos antibióticos comumente utilizados nas ITU. Pacientes com cateter vesical de demora com mais de trinta dias possuem maior chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) e infecção por gram negativos atípicos como a Providencia stuartii e a Morganella morgani.» Fungos. Pacientes diabéticas, em uso de cateter vesical permanente, ou, em uso de antibioticoterapia de largo espectro costumam ser acometidos por Cândida spp.» Vírus. O adenovírus tipo II pode causar cistite hemorrágica em crianças e pacientes transplantados de medula óssea. 3. MECANISMOS DE DEfESA DO HOSpEDEIRO O hospedeiro costuma defender-se dos agentes externos através da urina (ph ácido), do esvaziamento vesical (efeito de lavagem dos tecidos), válvula vesicoureteral (barreira antireluxo), e, da microbiota vaginal (lactobacilos), que impede a colonização e infecção do trato urinário pela E.coli. Além destes mecanismos existem também barreiras imunológicas e físicas na mucosa do trato urinário. A idade é um fator que compromete a ação de defesa contra a infecção em ambos os sexos, já que aumenta a prevalência de doenças neuromusculares (comprometimento da válvula vesicoureteral) e aumenta a manipulação do trato urinário com cateteres. O avanço da idade também traz consigo um aumento na prevalência de prolapso genital (comprometendo o esvaziamento vesical) e incontinência fecal (facilita a contaminação do períneo). 196

3 Unidade 3 - Ginecologia Infecção do Trato Urinário 4. MANIfESTAçÕES CLÍNICAS» Infecção do trato urinario Baixa. O binômio clássico de infecção da bexiga é a presença de disúria associada a poliaciúria. Além destes sintomas clássicos da cistite poderão ocorrer sensação de pressão ou desconforto supra-púbica. A mulher deve ser questionada quanto presença de episódios prévios de cistite, uso de diafragma, ou, de qualquer outro dispositivo que possa ter possibilitado a ascensão de bactérias. Deve ser realizado o exame ginecológico na procura de descarga vaginal, como consequência de uma possível vaginite. Em alguns casos, a vaginite pode comprometer a região periuretral e causar uma disúria no inal do jato (ao contrário da ITU, onde a disúria é no jato inicial). Algumas mulheres podem ter uma uretrite, ao invés da cistite, cursando com um quadro clínico muito semelhante, entretanto, com uma urinocultura negativa, e, a presença de piúria no sumário de urina. Os agentes mais comuns nestes casos são a Neisseria gonorrhoeae, a Chlamydia trachomatis, a Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. Deve-se investigar a possibilidade doenças sexualmente transmissíveis no parceiro.» Infecção do trato urinario alta. A tríade clássica da infecção do parênquima renal é a presença de febre alta, associada a calafrios e a dor lombar. Ocorre toxemia (queda do estado geral) e podem surgir sintomas inespecíicos, tais como a cefaleia, anorexia, náuseas e vômitos. Entretanto é importante termos em mente que diversas condições febris podem simular estes achados da tríade, até mesmo uma faringite. Caso surja uma irradiação desta dor lombar em direção a região da virilha deveremos pensar em obstrução ureteral (geralmente por nefrolitíase). Pacientes diabéticos, urêmicos (IRC), idosos e imunoincompetentes podem cursar com uma pielonefrite oligossintomática, não apresentando febre ou dor lombar. Estes pacientes podem simplesmente cursar com uma descompensação de sua doença de base. Quando não tratada precocemente a pielonefrite pode evoluir para sepse. 5. DIAGNóSTICO» Exames inespecíficos: Os exames de sangue, tais como um hemograma, não costumam estar alterados na ITUb, porém, na ITUa frequentemente ocorre uma leucocitose com desvio à esquerda. O sumário de urina pode ajudar no diagnóstico de ITU, contudo, não se deve selar o diagnóstico de ITU pela mera existência de piócitos na 197

4 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand análise do sedimento urinário. A piúria (visualização de mais de dez piócitos por campo de microscopia) tem uma acurácia limitada para o diagnóstico de ITU. Diversas outras condições diferentes de uma pielonefrite aguda podem justiicar a eliminação de piócitos na urina, tais como a Nefrite intersticial aguda (NIA) causada pela ingestão de medicamentos. Além da NIA, temos outras afecções renais como a Litíase urinária, a Síndrome nefrítica, a Glomerulonefrite aguda, e, até mesmo condições extra-renais, como a Peritonite e Apendicite aguda. Além da piúria, podemos encontrar no sumário de urina hematúria e proteinúria(nunca superior a 2gr/24hs). O teste do nitrito serve para diagnosticar ITU causadas por bactérias gram negativas produtoras de nitrato redutase (que converte o nitrato urinário em nitrito). Este exame possui baixa sensibilidade (35-85%), porém alta especiicidade (90%).» Exames especíicos: A Urinocultura Quantitativa, na qual mensuramos a quantidade de Unidades Formadoras de Colônias (UFC), é o exame mais coniável na abordagem das ITU em geral. A urina deve ser coletada de forma adequada a evitar possíveis contaminações com bactérias colonizadoras da região periuretral (Gardnerella vaginalis, Staphylococcus epidermidis, lactobacilos, difterióides, anaeróbios gram positivos e gram negativos entéricos). Consideramos uma bacteriúria signiicativa quando achamos mais de cem mil Unidades Formadoras de Colônia (> 105 UFC) na urinocultura quantitativa (em casos especiais uma contagem mais baixa também poderá ser considerada signiicativa). A urina poderá ser coletada de três formas distintas. A primeira opção é através de uma micção espontânea, onde o paciente deverá higienizar adequadamente sua genitália externa com água e sabão, posteriormente coletar a urina (jato médio) com instrumentos estéreis, armazenando-a em coletor estéril. A urina deve ser levada no máximo até 1 hora após a coleta (ou 6 horas após a coleta caso haja seu resfriamento a 4ºC). A segunda opção será a coleta por cateter vesical, na qual o cuidador de saúde deverá calçar luvas estéreis, desinfectar o cateter com álcool a 70% e aspirar a urina do cateter com agulha conectada a seringa. A terceira opção é considerada padrão ouro e consiste na punção supra-pubica a qual em indivíduos normais é absolutamente estéril. Qualquer contagem bacteriana é considerada uma urinocultura positiva. Em pacientes assintomáticos a deinição de bacteriúria signiicativa (Bacteriúria assintomática) depende da contagem bacteriana em relação ao sexo e da forma de coleta da urina. Desta forma, em mulheres com micção espontânea o corte é 105 UFC 198

5 Unidade 3 - Ginecologia Infecção do Trato Urinário (em duas ou mais amostras separadas por 24hs e exibindo a mesma bactéria); nos homens por micção espontânea o corte é 105 UFC (em uma única amostra). A coleta por cateter vesical, independentemente do sexo, terá o corte de 105 UFC (em uma única amostra), ou, 103 UFC (em duas ou mais amostras). A coleta por punção supra-púbica, independentemente do sexo, exibindo qualquer contagem no paciente assintomático é considerada positiva. Esta bacteriúria assintomática pode reletir uma colonização ou uma infecção, sendo que em alguns pacientes as bacteriúrias assintomáticas costumam evoluir com maior propensão a pielonefrite assintomática (diabéticos, gestantes, imunossuprimidos, e, distúrbios urológicos anátomo-funcionais, como o reluxo vesico-ureteral). 6. TRATAMENTO Primeiramente devemos reconhecer que pacientes com ITU baixo sintomáticos (todos os tipos) e assintomáticos (alguns tipos) devem receber um tratamento especíico. Os pacientes assintomáticos que merecem tratamento são aqueles que possuem bacteriúria assintomática e possui uma das cinco seguintes condições associadas: 1) Gestantes 2) Pré-operatório de cirurgias com necessidade de cateterismo vesical imediatamente após a cirurgia 3) Transplantados renais (nos primeiros três meses) 4) Infecções por Proteus mirabilis 5) Pacientes com cateter vesical, ou, bexiga neurogênica e infectados por Proteus spp ou Providencia spp. Em uma mulher não gestante, a solicitação de uma urinocultura só deve ser feita em casos de resistência ao antibiótico inicial escolhido empiricamente. Na gestante, sempre devemos solicitar uma urinocultura e um gram de urina (resultado no mesmo dia para orientar escolha empírica) antes de iniciarmos o tratamento. Além disso, o tempo de tratamento de uma gestante é sempre de sete dias, e, somente em seu caso devemos solicitar uma urinocultura de controle após 2-4 semanas de tratamento. Em caso desta urinocultura negativar, ainda assim, preconiza-se o rastreio mensal até o parto com novas urinoculturas, pelo risco aumentado que uma gestante tem de desenvolver pielonefrite oligossintomática. A ITU comunitária costuma ser causada pela E. coli (90% dos casos) e outros gram negativos entéricos que são sensíveis à luoroquinolonas (norloxacina 400mg 12/12hs por três dias), sulfametoxazol-trimetroprim (SMX- TMP /12hs por três dias), nitrofurantoína (100mg 6/6hs por três dias), amoxicilina (250mg 12/12hs por 5 dias), ampicilina, e, cefalosporinas de primeira geração(cefalexina 500mg 6/6hs por 5 dias). Todos estes antibióticos costumam ter concentração urinária adequada e efetiva. Recentemente foi observado que 20% das cepas de E.coli são resistentes ao SMX-TMP. 199

6 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand A uretrite associada ou não a vaginite costumam ser resistentes às luoroquinolonas. Desta forma, preferimos utilizar as tetraciclinas (doxiciclina 100mg 12/12hs) ou macrolídeos para o tratamento destes agentes comumente relacionados também as doenças sexualmente transmissíveis ( Chlamydia tracomatis, Gardnerella vaginallis, Mycplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). A ITU hospitalar associada a cateter vesical permanente sempre deverá ser tratada com dados colhidos de uma urinocultura com antibiograma, dada a relativa resistência destes germes aos antibióticos supracitados. Inicia-se uma luoroquinolona de largo espectro para gram negativos e muda-se (ou não) de acordo com os resultados do antibiograma. Na gestante, as luoroquinolonas e o SMX-TMP são antibióticos contra-indicados devido ao risco de dano ao feto. Devemos, portanto, utilizar, à nitrofurantoína, penicilinas e cefalosporinas de primeira geração na ITU baixa. A ITU alta (pielonefrite) é uma infecção grave e deve ser tratada empiricamente tão logo suspeitemos desta entidade (lembrando que devemos colher antes de iniciarmos o antibiotico uma urinocultura e uma hemocultura). O tratamento costuma ser iniciado com uma luorquinolona que poderá ser VO ou EV (dependendo da gravidade- hipotensão, vômitos associados, febre com calafrios). Jamais usar no tratamento da pielonefrite uma SMX-TMP devido a resistência de 20% das cepas de E.coli. Se o exame microscópico de urina indicar a presença de cocos gram positivos na ITU alta, deveremos pensar em Enterococcus spp. Portanto, deveremos utilizar a amoxicilina 500mg 6/6hs por 14 dias, ou, a ampicilina 1gr 6/6hs por 14 dias. A gestante com ITU alta deverá ser tratada com uma cefalosporina de 3º geração (Ceftriaxone, Cefotaxima e Caftizoxima). Sempre deveremos solicitar uma urinocultura após 2-4 semanas de tratamento de uma pielonefrite. 200