Infecção urinária na adolescência

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1 ARTIGO ORIGINAL 41 Eloisa Grossman 1 Mariana Malheiros Caroni 2 Urinary tract infections in adolescence Resumo A infecção do trato urinário (ITU) é uma importante causa de morbidade em adolescentes do sexo feminino. A identificação dos fatores de risco associados a ela, bem como a orientação das medidas de prevenção, implica mudanças expressivas na incidência e recorrência da doença. A associação de ITU e atividade sexual é significativa, o que torna prioritários esclarecimento de dúvidas e aconselhamento a esse respeito. As ITUs baixas são as mais frequentes em mulheres; a disúria, principal sintoma, pode também estar associada a problemas ginecológicos, o que demanda atenção especial do profissional na anamnese e no exame físico para correto diagnóstico. Nos adolescentes do sexo masculino, deve-se incluir a investigação de mal-formações renais e de vias urinárias, já no primeiro episódio de ITU. Em algumas situações especiais a ITU pode assumir caráter de gravidade, especialmente em associação com outras doenças crônicas e gravidez. Unitermos Adolescente; infecções urinárias; disúria; atividade sexual Abstract The prevalence of urinary tract infection (UTI) is high among female adolescents. Identifying predisposing factors associated to UTI and encouraging preventive measures have great influence in the incidence and in the recurrence of the disease. UTI is frequently associated to sexual debut, therefore sexual history demands special attention. Lower urinary tract infectios are the most common in female teenagers. Dysuria, related to bladder infection, is the most frequent symptom at presentation. However, dysuria is also a symptom related to vaginitis so it requires careful history and physical exam to ensure a correct diagnosis. In male adolescents, the first episode of UTI requires special investigation with urinary tract imaging in order to search for structural abnormalities. Occasionally, UTI can be life-threatening, especially when associated with chronic diseases and pregnancy. Key words Adolescent; urinary tract infections; dysuria; sexual behavior Infecção do trato urinário (ITU) é um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril, por bactérias. Alguns autores também denominam ITU as infecções por fungos ou vírus (4). Pode acometer os tratos urinários inferior (cistites e uretrites) e superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites) (1). O conceito de bacteriúria significativa sofreu alterações ao longo dos anos. Inicialmente, considerava-se significativa a detecção de crescimento bacteriano em cultura de urina igual ou superior a 10 5 colônias/ml. Recentemente, esse conceito foi atualizado e redefinido com o objetivo de aumentar a sensibilidade e a especificidade dos exames diagnósticos. Nas mulheres com sintomas de cistite não-complicada, considera-se bacteriúria significativa toda amostra com crescimento bacteriano igual ou superior a 102 colônias/ml, se associada a piúria. Nas mulheres com pielonefrite não-complicada e nos homens com ITU, bacteriúria significativa é toda amostra com crescimento bacteriano igual ou maior a 10 4 colônias/ml associada a piúria. Nos pacientes com ITU complicada associada a condições que aumentem o risco de infecção ou falência de tratamento, a bacteriúria é significativa quando há crescimento maior ou igual a 10 5 colônias/ml, associada ou não a piúria (5, 12). Define-se como bacteriúria assintomática a presença de pelo menos duas culturas de urina com crescimento de 10 5 colônias/ml ou mais, de uma mesma bactéria, na ausência de sintomas (3). 1 Professora adjunta de Medicina de Adolescentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM/UERJ); doutora em Ciências pelo Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). 2 Médica do ambulatório de adolescentes do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da UERJ.

2 42 Grossman & Caroni A ITU é a segunda infecção mais comum na população geral (10), ocorrendo em todos os grupos etários, desde o recém-nascido ao idoso. O padrão de infecção difere entre homens e mulheres. Nos homens, as ITUs são mais frequentes nas idades extremas (lactentes e idosos), enquanto nas mulheres ocorre uma ascensão gradativa com o passar dos anos (6) (Figura). Em adolescentes e jovens, é uma importante Pré-escolar Cistite da "Lua de Mel" Pielonetrite da gravidez Idade em anos Figura Infância Prostatismo causa de morbidade no sexo feminino (6). Estudos demonstram que pelo menos 5% das mulheres entre 5 e 18 anos apresentaram uma ITU (8) e que cerca de 20% das mulheres relatam pelo menos um episódio de ITU durante seus períodos reprodutivos (6). Em algumas séries analisadas, 30% delas sofrem recorrências de infecção (8). Na gravidez, as ITUs são um problema frequente. A bacteriúria assintomática está associada a maior incidência de hipertensão, anemia, retardo de crescimento fetal e prematuridade (7). Nas adolescentes, as alterações hormonais favorecem a colonização vaginal por bactérias nefrogênicas, que, migrando para a área periuretral, podem ascender pelo trato urinário, causando ITU (7). As infecções baixas são as mais frequentes (6). Com exceção dos abscessos perirrenais e renais decorrentes de bacteremia, as infecções urinárias altas são secundárias a cistites. A disseminação ascendente envolve diversos fatores: urodinâmicos, de virulência, de suscetibilidade da medula renal e obstrução/refluxo vesicoureteral (3). Algumas condições clínicas estão associadas a alteração do fluxo sanguíneo medular, agravamento das pielonefrites e lesões renais permanentes. São elas: diabetes mellitus (DM), doença falciforme e traço falcêmico (3). Merecem atenção os fatores de risco associados à infecção urinária nos adolescentes. Do ponto de vista clínico, a identificação e a orientação a respeito de alguns deles implicam mudanças significativas na incidência e nas recidivas da doença (8). Fatores que contribuem para o risco de ITU no sexo feminino: uretra curta; higiene perineal inadequada; início de atividade sexual ou novo parceiro sexual (cistite da lua de mel ); vulvovaginites; contaminação da bexiga secundária a duchas vaginais; gravidez; uso de diafragma com espermicida; retardo em urinar após relação sexual. Fatores que contribuem para o risco de ITU no sexo masculino: estenose uretral; válvula de uretra posterior; fimose; estenose meatal; higiene peniana inadequada, principalmente em não-circuncidados; práticas sexuais que exponham a uretra à flora fecal; parceira sexual com colonização vaginal por uropatógenos. Fatores que contribuem para o risco de ITU em ambos os sexos: alterações urológicas que acarretem estase ou obstrução (bexiga disfuncional, ureter ectópico, nefrolitíase); refluxo vesicoureteral (RVU); instrumentação uretral (cateteres, corpos estranhos); diminuição da resistência à infecção (uso de imunossupressores, vírus da imunodeficiência humana [HIV]). volume 6 nº 4 outubro 2009 Adolescência & Saúde

3 Grossman & Caroni 43 Etiologia Os agentes etiológicos usualmente envolvidos nos quadros de ITU em adolescentes do sexo feminino são Escherichia coli, responsável por 80% a 90% dos casos; Staphylococcus saprophyticus; Klebsiella; Enterobacter; Citrobacter; Serratia e Proteus. Em raros casos a ITU pode ser causada por fungos, vírus, micobactérias e parasitas. Nos adolescentes do sexo masculino, os micro-organismos envolvidos na gênese da ITU se assemelham ao padrão encontrado no sexo feminino, com predomínio de E. coli, seguida por Proteus mirabillis (1). Nas ITUs adquiridas durante uma internação podem ocorrer modificações na etiologia, de acordo com a flora hospitalar. Ainda assim, nota-se predomínio das enterobactérias (10). As ITUs causadas pelo Mycobacterium tuberculosis, embora pouco prevalentes, devem ser consideradas especialmente em situações de piúria significativa e urinocultura persistentemente negativa. Além disso, o diagnóstico de tuberculose deve ser cogitado em pacientes que não respondem ao tratamento antibioticoterápico convencional (3). Sinais e sintomas Nos adolescentes, o quadro clínico das ITUs é semelhante ao apresentado por adultos. As infecções baixas cursam com queixas de disúria, polaciúria, estrangúria, dor ou desconforto em região hipogástrica, ocasionalmente febre baixa e hematúria macroscópica. Embora esses sintomas geralmente revelem uma ITU, é importante reconhecer que outras condições podem estar associadas a essas queixas, como uretrites sexualmente transmitidas, vulvites (por cândida e herpes simples), lesões vulvares, lesões anatômicas (prolapso e divertículo de uretra) e nefrolitíases. No sexo masculino, as infecções baixas podem vir associadas a sintomas de infecção de próstata, epidídimo e testículo (6, 10). As infecções altas podem ocasionar dor lombar associada a punho-percussão muito dolorosa; dor abdominal alta, algumas vezes com sinais sugestivos de irritação peritoneal; queda do estado geral; náuseas e vômitos; febre alta e, eventualmente, sinais de toxemia. Esses sintomas podem vir ou não associados a sintomas de cistite (6, 7, 10). Exames laboratoriais A urinocultura positiva é o padrão-ouro para o diagnóstico de ITU em um paciente sintomático com piúria (10 ou mais leucócitos/mm 3 de urina) (9). Valores superiores a 10 5 colônias/ml correlacionam-se fortemente com ITU, entretanto uma contagem de colônias/ml de urina inferior a 10 5, quando acompanhada de sintomas característicos, deve ser valorizada (6). Do ponto de vista prático, o uso da fita urinária dipstick auxilia bastante no atendimento ambulatorial. O teste de leucócito-esterase avalia, indiretamente, a presença de leucócitos na urina, mediante a detecção da esterase liberada dos leucócitos decompostos (6). O teste de nitrito detecta, também de forma indireta, a presença de bactérias urinárias que reduzem o nitrato urinário, originando nitrito, que, por sua vez, reage com a amina impregnada na fita. O resultado positivo demonstra a presença de bacteriúria. Podem ocorrer casos falsonegativos quando a infecção urinária é causada por micro-organismos que não reduzem nitrato (grampositivos ou Pseudomonas) ou quando, devido a micções frequentes, haja um curto período de exposição do nitrato aos agentes bacterianos, impedindo a sua redução. O teste de nitrito acompanha e complementa o teste de leucócito-esterase (1, 11). O método de medida de piúria pela detecção de leucócito-esterase indica piúria com sensibilidade entre 75% e 96%, e especificidade entre 94% e 98% (5, 11). Os resultados com teste de nitrito, quando correlacionados com urocultura com > 100 mil colônias/ml, variaram sua sensibilidade de 16% a 72% e especificidade > 92%. Os dois testes, quando correlacionados com ITU com crescimento bacteriano menor que 100 mil colônias/ml, apresentam quedas significativas em suas sensibilidade e especificidade (11). Em resumo, a fita urinária dipstick pode ser usada como exame preliminar para a indicação de urino-

4 44 Grossman & Caroni cultura em pacientes sintomáticos, quando o exame microscópico da urina não estiver disponível (6). O exame microscópico dos elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) deve buscar, além da existência de leucócitos em número elevado, a presença de bactérias. Piúria está presente em quase todas as ITUs sintomáticas, e a sua ausência sugere fortemente outro diagnóstico. Porém é necessário considerar que a síndrome uretral aguda, resultante de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), também pode cursar com piúria. Portanto, embora seja bastante sugestiva de ITU, esse achado não pode ser considerado padrão-ouro no diagnóstico de ITU (1, 6). A hematúria, macro ou microscópica, é comum nas ITUs, especialmente naquelas causadas por S. saprophyticus. Por ser um achado infrequente na síndrome uretral aguda, a presença de hematúria favorece o diagnóstico de ITU com relação à síndrome uretral. Porém é preciso considerar a hipótese de hipercalciúria, que também pode cursar com hematúria e disúria (1). A bacterioscopia urinária tem valor como avaliação inicial, pois 50% das ITUs baixas e 90% a 95% das altas cursam com a presença de organismos gram-negativos na amostra urinária. Entretanto, a bacterioscopia não é um achado patognomônico de ITU, pois também pode estar positiva em pacientes com síndrome uretral aguda ocasionada por DSTs (1). Em adolescentes do sexo feminino, o primeiro episódio de infecção urinária pode dispensar a cultura de urina (10). O mesmo não se aplica às infecções que não respondem ao tratamento inicial de escolha e à primeira infecção nos adolescentes do sexo masculino, situações nas quais a realização de urinocultura é essencial (6). Para que o resultado da urinocultura seja confiável, é preciso que o adolescente seja orientado quanto à maneira correta de coletar a amostra. É preciso que a coleta seja feita com a bexiga cheia e, preferencialmente, pela manhã, período no qual contagens bacterianas baixas são menos prováveis de serem encontradas. A Tabela apresenta as orientações que devem ser feitas ao ser solicitada uma urinocultura (3). Outros exames laboratoriais Os quadros de pielonefrite aguda são acompanhados, em geral, de leucocitose, com ou sem desvio, e aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS). A hemocultura não está indicada nos quadros de cistite. Nos quadros de pielonefrite, tem positividade que varia de 25% a 60% e pode tornar-se valiosa, sobretudo nos casos em que a Tabela Coleta de espécime urinário para urinocultura Sexo feminino 1. Lavar bem as mãos 2. Remover roupas íntimas e ficar de pé com as pernas abertas, próximo ao vaso sanitário 3. Separar os pequenos lábios com a mão esquerda (adolescentes destras) ou direita (adolescentes canhotas) 4. Com a outra mão, fazer a higiene da vulva, da frente para trás, com gaze estéril 5. Urinar no vaso sanitário com os lábios afastados até que a bexiga esteja parcialmente esvaziada 6. Sem interromper o fluxo urinário, coletar o jato médio no recipiente estéril Sexo masculino 1. Lavar bem as mãos 2. Retrair o prepúcio com a mão esquerda (destros) ou direita (canhotos) 3. Com a outra mão, fazer a higiene da glande com gaze estéril 4. Urinar no vaso sanitário com o prepúcio retraído até que a bexiga esteja parcialmente esvaziada 5. Sem interromper o fluxo urinário, coletar o jato médio no recipiente estéril volume 6 nº 4 outubro 2009 Adolescência & Saúde

5 Grossman & Caroni 45 urinocultura não for suficiente para a identificação do agente etiológico causador da infecção. Além disso, a positividade da hemocultura aponta para risco aumentado de sepse, o que sugere maior gravidade (10). Exames de imagem Os exames radiológicos são importantes para evidenciar alterações estruturais. Nos quadros de ITU recorrente em adolescentes do sexo feminino e na primeira ITU em adolescentes do sexo masculino, a investigação deve incluir, no mínimo, uma ultrassonografia (US) dos rins e das vias urinárias (6). Nos quadros de pielonefrite, a US não está inicialmente indicada às pacientes do sexo feminino, mas pode auxiliar no diagnóstico de abscesso renal se a febre persistir 72 horas após o início do tratamento com antibióticos (6). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são métodos de boa sensibilidade para diagnosticar e localizar abscessos renais e perinefrogênicos. A TC tem se mostrado excelente nas definições do comprometimento renal e da extensão do processo e para avaliar presença de gás ou nível no interior. É ainda utilizada durante a aspiração e a drenagem dessas coleções. Embora seja um exame prático e de baixo custo, a US tem menor resolução para diagnosticar abscessos renais e perinefrogênicos, não devendo haver hesitação em se indicar a TC diante dessa suspeita (2). A TC e a urografia excretora podem ser necessárias se houver suspeita de cálculos que não foram diagnosticados com a US (2, 8). A uretrocistografia miccional é o melhor método para a visualização do trato urinário inferior, podendo auxiliar na demonstração de alterações vesicais e da presença de RVU (8). O ideal é que, quando indicada, seja feita de quatro a seis semanas depois do tratamento da ITU aguda e de uma cultura de urina negativa. A cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico (DMSA) serve para o diagnóstico de pielonefrite aguda quando realizada durante o episódio de ITU ou para a avaliação de formação de cicatrizes renais, quando feita de três a seis meses após o episódio agudo (8). Tratamento (5) Para fins de escolha dos esquemas de tratamento, é fundamental definir, a priori, as nomenclaturas ITUs complicada e recorrente. A ITU complicada é aquela associada a condições que aumentem o risco de infecção ou falência de tratamento; está habitualmente associada a alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário ou, ainda, a doenças que interfiram nos mecanismos de defesa do paciente. A ITU recorrente é a que reaparece após a cura aparente. É denominada recidiva quando causada pela mesma bactéria de um foco sequestrado, geralmente do rim ou da próstata, pouco depois de terminar o tratamento, isto é, em até uma a duas semanas, significando que a bactéria não foi totalmente erradicada. A reinfecção caracteriza a situação na qual as bactérias foram erradicadas, não há foco sequestrado e novos micro-organismos, de reservatório fecal, foram introduzidos. Ela ocorre, em geral, depois de algumas semanas do final do tratamento, especialmente em mulheres. Mais de 80% de todas as recorrências são por reinfecção (4). Infecções urinárias agudas baixas em mulheres a) Infecções não-complicadas Tratamento oral por três dias com um dos seguintes esquemas: sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas; nitrofurantoína: 100 mg a cada 6 horas (não deve ser utilizada no final da gestação pelo risco de hiperbilirrubinemia neonatal por anemia hemolítica). Em adolescentes com mais de 16 anos, também poderão ser utilizadas as quinolonas: norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas; ciprofloxacino: 250 mg a cada 12 horas; ofloxacino: 200 mg a cada 12 horas. b) Em pacientes diabéticos, com anemia falciforme e história prévia de ITU ou sintomas por mais de uma semana, utilizar uma das drogas descritas anteriormente por sete dias. c) Gravidez

6 46 Grossman & Caroni Tratamento oral por sete dias com um dos seguintes esquemas: nitrofurantoína: 100 mg a cada 6 horas (não deve ser utilizada no final da gestação pelo risco de hiperbilirrubinemia neonatal por anemia hemolítica); sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas somente nos primeiro e segundo trimestres de gravidez (essa droga não deve ser administrada no terceiro trimestre porque interfere no metabolismo fetal da bilirrubina, podendo ocasionar hiperbilirrubina neonatal e kernicterus). As quinolonas também são contraindicadas durante a gestação, pelo seu potencial teratogênico. Pielonefrite aguda não complicada em mulheres Evitar amoxicilina e cefalosporinas de primeira geração, pois cerca de 25% a 30% dos agentes causadores são resistentes. a) Nos casos leves a moderados, sem vômitos, em pacientes que adquiriram a doença na comunidade e sem sintomas sistêmicos de bacteremia, a terapia pode ser oral, por 10 a 14 dias, com um dos seguintes esquemas: sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas; Em adolescentes com mais de 16 anos também poderão ser utilizadas as quinolonas: norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas; ciprofloxacino: 500 mg a cada 12 horas; ofloxacino: mg a cada 12 horas; levofloxacino: 500 mg uma vez ao dia. b) Pielonefrite grave ou em pacientes com comorbidades (p. ex., diabetes, anemia falciforme, imunodeficiências) Nesses casos, o tratamento requer internação hospitalar e administração de antibióticos por via parenteral, com um dos seguintes esquemas: sulfametoxazol-trimetoprim: 800 mg/160 mg a cada 12 horas; ceftriaxona: 1 a 2 g/dia; ciprofloxacino: mg a cada 12 horas; gentamicina: 1 mg/kg a cada 12 horas (associada ou não a ampicilina); imipenem: 500 mg a cada 8 horas. O uso de antibióticos por via parenteral deve permanecer até que o paciente se encontre afebril por pelo menos 48 horas e, em seguida, deve ser feito tratamento por via oral (VO) durante 14 dias com um dos seguintes esquemas (limitar o uso de quinolonas em pacientes com menos de 16 anos): sulfametoxazol-trimetoprim: 800/160 mg a cada 12 horas; norfloxacino: 400 mg a cada 12 horas; ciprofloxacino: 500 mg a cada 12 horas; ofloxacino: mg a cada 12 horas. c) Gravidez A hospitalização é fortemente recomendada; bem como o tratamento por via parenteral com um dos seguintes esquemas: ceftriaxona: 1 a 2 g/dia; aztreonam: 1 g a cada 8 ou 12 horas; gentamicina: 1 mg/kg a cada 12 horas (utilizada com cautela pelo risco de toxicidade ao VIII par craniano do feto em desenvolvimento). O tratamento por via parenteral deve permanecer até que o paciente esteja afebril por pelo menos 48 horas e, em seguida, deve ser feito tratamento por VO durante 14 dias com sulfametoxazol-trimetoprim: 800/160 mg a cada 12 horas. Infecção recorrente a) Tratamento não-medicamentoso (orientações): esvaziar a bexiga frequentemente; urinar após relação sexual; evitar o uso de diafragma; acidificar a urina. b) Tratamento medicamentoso (uso de antimicrobianos profiláticos) Profilaxia pós-coito efetiva em pacientes cujas ITUs recorrentes estão associadas à atividade sexual. É feita com dose única de: nitrofurantoína: mg; sulfametoxazol-trimetoprim: 200/40 mg; cefalexina: 250 mg. Profilaxia contínua feita com dose diária de: nitrofurantoína: mg; volume 6 nº 4 outubro 2009 Adolescência & Saúde

7 Grossman & Caroni 47 sulfametoxazol-trimetoprim: 200/ 40 mg; cefalexina: 250 mg; norfloxacino: 200 mg. Infecções urinárias em homens Não há muita informação a respeito de tratamento de curta duração ou com dose única em homens. A terapêutica com antibióticos por VO, em geral, deve ser feita por sete a 10 dias. Porém, em pacientes com baixa adesão ao tratamento, pode-se indicar sulfametoxazol-trimetoprim ou um esquema com quinolonas (nos maiores de 16 anos) por três dias. Acompanhamento dos pacientes Nos pacientes com ITU complicada, o tratamento das alterações urológicas ou o controle das doenças associadas, sempre que possível, são fundamentais para evitar recidivas ou novas infecções. Deve ser feito controle com urinocultura alguns dias após o término do esquema antibiótico (2). Independentemente da presença de complicações, a equipe que presta assistência a adolescentes, diante de um paciente com diagnóstico de ITU, deve, além de orientar sobre tratamento e prevenção de novos episódios, estar atenta para questões relacionadas com a vida sexual do adolescente. Infecção urinária nessa faixa etária, sobretudo em adolescentes e jovens do sexo feminino, está diretamente associada a atividade sexual. Por isso, é importante aproveitar a oportunidade para orientar sobre o uso de preservativo e outros métodos contraceptivos, estando aberta e disponível para esclarecer quaisquer dúvidas. Referências 1. Bonny AE, Brouhard BH. Urinary tract infections among adolescents. In: Sherwinter J, Foulds M, Greydanus DE, eds. Adolescent medicine clinics. Nephrologic disorders in the adolescent. Philadelphia: Elsevier. 2005; Bruschini H, Carneiro KS, Carrerete FB, Araújo JFC, Pompeo ACL. Infecção do trato urinário complicada. Projeto Diretrizes. Disponível em: URL: Acesso em: 23 jun Cattel WR. Lower and upper urinary tract infections in the adult. In: Oxford Textbook of Clinical Nephrology [CD- ROM]. Oxford: Oxford University Press Cruz J, Romão Junior JE. Infecções do trato urinário. Diretrizes de Infecções do Trato urinário. Disponível em: URL: Acesso em: 24 jun Apud: Kunin CM. Urinary tract infections and pyelonephritis. In: Golsman, L, Bennet, JC. Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia: WB Saunders Co. 2000; D Angelo LJ, Neinstein LS. Genitourinary tract disorders. In: Neinstein LS (ed.). Adolescent health care: a practical guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2008; Faraco PRO, Grossman, E. Infecção urinária. In: Ruzany MH, Grossman E, orgs. Saúde do adolescente: competências e habilidades. Brasília-DF: Ministério da Saúde. 2008; Disponível em: URL: arquivos/pdf/saude_adolescente.pdf. Acesso em: 24 jun Guidoni EBM, Toporovski J.. Jornal de Pediatria. 2001; 77(2): Greydanus DE, Torres AD, Wan JH. Urinary tract infections. In: Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD (eds.). Essential adolescent medicine. New York: Mc Graw Hill. 2006; Huppert JS, Kollar LM. Urinary tract infections. In: Slap, GB. Adolescent medicine. The requisites in pediatrics. Philadelphia: Elsevier. 2008; Lopes HV, Tavares W. Infecção do trato urinário: diagnóstico Projeto Diretrizes. Disponível em: URL: Acesso em: 23 jun Machado BM, Pahl MMC, Betta SL, Ejzenberg B, Baldacci E, Okay Y. Análise dos métodos diagnósticos para infecção urinária. Pediatria. 1995; 17(1): Norrby, SR. Approach to the patient with urinary tract infeccion. In: Goldman LG, Ausiello D (eds.). Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier. 2008;