Relevância. Grupos / Fatores de Risco. Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?

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1 XI Curso Nacional de Atualização em Pneumologia e Tisiologia da SBPT Rio de Janeiro Abril, 2009 Fernanda C Queiroz Mello Coordenadora do Ambulatório de Tisiologia Instituto de Doenças do Tórax / Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro Relevância Reações adversas mais frequentes com o esquema RHZ - Brasil intolerância gástrica - 40% alterações cutâneas - 20% icterícia - 15% dores articulares - 4% Grupos / Fatores de Risco Idade (a partir da quarta década) Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g) Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal) História de doença hepática prévia Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão

2 Grupos / Fatores de Risco Insuficiência renal crônica TB disseminada Atopia Anemia Diabetes mellitus Gravidez, amamentação História familiar de reação adversa ao tratamento anti-tb Uso concomitante de outros medicamentos IUATLD 2004 Efeitos Adversos Menores Normalmente não determinam a suspensão do tratamento anti-tb. 5% a 26% dos casos tratados. A intolerância gástrica é o efeito adverso menor mais comum. Efeitos Adversos Maiores A detecção precoce é essencial para menor morbi-mortalidade. É necessária a suspensão dos medicamentos anti-tb. Pode ser necessária a internação. Não re-introduzir as drogas suspeitas no caso de: plaquetopenia, choque anafilático, insuf. renal aguda, anemia hemolítica, neurite óptica, hepatite grave, dermatite esfoliativa e agranulocitose.

3 Orientação Geral Os pacientes devem ser informados da necessidade de retorno à Unidade de Saúde na presença de sintomas relacionados aos efeitos adversos do esquema anti-tb. Monitoramento laboratorial está indicado naqueles pacientes com sinais e/ou sintomas e com maior risco de efeitos adversos. Efeitos Adversos Menores x Conduta Náusea, vômito, dor abdominal - reformular o horário da administração da medicação (2h após o café da manhã ou junto com o café da manhã); considerar o uso de medicação sintomática; e avaliar a função hepática. Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol Efeitos Adversos Menores x Conduta Prurido ou exantema leve - medicar com anti-histamínico. Rifampicina, Isoniazida Dor articular - medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais. Pirazinamida, Isoniazida

4 Efeitos Adversos Menores x Conduta Neuropatia periférica - medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50 mg/dia. Isoniazida (comum), Etambutol (incomum) Cefaléia, ansiedade, euforia, insônia orientar. Isoniazida Efeitos Adversos Menores x Conduta Hiperuricemia sem sintomas - orientar dieta hipopurínica. Pirazinamida Hiperuricemia com artralgia - orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário. Pirazinamida, Etambutol Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave - suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro; substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito. Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina

5 Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma - suspender o uso do medicamento responsável, e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Isoniazida Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Nefrite intersticial - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Rifampicina Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal - suspender a medicação responsável e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Pirazinamida

6 Neurite óptica - suspender a medicação responsável, e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. Etambutol Sintomas capacidade de distinção das cores vermelho/verde comprometida, turvação visual e redução da acuidade visual. Neurite Óptica É dose-dependente, e raramente ocorre nas doses recomendadas de 15 mg/kg/dia ou 25 mg/kg/3x-semana. Há recuperação da acuidade visual semanas após a suspensão do medicamento na grande maioria dos casos. Teste de acuidade visual e teste de distinção das cores início /monitoramento. O paciente deve ser orientado sobre os sintomas. Toman s Tuberculosis Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas?

7 Como lidar com a intolerância medicamentosa no esquema com IV drogas? É importante considerar o ajuste posológico por peso. Elevação assintomática das enzimas hepáticas com reversão espontânea é descrita em pequeno grupo de pacientes. Medicamentos envolvidos: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida (Etambutol). Suspensão da terapêutica anti-tb: TGP / TGO (ALT/ AST) > 3 x LSN com sintomas (anorexia, vômitos) TGP / TGO (ALT/ AST) > 5 x LSN Icterícia

8 Investigar: uso de álcool, doença biliar e outros medicamentos hepatotóxicos Reintrodução do esquema RHZE x esquema alternativo com Estreptomicina, Etambutol e Ofloxacina (SEO) por 12 meses. Se, após a interrupção do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se o retorno ao Esquema Básico. TGP / TGO (ALT/ AST) < 2 x LSN Como fazer o retorno? Rifampicina + Etambutol, depois a Isoniazida, e por último, a Pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. O retorno de cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática. Caso haja reaparecimento de sintomas ou elevação de enzimas hepáticas, suspender o último medicamento introduzido.

9 Se a dosagem das enzimas hepáticas não cair para menos de três* vezes o limite superior da normalidade em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema com 3SEO/9EO. Efeito Adverso Maior : Suspensão do Medicamento O tempo de tratamento deverá ser considerado a partir da data que foi possível retomar o esquema completo proposto. No impedimento do uso de Rifampicina e de Isoniazida, o esquema com derivado quinolônico é alternativa, mas como ele é fundamental para o esquema de Multirresistência, deve ser programada a supervisão. A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina. Considerações Finais As apresentações isoladas continuarão disponíveis na Rede de Saúde para manejo dos efeitos adversos. Atenção aos efeitos adversos do Etambutol. Hepatotoxicidade alternativas de esquemas.

10 Obrigada pela atenção!